Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Проблемы эндоскопической сфинктеропиллотомии

Problems in Endoscopic Sphincteropapillotomy
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4534909/

С 1976 года эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) была проведена в 2185 случаях в Кванджуской христианской больнице в Кванджу, Корея, в период с ноября 1981 года по сентябрь 1986 года на 194 пациента была выполнена эндоскопическая сфинктеропиллотомия (EST). Результаты приведены ниже:
1) Обычные камни желчного протока были обнаружены у 171 пациента, аскариды в общих желчных протоках 12 пациентов, аскариды и камни в общем желчном протоке 1 пациента, клонорхи в желчных протоках 4 пациентов, фиброзный стеноз периампульлярной холедохоодуоденальной фистулы у 1 пациента, стеноз общего желчного протока у 1 пациента и камни в протоках поджелудочной железы у 4 пациентов.

2) В пяти случаях камни были извлечены под прямым зрением, в 61 случае камни были пропущены в табурет, а в 66 случаях устранение камней подтвердилось повторной ERCP или холангиографией Т-образной трубки. В 46 случаях камни не удалялись, но симптомы и лабораторные данные показали заметное улучшение.

3) Осложнения после ЭСТ включали 5 случаев кровотечения, 1 случай острого панкреатита с псевдокисты поджелудочной железы, одну смерть из-за сепсиса после холангита, 5 случаев рецидивирующего холангита и 2 случая рецидивирующего панкреатита.

4) Условия, при которых EST становились трудными или не преуспевали, включали периампуллярные дивертикулы, фиброзный стеноз ампулы Vater и камней в внутрипеченочных протоках или желчном пузыре.

5) С улучшенной технически маневренностью EST мы могли бы предотвратить кровотечение и острый панкреатит с псевдокисты поджелудочной железы и успешно выполнять EST в случаях с периампуллярными дивертикулами.

Недавние события в гастроэнтерологии привели к широкому использованию эндоскопических процедур в диагностике и лечении расстройств всей системы пищеварения. Эндоскопическая сфинктеропиллотомия (EST) представляет собой терапевтический этап над эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ERCP). EST был разработан Demling и Classen1) в Западной Германии, а также Каваи и его коллеги2) в Японии. Это позволяет удалять камни желчных протоков из хирургических пациентов высокого риска без их лапаротомии. В настоящее время он широко применяется в Западной Европе1,3-7), Японии 8,9) и Соединенных Штатах10,11).

Из 2,185 случаев ЭРХП (табл. 1) заболевания, связанные с желчевыводящими заболеваниями, были обнаружены в 813 (37,2%) случаях, заболевания поджелудочной железы в 742 (34,0%) случаях, обструкция ампулы Vater в 101 (4,6%) случаях и нормальные результаты в 475 (21,7%) случаях. Из 194 пациентов, у которых был проведен ЭСТ, были обнаружены общие камни желчных протоков у 171 пациента, аскариды в общих желчных протоках 12 пациентов, аскариды и камни в общем желчном протоке 1 пациента, клонорхи в желчных протоках 4 пациентов, фиброзный стеноз периампуллярного холедохоодуоденального фистула у 1 пациента, стеноз общего желчного протока у 1 пациента и камни в протоках поджелудочной железы у 4 пациентов.

Большинство пациентов (145 пациентов, 74,7%) находились в пятом-седьмом десятилетиях жизни. Было 69 мужчин (35,6%) и 125 женщин (64,4%).

Боль в животе представляла симптом у 174 (89,7%) пациентов, желтуха у 51 (26,3%) пациентов и лихорадка у 15 (7,7%) пациентов. Восемь пациентов показали остаточные камни на холангиографии с Т-образной трубкой. Продолжительность главных жалоб варьировала от нескольких дней до нескольких десятилетий.

Уровни гемоглобина в крови были выше 12 г / дл в 122 случаях, от 8 до 12 г / дл в 71 случае и менее 8 г / дл в 1 случае. Количество белых кровяных телец было менее 10 000 / мм3 в 114 случаях, от 10 000 до 20 000 / мм3 в 68 случаях и выше 20 000 / мм3 в 12 случаях. Уровни глутаминовой оксалоуксусной трансаминазы в сыворотке крови были ниже 40 единиц (IU) / мл в 72 случаях (37%), от 100 до 199 МЕ / мл в 32 случаях и выше 200 МЕ / мл в 20 случаях. Общий уровень билирубина в сыворотке составлял более 5 мг / дл в 36 случаях и менее 2,5 мг / дл в 107 случаях (55%). Уровни щелочной фосфатазы в сыворотке были ниже 3 единиц Бессе-Лоури в 35 случаях (18%) и более 6 единиц B-L в 119 случаях (61%). Сканирование печени показало нормальные результаты в 61 случае, диффузное увеличение печени в 72 случаях и цирроз печени в 3 случаях. В 52 случаях (27%) сканирование печени не проводилось.

Пациенты получали таким же образом, как и для ERCP. Все пациенты были госпитализированы и получили рутинное лабораторное исследование, включая профили свертывания крови, и две или три единицы крови были перекрестно сопоставлены для каждого в качестве меры предосторожности. Используя электрохирургическое устройство FD-XL, MS 100, папиллома была точно вставлена ​​в общий желчный канал. Сфинктер Одди был взят с помощью электрического ножа, который был применен к сектору с 11 до 12 часов ампулы Ватера. EST был завершен в течение 30 минут. Пациент тщательно контролировался в течение 24 часов после процедуры и не допускался пищи.

Ультрасонография брюшной полости была выполнена на 171 случай. У 47 (33,1%) из 142 случаев, когда ERCP показал общие камни желчных протоков, ультразвуковое исследование брюшной полости дало правильный диагноз. У 151 (90,4%) из 167 случаев, в которых ERCP выявил общие заболевания желчных протоков, абдоминальная ультрасонография сделала правильный диагноз.

Желчные камни, обструктивная желтуха, повторяющиеся желчные камни и камни общего желчного протока были клиническими диагнозами в 160 случаях (82%). Ампула Ватера была сформирована как половина шара в 133 (69%) случаях. Пульс поджелудочной железы и билиарное дерево были визуализированы ERCP в 87 случаях, только билиарное дерево в 76 случаях и только проток поджелудочной железы в 12 случаях. Как холангиография Т-трубки, так и ERCP были выполнены в 3 случаях, и как чрескожная трансгепатическая холангиография, так и ERCP в 7 случаях. Обычные камни желчного протока и панкреатит были обнаружены ERCP в 88 случаях, обычные камни желчного протока в одиночку ERCP в 171 случае, обычные камни желчных протоков с помощью холангиографии T-tube в 8 случаях, аскариды в общих желчных протоках в 12 случаях и так далее ,

У 116 пациентов EST проводили один раз, у 49 пациентов дважды, у 19 пациентов — три раза, у 6 — в 4 раза. У 4 пациентов, чьи желчные деревья не были визуализированы ERCP, EST проводили для диагностических целей. Папиллома была точно вставлена ​​в общий желчный проток, обычные камни желчных протоков были визуализированы ERCP, а затем EST позволили удалить камни. Камни были получены при прямой визуализации у 5 пациентов (2,5%) и были обнаружены в стуле 61 пациента (31,4%). Удаление камней подтвердилось повторной ERCP или T-tube cholangiography у 66 пациентов (33,5%). Не все камни были удалены у 46 пациентов (23,7%), а улучшение было отмечено только по симптомам и лабораторным исследованиям. EST не удалось в 15 случаях (7,7%), и 1 пациент (0,5%) умер после процедуры. Следовательно, устранение камней было подтверждено в 132 случаях (68,0%). В том числе 46 случаев, когда улучшение отмечалось только в симптомах и лабораторных данных, считается, что EST успешно проведено у 178 пациентов (91,8%).

Размер камней был менее 1 см в 39 случаях (20,1%) и колебался от 1 до 3 см в 130 случаях (67,0%). В 103 случаях (53,1%) был обнаружен только 1 камень, а в 7 случаях найдено 6 или более камней.

Ряд случаев потребовал хирургического вмешательства после процедуры EST. Связанные с этим проблемы включали кровоизлияние (4 случая), периампуллярную дивертикулу (1 случай), фиброзный стеноз ампулы Vater (6 случаев), только симптоматическое улучшение (1 случай), рак поджелудочной железы (1 случай), перитонит (1 случай) остаточные камни (3 случая) и несуществующие аскариды (1 случай). В оставшихся 176 случаях после EST операция не требовалась.

Четыре пациента потребовали хирургической операции для устранения проблем с кровотечением после EST. Другой пациент также кровоточил после EST, но кровотечение прекратилось спонтанно, и повторное ERCP не показало камней в общем желчном протоке. Острый панкреатит с псевдокрой поджелудочной железы, развившийся после ЭСТ у пациента с пораженным камнем, однако эта проблема была решена с помощью лечения. Шесть пациентов с фиброзным стенозом ампулы Vater потребовали хирургического вмешательства после неудачи EST. Пациент с периампуллярной дивертикулой перенес операцию после неудачи EST. Пациент умер от холангита, кульминацией которого стала септицемия после второй процедуры EST. Пациент был перенесен из-за пентинита после EST. Уровень сывороточной амилазы увеличился у 20 пациентов после EST, но этот результат может развиться после ERCP.

Пациенты, которые были госпитализированы в течение двух месяцев до двух лет и двух месяцев после EST, показали следующие особенности: (1) хронические панкреатиты, обнаруженные при повторном ЭРХП (через два месяца), (2) проход камней после четвертого EST ( три месяца спустя), (3) прохождение камней после третьего EST (четыре месяца спустя), (4) острый гастроэнтерит (через пять месяцев), (5) холангит без обычных камней желчного протока при повторных ERCP (шесть месяцев спустя) , (6) прохождение камней после второго ЭСТ (восемь месяцев спустя), (7) холангит прогрессирует до умеренного состояния (через год), (8) хронический панкреатит (один год и один месяц спустя), (9) холангит без каких-либо общих камней желчных протоков при повторном ЭРХП (через год и три месяца), (10) хронического панкреатита (один год и три месяца спустя) и (11) несколько общих камней желчных протоков, обнаруженных на повторном ERCP, и устраненных после повторения EST (два года и два месяца спустя).

Геморрагия развилась у 5 пациентов сразу после EST. У четырех из них развились кровотечения во время начальных исследований EST, а 5-й случай кровоизлияния произошел во второй половине исследований. Поэтому кажется, что кровотечение было вызвано плохой техникой и что частота кровотечений уменьшилась с улучшенной технической маневренностью и умением.

EST не удался у пациента с периампуллярной дивертикулой. Однако, поскольку методы EST улучшаются, периампуллярные дивертикулы, вероятно, не будут основной причиной неудачи EST.

EST не удалось у 6 пациентов с фиброзным стенозом ампулы Vater. Даже при улучшенных методах ЭСТ фиброзный стеноз ампулы Vater, по-видимому, является одной из основных причин неудачи.

Острый панкреатит с псевдоквой поджелудочной железы развился у пациента с удаленным камнем в дистальном общем желчном протоке. Этот случай был отмечен в наших ранних исследованиях EST. В более поздних исследованиях мы более глубоко взломали ампулу Ватера с помощью папилломы, и вышеупомянутые осложнения не развивались.

Однако у другого пациента был удаленный камень в дистальном общем желчном протоке, EST потерпел неудачу, и камень не был удален.

Пациент развил септицемию после холангита после прохождения второй процедуры EST.

Повторный холангит и рецидивирующий панкреатит развились у 5 и 2 пациентов, соответственно, после выписки из больницы. Поэтому, если после ЭСТ развивается лихорадка или абдоминальная боль, пациент должен быть осмотрен врачом.

У одного пациента развилось кровотечение из ампулы Vater после того, как он был разрезан папиллотом, и EST потерпел неудачу.

Мы не можем удалять камни, пораженные в внутрипеченочных протоках или в желчном пузыре с помощью процедуры EST.

Как правило, показания EST3,12-15) включают (1) рецидивирующий или остаточный камень (камни) после холецистэктомии, (2) холедохолитиаз у хирургических пациентов с высоким риском16), (3) доброкачественный папиллярный стеноз, (4) злокачественные опухоли сосочка17), (5) панкреатит желчного протока18) и (6) диагностические цели (любые аномалии протоков, указывающие на опухоль или воспаление).

Противопоказания для EST3,12) включают нарушения свертывания крови, длительный стриктур дистального общего желчного протока, аномалии проксимальных желчных протоков, крупные камни (> 2,5 см), острый панкреатит и так далее. Значительные дефекты коагуляции можно определить с помощью стандартизированного гематологического профиля, который включает протромбиновое время, частичное время тромбопластина и время кровотечения. В случаях с нарушениями коагуляции крови EST можно безопасно проводить после лечения свежей замороженной плазмой или специфическими факторами свертывания крови19).

Если существует длительная стриктура дистального общего желчного протока, требуется оперативная процедура. Когда анатомическая структура ампулы Vater не ясна, EST не следует делать.

Существует отчет20), что даже гигантские камни могут проходить спонтанно. В нашем исследовании камни диаметром от 2 до 3 см проходили в табуретах в 62 случаях и камнях диаметром от 3 до 4 см в 8 случаях. Но трудно удалить общие камни желчных протоков диаметром более 2,5 см с использованием процедур EST. Имеются сообщения21-23), что для удаления крупных камней электрогидравлическая литотрипсия и ультразвуковая дрель используются для разрушения общих камней желчного протока.

При остром панкреатите EST противопоказан. Но, в случае желчнокаменной панкреатита, 24) EST поощряется.

В нашем исследовании камни были получены под прямым наблюдением у 5 пациентов (2,5%), они были обнаружены в стульях 61 пациента (31,4%), а устранение камней было подтверждено повторной ERCP или T-tube cholangiography у 66 пациентов (33,5% ). У 46 пациентов (23,7%) не все камни были удалены, а улучшение отмечено только при симптомах и лабораторных результатах. Из более чем 3000 случаев EST, проведенных в Европе и США25) камни были удалены с корзиной Dormia в 31-32% случаев, и они были обнаружены в табурете в 54-63% случаев. EST считался успешным, если все камни были удалены из общего желчного протока или если пациент с папиллярным стенозом был освобожден от боли и / или холестаза12). В нашем исследовании показатель успешности EST составлял 91,8%, и он был сопоставим с 89% 12), 93,8% 26) и т. Д., Зарегистрированным в больших сериях.

К осложнениям после ЭСТ относятся кровотечение, холангит, панкреатит и забрюшинная перфорация. Кровотечение ЭСТ развивается чаще, чем другие осложнения. Он обычно развивается сразу после EST, но есть отчет27) о кровотечении, происходящем через 7 дней после EST. По нашему опыту, точный разрез в секторе с 11 до 12 часов ампулы Ватера был бы безопасен от кровотечения. В нашем исследовании кровотечение развивалось у 5 пациентов. У четырех из них были проблемы с кровотечением в начальный период, в течение которого EST выполнялся. Только одна из них развила кровотечение во второй половине этого периода. Таким образом, кажется, что частота кровотечений уменьшается с приобретенным навыком в EST.

Холангит может развиваться из-за продолжительной процедуры EST, рецидивирующей аппаратуры или недостаточного дренирования желчи. В последнем состоянии билиарный дренаж с использованием назобилиарного катетера может снизить риск холангита28). Мы вводили антибиотики до и после EST, чтобы предотвратить холангит. В нашем исследовании 1 случай острого холангита развился после второй процедуры ЭСТ, а рецидивирующий холангит развился у 5 пациентов после выписки из нашей больницы. Поэтому, если лихорадка или абдоминальная боль развиваются после EST, пациент должен быть осмотрен врачом.

Панкреатит часто развивается при разрезании канала поджелудочной железы или когда ампула Vater чрезмерно коагулируется без отношения к протоку поджелудочной железы, но редко при наличии желчного камня, воздействующего на общий канал29). Панкреатит обычно улучшается с помощью антибиотиков и консервативного лечения. В нашем исследовании острый панкреатит и псевдокиста поджелудочной железы развились после EST у пациента с удаленным камнем в дистальном общем желчном протоке. Этот случай был отмечен в первой половине нашего опыта EST. Во второй половине этого периода мы более глубоко взломали ампулу Ватера с помощью папилломы и никаких осложнений не было. Повторный панкреатит развился у 2 пациентов после их выписки из нашей больницы. Переходная гиперамилаземия распространена после EST (действительно, даже после диагностики ERCP), и поэтому трудно определить истинную заболеваемость панкреатитом30). В нашем исследовании 20 случаев показали повышенный уровень амилазы в сыворотке после EST и все выздоровели после лечения.

Перфорация желчного протока или дуоденальной стенки является редким осложнением12,30). Ретроперитонеальная перфорация обычно лечится антибиотиками и назогастральным всасыванием. В нашем исследовании не было зародышевой перфорации.

Другие условия, которые затрудняют или легко приводят к EST, включают периампуллярные дивертикулы, фиброзный стеноз ампулы Vater, камни в внутрипеченочных желчных протоках или в желчном пузыре или желудочную железу Billroth II. Кроме того, EST технически сложно. В нашем исследовании EST не удалось у 1 пациента с периампуллярными дивертикулами. С улучшенными методами EST периампуллярные дивертикулы, по-видимому, не являются одной из основных причин неудачи EST. Однако иногда бывает трудно вставить сфинктеротомию в общий желчный проток, и следует очень внимательно следить за сфинктеротомом. В этих условиях флюороскопия и радиографическое подтверждение размещения катетера позволяют безопасно EST31).

Во время всего нашего исследования EST не удалось добиться успеха только у 6 пациентов с фиброзным стенозом ампулы Vater. Когда канюля вставлена ​​в общий желчный проток на 0,5 см, ERCP становится возможной. Напротив, в процедуре EST папиллома должна быть вставлена ​​в общий канал на глубину от 3 до 4 см. Поэтому фиброзный стеноз ампулы Vater делает EST невозможным.

Камни не могут быть удалены из внутрипеченочных протоков или из желчного пузыря с помощью процедуры EST.

EST также затруднена после частичной гастрэктомии в Billroth II, так как сосочку необходимо подобрать через афферентную петлю. Эти анатомические ситуации создают сложные технические проблемы, которые иногда не могут быть преодолены с помощью EST, тем самым оправдывая более низкий уровень успешности (от 50 до 80%) 32-34).

EST — это процедура, требующая высокой квалификации. Эндоскопист должен иметь большой опыт работы с ERCP. Он должен быть способен канюлировать желчный проток быстро и легко от 50 до 70% пациентов и иметь возможность получать холангиограммы в 80-90% случаев. Чтобы достичь такого уровня экспертизы, требуется 200-300 экзаменов ERCP12).

Чтобы оценить эффективность EST, необходимо знать его долгосрочные результаты. Рестеноз ампулы Vater является одной из долгосрочных проблем после EST35). Geenen и его коллеги20) не сообщили об отсутствии стеноза или обструкции общего желчного протока в течение периода наблюдения от 6 до 12 месяцев у 13 пациентов. Накадзима и его сотрудники36) не сообщили о стенозе у 14 пациентов в течение периода наблюдения 16 месяцев. Safrany и его коллеги37) наблюдали стеноз ампулы Vater у 2 из 50 пациентов, которые следовали. В 1979 году стеноз общего желчного протока EST был зарегистрирован как 1% в Японии38). В нашем исследовании в течение периода наблюдения до 2 лет и 3 месяцев не наблюдалось рестеноза ампулы Vater. Холангит был обнаружен у 3 пациентов, хронического панкреатита у 3 пациентов и острого гастроэнтерита у 1 пациента.

В нашем исследовании 1 пациент (0,5%) умер после EST. В Европе и Соединенных Штатах уровень смертности после EST составлял от 1,2 до 1,4% 12,39,40). Эта скорость ниже, чем смертность 2,1% 41) после повторного введения общего желчного протока. Таким образом, EST считается относительно безопасной процедурой у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства с общими камнями желчных протоков.

Анализ заболеваний в 2, 185 случаях ERCP

CBD: общий желчный канал, A of V: ​​ампула Vater, IHD: внутрипеченочный канал

PACD: периампуллярный холедоходуоденаль, ВТ: желчный тракт

Распределение возраста и пола в 194 случаях EST

Симптомы и продолжительность болезни в 194 случаях EST

Результаты лабораторных исследований и результаты сканирования печени в 194 случаях EST

CBC: полный анализ крови

Hb: гемоглобин (г / дл)

WBC: лейкоциты (/ мм3)

SGOT: глутаминовая оксалоуксусная трансаминаза сыворотки (международные единицы / мл)

Alk-p: Щелочная фосфатаза (единицы Бесси-Лоури)

D. E.: Диффузное увеличение печени

Метастаз: метастазы в печень

Нет: Не выполнено

Сравнение абдоминальной ультрасонографии с ERCP при диагностике заболевания в 194 случаях EST

CBD-S: общий камень желчных протоков

ГБ: Желчный пузырь

P: Панкреатит

PD: поджелудочный канал

Нет: Не выполнено

Фрукты: Препятствие

США: Ультрасонография

DxR: скорость правильного диагноза

CBD-D: заболевание желчных протоков

ИБС-кло. : Внутричерепный протонный клонорхоз

Стеноз-PACD-f: стеноз периампуллярной холедохоодуоденальной фистулы

Клиническая диагностика, выводы ERCP и диагностика перед тестированием у 194 пациентов

Obst. желтуха: обструктивная желтуха

Rec. B-S: рецидивирующий желчный камень

Денежный перевод B-S: оставшийся желчный камень

T-tube R. S.: Т-образная трубка с остаточными камнями

Переадресация ПА. : Периамуллярные дивертикулы

ERCP была выполнена в 3 из этих 8 случаев.

ERCP была выполнена во всех этих 7 случаях.

T-tube cho. : Холангиография Т-образной трубки

PTC: Чрескожная трансгепатическая холангиография

CBD-A: абарис CBD

Послеоперационный. ул. : Послеоперационный стеноз

Результаты в 194 случаях EST

Подтверждено: удаление камня подтверждено при повторном холеангиографии ERCP или T-tube

Улучшено: улучшение симптомов и лабораторных результатов

Размер и количество извлеченных камней 194 случаев EST

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *