Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Реперфузионная терапия при остром ишемическом инсульте: обновление

Reperfusion Therapies for Acute Ischemic Stroke: An Update
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4101197/

Острый ишемический инсульт является основной причиной заболеваемости и смертности в развитых странах. Внутривенный тромболиз с тканевым активатором плазминогена (tPA) в течение 4,5 часов после появления симптомов значительно улучшает клинические исходы у пациентов с острым ишемическим инсультом. Это узкое окно для лечения приводит к тому, что небольшая часть пациентов, имеющих право на лечение, должна лечиться. Внутривенные или внутриартериальные исследования, комбинированные внутривенные / внутриартериальные исследования и новые устройства для механического удаления сгустка из внутричерепных артерий были исследованы или в настоящее время изучаются для повышения приемлемости пациентов и улучшения артериальной реканализации и клинических исходов. Новые восстанавливаемые стент-устройства обеспечивают более высокую скорость реваскуляризации с более коротким временем реканализации и в настоящее время обычно предпочтительнее устройства тромбэктомии первого поколения, такие как Merci Retriever или Penumbra System. Было показано, что эти устройства эффективны для открытия закрытых сосудов в головном мозге, но его эффективность для улучшения результатов у пациентов с острым инсультом еще не продемонстрирована в рандомизированном клиническом исследовании. Мы суммируем результаты основных системных тромболитических исследований и последних исследований с использованием различных эндоваскулярных подходов к ишемическому инсульту.

Инсульт представляет собой третью ведущую причину смерти в промышленно развитых странах, после инфаркта миокарда и рака, и единственную наиболее распространенную причину постоянной инвалидности [1]. Новый оптимизм возник после появления внутривенного тромболизиса с активатором рекомбинантного тканевого плазминогена (rtPA, Alteplase), и с тех пор лечение инсульта резко изменилось.

Внутривенный (IV) тромболизис с тканевым активатором плазминогена (tPA, alteplase) является стандартом лечения при остром ишемическом инсульте в современной клинической практике и продлении временного окна до 4,5 часов после начала симптомов Европейским агентством по лекарственным средствам (EMEA) и Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) и включенными в рекомендации европейских и американских руководящих принципов [2]. Несмотря на то, что iv tPA для инсульта широко используется в разных странах с 1996 года, его использование имеет несколько ограничений, таких как короткое терапевтическое окно, низкий уровень артериальной реканализации, риск серьезного кровотечения, умеренное воздействие на не выбранных пациентов и несколько критериев исключения и противопоказания к низкой доле пациентов, получавших лечение [3]. Все эти факты способствовали, в течение последнего десятилетия, разработке и изучению новых тимболитических лекарств, новых путей введения, более длительных окон лечения лечения и различных механических устройств для локального удаления сгустка.

Было показано, что клинический исход при ишемическом инсульте сильно связан с реваскуляризацией во многих независимых исследованиях [4-6]. Метаанализ более чем пятидесяти исследований, оценивающих спонтанную или терапевтическую артериальную реканализацию, продемонстрировал сильную корреляцию между артериальной реканализацией и хорошим прогнозом [5]. Другим ключевым моментом, который влияет на острого ишемического инсульта, является время реканализации. Рандомизированные клинические испытания с IV [7, 8] и внутриартериальными [9] tPA установили, что хороший клинический результат после успешной реканализации зависит от времени. Тем не менее, тромболитическая терапия в более длинных терапевтических окнах была связана с улучшенными исходами, когда реперфузия / реканализация происходит, когда выбор пациента основан на концепции несоответствия с использованием мультимодального нейровизунга [10, 11].

Поэтому клинические и экспериментальные исследования при остром ишемическом инсульте постоянно обеспечивают новые стратегии острого управления с использованием фармакологических или интервенционных эндоваскулярных подходов и способствуют использованию мультимодальных методов нейровизуализации в качестве инструмента для выбора лечения. В этой статье представлен всесторонний обзор внутривенного тромболитического лечения и эндоваскулярной терапии при остром ишемическом инсульте на основе крупнейших проспективных исследований и рандомизированных клинических испытаний, опубликованных на сегодняшний день (таблица 1).

В Институте неврологических расстройств и инсульта (NINDS) клиническое испытание активатора плазминогена продемонстрировали впервые существенную пользу от использования IV tPA у пациентов с острым ишемическим инсультом в течение 3 часов после появления симптомов инсульта. В этом исследовании пациенты, получавшие tPA, чаще имели благоприятный неврологический исход через 90 дней (OR 1,7, 95% ДИ, 1,2-2,6, p = 0,008). По сравнению с контролем, получатели tPA имели 32% относительное увеличение вероятности минимальной или нет инвалидности с 10-кратным увеличением (6,4% против 0,6%) при симптоматическом внутримозговом кровоизлиянии (sHIC) [7]. Несмотря на то, что четыре других клинических испытания фазы III с tPA не показали положительных результатов и не продемонстрировали преимущества tPA, объединенный анализ первых 6 IV испытаний tPA (ECASS 1, ECASS 2, ATLANTIS A, ATLANTIS B, NINDS 1 и NINDS 2) подтвердили пользу tPA до 3 часов и предложили потенциальную выгоду за 3 часа для некоторых пациентов [8].

После своего аппроксимации в Европе «Безопасное внедрение тромболизиса в исследование контроля инсульта» SITS-MOST показало, что в целом, обычное клиническое использование tPA в течение 3 часов после начала инсульта является безопасным и эффективным из рандомизированных клинических испытаний [12]. Кроме того, рандомизированное клиническое исследование ECASS III показало скромную, но явную выгоду с точки зрения благоприятных исходов для IV tPA в окне от 3 до 4,5 часов по сравнению с плацебо [13]. Результаты ECASS III согласуются с ранее заявленной временной зависимостью от действия IV tPA. В 3-4,5-часовом окне ECASS III было необходимо пройти четырнадцать пациентов, чтобы получить один дополнительный благоприятный исход по сравнению с 8 пациентами в окне 0-3.0 часа из исследования NINDS. SITS-международный реестр лечения инсульта (SITS-ISTR) представляет собой перспективный многонациональный интернет-реестр невыбранных пациентов, которым дан тромболизис IV tPA для острого инсульта в соответствии с общепринятыми принципами [14]. Исследователи SITS-ISTR сравнили результаты пациентов, получавших полную дозу IV rt-PA в течение 3-4,5 часов (n = 664), в течение 0-3 часов (n = 11,865) после начала ишемического инсульта в клинической практике. Среднее время от начала симптомов до лечения составляло 195 минут и 140 минут, соответственно. Не было никакой разницы в основных результатах между двумя группами даже после корректировки для прогностических переменных клинических испытаний. В соответствии с результатами объединенного анализа предыдущих исследований IV rt-PA [8], ECASS III и SITS-ISTR не вызывали никаких опасений по поводу IV тромболизиса в его более позднем временном окне, независимо от отсутствия усовершенствованных методов визуализации для исключают предполагаемых пациентов с высоким риском.

Важно отметить, что за 4,5 часа после начала инсульта нет никакой терапевтической пользы, и метаанализ клинических испытаний с альтеплазой, включая данные из ECASS III и EPITHET, указывает на повышенный риск смертности (OR 1,49, 95% ДИ, 1,00 -2.21), когда альтеплаза дается в окне от 4,5 до 6 часов после начала симптомов [15].

Европейская лицензия на лечение IV tPA имеет несколько ограничений на ее использование, которые были приняты из критериев включения и исключения, используемых в рандомизированных клинических испытаниях. Во многих случаях нет данных, основанных на фактических данных, и рекомендации основаны на экспертных оценках. Некоторые из этих ограничений не рассматриваются в США и Канаде, а также в Руководстве по инсультам. Особую актуальность из-за их частоты — это лечение пациентов в возрасте 80 лет и старше и пациентов с предшествующим инсультом и сопутствующим диабетом. Недавние данные из предполагаемого реестра SITS-ISTR («Безопасное внедрение тромболизиса в инсульт — международный регистр тромболизиса инсульта») и виртуальный архив международных клинических испытаний (VISTA) показали, что, несмотря на худший результат у пациентов> 80 лет по сравнению с молодым, тромболитическим терапия с IV tPA связана с лучшим функциональным исходом в обеих возрастных группах [16-18]. В международном и многоцентровом третьем международном инсульте (IST-3) 3035 пациентов в течение 6 часов после начала симптомов выделяли 0,9 мг / кг внутривенного tPA или контролировали. Более половины пациентов (53%) были старше 80 лет. Исследование показало, что тромболизис в течение 6 часов улучшает функциональный результат, и польза, по-видимому, не уменьшается у пожилых пациентов. Таким образом, эти результаты должны, таким образом, побуждать клиницистов рассматривать тромболитическое лечение для пациентов в возрасте старше 80 лет [19].

Что касается лечения пациентов, у которых была комбинация предыдущего инсульта и сахарного диабета, хотя уровень глюкозы в крови> 180 мг / дл был связан с плохим результатом и sHIC [20], функциональный результат у пациентов, получавших альтеплазу, был лучше, чем при контроле среди диабетиков , пациентов с предшествующим инсультом или с сосуществованием обоих факторов [21].

В настоящее время tPA является единственным одобренным препаратом, который может привести к реканализации окклюдированных сосудов и восстановить мозговое кровообращение до того, как произойдет необратимый ущерб, с тем чтобы улучшить клинические результаты пациентов, получавших лечение в любом возрасте, и при наличии факторов риска, таких как диабет и предыдущий инсульт ,

Все больше доказательств, подтверждающих понятие отбора пациентов для реперфузионной терапии на основе состояния ткани головного мозга, а не времени от начала инсульта. В ишемическом мозге можно идентифицировать три различных региона в зависимости от тяжести гипоперфузии: (1) головной мозг, который нефункционально и необратимо поврежден (сердечник инфаркта); (2) потенциально спасенный гипоперфузированный мозг, функционально поврежденный, но структурно неповрежденный и предназначен для инфаркта в отсутствие реперфузии (полутени); (3) гипоперфузированный мозг, который функционально и структурно неповрежден и не подвергнется инфаркту даже при отсутствии реперфузии (доброкачественная олигомия) [22, 23]. Гипотеза гласит, что чем выше несоответствие между сердечником инфаркта и полостью пенообразования, тем выше будет польза от реперфузии, независимо от того, сколько времени прошло с момента начала инсульта. Мультимодальная магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет через диффузионную и перфузионную последовательность устанавливать те области ткани головного мозга, в которых происходит изменение мозгового кровотока (перфузионное мышечное изображение — PWI) без необратимого повреждения паренхимы головного мозга (диффузное изображение с отражением -DWI). Множественные ретроспективные клинические исследования подтверждают использование мультимодальной МРТ для отбора пациентов, имеющих право на тромболитическую терапию, через три часа после появления симптомов [24-26]. Исследование перфузии МРТ показало, что до 70-80% пациентов с окклюзией проксимальной артерии могут иметь значительное несоответствие в течение 9-24 часов после начала инсульта [27]. Эти исследования предполагают, что терапевтическое окно может затягиваться в отдельных случаях, и это является обоснованием выбора мультимодальной визуализации.

Хотя признается роль мультимодального исследования перфузии CT в выявлении ишемической ткани под угрозой, ее значение для выбора подходящих пациентов для тромболизиса в более длинных временных окнах является спорным. Использование этой методики для пациентов, принимавших тромболизис, было связано с лучшими функциональными исходами (скорректированный OR 2.88, 95% ДИ, 1,50-5,52) по сравнению с простой КТ, главным образом у пациентов, получавших лечение через 3 часа [28].

Были приняты две основные стратегии применения отбора изображений для клинических испытаний. В первом из них все пациенты проходят лечение независимо от их перфузионной картины. Этот подход был использован в исследованиях DWI Evolution for Understanding Stroke Ethology (DEFUSE) [29] и Echoplanar Imaging Thrombolysis Evaluation (EPITHET) [30] и проверяет гипотезу о том, что пациенты с шаблонами рассогласования будут реагировать на лечение, в то время как те, у кого нет моделей рассогласования, будут не. Второй подход использует перфузионную визуализацию, чтобы выбрать пациентов с благоприятными несовпадением. Этот подход был применен в исследованиях Desmoteplase in Acute Stroke (DIAS) и Dose Escalation of Desmoteplase (DEDAS) [31, 32].

Объединенный анализ двухфазных рандомизированных исследований IV дезометаплазы в течение 3-9 часов после начала ишемического инсульта у пациентов с расстройством DWI / PWI на МРТ показал очень многообещающие результаты. Однако исследование III фазы DIAS-2 не подтвердило преимущества этой стратегии лечения [33]. Неисправность DIAS-2 в значительной степени объясняется высокой частотой ответа в группе плацебо, которая предположительно была связана с умеренными штрихами и низкой частотой проксимальной средней мозговой артерии (MCA), зарегистрированной в исследовании. Эти факторы уменьшили потенциал для обнаружения любого эффекта десмотеплазы. Текущие исследования DIAS-3 и DIAS-4 больше не основаны на концепции несоответствия. В этих исследованиях пациенты с ишемическим инсультом с окклюзией проксимальной артерии или высокосортным стенозом на МРТ или СТА и базовым показателем NIHSS 4-24 были рандомизированы для приема либо 90 мкг / кг десмотеплазы, либо плацебо в течение 3-9 часов после начала инсульта симптомы и должны определенно разъяснить, является ли безопасным и эффективным тромболизис с IV десмотеплазой до 9 часов (ClinicalTrials.gov Идентификатор: NCT00790920).

Исследование DEFUSE было перспективным многоцентровым исследованием, в котором 74 пациента с последовательному инсульту получали IV rt-PA через 3-6 часов после начала симптомов [29]. МРТ головного мозга проводили непосредственно до и через 3-6 часов после лечения. Ранняя реперфузия была связана с благоприятным клиническим ответом у пациентов с рассогласованием DWI / PWI (OR, 5.4; p = 0,039). Напротив, пациенты, не имеющие идентифицируемого несоответствия, по-видимому, не пользовались ранней реперфузией. Более того, ранняя реперфузия была связана с фатальным ICH у пациентов с «злокачественным» профилем, определяемым как исходное DWI-поражение ≥100 мл и / или поражение PWI ≥100 мл с ≥8 с задержкой Tmax [34]. Авторы пришли к выводу, что базовая МРТ может идентифицировать подгруппы пациентов, которые могут извлечь выгоду из реперфузионной терапии, а также подгруппы, которые вряд ли могут принести пользу или могут быть причинены ей вреда.

В то время как вышеупомянутые исследования не продемонстрировали определенной выгоды для тромболизиса на основе мультимодальных изображений на поздних временных окнах, они продемонстрировали общую безопасность этого подхода со скоростями sICH, равными или меньшими, чем то, что было замечено с помощью неконтрастных CT-based IV тромболизиса в окне 0-3 часа. Хотя отсроченное лечение в соответствии с выбором несоответствия не может быть широко рекомендовано в рамках регулярного ухода, новые проспективные исследования III фазы продолжаются для проверки парадигмы отбора несоответствий. Дополнительное время для тромболизиса при экстренном неврологическом дефиците (EXTEND) (ClinicalTrials.gov Идентификатор: NCT00887328) и в исследовании European Cooperative Acute Stroke Study-4 (ECASS-4) будут отобраны пациенты с расстройством МРТ и от 4,5 до 9 часов окно путем автоматизированной онлайн-оценки полутени с помощью программы RAPID, тогда как исследование тромболизиса на основе визуализации в остром ишемическом инсульте II (ITAIS-II) является перспективным, слепым, контролируемым исследованием, целью которого является изучение безопасности и эффективности многопараметрической КТ основанный на IV тромболизе в течение 3-9 часов после начала инсульта [35]. Чтобы проверить безопасность IV tPA у пациентов с неизвестным началом инсульта или пробуждением, эффективность и безопасность тромболизиса на основе МРТ в ходе пробуждения (WAKE-UP) уже началась (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01525290) , Это рандомизированное, двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование III фазы тромболизиса на МРТ у пациентов с острым инсультом с неизвестным временем появления симптомов и в последний раз хорошо видно> 4,5 часа или пациентов с симптомами инсульта, распознанными при пробуждении с помощью DWI- FLAIR, указывающий на острый ишемический инсульт менее 4,5 часов.

IV введение эскалации дозы tenecteplase (0,1, 0,25 и 0,4 мг / кг) сравнивали со стандартной дозой tPA 0,9 мг / кг у 112 пациентов с острым ишемическим инсультом в течение 3 часов после начала симптомов. Испытание было преждевременно прекращено из-за более низкого клинического ответа и повышенного риска симптоматического кровоизлияния в дозе тенектеплазы 0,4 мг / кг [36]. Позже, инновационный дизайн в небольшой выборке пациентов показывает, что у пациентов с проксимальной окклюзией средней мозговой артерии, резистентной к терапии IV tPA, один болюс тенектеплазы (0,1 мг / кг) является безопасным и эффективным. Показатель реканализации в 24 часа составлял 100%, и благоприятный исход наблюдался у 69% из 13 пациентов, получавших оба тромболитических средства [37]. Недавно были опубликованы результаты фазы 2B, рандомизированное клиническое исследование для сравнения стандартной дозы альтеплазы с двумя разными дозами тенектеплазы (0,1 и 0,25 мг / кг) в 6-часовом окне. Перфузия CT и ангиографическая визуализация использовались для отбора пациентов, имеющих право на участие. Каждая группа лечения включала 25 пациентов. Более высокая доза тенектеплазы превосходила более низкую дозу и альтеплазу для всех результатов эффективности. Было бы необходимо провести исследование фазы 3 тенектеплазы по сравнению с альтеплазой в окне времени, которое в настоящее время одобрено для тромболизиса [38].

По сравнению с внутривенной терапией, внутриартериальная (IA) фармакологическая терапия имеет то преимущество, что обеспечивает более высокую концентрацию литического агента, доставляемого к цели сгустка, при одновременном минимизации системного воздействия препарата, а также имеет потенциал для большей эффективности с более высокими показателями реканализации. Этот метод позволяет также использовать катетеры для непосредственной доставки устройства для сглаживания или извлечения на тромбоэмбол, который закрывает мозговую артерию. Этот последний подход предлагает теоретические преимущества по сравнению с фармакологическим тромболизом, такие как скорость и скорость реканализации, снижение риска ICH и более длительное временное окно для использования. Однако механические подходы особенно связаны с большими техническими трудностями, чрезмерной травмой сосудистой сети, потенциально приводящей к вазоспазму, диссекции сосудов, перфорацией или разрывом и фрагментированным тромбом, вызывающим дистальную эмболизацию на ранее незатронутые территории. Кроме того, недостатки эндоваскулярного лечения по сравнению с внутривенным в целом включают дополнительное время, необходимое для начала терапии и доступности только в специализированных центрах.

Внутриартериальный тромболиз был протестирован только в нескольких контролируемых исследованиях, включая пациентов с ишемическим инсультом с окклюзией передней циркуляции. Не было опубликовано рандомизированных контролируемых исследований эндоваскулярной терапии, которые включали окклюзии базилярных артерий. Исследование Prolyse in Sharute Thromboembolism II (PROACT II) продемонстрировало безопасность и эффективность тромболизиса IA ​​у пациентов с окклюзией MCA [39]. Сто восемьдесят субъектов были рандомизированы в течение 6 часов для лечения IA-проурокиназы (UK) и IV гепарина или IV-гепарина. Пациенты в группе по-Великобритании имели больший показатель реканализации (66% против 18%) и лучший функциональный результат через 3 месяца (40 против 25%), чем пациенты в контрольной группе. Хотя показатель sICH был выше в группе по-Великобритании (10% против 2%), общие показатели смертности были одинаковыми в двух группах лечения (25% против 27%). Эмболизм средней церебральной артерии. Локальное фибринолитическое вмешательство (MELT) исследовало IA-урокиназу в сравнении с плацебо в течение 6 часов после начала инсульта у пациентов с окклюзией MCA [40]. Исследование было прекращено, когда IV альтеплаза была одобрена в окне от 0 до 3 часов, но существенная польза наблюдалась для вторичной конечной точки превосходного (mRS 0-1 через 3 месяца) функционального исхода (42,1% против 22,8%). Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований с оценкой 395 пациентов подтвердил преимущество тромболизиса ИА для хорошего (OR, 2,05, 95% ДИ, 1,33-3,14) и отличные (OR, 2,14, 95% ДИ, 1,31-3,51) результаты [ 41].

Комбинированный или мостиковый IV и IA фармакологический тромболизис представляет собой стратегию реперфузии, исследованную в нескольких неконтролируемых исследованиях, которые имеют преимущество более быстрого инициирования IV лечения с последующей реваскуляризацией ИБ у пациентов, у которых не было успешной реканализации после IV курса лечения. Чрезвычайное управление инсультом (EMS) и интервенционное лечение инсульта (IMS) продемонстрировали, что комбинированный подход IV (0,6 мг / кг) / IA (до 22 мг) tPA имел аналогичные показатели смертности и sICH по сравнению с субъектами с аналогичной степенью тяжести и возрастом, лечившимся только с IV tPA в исследовании инсульта NINDS, хотя в клиническом исходе не было различий [42-44]. В исследовании IMS II был добавлен микроинфузионный катетер EKOS к протоколу, который использует акустическую потоку для увеличения проникновения жидкости, тем самым приводя тромболитический агент в тромб [44]. Результаты IMS II показали более высокую скорость реканализации, чем в IMS I (73% против 56%), но статистически значимых различий по функциональному результату в течение 3 месяцев не было (46% против 43%). Изучение случайного контроля у 42 пациентов, получавших мостиковую терапию IV / IA tPA по сравнению с 84 пациентами, не отвечающими на лечение, с IV tPA (стойкая артериальная окклюзия через 1 час после tPA) показало, что комбинированный тромболизис увеличивает скорость реканализации (45,2% против 18,1% в 12 часов) и вероятность хорошего результата через 3 месяца (40% против 14,9%) [45].

Merci Retriever был первым устройством тромбэктомии, используемым в рандомизированном клиническом исследовании для оценки механического тромбэктомического подхода при лечении острого инсульта. В 2004 году были опубликованы первые пациенты, которые лечились в рамках многоцентрового исследования безопасности в области механического удаления эмбрионов при церебральной ишемии (MERCI) [46]. После этого последовательные поколения устройства MERCI были представлены в трех проспективных одномандатных, нерандомизированных многоцентровых исследованиях с более высокими показателями безопасности и результатов [46-48]. Это устройство представляет собой пружинное устройство, выполненное из нитинола, соединенного с концом проволоки с катушечными петлями, которое используется с микрокатетером и катетером с шариковым управлением (рис.1). Испытание MultiMERCI с использованием устройства тромбэктомии нового поколения (L5 Retriever) включало пациентов в течение 8 часов после начала инсульта, которые либо не ответили на IV tPA, либо не имели права на IV tPA. Реканализация была достигнута на 55% только с помощью устройства, увеличившись до 68% с комбинированной механической и тромболитической терапией IA, а sICH — у 9,8% пациентов. В целом, клинически значимые процедурные осложнения произошли в 5,5%, а смертность составила 34%. Благоприятный исход (модифицированный показатель Рэнкина ≤ 2) наблюдался у 36% пациентов через 90 дней. В объединенном анализе исследований MERCI и Multi MERCI, включая 305 пациентов, успешная реканализация была независимо связана с хорошими результатами (OR, 20,4, 95% ДИ, 7,7 до 53,9) и уменьшенной смертностью (OR, 0,28, 95% ДИ, 0,16 до 0,50) [49]. Важно отметить, что чем выше была степень реканализации, тем более частым был благоприятный исход, так что для каждого увеличения показателя TIMI шансы на хороший результат увеличивались в 2,6 раза (95% ДИ 1,9-3,4) [50]. Предыдущее введение IV tPA для механической эмбоэктомии не увеличивало риск sICH (10,4% против 8,6%) и осложнений, связанных с процедурой (4,2% против 6,6%) по сравнению с механической тромбэктомией только с тенденцией к более высокой реваскуляризации (73% против 63%) и меньше смертности (27,7% против 40,1%) [51]. Несмотря на то, что между механическими тромбэктомией наблюдалась связь между временем реперфузии и клиническим исходом, его воздействие может быть не таким сильным, как тромболизмы IV, поскольку 40% пациентов с поздним реперфузией стали независимыми [52].

Второе испытанное устройство для реканализации окклюдированных внутричерепных артерий при остром ишемическом инсульте было системой Penumbra. Это устройство использует аспирацию для удаления сгустка и открытия сосудов. Первоначальное исследование безопасности было опубликовано в 2008 году [53], а впоследствии было разработано «Пейнтбра», проведенное в 15 случаях с симптомами головного мозга у 125 пациентов с церебральной ишемией, с неврологическим дефицитом, определяемым показателем NIHSS ≥ 8, и ангиографически проверенная окклюзия большого внутричерепного сосуда. [54]. Показатель реканализации составил 81,6%, sICH — 11,2%, а процедурные события — у 12,8% пациентов. Смертность от всех причин составила 32,8% в 90 дней, при этом 25% пациентов достигли модифицированного показателя Рэнкина ≤2. Как и в исследованиях MERCI и MultiMERCI, хорошие результаты были более частыми (29% против 9%), а коэффициент смертности был ниже (29% против 48%) по сравнению с неудачной реканализацией. Постмаркетинговый опыт системы Penumbra показал профиль безопасности устройства, сравнимый с показателем, описанным в Pivotal, с тенденцией к лучшему результату (41% против 25%) [55].

Систематический обзор и метаанализ 114 публикаций с участием 298 пациентов с механической тромбэктомией с использованием различных устройств показали, что показатель реканализации составляет 85%, а у пациентов с доступными сгустками — 36% от хорошего результата и 29% смертности. По сравнению с исторической сопоставимой когорты по полу, возрасту и NIHSS, пациенты, получившие механическое вмешательство, в 14,8 раз чаще имели долгосрочный хороший результат [56]. Ретроспективный обзор базы данных о проспективном инсульте эндоваскулярного лечения показал, что ручная аспирация во всех крупных катетерах, добавленных к другим тромболитическим модальностям, увеличивает показатели реканализации с эквивалентным профилем безопасности по сравнению с другими методами механической реваскуляризации [57].

Съемные мозговые стенты и устройства для ретуширования сгустка, называемые стентривер, дают многообещающую механическую тромбэктомическую стратегию. Эти устройства избегают необходимости в сильных антитромботических препаратах, которые используются, когда ангиопластика со стентированием постоянно используется для достижения артериальной реваскуляризации, стратегия, связанная с неприемлемым риском геморрагических осложнений [58]. Малая серия случаев и неконтролируемые исследования с использованием различных ретриверных устройств стента (SolitaireTM AB / FR, Trevo®, Revive) показали более высокие показатели реканализации (около 90% пациентов), более короткое время для реканализации и тенденцию к улучшению результатов и профиля безопасности по сравнению с другими эндоваскулярными подходами [59-67]. Более того, испытания SWIFT и Trevo2 показали превосходство этих новых тромбэктомических устройств (стентривер) по сравнению с первым устройством тромбэктомии, используемым в инсульте (Merci Retriever) с точки зрения скорости реканализации и хорошего неврологического исхода через 90 дней [68, 69]. Следовательно, восстанавливаемые устройства на основе стентов представляют собой новое поколение механических тромбэктомических устройств, которые представляют собой ценный инструмент для эндоваскулярного лечения острого инсульта, поскольку полное удаление тромба безопасно достигается у многих пациентов за короткое время, увеличивая потенциал для улучшения результатов по сравнению с другими реперфузионная обработка (фиг.2).

Несмотря на то, что в последние годы были исследованы более эффективные устройства тромбэктомии, были проведены только три контролируемых клинических испытания эндоваскулярного лечения при остром ишемическом инсульте. Недавние результаты интервенционного управления инсультом III (IMS-III) [70], SYNTHESIS Expansion trial [71] и «Магнитный резонанс и реканализация инсульт-сгустков с использованием эмбоэктомии» (MR RESCUE) [72] показали отсутствие клинической пользы эндоваскулярной терапии по сравнению со стандартной медицинской терапией у пациентов с острым ишемическим инсультом. Рандомизированные пациенты IMS-III, получавшие внутривенное введение tPA в течение 3 часов после появления симптомов, получали дополнительную эндоваскулярную терапию или только внутривенную терапию tPA. После рандомизации 656 пациентов исследование было остановлено из-за бесполезности в соответствии с результатами предварительно определенного промежуточного анализа. Доля участников с измененной оценкой Рэнкина 2 или менее в 90 дней не сильно отличалась в зависимости от лечения (40,8% с эндоваскулярной терапией и 38,7% при внутривенном введении). СИНТЕЗ рандомизированных пациентов в течение 4,5 часов после появления симптомов эндоваскулярной терапии или внутривенного tPA. Первичным результатом было выживание без инвалидности через 3 месяца (определяемое как измененный рейтинг Ранкина 0 или 1). Результаты этого исследования показывают, что эндоваскулярная терапия не превосходит стандартного лечения tPA, показывающего, что 30,4% пациентов в группе эндоваскулярной терапии и 34,8% во внутривенной группе tPA были живы без инвалидности через три месяца после инсульта. В исследовании MR RESCUE пациенты в течение 8 часов после начала большого сосуда удары передней циркуляции были случайным образом назначены для прохождения механической эмбоэктомии или получения стандартного ухода. Несмотря на то, что исследование было спроектировано для изучения того, могут ли мозговые изображения идентифицировать пациентов, которые, скорее всего, получат пользу от терапии острого ишемического инсульта, среди всех пациентов средние баллы по модифицированной шкале Ранкина не отличались между эмболтомией и стандартным уходом (3,9 против 3,9, p = 0.99).

Однако сообщалось о нескольких ограничениях в разработке и разработке этих предыдущих испытаний, которые ограничивают его обобщаемость [73, 74]. Исследования IMS-III и SYNTHESIS были сосредоточены только на пациентах, имеющих право на внутривенное лечение, и поэтому их результаты не могут быть применены к пациентам, не имеющим права на внутривенное введение tPA. Кроме того, некоторые из рандомизированных пациентов не имели артериальной окклюзии или имели поражения без каких-либо или низких шансов получить эндоваскулярную терапию. Исследование MR RESCUE включало пациентов с крупными сердечниками инфаркта в начале исследования и с очень низкими показателями адекватной ранней реперфузии. Кроме того, технология, используемая в трех испытаниях, теперь устарела. Только минимальная доля пациентов в исследовании IMS-III была обработана стентирурами, и почти половина пациентов лечилась только внутриартериальной tPA. Устройства для эмболтомии первого поколения были второй наиболее часто используемой способностью. В исследовании SYNTHESIS около двух третей пациентов лечились внутриартериальным tPA и фрагментацией тромба микропроводным проводом, а в MR RESCUE исследование эмболтомии выполнялось с помощью устройств Merci или Penumbra первого поколения. В целом, эти стратегии реперфузии не отражают текущую ситуацию, в которой продемонстрировала технология регенерации стента для достижения более быстрой и эффективной реперфузии по сравнению с другими стратегиями.

Несмотря на то, что эндоваскулярное лечение не продемонстрировало преимущества при остром ишемическом инсульте в трех опубликованных исследованиях, безопасность лечения не подвергалась сомнению. Учитывая выявленные ограничения, эндоваскулярная реваскуляризация остается оправданной у отдельных пациентов с большой сосудистой окклюзией, спасенным мозгом и использованием стент-ретриверов для достижения быстрой и эффективной реперфузии. Таким образом, рекомендации AHA / ASA 2013 рекомендуют внутриартериальное лечение острой окклюзии MCA в течение 6-часового временного окна в качестве опции (класс II-I, уровень B) и у пациентов с противопоказаниями к применению IV тромболизиса, таких как недавняя операция (Класс II, уровень C). Другая рекомендация заключается в том, что спасение внутриартериального фибринолиза или механической тромбэктомии подходы к реканализации у пациентов с окклюзией большой артерии, которые не ответили на внутривенный фибринолиз, могут быть разумными, несмотря на то, что необходимы дополнительные данные рандомизированного исследования (класс IIb, уровень доказательности B). Использование рестрикторов стента, таких как Solitaire FR и Trevo, предпочтительнее, чтобы регенераторы катушек, такие как Merci, при проведении механической тромбэктомии (класс I, уровень доказательности A) [75].

Результаты проведенных рандомизированных клинических испытаний, таких как REVASCAT (ClinicalTrials.gov Идентификатор: NCT01692379) [76], ESCAPE (ClinicalTrials.gov Идентификатор: NCT01778335) и SWIFT PRIME (ClinicalTrials.gov Идентификатор: NCT01657461), сравнивающие лучшую медикаментозную терапию и эндоваскулярную терапию с новыми проектами в соответствии с современными технологиями, будет иметь решающее значение для выяснения истинного эффекта эндоваскулярного лечения на клинические исходы у пациентов с острыми крупными внутричерепными окклюзиями артерии.

Внутривенный тромболиз показал, что он безопасен и эффективен до 4,5 часов после начала симптомов, однако частота лечения пациентов по-прежнему довольно низкая, так как это показатель реканализации. Эндоваскулярные подходы в лечении острого ишемического инсульта предлагают более высокие показатели реканализации по сравнению с внутривенным введением и стали многообещающей альтернативой для пациентов, которые не имеют права на внутривенный тромболизис или не смогли повторить анализ окклюдированной артерии. Тем не менее, его эффективность в улучшении результатов еще не продемонстрирована в рандомизированном клиническом исследовании. Новые рандомизированные клинические испытания с новыми проектами в соответствии с современными технологиями необходимы для выяснения истинного эффекта эндоваскулярной терапии острого ишемического инсульта на клинические исходы.

Объявлено нет.

Авторы подтверждают, что содержание этой статьи не противоречит интересам.

Мы раскрываем, что эта рукопись является расширенной и обновленной версией нашей ранее опубликованной рукописи (Curr Cardiol Rev 2010; 6: 218-26).

(A) Первоначальная ангиограмма показывает окклюзию левой средней мозговой артерии (MCA). (B) Микрокатетер перемещался за пределы места расположения сгустка, демонстрируя запатентованный дистальный левый MCA-сосудистый слой. (C, D) Merci Retriever развернута дистальнее окклюзионного сгустка. (E) Merci Retriever отводится назад в сторону бифуркации сонной артерии, захватывая сгусток (F). После первого прохода ретривера Merci достигнута проходимость сегмента M1 лентилоуловиарных артерий и превосходной ветви (G). Окончательная ангиограмма демонстрирует успешную реканализацию окклюдированного сосуда после второго прохода ретривера Мерци, сделанного в нижней ветви. (H) Сгусток, полученный устройством.

(A, B) Фронтальная базальная ангиограмма, показывающая окклюзию правой концевой сонной артерии. (C) Микрокатетер перемещался за пределы места сгустка, демонстрируя патентный дистальный правый сосудистый слой MCA. (D) Увеличенное изображение, показывающее развертывание FR Solitaire в окклюдированном сегменте артерии через тромб. (E, F). Один проход FR Solitaire привел к полной реканализации и реперфузии, как видно в финальной артериографии. (G, H) Сгусток, полученный устройством.

Исходный уровень тяжести и конечные результаты в основных эндоваскулярных и внутривенных тромболитических исследованиях.

sICH: симптоматическое внутримозговое кровоизлияние; * Устройство в покое; ** Паренхимальная гематома II типа. tPA: активатор тканевого плазминогена, mRS: модифицированная шкала Rankin; NIHSS: Национальный институт шкалы инсульта.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *