Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Прогнозирование возникновения эмболических событий: анализ 1456 эпизодов инфекционного эндокардита из итальянского исследования эндокардита (SEI)

Predicting the occurrence of embolic events: an analysis of 1456 episodes of infective endocarditis from the Italian Study on Endocarditis (SEI)
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4101861/

Эмболические события являются основной причиной заболеваемости и смертности у пациентов с инфекционным эндокардитом. Мы проанализировали базу данных предполагаемого когортного исследования SEI, чтобы определить факторы, связанные с возникновением эмболических событий, и разработать систему оценки для оценки риска эмболии.

Мы ретроспективно проанализировали 1456 эпизодов инфекционного эндокардита из многоцентрового исследования SEI. Были определены предсказатели эмболии. Факторы риска, выявленные при многофакторном анализе как прогностическое значение эмболии при левостороннем эндокардите, были использованы для разработки оценки риска: каждому пункту риска был присвоен 1 балл (общий диапазон оценки риска: минимум 0 баллов, максимум 2 балла). Три категории были определены по счету: низкий (0 баллов), средний (1 балл) или высокий риск (2 балла); вероятность возникновения эмболических событий на категорию риска рассчитывалась для каждого дня лечения (день 0 — 30 дней).

Было зарегистрировано 499 эпизодов инфекционного эндокардита (34%), осложненных 1 эмболическим событием. Большинство эмболических событий произошло на ранней стадии клинического курса (первая неделя терапии: 15,5 эпизода на 1000 пациентов, вторая неделя: 3,7 эпизода на 1000 дней в больнице). В общей когорте факторами, связанными с возникновением эмболии при многофакторном анализе, была локализация протезного клапана (отношение шансов, 1,84), правосторонний эндокардит (отношение шансов, 3,93), этимология Staphylococcus aureus (отношение шансов, 2,23) и размер растительности ≥ 13 мм (отношение шансов, 1,86). В левостороннем эндокардите, Staphylococcus aureus etiology (отношение шансов, 2.1) и размер растительности ≥ 13 мм (отношение шансов, 2.1) независимо были связаны с эмболическими событиями; 30-дневная кумулятивная частота эмболии варьировала в зависимости от категории оценки риска (низкий риск, 12%, промежуточный риск, 25%, высокий риск — 38%, р <0,001).

Staphylococcus aureus etiology и размер растительности связаны с повышенным риском эмболии. В левостороннем эндокардите простая система подсчета очков, которая сочетает в себе этиологию и растительность с течением времени на противомикробных препаратах, может способствовать лучшей оценке риска эмболии и более индивидуализированному анализу показаний и противопоказаний к ранней хирургии.

Эмболические события являются распространенными осложнениями инфекционного эндокардита (ИЭ) и имеют прогностическое значение [1-3]. Неврологические осложнения, главным образом вызванные эмболическими событиями, являются частыми причинами приема блока интенсивной терапии, а эмболия является сильным предсказателем смерти для пациентов с ИЭ [4-8].

Малая, клинически неосложненная эмболия, вероятно, встречается у большинства пациентов с ИЭ, что продемонстрировано с помощью позитронно-эмиссионной томографии и магнитно-резонансной томографии; тихие цереброваскулярные осложнения (включая ишемию и микрохромное кровотечение) могут встречаться у 81% пациентов [9-11]. Симптоматическая эмболия может возникать у 13-46% пациентов [6,12,13]. Многие симптоматические эмболии включают центральную нервную систему; клиническое доказательство цереброваскулярных эмболических событий присутствует у 12-40% пациентов с ИЭ; заболеваемость может быть выше у пациентов, которые лечатся в реферальных центрах, критически больны или попадают в отделение интенсивной терапии [5,6,14].

Оценка эмболического риска у отдельных пациентов затруднена, что оказывает существенное влияние на клинические решения относительно показаний к диагностическим процедурам, антиагрегантной и антикоагулянтной терапии и срокам операции на клапанах сердца [2,3,12,15-20]. Предотвращение эмболии является признанным показанием к операции; в исследовании Euro Heart Survey, размер растительности и предыдущая эмболия были сообщены как факторы, способствующие хирургическому решению, соответственно, у 48 и 18% пациентов, перенесших операцию; во французской серии, недавно опубликованной Hubert et al. наличие больших растительных покровов (с или без предшествующей эмболии) было сообщено как показатель для хирургии у 36% из 493 пациентов, перенесших операцию [3,21,22].

Большинство предыдущих исследований об эмболических осложнениях ИЭ были ретроспективными, с учетом предвзятости и ограниченного числа пациентов. Кроме того, эпидемиология и уровень ухода за ИЭ явно развивались на протяжении многих лет, и менее недавние наблюдения не могут более адекватно представлять современный клинический профиль болезни [8,12,23-26]. Настоящее исследование основывалось на данных из большой потенциальной наблюдательной когорты; ретроспективный анализ базы данных имел две основные цели: (1) выявить факторы, связанные с возникновением эмболических событий, и (2) разработать систему оценки для оценки риска развития эмболических осложнений.

Рабочая группа итальянского исследования по эндокардиту (Studio Endocarditi Italiano — SEI) была создана в октябре 2003 года для содействия исследованиям в области ИЭ в Италии. В рамках этой группы было разработано перспективное, наблюдательное, многоцентровое, открытое когортное исследование. Все последовательные эпизоды ИЭ, диагностированные с января 2004 года по декабрь 2011 года в 25 учреждениях среднего и высшего образования, были включены в исследование. Диагноз ИЭ был определен как возможный или определенный, в соответствии с измененными критериями Герцога [27]. Взрослые и педиатрические пациенты были идентифицированы перспективно с использованием процедур, специфичных для учреждения, с тем чтобы обеспечить последовательную регистрацию всех пациентов с ИЭ, наблюдаемых в каждом участвующем учреждении. Эхокардиография, диагностика эмболических осложнений и лечения были в соответствии с текущей клинической практикой (исследование не предусматривало стандартного диагностического и терапевтического подхода).

Во время клинического наблюдения каждого пациента клинические данные регистрировались в форме, которая была разработана для исследования и зарегистрирована в электронной системе ввода данных. База данных SEI поддерживалась в Отделе инфекционных заболеваний больницы Бергамо; исследование было одобрено комитетом по этике «Comitato di Bioetica dell’Azienda Ospedali Riuniti di Bergamo», и пациенты согласились на регистрацию в когорте SEI, как того требуют местные руководящие принципы и процедуры. Подробности об исследовании SEI были опубликованы ранее [28].

Здесь мы представляем результаты ретроспективного анализа базы данных SEI, направленные на исследование факторов, связанных с возникновением эмболических событий; все эпизоды возможного и определенного IE были включены.

Доступная информация включает демографические данные, предрасполагающие условия, анатомический участок заболевания, микробиологию, эхокардиографические данные (наличие, количество, местоположение и максимальную длину растительности), противомикробное и хирургическое лечение, осложнения (сердечная недостаточность, эмболические события, абсцесс внутрисердечной, стойкая положительная кровь культуры и новые аномалии сердечной проводимости) и клинический результат (функциональный класс Ассоциации выживаемости и Нью-Йорка). Сообщалось о эмболических событиях центральной нервной системы как транзиторная ишемическая атака, ишемический инсульт или геморрагический инсульт. Сообщалось о периферических эмболических событиях с деталями анатомического участка. Микотические аневризмы, менингит, энцефалопатия, абсцессы головного мозга, артрит, спондилодизис и кожные осложнения были исключены.

Инфекционный эндокардит был классифицирован как левосторонний IE (LS-IE), левый боковой клапан IE (LS-NVE), левый левый клапан IE (LS-PVE), правый IE (RS-IE) или IE связанных с кардиальным имплантируемым электронным устройством (CIED-IE).

Анализ данных выполнялся со статистическим программным обеспечением (Stata 13, StataCorp LP, College Station, TX). Сравнение проводилось с использованием теста χ2 (критерий хи-квадрат) для пропорций и теста Манна-Уитни для упорядоченных или непрерывных переменных. Анализ рабочей характеристики приемника (ROC) проводился для определения оптимального отсечения размера растительности для прогнозирования эмболии.

Кумулятивный анализ заболеваемости проводился с даты начала лечения до даты эмболии (без цензуры) или выписки из больницы (цензура). Кардиохирургия рассматривалась как соревнование. Одномерный и многомерный анализ проводился с логистической регрессией. Для прогностической оценки были отобраны переменные, статистически значимые при однофакторном анализе, переменные, которые были клинически значимыми и возможными путаницами. Для LS-IE для каждого фактора, связанного с эмболией, был назначен вес, чтобы построить оценку риска. Метод Каплана-Мейера использовался для оценки одномерного кумулятивного уровня эмболии в соответствии с оценкой риска. Все тесты были 2-сторонними, а статистическая значимость определялась p ≤ 0,05. Вероятность возникновения эмболических событий для каждой категории риска рассчитывалась для каждого дня лечения (с 1-го по 30-й день).

В течение периода исследования 1456 эпизодов IE наблюдались в участвующих учреждениях (1297 определенных и 159 возможных эпизодов); 10 эпизодов (0,7%) были связаны с педиатрическими пациентами (возраст <18 лет); основные демографические и медицинские данные приведены в таблице 1.

Демографические и клинические характеристики когорты *

* Данные представлены как число, медианный (межквартильный диапазон) или число (% пациентов).

Сокращения: Инфекционный эндокардит CIED-IE, связанный с кардиальным имплантируемым электронным устройством, HACEKHaemophilus species, Actinobaciumus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella kingae, вирус иммунодефицита человека ВИЧ, левосторонний эндокардит LS-NVE, LS-PVE влево эндопротезирование эндоскопического эндопротезирования при эндопротезировании, RS-IE, правосторонний инфекционный эндокардит.

Эмболизация произошла в 499 эпизодах ИЭ (34,3%), с более чем одним эмболическим событием в 135 эпизодах (9,3%) и кумулятивным числом 700 эмболических событий (таблица 2). В 121/499 эпизодах IE (24,2%) первое эмболическое событие произошло в дни, предшествующие диагнозу ИЭ, и начало антимикробной терапии; в 77 случаях (15,4%) в тот же день диагноза. После начала антибактериальной терапии большинство эмболических событий происходило рано (15,5 эпизода на 1000 дней в течение первой недели терапии, 3,7 эпизода на 1000 пациентов в течение второй недели терапии) (рисунок 1). В 93 эпизодах IE заболевание осложнялось как ЦНС, так и периферической эмболией; в 25 из этих эпизодов эмболии ЦНС предшествовала явная периферическая эмболия.

Тип и анатомический сайт эмболических событий *

* Данные указаны как число или число (% от эмболических событий).

Сокращения: Инфекционный эндокардит CIED-IE, связанный с кардиальным имплантируемым электронным устройством, левосторонний эндокардит LS-NVE, эндокардит левого левого края LS-PVE, правосторонний инфекционный эндокардит RS-IE.

Сроки эмболических событий. Отрицательные значения представляют собой дни до начала терапии антибиотиками; ноль представляет собой день начала антибактериальной терапии; положительные значения представляют собой дни после начала антибактериальной терапии.

В эпизодах IE, осложненных эмболическими событиями, отмечалась более высокая внутрибольничная смертность (ОР 1,84, 95% ДИ 1,36-2,49, р ≤ 0,0001); не было обнаружено существенной разницы в частоте сердечных хирургических процедур при сравнении эпизодов ИЭ, осложненных эмболией с неосложненными эпизодами ИЭ (ОР 0,98, 95% ДИ 0,19 — 1,23, p ns) (Дополнительный файл 1: Приложение 1 и Дополнительный файл 2: Приложение 2).

В общей когорте (включая LS-IE, RS-IE и CIED-IE) одномерный анализ показал, что эмболия ассоциировалась с более ранним возрастом пациентов, ВИЧ-инфекцией, отсутствием рака, наличием хронического заболевания печени, текущим внутривенным наркомании, RS-IE, более крупный размер растительности, S. aureus и этиология видов Enterococcus (таблица 3). Анализ кривой ROC показал, что размер растительности ≥ 13 мм был значительно связан с появлением эмбол (рис. 2). Антикоагулянтная терапия в начале эпизода ИЭ не была связана со значительной разницей в частоте эмболических событий; То же самое верно для антиагрегантной терапии (таблица 3). Многовариантный анализ показал, что единственными независимыми предикторами эмболии были вовлечение протезного клапана, правосторонняя локализация, размер растительности (величина отсечения 13 мм) и S. aureus etiology (таблица 4).

Общая когорта: одномерный анализ факторов, связанных с эмболией *

* Общая когорта, N = 1456 эпизодов инфекционного эндокардита. Данные представлены как число, медиана (диапазон, от 5-го до 95-го процентиля) или число (%). Сокращения: Инфекционный эндокардит CIED-IE, связанный с кардиальным имплантируемым электронным устройством, HACEKHaemophilus species, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella kingae, вирус иммунодефицита человека ВИЧ, инфекционный эндокардит IE.

† NS, не значимо (p> 0,05).

• эпизоды IE с растительностью известного размера: 710 эпизодов (290 эпизодов с эмболиями и 420 эпизодов без эмболии).

Жирные цифры представляют статистически значимые различия.

Общая когорта: размер растительности. Анализ эксплуатационных характеристик приемника для прогнозирования эмболических событий, основанный на размере растительности.

Общая когорта: многомерный анализ факторов, связанных с эмболией *

* N = 1456 эпизодов IE. Аббревиатура: вирус иммунодефицита человека.

† NS, не значимо (p> 0,05).

Жирные цифры представляют статистически значимые различия.

В LS-IE одномерный анализ показал, что эмболия ассоциировалась с более ранним возрастом пациентов, текущим внутривенным наркомании, большим размером растительности, S. aureus и этиологией видов Enterococcus (дополнительный файл 3: таблица S1). Анализ кривой ROC показал, что размер растительности ≥ 13 мм был значительно связан с появлением эмболий (дополнительный файл 4: рисунок S1). Многомерный анализ показал, что в LS-IE единственными независимыми предикторами эмболии были размер растительности (величина среза 13 мм, OR 2.1, 95% ДИ 1,5-2,8, p = 0,0001) и S. aureus etiology (OR 2.1, 95% CI 1,5 — 3,1, p = 0,0001). Значительные различия в частоте эмболии между митральными и аортальными клапанами или между нативными и протезными клапанами не наблюдались. (Дополнительный файл 5: Таблица S2).

Два фактора риска эмболии LS-IE, которые были идентифицированы с помощью многомерного анализа (размер растительности ≥ 13 мм и Staphylococcus aureus etiology), были объединены для разработки оценки риска. Поскольку не было заметной разницы в коэффициентах шансов 2-х прогностических переменных, 1 очко было назначено на наличие каждого фактора (общий диапазон оценки риска: минимум 0 баллов, максимум 2 балла), что привело к трехуровневой оценке:

• категория низкого риска (без неблагоприятного прогностического фактора: этиология, отличная от S. aureus, и размер растительности <13 мм);

• промежуточная категория риска (1 плохой прогностический фактор: S. aureus etiology или размер растительности ≥ 13 мм);

• высокая категория риска (2 плохих прогностических фактора: S. aureus etiology и размер растительности ≥ 13 мм).

• 30-дневная кумулятивная частота эмболии значительно различалась по различным категориям риска: 11,8% (95% ДИ от 7,2 до 19,2) в категории низкого риска, 24,5% (95% ДИ 20,3 — 37,0) в категории промежуточного риска, 37,7 (95% ДИ 22,1 — 64,9) в категории высокого риска. Графики Каплана-Мейера показали, что 3 категории риска значительно отличались друг от друга с помощью теста рангового теста и теста на тренд (p ≤ 0,001) (рисунок 3, таблица 5).

Левосторонний IE: графики Каплана-Мейера с коэффициентами отказов (эмболические события) для разных категорий риска. Жирные цифры: количество пациентов с риском в любой момент времени. Числа в круглых скобках: количество эмболических событий, которые произошли в каждом временном интервале.

Левосторонний IE: 30-дневная вероятность (%) эмболических событий на категорию риска

Примечание: цифры представляют вероятность (%) эмболии в конце заданного интервала времени. Значения времени 0 включают эмболические события, произошедшие в первый календарный день терапии; значения дня 1 представляют риск в конце первого календарного дня терапии.

Эмболизм является распространенным осложнением инфекционного эндокардита. Кумулятивная частота клинически открытых эмболических событий в нашей серии (34,3%) находится в диапазоне, наблюдаемом в большинстве опубликованных серий, несмотря на различия в определениях и критериях регистрации между исследованиями [6,7,12,13,22,26,29,30 ]. Более подробно, частота эмболизации, наблюдаемая в нашем исследовании в LS-NVE (31,4%), LS-PVE (33,6%), RS-IE (67%), CIED-IE (34,4%), подобна тому, что было сообщается в большинстве современных исследований: высокая частота эмболических событий в RS-IE и заболеваемость в диапазоне 20-33% для CIED-ассоциированного IE; следует отметить, что в нашем исследовании, в отличие от других опубликованных серий, мы не наблюдали существенных различий в частоте эмболических событий между митральной и локализацией аортального клапана, а также между LS-NVE и LS-PVE [8,15] ,

Хорошо известно, что эмболические эпизоды встречаются на ранней стадии заболевания, часто до постановки диагноза ИЭ, и начинается антимикробная терапия; наши результаты подтверждают это, причем значительная часть эмболических событий (39,6%) приходится на дни, предшествующие диагнозу, или на день диагноза [3,8,15]. Настоящее исследование подтверждает, что риск эмболии значительно снижается после первой недели антимикробной терапии; это, по-видимому, поддерживает предыдущие рекомендации по профилактике инсульта в качестве единственного показателя для клапанной хирургии после 1 недели терапии [15].

Эмболическое событие может предсказать риск дальнейших эмболических событий и неврологических осложнений, и это может повлиять на принятие решений [3,14]. В нашей серии эмболии центральной нервной системы предшествовала симптоматическая периферическая эмболия всего у 25 пациентов, что, по-видимому, ограничивало использование периферической эмболии как предиктора для эмболических осложнений ЦНС. Эти 25 пациентов могут указывать на упущенную возможность хирургической профилактики эмболии, но следует отметить, что в исследовании SEI данные о возможном наличии серьезных противопоказаний к операции не были систематически собраны.

Во многих работах сообщается о характеристиках растительности, которые предсказывают риск эмболии [1,3,7,12,25,26,31]; отсутствие стандартизованного эхокардиографического исследования наших пациентов, анализ был ограничен размером растительности, который является основным определяющим фактором эмболического риска, как подчеркивается двумя метаанализами [32,33]. Значение отсечки 13 мм, полученное нашим кумулятивным анализом (и подтвержденное анализом, ограниченным эпизодами LS-IE), находится в диапазоне, обычно обсуждаемом в литературе (10 мм или 15 мм для LS-IE и 20 мм для RS-IE) [3,7,12,25,26,31].

S. aureus был связан с повышенным риском эмболических событий; наши данные ясно подтверждают это с помощью OR для S. aureus и всех других микробных агентов 2,2 [3,7,8,15,34]. В нескольких документах также сообщалось о более высокой распространенности эмболических осложнений в Streptococcus bovis IE: наш анализ 142 эпизодов S. bovis IE не подтвердил эти результаты; следует отметить, что в докладе Pergola et al. (40 эпизодов S. bovis), значительная разница наблюдалась при сравнении S. bovis с другими стрептококками, но не при сравнении S. bovis с другими патогенами; и Tripodi et al. обнаружили значительную разницу при сравнении S. bovis IE (30 эпизодов) с IE из-за других этиологических агентов (p = 0,002 при однофакторном анализе); однако пациенты с S. bovis IE были старше и имели более высокую скорость двустворчатости [7,35,36]. Высокие показатели эмболических событий были описаны при грибном эндокардите (43% в 21 случае PVE-IE, сообщаемом Боландом); в нашей серии (20 грибковых эпизодов) мы не наблюдали существенной разницы при сравнении эпизодов грибковых ИЭ с эпизодами из-за других патогенов [37-39].

В нашей серии возраст, пол и ряд предрасполагающих и сопутствующих заболеваний не были связаны с возникновением эмболических событий и не были включены в партитуру; это контрастирует с тем, что недавно было предложено Hubert et al., которое включало в свой калькулятор риска не только размер растительности (отсечение 10 мм) и S. aureus etiology, но также возраст, диабет, предыдущую эмболию и фибрилляцию предсердий [3].

Несмотря на большой размер выборки в настоящем исследовании, только 2 фактора были в значительной степени связаны с возникновением эмболических событий в LS-IE: размер растительности ≥ 13 мм и S. aureus etiology. Эти переменные были включены в 3-уровневую оценку риска; 3 категории системы оценки были связаны с клинически значимыми различиями в риске развития эмболических событий. Сочетание категории риска с количеством дней на противомикробных средствах можно было использовать для оценки вероятности эмболии (как показано в таблице 5), чтобы сравнить риск эмболии с рисками, связанными с хирургией, что позволяет индивидуализировать оценку пациента , особенно в первые первые дни клинического течения. Однако различия в группах пациентов, клинических условиях и моделях ухода могут влиять на прогнозируемую ценность оценки. Поэтому клиническое использование системы подсчета очков будет возможно только после успешной внешней проверки.

Наше исследование имеет неотъемлемые ограничения: во-первых, центры-участники были подразделениями вторичной и третичной помощи, где развивался большой интерес в области ИЭ; тем не менее, пациенты с ИЭ принимаются по всей стране инфекционным заболеваниям, внутренней медицине, кардиологии, отделениям кардиохирургии и отделениям интенсивной терапии, и необходимо учитывать смещение реферала; на самом деле, наши данные не представляют широкий спектр клинических состояний и форм лечения, которые наблюдаются в Италии, и очевидно, что необходимы большие исследования на основе популяций, которые могли бы лучше описывать полный спектр заболевания, поскольку в настоящее время наблюдается и лечится в нашей стране. Во-вторых, эхокардиографическая оценка была предоставлена ​​местной экспертизе без централизованной стандартизации или надзора: это может ограничить нашу способность идентифицировать характеристики растительности, которые могут быть связаны с возникновением эмболических событий. Наконец, эмболизация была диагностирована в разных учреждениях в соответствии с текущей клинической практикой, и поэтому различия в диагностическом подходе, возможно, снизили дискриминационную силу нашего анализа.

Эмболизм происходит в начале IE; резкое снижение риска эмболизации сразу после начала антибиотиков позволяет лишь узкое окно времени для хирургической профилактики эмболических осложнений. В этом сложном клиническом контексте простая система оценки баллов, описанная в настоящем исследовании, если она подтверждена извне, может способствовать своевременной и индивидуализированной оценке эмболического риска.

Для этой работы не было получено финансовой поддержки.

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

MR разработал исследование; VR управляет базой данных; AC выполнил все статистические анализы; MR подготовил первоначальный проект рукописи; MBP, EDM и AP, пересмотрели рукопись и внесли важные вклады в контент; все авторы были вовлечены в обзор и редактирование рукописи; все авторы, за исключением AC, внесли свой вклад в зачисление баллов, а также за внедрение исследования SEI. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.

Доступ к этой публикации можно получить здесь:

хттп://ввв.биомедцентраль.ком/1471-2334/14/230/препуб

Эмболические события и внутрибольничная смертность.

Нажмите здесь для файла

Эмболические события и операции.

Нажмите здесь для файла

Левосторонний IE: одномерный анализ факторов, связанных с эмболией.

Нажмите здесь для файла

Левосторонний IE: размер растительности. Анализ эксплуатационных характеристик приемника для прогнозирования эмболических событий, основанный на размере растительности.

Нажмите здесь для файла

Левосторонний IE: многомерный анализ факторов, связанных с эмболизмом.

Нажмите здесь для файла

Исследователи SEI: Альберто Биглино, Мария Тереза ​​Бруса, Паоло Кривелли и Роберта Молья (Асти); Себастьяно Леоне, Вероника Равазио, Марко Рицци и Фред Сутер (Бергамо); Пьерлуиджи Виале (Болонья); Питер Миан и Грета Споладор (Больцано); Франческо Кастелли, Сильвия Магри и Роберто Стеллини (Брешиа); Доменико Ди Каприо (Казерта); Эвелин Ван Хаувермейрен, Анджело Пан и Фабио Закки (Кремона); Николетта Барзаги (Кунео); Марко Либаноре и Марио Панталеони (Феррара); Валерио Дель Боно и Клаудио Висколи (Генуя); Джанни Гаттузо и Альфредо Скалзини (Мантова); Вилла Мария Риккарда (Милан); Мариано Бернардо, Роберта Касильо, Сюзанна Куккурулло, Джованни Диалетто, Эмануэле Дюранте-Мангони, Ирен Маттуччи, Энрико Рагоне, Мари-Франсуаза Тридоди и Риккардо Утили (Неаполь); Франческо Барбаро и Элке Эрне (Падуя); Лоренцо Миноли и Елена Мария Семинари (Павия); Лаура Мартинелли, Карло Паллотто и Мария Бруна Пастиччи (Перуджа); Бенедетта Кановари и Лора Стоппини (Пезаро); Пирьянго Чинелло, Марко Фальконе, Никола Петросильо и Марио Вендитти (Рим); Пальма Делле Фогли (Тренто); Марио Джиббиа, Уолтера Иноиоса, Пьера Джорджио Шоттона и Альберто Ваглии (Тревизо); Маттео Бассетти, Массимо Крапис и Серхио Вентурини (Удине); Даниэла Далла Гасперина, Паоло Гросси и Алессандро Тебини (Варезе); Эрколе Кончиа, Паола Дель Браво и Андреа Тедеско (Верона); Роберто Николин и Джампиетро Пеллицзер (Виченца).

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *