Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Современные концепции перфузионно-диффузионной оценки магнитно-резонансной томографии (МРТ) при остром ишемическом инсульте: обзор и обновление для врачей

Current concepts on magnetic resonance imaging (MRI) perfusion-diffusion assessment in acute ischaemic stroke: a review & an update for the clinicians
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4365345/

Недавно несколько медицинских обществ опубликовали совместные заявления о рекомендациях по визуализации для острого инсульта и транзиторных пациентов с ишемической атакой. Следуя этим опубликованным руководящим принципам, мы сочли целесообразным представить краткий, практический и обновленный обзор наиболее важных концепций проведения МРТ для оценки острого инсульта. Основные принципы клинической интерпретации диффузии, перфузии и МРТ-ангиографии (как часть глобального протокола МРТ) обсуждаются с сопроводительными изображениями для каждой последовательности. Также приводятся краткие комментарии о заболеваемости и дифференциальном диагнозе, а также ограничения методов и уровней доказательств. Цель этой статьи — представить знания, которые могут быть применены в повседневной клинической практике в специализированных подразделениях инсульта или отделениях неотложной помощи для посещения пациентов с острым ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой в ​​соответствии с международными стандартами.

Значительные успехи в области визуализации и лечения инсультами, в том числе одобрение методов реканализации для лечения острого ишемического инсульта (АИС) 1 в области пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA), привели к тому, что в течение 2013 года несколько совместных заявлений многочисленных медицинских обществ, таких как Американская ассоциация сердечно-сосудистых заболеваний (Американская ассоциация астмы), Американское общество нейрорадиологии (АСР), Американский колледж радиологии (ACR) и Общество нейроинтервальной хирургии (SNIS), содержащие рекомендации по визуализации для острого инсульта и переходного процесса пациенты с ишемической атакой (ТИА) 2. Недавние заявления медицинских обществ признают, что большинство пациентов с инсультом остаются необработанными и им отказывают в одобренных FDA методах лечения на основании времени прибытия больного после начала инсульта [3-часовой предел для внутривенного тканевого активатора плазминогена (tPA) и 8-часовой предел эндоваскулярного сгусток] 3. Мы сочли целесообразным представить краткий практический обзор современных концепций оценки магнитно-резонансной томографии (МРТ) АИС в соответствии с недавно опубликованными руководящими принципами. Цель состоит в том, чтобы представить наиболее актуальные обновленные концепции в МРТ-оценке АИС, которые могут применяться в повседневной клинической практике в формальных единицах инсульта или отделениях неотложной помощи (ОР) для посещения пациентов с АИС или ТИА в соответствии с международными стандартами.

После многих лет третьей причины смерти в Соединенных Штатах, инсульт упал до четвертого; это достижение отразило результаты обязательства, принятого AHA и ASA более десяти лет назад, для снижения заболеваемости инсультом, ишемической болезнью сердца и сердечно-сосудистым риском на 25 процентов к 2010 году (цель была достигнута в начале 2009 года ) 1.

Среди развитых стран исследования, сравнивающие возрастную долю инсульта между латиноамериканскими и белыми популяциями в США, показали значительные различия в первом ишемическом инсульте: 140-168 на 100 000 и 88-136 на 100 000, соответственно4. В европейских странах сообщается о более высоких показателях заболеваемости с существенными различиями между полами. Среди мужчин всех возрастов частота инсульта колебалась от 124 на 100 000 в Южном Лондоне (2003) до 185 на 100 000 в регионе Шотландских Границ (1998); среди женщин заболеваемость варьировала от 88 до 146 на 100 000 в тех же исследованиях5. Частота инсульта была аналогичной в исследованиях, проведенных в Оксфордшире и Восточном Ланкашире, от 135 до 152 на 100 000 среди мужчин5.

Развивающиеся страны по всему миру сообщили о ежегодных показателях заболеваемости (впервые в истории) 183 на 100 000 (1995 год) в Куско, Перу; 103,4 случая на 100 000 (2008 год) в городе Бирджанд, Иран; и 89 на 100 000 (1993 год) в Сабанете, Колумбия6. Большинство из этих отчетов были опубликованы в больницах третичной помощи, однако ежегодная заболеваемость 119 на 100 000 (2013) была зарегистрирована в больнице четвертичного ухода в Мехико, Мексика7. Более высокие показатели заболеваемости могут отражать улучшение осведомленности об инсульте и его признаках или симптомах, а также более осуществимую и простую доступность для медицинских центров, причем оба события могут увеличить число пациентов, направляемых в больницы третичного / четвертичного ухода7.

Определение «инсульта» Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «быстро развивающиеся клинические признаки фокального (порой глобального) нарушения функции мозга, продолжающиеся более 24 часов или приводящие к смерти без каких-либо очевидных причин, помимо сосудистого происхождения», еще принятый стандарт8. В последнее десятилетие диффузионно-взвешенная визуализация (DWI), усовершенствованная методика МРТ, добавила еще одно измерение в диагностическую визуализацию, улучшая диагностический выход, будучи практичным и выполнимым8. DWI измеряет чистое движение воды в тканях из-за случайного (броуновского) молекулярного движения и показывает изменения ишемической ткани гиперинтензии в течение нескольких минут до нескольких часов после окклюзии артерии из-за уменьшения коэффициента кажущейся диффузии (АЦП). Это уменьшение АЦП происходит прежде всего во внутриклеточном пространстве, связанном с нарушением мембранного ионного гомеостаза и цитотоксического отека. Что касается клинической интерпретации, то усиленный сигнал на DWI (описанный в МРТ в виде гиперинтенсивной фокальной области), за которым следует уменьшенная карта АЦП, представляет собой необратимую ишемию, то есть инфарктную область мозга; комбинация карт DWI и ADC с T2-взвешенными изображениями позволяет отличать острые от подострых или более старых поражений AIS9. На рисунке 1 показаны результаты визуализации при различении острого и подострого инсульта с использованием DWI, карт ADC и T2-взвешенных изображений.

Результаты МРТ при острых и подострых ударах. (A) Во время острого инсульта области инфаркта проявляются гипертензией при диффузионно-взвешенном изображении, а hypointense — на картах АЦП (белые стрелки); они невидимы в T2-взвешенных изображениях и Flair в течение первых 12 ч, хотя некоторые области острого инфаркта могут стать заметными в T2-w в течение 12-24 ч, как в этом случае. (B) Тот же пациент, что и в A, изображенный в ранний подострый период; DWI может немного возрасти. Несмотря на то, что карта АЦП отображает возврат значений диффузии в нормальное состояние, T2-w четко разграничивает расширение инфаркта головного мозга (белая стрелка).

До сих пор нет истинного золотого стандарта визуализации острого ишемического инсульта (АИС), установленного по сравнению с невропатологическими данными10; в большинстве клинических исследований, эталонный диагноз АИС устанавливается с использованием последующего поражения компьютерной томографии (КТ) или обычного МРТ в соответствии с клиническим синдромом и комплексной диагностической работы.

Пять основных целей могут быть достигнуты при оценке изображений пациентов с острыми симптомами инсульта11: (i) Различение геморрагического и ишемического инсульта; (ii) определение места и объема внутрисосудистого сгустка; (iii) обнаружение присутствия и степени «ишемического ядра» (необратимо поврежденная ткань); (iv) Признание наличия «полутени» (гипоперфузированная ткань, подверженная риску инфаркта); и (v) раннее выявление этиологии или механизма инсульта (например, каротидное атеросклеротическое заболевание, диссекция сосудов или другие излечимые структурные причины).

Концепция терапевтического окна при раннем лечении гиперактивной церебральной ишемии изменилась с руководящих принципов 1995 года, в которых показана внутривенная терапия от 0 до 3 ч или внутриартериальная тромболитическая терапия в течение 4-6 ч для ишемических инсультов12. Текущие одобренные FDA терапии расширяют терапевтическое окно на основании времени прибытия больного после начала инсульта с 3-часовой до 8-часовой нормы, если маневр включает внутривенное введение эндоваскулярного сгустка tPA соответственно3. Имеются убедительные доказательства, подтверждающие использование tPA в качестве реканализационной терапии для улучшения клинических результатов в течение от 0 до 3-часового временного окна (уровень 1a) и во время 3 — 4,5-часового временного окна (уровень 1b) 13. Механические устройства тромбэктомии получили одобрение FDA для использования у пациентов, прибывающих в больницу в течение 8 часов после появления симптомов, потому что ранняя реканализация была связана с 4-5-кратным улучшением клинического исхода14.

Первичные цели визуализации во время окна времени от 0 до 4,5 часов заключаются в том, чтобы исключить наличие внутричерепного кровоизлияния и оценить наличие и степень ишемических изменений. Наличие внутричерепного кровоизлияния (исключая микроэлементы) является абсолютным противопоказанием к введению внутривенной (iv) тромболитической терапии11. Исследования МР-изображений в остром положении пациентов, которые являются потенциальными кандидатами на внутривенный тромболизис, не должны задерживать введение тромболизиса, потому что «время — это мозг» 15; Последовательности МРТ можно часто получать во время или после внутривенного введения tPA.

Мозговая и сосудистая визуализация остается необходимым компонентом экстренной оценки пациентов с подозрением на АИС и ТИА. В соответствии с руководящими принципами FDA по введению iv тромболизиса оценка визуализации, интерпретируемая врачом с соответствующим опытом, должна проводиться в течение 45 минут после приема пациента в отделение неотложной помощи для исключения внутричерепного кровоизлияния16.

В последних рекомендациях признается, что чувствительность и специфичность неконтрастных КТ (NCCT) для обнаружения внутричерепного кровоизлияния неизвестны11. Точность методов МР-визуализации для выявления внутричерепного кровоизлияния при постановке острого инсульта (в течение 6 часов) была сообщена как вероятная, эквивалентная точности NCCT (уровень Ib) 17. Кроме того, T2 * -однородные последовательности [в том числе графоподобные эхо-сигналы (GRE) и восприимчиво-взвешенные последовательности изображений] имеют большую точность в обнаружении хронических микрогеморрагий, чем NCCT18.

Было обнаружено, что MR-DWI более чувствителен к обнаружению ишемических изменений по сравнению с NCCT (уровень Ia); его чувствительность сообщается как 99 процентов со спецификой 92 процентов19. При обратных кровообращениях объем поражения DWI хорошо коррелирует с базовой тяжести клинического инсульта, конечным объемом инфаркта и клиническим исходом (уровень II) 20. Имеются убедительные доказательства того, что МР-томография превосходит NCCT для подтверждения инсульта в течение первых 24 ч (уровень Ia) 19.

МРТ позволяет оценивать размер, местоположение и сосудистое распределение инфаркта; наличие кровотечения, тяжесть ишемического инсульта и / или наличие окклюзии большого сосуда; информация о возможной степени обратимости ишемического повреждения, состояние внутричерепного сосуда (включая местоположение и размер окклюзии) и состояние церебральной гемодинамики9. Дополнительные преимущества МРТ по сравнению с КТ включают его способность различать острые, мелкие корковые, мелкие глубокие и задние ямки, чтобы отличать острые от хронической ишемии, выявлять субклинические ишемические поражения спутников, которые предоставляют информацию о механизме удара, чтобы избежать воздействия ионизирующих излучения и большего пространственного разрешения1.

Существуют три основные стратегии визуализации (и многочисленные комбинации), используемые пациентами АИС, которые рассматриваются для эндоваскулярной терапии реваскуляризации, с различными основополагающими обоснованиями и никакими окончательными доказательствами, поддерживающими одну стратегию по сравнению с другими11:

(i) Переход к ангиографическому набору сразу после первоначального NCCT. Обоснованием такого подхода является минимизация времени от двери до реканализации.

Получите компьютерную томографическую ангиографию (CTA) для оценки сосудистой проходимости (после NCCT), с или без перфузионной визуализации, чтобы лучше охарактеризовать сайт окклюзии и ишемической ткани, прежде чем принимать решение об эндоваскулярном лечении.

Используйте МР-визуализацию с DWI и перфузионной взвешенной визуализацией (PWI), дополненной МР-ангиографией (MRA), в учреждениях, где ее можно выполнять быстро и на 24 часа в сутки.

Выбор стратегии визуализации может зависеть от предпочтений врача и логистических факторов. Обоснование третьей стратегии заключается в том, что дополнительное время, необходимое для выполнения этого протокола обработки изображений, компенсируется собранной информацией и ее последствиями для принятия решений2122. Кроме того, некоторые исследования показали, что дополнительное время для визуализации до лечения не оказывает неблагоприятного воздействия на результат923. На рис. 2 представлен алгоритм стратегий визуализации при ишемии головного мозга, основанный на наличии КТ и / или МРТ.

Стратегии визуализации при ишемии головного мозга на основе наличия CT и / или MRI.tPA, активатора тканевого плазминогена; NCCT, неконтрастная компьютерная томография; DSA, цифровая вычитающая ангиография; CTA, компьютерная томографическая ангиография; DUS, допплеровский ультразвук; TTP, время до пика; MTT, среднее время прохождения; CBV, объем мозговой крови; CBF, мозговой кровоток; T1W, взвешенное изображение T1; GRE, градиентное эоиммирование; PWI, перфузионная взвешенная визуализация; FLAIR, восстановление флюидизированного изображения.

Наиболее часто используемые последовательности в МРТ с острым инсультом включают в себя: DWI, PWI, T2-взвешенную визуализацию, визуализацию с восстановлением инверсии с флюидом (FLAIR), T2-взвешенное градиентно-эхо-изображение с чувствительностью к взвешенным изображениям и МР-ангиографию24; для этих последовательностей может потребоваться время приема до 20 мин, что позволяет проводить еще 25 мин для интерпретации радиолога в соответствии с рекомендацией FDA о 45 мин у пациентов, которые являются кандидатами на получение эндоваскулярной терапии. В таблице I показаны времена сбора для каждой из последовательностей в протоколах обработки инсульта с использованием сканера Tesla 1,5 или 3,0; На рисунке 3 показаны изображения DWI, PWI и МР-ангиографии, включенные в комплексную оценку пациента с острым инсультом.

Протоколы МРТ для острого инсульта. Приблизительные времена сбора с использованием обычных параметров рассчитываются для 1,5 и 3,0 сканеров Tesla

Всесторонняя оценка МРТ при остром инсульте с использованием ангиографии DWI, PWI и МР. Выбранные изображения изображают острый ишемический инфаркт (белые стрелки), который виден только в A, диффузионно-взвешенном изображении (DWI); B — видимая карта коэффициентов диффузии (АЦП); и H — трехмерное время пролета (3D-TOF); в этой последней последовательности белый наконечник стрелки (изображение 3H) указывает на окклюзию сегмента M2 в левой средней мозговой артерии. Остальные последовательности в протоколе: C, T1; D, взвешенные изображения T2; E, Flair; F, градиентно-эхо-изображение (GRE); G, T1 после введения гадолиния; и I, МР-ангиография сонной артерии не отображала заметных результатов.

Наличие ишемической полутени определяет количество мозговой ткани, подверженное риску инфаркта, которое может быть потенциально спасено путем чрезмерной реперфузии25; другими словами, наличие перфузионно-диффузионного рассогласования является качественным маркером потенциального расширения инфаркта26. Исследования DEFUSE22 и EPITHET27 показали, что более 50% пациентов с острым инсультом через 3-6 ч после начала имели ишемическую полутень, которая была определена как аномалия объема перфузии по меньшей мере на 20% и 10 мл больше, чем аномалии диффузионного объема. Результаты этих двух исследований показали, что перфузионно-диффузионное рассогласование может быть использовано для отбора пациентов для внутривенного лечения РА за 3-х окном 25.

Хотя предполагается, что ишемическая полутень представляет собой объемную разницу между диффузионными и перфузионными аномалиями, обычно называемую рассогласованием перфузии, но недавние данные привели к пересмотру этой концепции, поскольку не все диффузионные аномалии обязательно приводят к инфаркту и существует вероятность того, что перфузионная аномалия может представлять области доброкачественной олигемии2829.

Поскольку стандартные МРТ-последовательности (T1-взвешенные, T2-взвешенные и FLAIR) относительно нечувствительны к изменениям острой ишемии30, DWI стал наиболее чувствительным и специфичным методом визуализации для острого инфаркта, намного лучше, чем NCCT или любая другая МРТ-последовательность , Он имеет высокую чувствительность (от 88 до 100%) и специфичность (от 95 до 100%) для обнаружения инфарктных областей, даже в очень ранние моменты времени31, в течение нескольких минут после появления симптомов32. DWI позволяет идентифицировать размер поражения (даже при небольших повреждениях коры), сайт (глубокие или подкорковые поражения) и возраст, а также области в стволе головного мозга или мозжечке, часто плохо или не визуализируются стандартными последовательностями МРТ и NCCT33. Есть некоторые статьи, описывающие негативные исследования DWI, когда перфузия головного мозга уменьшилась достаточно, чтобы вызвать инфаркт34, а также отмену, частичную или полную аномалии DWI при восстановлении перфузии35. Таким образом, в начале после начала ишемии видимое диффузионное поражение включает области необратимого инфаркта, связанные с более суровыми изменениями АЦП и регионами спасательной полутени, связанные с менее выраженными изменениями АЦП. DWI-положительные поражения, как правило, меньше и множественны у пациентов с ТИА; эти данные связаны с более высоким риском рецидивов ишемических событий36.

Критически гипоперфузированная ткань, также известная как «ядро», представляет собой остро ишемическую ткань головного мозга, которая, вероятно, будет необратимо инфарктирована даже в очень ранние сроки после икта, независимо от физиологической основы метода визуализации, используемого для ее обнаружения9. Использование программного обеспечения для пост-обработки изображений позволяет сообщать объем ядра в см3 с помощью неконфигурированного КТ (гипоактивации), DWI (предполагающий тяжелый цитотоксический отек), FLAIR или Т2-взвешенную МР-визуализацию (гиперинтенсивный сигнал предполагает вазогенный отек).

Согласно европейским совместным исследованиям острого инсульта (ECASS), «большой» объем ядра считается одной трети объема территории средней мозговой артерии или больше или примерно 70-100 мл32. Некоторые авторы отметили, что ранние признаки ишемии с участием более одной трети территории средней мозговой артерии в период времени от 0 до 6 ч связаны с большими инфарктными регионами, повышенным риском геморрагической трансформации и плохими результатами и, следовательно, составляют относительное противопоказание к тромболизису IV. В другом отчете пациент с поражением более 70 см3 на DWI при поступлении имел хороший результат32. Большой объем «сердечной» ткани рассматривается как противопоказание как для внутривенного, так и эндоваскулярного лечения38.

Перфузия относится к доставке крови в ткань или орган; Перфузия головного мозга также называется церебральным кровотоком (CBF) и выражается в единицах мл / г / мин, что отражает объем потока на единицу массы головного мозга в единицу времени. Абсолютная количественная оценка CBF требует индикатора, который может диффундировать из сосудистой сети в ткань. Внутрисосудистые (недиффузионные) и рассеиваемые трассирующие средства, используемые различными методами PWI, не измеряют CBF с точностью; однако сделанные с ними гемодинамические измерения часто называются перфузионными изображениями39.

Существует три метода измерения перфузии с помощью МРТ:

Контрастная перфузионная магнитно-резонансная томография с динамической восприимчивостью (DSC-MRI) основана на измерении T2-взвешенного (T2-w) или T2 * уменьшения при первом прохождении экзогенного эндоваскулярного индикатора через капиллярный слой 40. DSC-MRI стал методом визуализации, наиболее распространенным среди основных поставщиков МРТ и наиболее часто используемым; некоторые связанные с этим технические аспекты: продолжительность последовательности градиент-эхо (GRE) составляет около 1 мин, а охват всего мозга может быть достигнут (до 24 срезов) 41. Используемым трассером является обычный хелат гадолиния, вводимый через катетер 18G в периферическую вену с обычной дозой 0,1 ммоль / кг для GRE или 0,2 ммоль / кг для последовательностей спинового эха (SE) и при скорости инжекции 5 до 10 мл / с, сразу же после чего следует 20-30 мл физиологического раствора. DSC-MRI не подвергает пациентов ионизирующей радиации, а нетерпимость к хелатам гадолиния встречается очень редко. Тем не менее, он имеет противопоказания: кардиостимуляторы и некоторые другие имплантированные металлические или электронные устройства, ожирение (более 150 кг), фиксированные ферромагнитные стоматологические устройства и внутричерепные зажимы, которые генерируют заметные артефакты, а также клаустрофобные или возбужденные пациенты, которым может потребоваться седация42. DSC-MRI остается стандартным подходом к перфузионной МРТ в мозге43.

Магнитно-резонансная томография с динамическим контрастом (DCE-MRI) представляет собой стационарный T1-взвешенный (T1-w) метод, который обычно не используется из-за того, что технология T1-w дает несколько более низкое отношение сигнал / шум, и алгоритмы кинетического моделирования для оценки объема крови и проницаемости сосудов являются более сложными. DCE-MRI остается методом выбора для МРТ с проницаемостью и заменила DSC-MRI как стандартный подход для перфузионной МРТ вне мозга43.

Артериальная спиновая маркировка (ASL) использует магнитомаркированную артериальную воду в качестве диффундирующего потока. Хотя ASL предлагает некоторые существенные преимущества, такие как отсутствие контрастных сред (эндогенная мозговая вода используется в качестве индикатора), способность выполнять многократные повторные измерения и создавать перфузионные карты всего мозга, методы ASL не получили широкого распространения в клинических целях. Это может быть частично связано с некоторыми техническими ограничениями: атипичное приобретение длится от 5 до 10 минут в зависимости от качества сканера (магнитное поле, чувствительность радиочастотной катушки и т. Д.) 42; ASL не может точно отображать кровоток ниже ~ 10 мл / 100 г / мин: с другой стороны, по мере увеличения потока (> 150 мл / 100 г / мин) ASL будет недооценивать кровоток44.

Используя DSC-MRI, можно рассчитать параметрические карты, полученные из кривых интенсивности времени, измеренных в каждом пикселе, представляющих четыре наиболее распространенных параметра, оцененных в AIS: время от времени (TTP), среднее время прохождения MTT (MTT ), объем мозговой крови (CBV) и мозговой кровоток (CBF). TTP и MTT — зависящие от времени карты; TTP соответствует времени поступления задерживаемого болюса в областях гипоперфузии, тогда как MTT представляет собой первый момент кривой. CBV оценивается по площади под кривой интенсивности сигнала, а CBF пропорциональна амплитуде кривой интенсивности сигнала, которая равна CBV / MTT45.

Было обнаружено, что ТТП является наиболее точным биомаркером PWI для выделения полутени от гиперакутического инсульта (0-6 ч) и острого инсульта (7-12 ч) 46. Карты CBV лучше коррелируют с итоговым объемом инфаркта, подразумевая, что карты CBV включают поток через коллатеральные сосуды и обеспечивают снимок цереброваскулярного резерва25. В недавних и более крупных исследованиях было установлено, что относительный CBF более предсказуем ишемическое ядро ​​(нежизнеспособная ткань), чем CBV47.

Эти карты не дают количественной оценки гемодинамики мозга, но могут быть интерпретированы полуколичественно путем вычисления отношения или разности между значениями в интересующей области (ROI), помещенной в аномальную область, и зеркальным ROI, помещенным в рассматриваемую контралатеральную область как нормальная ссылка42. До сих пор отсутствовала стандартизация получения перфузионной визуализации, пост-обработки, пороговых значений и критериев интерпретации38.

При использовании карт перфузии DSC низкие значения перфузии могут быть точно измерены до 8 мл / мин / 100 г. Под этим уровнем отношение сигнал-шум становится слишком низким для точной количественной оценки; воспроизводимость метода колеблется от 10 до 15 %48. DSC не имеет возрастных ограничений и может выполняться у детей42.

Была предложена двойная инъекция контрастной среды по протоколу 48, с использованием протокола двойной инъекции с 2 раза 0,05 ммоль / кг гадобутрола (контрастного вещества на основе гадолиния) при 3 мл / сек для MRA и 5 мл / сек для перфузии с 20 мл физиологический раствор промывают каждый. MRA выполняется перед визуализацией DSC, чтобы избежать влияния от циркулирующих контрастных сред25.

Некоторые профили перфузии были предложены в последние несколько лет385051:

(i) Профиль недомоганий (снижение относительного rCBF с увеличением rCBV), наблюдаемое на ишемических территориях с плохим побочным потоком.

Роскошный профиль (повышенный rCBF с нормальным rCBV), представляющий относительную гиперемию критически ишемической ткани после реканализации областей с тканевым ацидозом.

Злокачественный профиль или почти нулевая перфузия (снижение rCBV и rCBF), обычное обнаружение в «основной» области.

В таблице II показаны характеристики потока и объема профилей перфузии МРТ. На фиг.4 представлены кривые PWI-кривых, CBV и CBF, соответствующие каждому профилю перфузии.

Недавно предложенные профили перфузии при визуализации острого инсульта

Диффузионно-перфузионный анализ при остром ишемическом инсульте. I, расположение сердечника инфаркта с использованием диффузионно взвешенного изображения (выбранный ROI обозначается небольшой белой овальной формой); II, профили перфузионно-взвешенной визуализации (PWI) с их соответствующими перфузионными кривыми объема мозговой крови (CBV) и церебрального кровотока (CBF); III и IV, CBV и CBF параметрические карты перфузии головного мозга.

Существует несколько применений PWI за пределами характеристики полутени и сортировки пациентов к острой реваскуляризационной терапии: (i) улучшить чувствительность и точность диагностики инсульта46; (ii) Исключить мимику хода52; (iii) провести более точную оценку ишемического ядра и побочного потока11; и (iv) прогнозирование геморрагической трансформации и злокачественной отеки53.

Были проведены некоторые клинические испытания II фазы для определения безопасности внутривенного tPA для инсультов неизвестного времени начала с использованием рассогласования FLAIR-DWI для отбора пациентов — при этом DWI более чувствителен к раннему (> 3 ч) цитотоксическому отеку, а FLAIR — более чувствительный к более позднему (обычно> 6 ч) вазогенному отеку5455.

При наличии внутрипаренхимного кровотечения, как и в 15 процентах всех ударов, оценка изображений в AIS может включать ангиографию внутричерепных артерий для оценки основной сосудистой мальформации56. Точность методов МР-визуализации для выявления внутричерепного кровоизлияния при постановке острого инсульта (в течение 6 часов) была сообщена как вероятная эквивалентная NCCT (уровень Ib) 17. Кроме того, T2 * — взвешенные последовательности (включая GRE и взвешенные по восприимчивости последовательности изображений) имеют большую точность в обнаружении хронических микрогеморрагий17. Никакого значительного повышенного риска симптоматического кровотечения не наблюдалось, когда пациенты с небольшим числом хронических кровоизлияний (<5) лечились с помощью iv тромболизиса (уровень Ia) 57.

Симптомы инсульта были выявлены в 3% от 58 до 21 %59 нескольких пациентов, получавших фибринолитики. Основными причинами мимики инсульта являются психогенные (расстройство конверсии), судороги, гипогликемия, мигрень с аурой (сложная мигрень), гипертоническая энцефалопатия, энцефалопатия Вернике, абсцесс центральной нервной системы (ЦНС), опухоль ЦНС и токсичность препарата1. При подозрении на инсульт клиницисты должны использовать ассортимент клинических доказательств, и радиологи должны быть настороже для выявления нейровизуализации-отрицательной церебральной ишемии на DWI и PWI, чтобы отличить AIS от геморрагического инсульта и TIA. Экспертиза дифференциального диагноза этого состояния необходима для управления пациентами в момент направления, отбрасывая наиболее частые диагнозы без инсульта. В недавнем систематическом обзоре сообщалось об изъятии, обмороке, сепсисе, мигрени и опухолях головного мозга среди наиболее часто встречающихся имитов.

Необходимость хорошего специалиста по МРТ (технологов МРТ), обладающего опытом в области производства и интерпретации МР-изображений и подготовленных радиологов (интерпретация данных), а также соблюдения пациентом являются серьезными ограничениями для обобщенного использования МРТ в АИС. Другие ограничения МРТ при остром назначении включают стоимость, относительно ограниченную доступность теста, относительно длительную продолжительность теста, повышенную уязвимость к артефакту движения и противопоказания пациентам, такие как клаустрофобия, кардиостимуляторы, спутанность пациента или металлические имплантаты; кроме того, у 10% пациентов невозможность оставаться неподвижной может препятствовать получению качественной МРТ1. Однако, несмотря на все эти материально-технические проблемы, которые ограничивают использование МР-изображений в условиях возникновения, недавние заявления многих организаций по всему миру способствуют выполнению МРТ головного мозга у пациентов с неопределенным клиническим диагнозом или в центрах, где МР-томография легко доступна для всех время; они также одобряют упорядоченные протоколы, которые ограничивают время визуализации стандартными рекомендациями по терапии тромболитической терапии11; эти центры включают больницы третичного и четвертичного ухода и некоторые центры инсульта. В этих учреждениях МРТ, в том числе DWI, является предпочтительным методом диагностики мозговой диагностики; если МРТ недоступна, головной КТ следует выполнять (класс I, уровень доказательности В) 1.

Хотя КТ или МРТ можно использовать в качестве первоначального теста на визуализацию, а МРТ признана более чувствительной к присутствию ишемии, в большинстве учреждений протоколы КТ остаются наиболее часто используемыми начальными изображениями головного мозга. Растет консенсус в отношении использования CT-перфузии (CTP) с блоками CT последнего поколения, а также цифровой ангиографии с цифровым вычитанием (DSA) и перфузии DSA. В некоторых ситуациях, когда МР недоступно, КТП является эффективным методом визуализации для диагностики и лечения в остром инсульте61.

Существуют преимущества использования МРТ с диффузией и перфузией, а не NCCT в клинической практике только в контексте третичных и четвертичных больниц, где МР-томография легко доступна. Опасность использования современных методов перфузии заключается в том, что до сих пор нет единого мнения об их полноте использования для надежной идентификации полутени. Необходимы дальнейшие исследования для достижения консенсуса относительно номенклатуры, концептуальных вопросов и ошибок измерений; вопросы затрат и выгод также должны решаться соответствующими медицинско-экономическими протоколами.

Техника визуализации не требует доказательств уровня А, которые считаются «нерасследовательскими» или «с медицинской точки зрения» 1. Интеграция клинических и лабораторных данных с DWI, PWI и MRA в рамках глобального протокола МРТ для инсульта позволила клиницистам с достаточной уверенностью определить, может ли клинический дефицит пациента быть объяснен инфарктной тканью.

Мариана Лопес-Меджиа, была получателем стипендии Секретариата Здоровья в Мехико (ссылка № 733, поле 73), и была зачислена в качестве научного сотрудника в МРТ Medica Sur Clinic & Foundation с 2013 по 2014 год.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *