Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Влияние магнитно-резонансной томографии (МРТ) на выявление и частоту ишемического инсульта: минимальное воздействие в популяционном исследовании

The impact of Magnetic Resonance Imaging (MRI) on ischemic stroke detection and incidence: minimal impact within a population-based study
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4583736/

Существует несколько ситуаций, когда магнитно-резонансная томография (МРТ) может влиять на то, считается ли цереброваскулярное событие новым инсультом. К ним относятся клинически нефокальные события с позитивной визуализацией при остром церебральном инфаркте и ухудшение старых симптомов без признаков нового инфаркта на МРТ. Мы стремились исследовать влияние МРТ на обнаружение инсульта и заболеваемость инсультом, описывая согласие между строго клиническим определением инсульта и определением, основанным на мнениях врача, включая результаты визуализации МРТ.

Все госпитализированные инсульты, которые произошли в пяти округах штата Огайо и в северных штатах Кентукки (население 1,3 миллиона) в календарном 2005 году, были идентифицированы с использованием кодов разгрузки 4D-4D ICD-9. Использовались два определения: «определение клинического случая», которое включало внезапные фокусные неврологические симптомы, относящиеся к сосудистой территории в течение> 24 ч, по сравнению с «лучшим клиническим суждением определения врача», в котором рассматривается вся соответствующая информация, включая результаты нейровизуализации , 95% доверительных интервалов (CI) для показателей заболеваемости были рассчитаны с учетом распределения Пуассона. Ставки были стандартизированы для населения США в 2000 году, с учетом возраста, расы и пола и включали все возрастные группы.

Было зарегистрировано 2403 случая ишемического инсульта у 2269 пациентов; 1556 (64%) провели МРТ. Из событий 2049 (83%) были случаи по обоим определениям, 185 (7,7%) соответствовали определению клинического случая, но не были приняты по мнению врача, а 169 (7,0%) были случайными по клиническому определению, но были случаи по мнению врача. Не было существенной разницы в частотах случаев первых или полных ишемических инсультов, генерируемых двумя разными определениями, или когда были включены только те, у которых была МРТ-визуализация.

Мы обнаружили, что результаты МРТ, по-видимому, существенно не меняют оценки заболеваемости инсультом, поскольку строго клиническое определение инсульта существенно не отличается от определения, которое включает результаты визуализации. Включение МРТ в определение случая «исключает» почти такое же количество штрихов, как и «правил».

Магнитно-резонансная томография (МРТ) все чаще используется при диагностической работе пациентов с ишемическим инсультом, так как она была введена в 1988 году. МРТ более чувствительна, чем стандартная компьютерная томография (КТ) для обнаружения гипертокового события [1, 2] , Кроме того, при диффузионно-взвешенной визуализации (DWI) МРТ может отличать новые события на ранее поврежденной территории мозга более легко, чем КТ [3-5]. Это делает МРТ ценным клиническим инструментом для диагностики ишемических инсультов. Кроме того, технологические усовершенствования наряду с сокращением затрат позволили расширить доступ к МРТ в Соединенных Штатах [4]. В нашем большом, бирациевом населении в 1,3 миллиона человек мы сообщали, что использование МРТ для диагностики пациентов с ишемическим инсультом значительно увеличилось между двумя периодами исследования: с 19% в 1993/94 году до 28% в 1999 году и 57% в 2005 году (p <0,0001) [6, 7].

Наблюдение за заболеваемостью ишемическим инсультом имеет решающее значение для планирования, реализации и оценки новых профилактических стратегий, лечения и деятельности в области общественного здравоохранения. Однако, поскольку новые диагностические технологии внедряются с течением времени, избегая предвзятости обнаружения при определении временных трендов падения инсульта может быть сложной задачей. Например, рассмотрите случай пациента, который представляет только нефокальные симптомы, такие как путаница. Из-за отсутствия фокальных симптомов это событие не учитывалось бы при заболевании ишемическим инсультом в соответствии с клиническим определением инсульта в прошлых оценках частоты инсульта. Однако с помощью МРТ, которая обнаружила небольшой положительный острый инфаркт, это событие могло «управляться» как ишемический инсульт путем визуализации, несмотря на отсутствие фокальности. Напротив, рассмотрите случай пациента, который представляет фокальные симптомы, но с отрицательной визуализацией. До появления МРТ это событие будет учитываться в отношении частоты инсульта из-за фокальных симптомов. Однако отрицательная МРТ может предположить, что это событие представляет собой ухудшение старого инфаркта или диагноз, отличного от инсульта, и, таким образом, событие будет «исключено» путем визуализации. Из-за конфликта, который возникает с использованием строго клинического определения инсульта, с использованием определения, основанного на визуализации, мы попытались описать влияние МРТ на выявление острых ишемических инсультов в популяционном эпидемиологическом исследовании частоты инсульта.

Регион Большого Цинциннати / Северный Кентукки (GCNK) включает в себя два южных округа Огайо и три смежных округа Северного Кентукки, которые граничат с рекой Огайо. Для выяснения случаев рассматриваются только жители пяти уездов. В регионе GCNK 2005 года было 17 больниц. В предыдущих исследованиях было зафиксировано, что жители пяти округов, у которых есть инсульт, обращаются за помощью в эти больницы, а не в больницы в отдаленном регионе [8]. Это исследование было одобрено комиссиями по институциональному обзору и включало отказ от индивидуального информированного согласия: Университет Цинциннати, Tri-Health, Госпиталь еврейской больницы / больницы Милосердия, больницу Христа и медицинскую помощь Св. Елизаветы.

В исследовании GCNK Stroke Study было установлено, что все инсультные события, произошедшие в популяции в календарном 2005 году, были опубликованы ранее. Более ранняя публикация сведений о предыдущих исследованиях была опубликована [6]. В 2005 году скрининг был идентичен методам, использованным в предыдущих периодах исследования. Исследователи-медсестры абстрагировали медицинские записи всех жителей района, которые были либо госпитализированы, либо выписаны из отделения неотложной помощи с диагностикой первичной или вторичной инсультов Международной классификации болезней, 9-го пересмотра (ICD-9) 430-436 при 17 неотложной помощи больниц в исследуемом регионе. Случаи инсульта, которые не были обнаружены в результате этого процесса, были установлены путем скрининга всех посещений, связанных с инсультом, в 9 клиник общественного здравоохранения региона и 7 больничных амбулаторных клиник и центров семейной практики. Также были включены штрихи, перечисленные в качестве первичной или вторичной причины смерти одним из пяти офисов графства коронеров. Дальнейший мониторинг включал изучение записей о потенциальных случаях инсульта в случайной выборке из 51 из 832 отделений первичной медико-санитарной помощи и 25 из 126 домов престарелых в регионе GCNK. Отбор проб был необходим, учитывая большое количество кабинетов врачей и домов престарелых в регионе. Сайты были выбраны случайным образом статистиком исследования из списка, полученного из комбинации местных желтых страниц и списка медицинских врачей Американской медицинской ассоциации в регионе. Все события были перепроверены, чтобы предотвратить двойной подсчет.

Как только были выявлены потенциальные случаи, медсестра исследования исследовала абстрагированную информацию о симптомах инсульта, результатах физического обследования, прошлой медицинской / хирургической истории, использовании лекарств до инсульта, социальной истории / привычках, добольничной оценке, жизненно важных показателях и оценке в неотложной помощи, неврологических оценки, результатов диагностических тестов (включая лабораторное тестирование, ЭКГ и сердечное тестирование, а также нейровизуализацию любого типа), лечение и результат. Степень инсульта оценивали с помощью проверенного метода ретроспективной оценки шкалы инсульта по шкале NIH (rNIHSS), полученной после обзора экзамена врача, как описано в оценке отделения неотложной помощи [9]. Классификация расы / этнической принадлежности была зафиксирована в медицинской административной записи. Исследовательская медсестра определила, мог ли произойти инсульт или ТИА. Специалистам-медсестрам было поручено проконсультироваться с врачами-исследователями по любым сомнительным случаям. Если реферат медсестры не был уверен в том, произошел ли инсульт, событие было абстрагировано, поэтому исследовательский врач мог определить, было ли событие инсультом. Как исследовательские медсестры, так и исследовательские врачи проходят тщательную подготовку перед обзором событий, а в исследовании содержатся подробные учебные пособия для врачей и исследовательских медсестер, в которых описываются процедуры скрининга, абстракции и анализа, обеспечивающие непрерывность методологии между учебным персоналом.

Случаи острых ишемических инсультов, как первых, так и рецидивов, были включены в настоящий анализ. Внутримозговое кровоизлияние (ICH) и субарахноидальное кровоизлияние (SAH) события не были включены. Начало симптомов инсульта должно происходить в течение периода исследования. Диаграммы были проверены еще на 60 дней после окончания периода исследования, чтобы уловить пациентов, перенесших инсульт в течение периода исследования, но еще не выписанных.

Преподаватель, прошедший инсульт, изучил все тезисы, чтобы проверить, произошел ли инсульт или ТИА. Два определения были использованы для идентификации случаев ишемического инсульта в 2005 году. Первое определение было чисто клиническим определением: должен был иметь очаговый неврологический дефицит на определенной территории сосудов длительностью> 24 ч (определение, адаптированное из классификации для цереброваскулярных заболеваний III [10] и от эпидемиологических исследований инсульта в Рочестере, MN [11]). Клинически определенный ТИА, в котором продолжительность симптомов составляет менее 24 ч, поэтому исключается из этого определения. Результаты визуализации не были рассмотрены для этого клинического определения. Во втором определении врачам было предложено сделать отдельное суждение о том, произошел ли ишемический инсульт после учета всей доступной информации, включая отчеты по визуализации и, при необходимости, обзор фактических изображений. Для этого определения события с переходными симптомами с положительной DWI-картиной считаются ишемическими инсультами [12]. Сравнение этих двух определений является предметом этого анализа.

Данные управлялись и анализировались с использованием SAS версий 8.02 и 9.2 соответственно (SAS Institute, Cary, NC). Весь анализ включал весовые коэффициенты выборки для учета плана выборочного контроля за пределами госпиталя. Результаты представлены как необработанные частоты с соответствующими взвешенными процентами, взвешенными средними и связанной с ними стандартной ошибкой или взвешенными медианами, если это необходимо. Обобщенные оценочные уравнения (GEE) [13] использовались для правильной оценки средств и стандартных ошибок; этот аналитический метод также учитывал те пациенты с более чем одним событием за исследуемый период времени. Знаменатель для расчета показателей заболеваемости был извлечен из веб-сайта Бюро переписи населения США (www.census.gov) для округов, включенных в нашу популяцию инсульта. 95% доверительных интервалов (CI) для показателей заболеваемости были рассчитаны с учетом распределения Пуассона. Ставки были стандартизированы для населения США в 2000 году, с учетом возраста, расы и пола и включали все возрастные группы.

В течение 2005 года 2403 случая ишемического инсульта у 2269 пациентов были представлены медицинскому вниманию, из которых 1853 были первыми ишемическими инсультами. Эти события были классифицированы как случаи одним или обоими определениями случаев, описанными в Методах. Демография пациентов и штрихи представлены в таблице 1. Из 2403 событий мы сообщаем следующие результаты визуализации как необработанное количество случаев и (взвешенный процент), чтобы учитывать внеотраслевой план отбора проб: 1556 (64%) имели МРТ с диффузионно-взвешенной визуализацией, у 9 случаев была МРТ без DWI, а в 6 случаях неизвестно, включали ли МРТ DWI, 833 (34%) имели только ТТ-визуализацию и 14 случаев ( 1,6%) не имели мозговой визуализации вообще. Во всех трех периодах исследования> 95% ишемических случаев имели головную КТ. Таблица 1Демократизация пациентов с первым и рецидивирующим ишемическим инсультом, а также для случаев GCKK, 2005 г.

a = Данные представлены как средневзвешенная и стандартная ошибка, сырой n (взвешенный процент) и взвешенная медиана (25-й, 75-й процентиль)

b = для каждого пациента эти сводные статистические данные относятся к первому ишемическому инсульту в период исследования; У 2 148 пациентов было всего 1 случай, у 108 пациентов было 2 случая, у 13 пациентов было 3 случая

Два случая определения (клиническое или судебное решение) были согласны для 2049 событий (83% от общего количества событий). Тем не менее, 185 событий (7,7%) были случайными по клиническому определению, но считались событиями по решению врача. Эти события происходили в основном у тех, кто представил нефокальные симптомы (n = 128), но они также имели место в случаях, первоначально классифицированных как TIA по клиническому определению (n = 57). Также было 169 случаев (7,0%) по клиническим показаниям, но не были приняты по решению врача. Эти события равномерно имели отрицательный DWI и часто отражали другие диагнозы с очаговыми симптомами, такими как мигрень или приступы. Поэтому включение МРТ имело чистое влияние на то, чтобы исключить почти то же количество ходов, которым оно управляло, используя определение суждения врача. В таблице 2 показаны пропорции использования МРТ и положительности DWI для двух определений случаев. Таблица 2Разрешения использования МРТ для событий ишемического инсульта и показатели положительности DWI по определению случая

a = Обратите внимание, что представленные проценты взвешиваются, чтобы отразить внебольничную выборку

В дополнение к 2049 событиям, обсуждавшимся в предыдущем параграфе, было 11 пациентов, которые были классифицированы как не-случаи по обоим определениям, несмотря на наличие положительного DWI при визуализации. Эти пациенты включали 7 случайных находок, 3 с диффузной аноксической черепно-мозговой травмой и один из них, связанный с травматической травмой.

В таблице 3 рассматривается взаимосвязь между заранее выбранными факторами, которые могут повлиять на принятие неотложных клинических решений и последующее назначение случаев. Только гендер, использование МРТ и связанная с ними классификация DWI имеют разные ставки между соглашениями и категориями несогласия. Показатели заболеваемости впервые и в целом (то есть, в первую очередь плюс повторяющиеся) ишемические инсультные события, только для черно-белых, были получены путем стандартизации по возрасту, расы и пола из переписи 2000 года в США. В целом, как показано в таблице 4, не было существенной разницы в частотах случаев первых или полных ишемических инсультов, порожденных двумя различными определениями. Таблицы 3Разбранные факторы, потенциально связанные с соглашением и несогласием клинического определения и оценки врача Инсульт

Данные представлены в виде сырья n (взвешенный% от коэффициента)

Показатели заболеваемости ишемическим инсультом, только черно-белые (на 100 000), регион GCNK, с использованием клинических оценок только по сравнению с оценками суждений в отношении врачей, стандартизованными для США. Перепись населения 2000 года, взвешенная для отбора проб

Примечание: ограничено афроамериканцем и белым (12 других соревнований по гонке, не включенных в ставки, чтобы обеспечить точную стандартизацию)

* = P = 0,82 для первого удара, p = 0,22 для всех

** = p = 1,00 для первого удара, p = 0,32 для всех

Мы обнаружили, что использование МРТ не оказало существенного влияния на выявление ишемического инсульта у нашего населения. Наша гипотеза заключалась в том, что МРТ обнаруживает более мягкие события и, следовательно, увеличивает артериальное давление. Однако, сравнивая строго клиническое определение (требующее фокальных дефицитов, относящихся к сосудистому распределению продолжительностью> 24 ч) и определение суждения врача (которое использовало всю имеющуюся информацию, включая результаты визуализации), мы обнаружили, что количество ударов «исключено», был примерно эквивалентен числу ударов, «управляемых» с помощью МРТ. Это имеет важные последствия для исследований эпиднадзора за инсультом, которые отслеживают тенденции развития инсульта и смертности в течение времени в среде с увеличением использования нейровизуализации.

Следует отметить, что решение врача по делу не обязательно дублирует скорость диффузионно-взвешенных изменений изображения на МРТ. Одиннадцать пациентов с DWI не считались случаями либо по клиническому определению, либо по решению врача. Кроме того, 131 случай с отрицательным DWI на МРТ, тем не менее, назывался случаями обоих определений. Как правило, такие случаи связаны с существенными задержками в представлении, но некоторые из них представляют «DWI-отрицательные штрихи» в оценке врача. В предыдущих исследованиях было обнаружено преобладание примерно 5% отрицательных ударов DWI в сериях случаев или одноцентровых исследованиях, но до 25%, если МРТ проводится в течение 24 ч [14, 15]. Эти данные подчеркивают важность клинической интерпретации событий в исследованиях эпиднадзора за инсультами, помимо простого использования результатов кодирования и визуализации ICD-9.

Переходные ишемические атаки (ТИА) представляют собой особенно сложную проблему при сравнении этих двух определений. Клинически, TIA ранее определяли как очаговые неврологические симптомы, продолжающиеся <24 ч. Однако, по определению «врач», переходные события с положительным DWI считаются ишемическими инфарктами. Это означает, что 57 случаев в нашем анализе считались штрихами по одному определению (суждение), но TIA другим (клиническим). Таким образом, двусмысленность в отношении классификации переходных событий с позитивной визуализацией будет иметь влияние на наблюдение за показателями частоты ТИА с течением времени. Это особенно актуально сейчас с новым определением TIA, которое требует отсутствия изменений DWI на MRI [12], что осложняется тем фактом, что не всякая оценка событий TIA включает в себя визуализацию. Недавний анализ, проведенный нашей группой, показал, что потребность в МРТ для каждой ТИА приведет к выполнению более чем в два раза больших МРТ, что будет представлять собой значительные дополнительные расходы на здравоохранение, скорее всего, без значительных изменений в клиническом управлении [16].

Lakshminarayan et al. ранее оценивали влияние различных определений на заболеваемость инсультом в Обследовании инсульта Миннесоты [17]. В этом исследовании частота инсульта оценивалась каждые 5 лет между 1980 и 2000 годами. За это время использование КТ значительно изменилось — с 75% в 1980 году до 98% в 2000 году. В ходе анализа частота случаев инсульта была значительно различной по определению в более ранние периоды исследования, особенно при сравнении строго клинического определения с определением «нейровизуализации» (которое было в основном вызвано КТ); клинически определенные показатели были почти в два раза выше, чем у определяемых нейровизуализацией показателей. Это расхождение между определениями было значительно меньше в самый последний период исследования. Хотя невозможно точно знать, почему исследование Lakshminarayan и текущий анализ обнаружили такое дифференциальное влияние изображения, разница, вероятно, заключается в временных рамках двух исследований. В 1980-х и 1990-х годах использование МРТ было нечастым, но применение КТ значительно увеличивалось. Авторы исследования Миннесотского исследования сердечного приступа подозревали, что использование КТ помогло сделать коды ICD-9, связанные с инсультом, более конкретными с течением времени. В 2005 году для нашего анализа лечение инсульта значительно продвинулось [18], а использование МРТ было гораздо более распространенным явлением. Возможно, что диагноз инсульта был улучшен благодаря добавлению КТ в ранние годы, но теперь МРТ не добавляет намного больше инкремента к точности кодирования МКБ-9. Однако также возможно, что способность МРТ «исключать» инсульт, по мнению исследователя, уравновешивает этот эффект, то, что КТ не делает так эффективно, поскольку он не может также оценить остроту инфаркта. Конечно, получение наиболее точного диагноза пациентов с инсультом чрезвычайно ценно, поскольку оно позволяет надлежащее лечение пациента, а также позволяет строго интерпретировать данные о качестве, клинические испытания и политику. Клиницистам необходимо будет сделать свои собственные определения о полезности МРТ у отдельных пациентов с инсультом, поскольку наши результаты не предназначены для проведения клинической практики, и мы не можем комментировать экономическую эффективность МРТ в качестве диагностического инструмента.

Существенным ограничением в нашем анализе является то, что не все пациенты получили МРТ-сканирование их события. Это отражает истинную практику ухода за инсультом в сообществе, так как в нашем населении представлено множество различных видов услуг по уходу, в том числе общенациональные или академические больницы и внебольничная помощь. Это означает, что возможно, что некоторые из событий, которые не получили МРТ, потенциально могли бы считаться штрихом, если бы у них было. Любое исследование, в котором требуется МРТ всех его участников, будет явно иметь смещение реферала, и такое требование будет невозможно в пределах большого населения. Интересно, что использование МРТ зависит от того, согласуются ли определения клинических и терапевтических суждений: для случаев, когда оба определения согласуются с тем, что они были случаями, использование МРТ составляло только 60%, но для случаев, когда два определения не соглашались, намного выше. Это говорит о том, что МРТ, вероятно, используется в более сложных случаях, когда диагноз инсульта не столь очевиден. Однако, когда мы проанализировали влияние на заболеваемость инсульта только среди тех, кто получил МРТ, мы все же не заметили значительного изменения показателей заболеваемости инсультом.

Потенциал для предвзятости неполного определения случая имеет важное значение для рассмотрения в любом исследовании, которое исследует заболеваемость среди населения. Наше дополнительное использование пассивного наблюдения за отделениями неотложной помощи, домами престарелых, офисами врачей и клиниками должно уменьшить вероятность неполной проверки. Кроме того, случайная выборка офисов и домов престарелых предполагает равномерное распределение штрихов по регионам; это, конечно, не может быть. Однако мы считаем, что наши последовательные методы и определение клинического случая сводили к минимуму возможные предубеждения. Кроме того, любое исследование заболеваемости, которое полагается на медицинский контакт для подсчета событий, рискует потерять события, которые не были признаны широкой общественностью, поскольку они нуждаются в медицинской помощи.

Похоже, что увеличение использования МРТ, вероятно, не окажет большого влияния на общую заболеваемость и частота случаев инсульта. Тем не менее, для других более клинических анализов определение суждения врача будет более актуальным, чем чистое клиническое определение, поскольку оно, по-видимому, лучше учитывает мимику инсульта, не-события и нефокальные инфаркты.

Магнитно-резонансная томография

Международная классификация болезней, версия 9

Доверительные интервалы

Компьютерная томография

Диффузионно-взвешенная визуализация

Большой Цинциннати Северный Кентукки

ЭКГ

Ретроспективный национальный институт шкалы инсульта

Транзиторная ишемическая атака

Внутримозговое кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние

Обобщенные оценки уравнений

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Вклад авторов

DK, JK, KA, BMK были вовлечены в концепцию и дизайн исследования, CJM, JK были вовлечены в статистический анализ, DK, KA, DW, MLF, OA, SF, PK, BMK участвовали в сборе данных, DK , JF, KA, CJM, DW, MLF, OA, SF, PK, BMK сделали критические изменения в рукописи. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.

Информация для авторов

Непригодный.

Мы хотели бы поблагодарить Национальные институты здравоохранения, подразделение NINDS, за их поддержку (R01 NS-30678).

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *