Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Эндоскопическая сфинктеропапиллотомия: анализ 108 случаев

Endoscopic Sphincteropapillotomy: An Analysis of 108 Cases
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4536706/

С 1976 года эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) была проведена в 1618 случаях в Кванджуской христианской больнице в Кванджу, Корея. В период с ноября 1981 года по сентябрь 1984 года эндоскопическая сфинктеропиллотомия (EST) была выполнена у 108 пациентов. Результаты приведены ниже:
Обычные камни желчных протоков были обнаружены у 98 пациентов (в том числе 7 пациентов, которым проводилась холангиография Т-образной трубки), аскариды в общих желчных протоках у 6 пациентов, фиброзный стеноз периампуллярного холедохоодуоденального фистула у 1 из пациентов, и ударные камни в ампуле Vater у 3 пациентов (для этих 3 пациентов была проведена чрескожная трансгепатическая холангиография).

В случае 5 пациентов камни извлекались под прямым зрением, в случае 39 пациентов камни проходили в табурете, а в случае 31 из пациентов устранение камней было подтверждено на повторной ERCP или холангиографии с Т-образной трубкой , В случае 26 пациентов были удалены мелкие камни, остались большие камни, а симптомы и лабораторные данные показали улучшение.

Как осложнения после ЭСТ, у 4 пациентов развилось кровотечение, у 1 пациента развился острый панкреатит с псевдокрой поджелудочной железы, у одного пациента умер другой от сепсиса после холангита.

Общий показатель успеха составил 93,5%; заболеваемость, 5,6% и смертность 0,9%.

В последнее время в гастроэнтерологии эндоскопия настолько развилась, что эндоскопические процедуры широко применяются при диагностике и лечении расстройств всей пищеварительной системы. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП) широко используется при диагностике заболеваний поджелудочной железы и желчной системы.1-3) Поскольку анатомия и патология этих органов становятся все более четко определенными, и к билиарной системе можно подойти с помощью инструмента, прорезанного через эндоскопа, несколько исследований были отмечены при разработке методов эндоскопических операций желчных путей.4-8). Эндоскопическая сфинктеропиллотомия (EST) является терапевтическим шагом выше ERCP. В EST ампула Vater разрезается высокочастотной электрической волной, и допускается достаточный дренаж из общего желчного протока. EST был разработан Demling и Classen5) в Западной Германии, а также Каваи и его коллеги1,9) в Японии. Поскольку он был успешно выполнен у людей впервые в 1973 году, он внес большой вклад в лечение доброкачественного папиллярного стеноза и обычных желчных протоков. В настоящее время он широко применяется в Западной Европе, 5,10) Япония4,11) и Соединенных Штатах.12-14)

Субъектами были 108 стационарных пациентов в соотношении мужчин и женщин 1: 2,2, большинство из которых находились в 5-7-м десятилетиях жизни (в возрасте от 16 до 83 лет) (таблица 1), у которых был диагностирован различные заболевания желчно-поджелудочной железы (таблица 5).

Боль в эпигастрии являлась симптомом для большинства пациентов. Также отмечены желтуха и лихорадка. Продолжительность главных жалоб варьировала от дней до десятилетий (Таблица 2). Согласно прошлым историям, холецистэктомия была выполнена у 34 пациентов, у семи из которых были Т-образные трубки, но никто не подвергся гастроэктомии Биллрофа II. Уровень билирубина в сыворотке был высоким у 45 пациентов, а уровень щелочной фосфатазы в сыворотке у 84 пациентов (таблица 3). ERCP проводили на 103 пациентах, T-tube cholangiograpny на 7 и чрескожной трансгепатической холангиографии на 4 (таблица 5). В диагнозе также были полезны сканирование печени, абдоминальная ультрасонография и брюшная КТ (таблица 4).

Пациенты были приготовлены таким же образом, как и для ERCP.15). Все пациенты были госпитализированы и получили обычные лабораторные анализы, включая профили свертывания крови, и две или три единицы крови были перекрестно сопоставлены для каждого, для использования в случае кровотечения , Папиллома была точно вставлена ​​в общий желчный проток. Режущий бандаж был использован с тяговым движением. Сфинктер Одди был вырезан с электрическим ножом, который был применен к сектору с 11 до 12 часов ампулы Vater (электрический ток наносился с перерывами в течение 3-4 секунд). Длина разреза зависела от диаметра общего желчного протока. Это было около 10-15 мм. В случае пяти пациентов камни были извлечены с помощью корзины Dormia под прямой визуализацией. EST было закончено не более 30 минут. После EST никакой пищи не разрешалось пациенту, и мы наблюдали его или ее внимательно в течение следующих 24 часов, когда большинство осложнений, вероятно, развивались.16) Семь-десять дней спустя ERCP повторяли у пациентов, которые подозревались в с остаточными камнями. Когда камни были определенно присутствующими, EST повторяли. Чтобы подтвердить эффективность EST, мы следовали за пациентами с такой работой, как ERCP, тесты функции печени, сывороточная амилаза.

У 65 пациентов EST проводили один раз, а у 3 пациентов — четыре раза. Камни были извлечены под прямой визуализацией в случае 5 пациентов, они были обнаружены в стуле у 39 пациентов, а устранение камней было подтверждено повторной ERCP или T-tube cholangiography у 31 пациента. У 75 (69,4%) из 108 пациентов камни были полностью удалены. У 26 пациентов не все камни были удалены, или улучшение было отмечено только при симптомах и тестах на функцию печени. Успех ЭСТ был успешным у 101 пациента, из них 93,5%.

Таблица 7 показывает размер и количество камней, которые были извлечены под прямой визуализацией, пропущены в табурете или, как было обнаружено, были удалены при холеангиографии ERCP или T-tube. Большинство камней было от 20 до 30 мм. В каждом из 69 случаев был обнаружен только один камень. Смешанные камни были обнаружены у большинства пациентов. В двух из шести случаев с обычным аскаридом желчных протоков были видны аскариды, которые мигрировали задолго до этого и приклеились к стенке общего желчного протока.

Из 7 неудачных случаев, в 4 произошло кровотечение с сайта EST; в одном — большой периампуллярный дивертикул, а в другом — фиброзный папиллярный стеноз. Их можно было лечить хирургическими операциями, но у одного пациента EST не удалось из-за холангита и сепсиса. Из вышеупомянутых причин отказа, кровотечения и холангита также могут рассматриваться как осложнения после EST.

У четырех пациентов развилось кровотечение, у одного развился панкреатит и поджелудочная поджелудочная железа из-за преходящего камня, и один пациент умер от сепсиса как кульминация холангита.

EST, как терапевтическая ветвь ERCP, 16) была успешно выполнена у человека впервые в 1973 году. 17) В прошлом в большинстве случаев обычные камни желчных протоков обрабатывались хирургическим путем. В настоящее время EST, неинвазивная терапевтическая процедура, в значительной степени заменила хирургию и используется во всем мире.5-8) Со временем это указывается в большем количестве случаев, и ее техника развивается дальше, что упрощает ее использование.

Основным признаком 18) для его использования является обычный камень желчных протоков. В нашем исследовании общие камни желчных протоков присутствовали в 93,5% из 108 случаев, что было сопоставимо с 76% у Сафрани, 19) и до 93,5% у Лигуори 18) Показания14,16), которые принимаются, исходя из (1) рецидивирующий или остаточный камень (и) после холецистэктомии, (2) холедохолитиаз у хирургических пациентов с высоким риском, (3) доброкачественный папиллярный стеноз, (4) злокачественные опухоли сосочка и (5) панкреатит желчного протока.14 , 16,20,21)

Когда после холецистэктомии остается Т-образная трубка, 20) орошение через трубку, можно протестировать химическое растворение с помощью монооктаноина или механическое извлечение с помощью корзины. Последнее широко применяется с успехом 95% .22,23). В последнее время механическая экстракция была опробована с использованием мелкокалиберного холедохального волокон по тракту Т-трубки. 24) Когда эти методы терпят неудачу, пациент должен пройти операция или EST; последний предпочтительнее у пациента с высоким риском. 20,25). Когда нет трубки, оставленной на месте (27 случаев в нашем исследовании), EST указывается у пациентов с пожилым или высоким риском14,16,26) и считается быть разумной альтернативой хирургии у молодых и пациентов с низким уровнем риска.20)

EST — отличный метод для облегчения обструкции желчного протока у пациентов с желчным пузырем in situ, но риск холангита больше и холецистит может возникнуть в течение 6 месяцев после EST. В этой ситуации необходима операция.27). В настоящее время EST популярен как более безопасный метод, чем чрескожный трансептический желчный дренаж у пациентов с желтухой из-за желчных камней или экстренная операция у лиц с острыми заболеваниями, такими как холангит28) или панкреатит.21) После того, как эти острые болезни исчезнут, выборная холецистэктомия может быть выполнена с низким риском. Это особенно подходящий курс действий для пациентов с высоким риском или пожилого возраста.16,26)

При доброкачественном папиллярном стенозе, 14,18) указывается EST, но стеноз должен быть подтвержден до EST. Наблюдаются рецидивирующая эпигастральная боль, лабораторные данные билиарного стаза, гистологические данные о биопсии печени, совместимые с внепеченочной обструкцией, и, реже, симптомы панкреатита. С ERCP мы можем видеть расширенный общий желчный проток и, иногда, расширенный канал поджелудочной железы. Пациллярный стеноз характеризуется задержкой дренажа контрастного вещества из общего желчного протока (более 45 мин) с пациентом в положении лежа на спине. С использованием манометрии во время ERCP повышенное давление сфинктера Одди часто является подтверждением.29) В одном из сообщений 16) только у 17 из 31 пациента с диагнозом «папиллярный тензоз» и последующие от 1 до 5 лет были удовлетворены результатами EST , Более того, EST для папиллярного стеноза может быть более опасным, чем EST для камней.

У пациентов с билиарной обструкцией из-за злокачественных опухолей ампулы Vater адекватный дренаж может улучшить общие состояния пациентов до операции. У пациентов пожилого возраста или в плохом общем состоянии и метастазов в печень, только EST позволяет эффективно долгосрочное паллиативное лечение. Небольшой EST можно сделать для легкого прохождения большого катетера. Некоторые терапевтические маневры, такие как извлечение камня, вставка направляющих проводов и даже лазерная обработка опухолей, могут быть технически проще при выполнении прямого зрения. Поэтому предпринимаются попытки пропускать волокна через рот прямо в желчный трубопровод. 16) Cremer29) попытался использовать волокно для удаления камней в канале Вирсуна.

Противопоказания для EST14,18) включают нарушения свертывания крови, длительный стриктур дистального общего желчного протока и острый панкреатит. Недавно был применен специальный баллонный катетер для дилатации стриктуры.30,31). Случаи, при которых EST не должны выполняться или часто не выполняться18), являются такими, которые имеют внутрипузырчатые сосочки или крупные камни (> 2,5 см) .14,32). Однако , было сообщено, что EST можно было бы сделать без осложнений18) у пациентов со сосочками в полах или ободах дивертикулов. Корпуса с крупными камнями составляют большинство отказов в EST.33). Однако даже гигантские камни могут проходить спонтанно.34). В нашем исследовании крупные камни проходили спонтанно в 21 случае: камни размером более 3 см в диаметре проходили в стуле в 13 случаев и удаление камней было подтверждено на повторном ERCP в 8 случаях. Для удаления крупных камней, химического растворения с использованием монооктаноина33) и электрогидравлической литотрипсии были опробованы, но эти меры не были широко приняты в связи с осложнениями и техническими проблемами, сопровождающими их.35) Недавно было опубликовано сообщение о том, что поскольку изобретение механического литотриптора.33,36,37), скорость успешного извлечения обычных камней желчных протоков может увеличиться до 97% .33)

В нашем исследовании камни были извлечены под прямым зрением в 4,6% случаев и нашли в табурете 36,1%. В отчете Safrany из 3070 случаев 38) прохождение камней в стуле отмечено на 58,5%, механическая экстракция была использована в 32,0%, а неудачи — в 9,5%. Эти результаты значительно отличались от наших результатов. В нашем исследовании показатель успешности EST составлял 69,4%, учитывая, что 31 случай, когда камни, не прошедшие в стуле, были устранены при повторной ERCP и холангиографии Т-образной трубки. Показатель успеха увеличился до 93,5%, учитывая тот факт, что в 26 случаях, когда камни не были полностью удалены, симптомы и лабораторные данные показали улучшение. Согласно многим крупным сериям, 16) EST технически успешна в более чем 95% попыток ее использования, а общий коэффициент успеха для этой процедуры превышает 90%, хорошее сотрудничество с хирургами, обычные лабораторные анализы, включая профили свертывания, подготовка к экстренному переливанию крови и адекватные антибиотики необходимы для успешного применения EST.14). Устранение EST обычно происходит из-за неопытности, затрудненного доступа (большие дивертикулы, желудочно-кишечного тракта Billroth II) или крупных камней. 16) Хотя EST имеет много преимуществ и опирается на техническую сложность и требует высокой квалификации и большого опыта в выполнении процедуры ERCP.14,20). У пациентов, перенесших гастроэктомию Billroth II, 39,40), очень сложно выполнять EST, и многие осложнения возникают из-за анатомических изменений и недостаточного контроля над папилломой. На сегодняшний день показатель успеха составляет от 50 до 80% .39,40). Тем не менее, скорость увеличивается с использованием улучшенных методов и нескольких типов специальных эндоскопов.

К осложнениям после ЭСТ относятся кровотечение, холангит, панкреатит, забрюшинная перфорация и камни с ударом. В таблице 941) показаны показатели заболеваемости и смертности для EST и для операций в чрезвычайных ситуациях. В нашем исследовании заболеваемость составила 5,6%, а смертность — 0,9%. Они аналогичны показателям Сафрани.41) Другие исследователи14,42) сообщают о сходных показателях заболеваемости и смертности: от 7 до 10% и от 0,4 до 1,4% соответственно. В отличие от них, McSherry и Glenn43) выполняли холедохолитотомию в 341 случае рецидивирующих и остаточных общих камней желчных протоков со смертностью 2,1%. В отчете о 5815 пациентах, перенесших хирургические сфинктеротомии44), средняя смертность составила 4,74%. Crepsi и его сотрудники45) сообщили о высокой смертности 13,3% в повторных операциях для обычных камней желчных протоков у пожилых пациентов (в возрасте от 65 до 84 лет). Они показывают, что EST является более безопасным методом, чем хирургическое вмешательство для рецидивов общих желчных протоков в пожилых пациентах.

Кровотечение является наиболее частым и опасным осложнением, и оно легко встречается с длинным (> 20 мм) 46) или с повторными разрезами для извлечения гигантских камней. Большинство случаев незначительного кровотечения можно лечить консервативно. Однако кровотечение из крупных артерий происходит редко. Когда это происходит, это, конечно, требует экстренной операции. Примерно у 25% пациентов артеродуоденальная артерия проходит вперед к дистальному общему желчному протоку и крупному кровотечению, требующему операции, когда эта артерия разрезается. 18)

Панкреатит развивается из-за теплового повреждения, вызванного длительным использованием электрической волны, смещением папилломы или застоем поджелудочного сока, вызванного камнем. 47,48). Панкреатит может быть несколько затруднен с точным размещением электрического ножа ,

Cholangitis18) может развиться из-за инфекции после канюлирования или дуоденохоледохального рефлюкса через сосочек, что не позволяет адекватного дренажа из-за неадекватного разреза. В этих случаях адекватный дренаж желчи и введение антибиотиков может осуществляться через назобилиарный дренажный катетер, но иногда требуется хирургическое вмешательство. Чтобы предотвратить холангиты, мы вводили антибиотики до и после EST.

Ретроперитонеальная перфорация 18) может быть дифференцирована от острого панкреатита по результатам забрюшинного воздуха или просочившегося контрастного вещества в брюшных пленках. Он развивается из-за choledochoduodenal разъединения после широкого EST и может контролироваться с помощью лечения. Когда есть остаточные камни, следует проводить желчный дренаж.

Другие осложнения EST16) включают воздействие камней в вырезанное отверстие, которое может возникать при удалении крупных камней или с использованием корзины Dormia. При неповрежденном желчном пузыре может развиться холецистит, но его можно предотвратить с помощью антибиотиков.

Что касается долгосрочных результатов использования EST, Safrany и его коллеги49) не сообщали о симптомах у 93% пациентов, рестенозе менее 1% и рецидивирующих камнях, несмотря на хороший дренирование желчи в 2% в течение 7 лет после EST. В отличие от этих хороших результатов одна группа16) сообщила о папиллярном стенозе и рецидивирующих камнях в 5-10%. Являются ли эти проблемы более частыми и серьезными, чем рецидив после хирургических операций, неясны и требуют дальнейшего изучения. Поскольку наших пациентов было мало, и их соблюдали только на короткое время, мы будем с большим интересом следить за этими проблемами.

Распределение возраста и пола в 108 случаях эндоскопической сфинктеропиллотомии (EST)

Симптомы и продолжительность заболевания до приема у 108 пациентов

Лабораторные исследования и сканирование печени у 108 пациентов

SGOT: глутаминовая оксалоуксусная трансаминаза в сыворотке (единицы измерения Кармена / мл)

Alk-p: Щелочная фосфатаза (единицы Бесси-Лоури)

CBC: полный анализ крови

D. E.: Диффузное увеличение печени

Метастаз: метастазы в печень

Нет: Не выполнено

Hb: гемоглобин (г / дл)

WBC: лейкоциты (/ мм3)

Сравнение абдоминальной ультрасонографии с ERCP и T-образной холангиографией при диагностике заболеваний у 108 пациентов

CBD-S: общий камень желчных протоков

ГБ: Желчный пузырь

P: Панкреатит

Нет: Не выполнено

A of V: ​​Ампулла отца

Стеноз-PACD-f: стеноз периампуллярной холедохоодуоденальной фистулы

США: Ультрасонография

Dx R: скорость правильной диагностики

CBD-D: заболевание желчных протоков

Клиническая диагностика, выводы ERCP и диагностика до EST у 108 пациентов

Obst. желтуха: обструктивная желтуха

Rec B-S: рецидивирующий желчный камень

Rem V-S: остаточный желчный камень

T-tube R. S.: Т-образная трубка с остаточными камнями

Переадресация ПА: периампуллярная дивертикула

Т-образная трубка чо: холангиография Т-образной трубки

PTC: Чрескожная трансгепатическая холангиография

CBD-A: абарис CBD

кулак: фистула

ERCP была выполнена в 2 из этих 7 случаев.

ERCP был выполнен во всех этих 4 случаях.

Результаты в 108 случаях EST

Подтверждено: удаление камня подтверждено при повторном холеангиографии ERCP или T-tube

Улучшено: улучшение симптомов и лабораторных результатов

Размер и количество камней, извлеченных в 108 случаях EST

Осложнения в 108 случаях EST

Осложнения в 3618 случаях EST

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *