Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Стент стенокардии сонной артерии по сравнению с эндартерэктомией у пациентов с симптоматическим стенозом сонной артерии (Международное исследование стресса сонной артерии): промежуточный анализ рандомизированного контролируемого исследования

Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2849002/

Члены, перечисленные в конце статьи

Стенты — это альтернативное лечение каротидной эндартерэктомии при симптоматическом стенозе сонных артерий, однако в предыдущих исследованиях не было установлено эквивалентной безопасности и эффективности. Мы сравнили безопасность стентирования сонной артерии с безопасностью эндартерэктомии сонной артерии.

Международное исследование стресса сонной артерии (ICSS) представляет собой многоцентровое международное рандомизированное контролируемое исследование с ослепленным решением результатов. Пациенты с недавно симптоматическим стенозом сонной артерии были случайным образом назначены в соотношении 1: 1 для приема стентирования сонной артерии или каротидной эндартерэктомии. Рандомизация проводилась по телефону или по факсу на центральном компьютеризированном обслуживании и была разбита по центру с минимальными значениями для пола, возраста, контралатеральной окклюзии и стороны рандомизированной артерии. Пациенты и исследователи не были замаскированы для назначения лечения. За пациентами наблюдали независимые врачи, которые не принимали непосредственного участия в рандомизированном лечении. Основным критерием результата исследования является 3-летняя скорость смертельного или инвалидизирующего инсульта на любой территории, которая еще не анализировалась. Главной мерой для промежуточного анализа безопасности была 120-дневная скорость инсульта, смерти или процедурного инфаркта миокарда. Анализ был намерен лечить (ITT). Это исследование зарегистрировано, номер ISRCTN25337470.

В исследовании участвовали 1713 пациентов (стентирующая группа, n = 855, группа эндартерэктомии, n = 858). Два пациента в группе стентирования и один в группе эндартерэктомии вышли сразу после рандомизации и не были включены в анализ ITT. Между рандомизацией и 120 днями в группе стентирования было 34 случая (Каплан-Мейер, оценка 4 · 0%), что привело к удалению инсульта или смерти в сравнении с 27 (3 · 2%) событиями в группе эндартерэктомии (отношение рисков [HR] 1 · 28, 95% CI 0 · 77-2 · 11). Частота инсульта, смерти или процедурного инфаркта миокарда составляла 8,5% в группе стентирования по сравнению с 5,2% в группе эндартерэктомии (72 против 44 событий, HR 1 · 69, 1 · 16-2 · 45, p = 0 · 006). Риски любого инсульта (65 против 35 событий, HR 1 · 92, 1 · 27-2 · 89) и смерти всех причин (19 против семи событий, HR 2 · 76, 1 · 16-6 · 56) были выше в стентирующей группы, чем в группе эндартерэктомии. Три процедурных инфаркта миокарда были зарегистрированы в группе стентирования, все из которых были фатальными, по сравнению с четырьмя, не смертельными, в группе эндартерэктомии. Было одно событие паралича черепно-мозгового нерва в группе стентирования по сравнению с 45 в группе эндартерэктомии. Также было меньше гематомы любой степени тяжести в группе стентирования, чем в группе эндартерэктомии (31 против 50 случаев, p = 0 · 0197).

Для установления эффективности стентирования сонной артерии по сравнению с эндартерэктомией необходимо завершить долгосрочное наблюдение. В то же время, каротидная эндартерэктомия должна оставаться предпочтительной для пациентов, пригодных для хирургического вмешательства.

Совет медицинских исследований, Ассоциация инсульта, Санофи-Синтелабо, Европейский союз.

Каротидная эндартерэктомия стала методом выбора для пациентов с недавним симптоматическим, тяжелым стенозом сонной артерии после публикации результатов крупных рандомизированных исследований, в которых сравнивалась эндартерэктомия с наилучшим медицинским лечением.1-3 Потенциальное преимущество эндоваскулярного лечения (ангиопластика с или без стентирования ) в качестве альтернативы каротидной эндартерэктомии был впервые отмечен в исследовании каротидной и вертебральной артериальной транслюминальной ангиопластики (CAVATAS) .4 Это исследование показало, что эндоваскулярное лечение во многом предотвратило основные осложнения разреза эндартерэктомии (а именно, травмы черепно-мозгового нерва и тяжелую гематому). Тем не менее, скорость инсульта или смерти в течение 30 дней после лечения была высокой в ​​обеих группах. После завершения CAVATAS стентирование в значительной степени заменило ангиопластику, и были введены стенты и защитные устройства, специально предназначенные для сонной артерии. Два крупных рандомизированных исследования, в которых сравнивалось использование стеноза сонной артерии с эндартерэктомией для симптоматического стеноза, впоследствии опубликовали краткосрочные результаты и более долгосрочные результаты.5-8 Проведенное стент-ангиопластикой против исследования каротидной эндартерэктомии (ПРОБЕЛ) у пациентов с симптомами не показало не-неполноценность стентирования по сравнению с эндартерэктомией в течение 30 дней после лечения и был остановлен рано по причинам тщетности и стоимости.6 Эндерэктомия против стентирования у пациентов с симптоматическим суровым каротидным стенозом (EVA-3S) была остановлена ​​раньше из-за значительно более низкой скорости перипроцедуры инсульта или смерти в группе эндартерэктомии, чем в группе стентирования5. Мы сообщаем о краткосрочных результатах Международного исследования стресса сонной артерии (ICSS), рандомизированного исследования, сравнивающего стентирование и эндартерэктомию для недавнего симптоматического стеноза сонной артерии.

ICSS — это международное, многоцентровое, открытое рандомизированное контролируемое исследование, предназначенное для сравнения безопасности и долгосрочной эффективности стеноза сонной артерии и эндартерэктомии. Протокол был опубликован в 2004 году9 и публично доступен на пробном веб-сайте. ICSS была одобрена Северо-западным многоцентровым комитетом по этике исследований в Великобритании, и участвующие центры должны были получить одобрение на местах от своих местных комитетов по этике. Все пациенты предоставили письменное информированное согласие.

В участвующих центрах была группа исследователей, состоящая из по крайней мере одного невролога или врача с интересом к инсульту, хирурга с опытом эндартерэктомии и врача или хирурга, обладающего знаниями в области сонной артерии, ангиопластики и стентирования. Все центры должны были проводить регулярные междисциплинарные встречи между исследователями для обсуждения управления пациентами со стенозом сонной артерии. Исследователи представили свои биографические данные и данные аудита, которые подтвердили удовлетворительную подготовку и результаты лечения сонной артерии в комитете по учету. Центры затем были зачислены в качестве опытных или контролируемых центров по рекомендации комитета. Чтобы квалифицироваться как опытный, в центре должен был быть хирург, который выполнял по меньшей мере 50 операций сонной артерии (десять или более случаев в год), а также врач или хирург, выполнивший как минимум 50 процедур стентирования, причем по меньшей мере десять случаев в сонная артерия. Центры, не выполняющие эти критерии, присоединились к контролируемым центрам, и их пробные процедуры должны были проводиться сторонним хирургом или интервенционистом, назначенным судебным руководящим комитетом, пока проктор не был удовлетворен тем, что центр был компетентен в проведении процедуры. Контролируемые центры были переведены в опытные центры после рандомизации и лечения 20 случаев в рамках исследования, если их результаты были признаны приемлемыми для проктора и комитета по учету.

Пациенты имели право на зачисление, если они были старше 40 лет, и имели симптоматический атероматозный стеноз сонной артерии, измеряемый более чем на 50% по Североамериканским симптоматическим критериям каротидной эндартерэктомии 2 (или неинвазивным эквивалентам), которые считаются нуждающимися в лечении. Симптомы, связанные с рандомизированной артерией, должны были произойти в течение 12 месяцев перед рандомизацией.

Неинвазивное изображение сонной артерии, включая дуплексное ультразвуковое исследование, приемлемо для входа в исследование. Ангиография катетера перед рандомизацией не требовалась. Критерии исключения включали в себя основной инсульт без полезного восстановления функции, предшествующую каротидную эндартерэктомию или стентирование в рандомизированной артерии, противопоказания к лечению и запланированную шунтирование коронарной артерии или другие крупные операции.

При рандомизации пациенты должны были считаться подходящими как для хирургии, так и для стентирования исследователями, которые также должны были быть уверены, какой из двух методов лечения был лучшим вариантом для пациента. Пациенты, непригодные для стентирования из-за извилистой анатомии, проксимальной или дистальной к стенозу, видимого тромба, проксимального общего стеноза сонной артерии или псевдоокклюзии внутренней сонной артерии, были исключены, как и пациенты, не подходящие для эндартерэктомии из-за дистального участка стеноза, жесткой шейкой или факторами риска для хирургических осложнений. Не было проведено записей о проверенных пациентах, которые были неправомочны или лечились вне суда. Было рекомендовано, чтобы пациенты рандомизировались на стентирование после неинвазивного исследования, при котором последующая ангиография перед стентированием показала один или несколько критериев исключения, должна была быть отменена и лечиться хирургическим путем, если это необходимо, или медицинским обслуживанием в одиночку. Аналогичный подход был сделан у пациентов, рандомизированных на операцию.

Приемлемые пациенты были рандомизированы в соотношении 1: 1 для приема стентирования сонной артерии или каротидной эндартерэктомии с использованием компьютеризированной службы, предоставляемой сотрудниками Оксфордской клинической службы, которые не участвовали в других частях исследования. Выделенное лечение было сообщено следователям или одной из их исследовательских групп по телефону или факсу после предоставления базовых данных для пациента. Рандомизация была стратифицирована центром с минимизацией для пола, возраста, контралатеральной окклюзии и стороны рандомизированной артерии. Следователи были замаскированы в отношении программы рандомизации, чтобы не допустить их следующего назначения. Пациенты и индивидуумы, которые проводили вмешательства, не были замаскированы для назначения лечения. Пациентов сопровождали независимые клиницисты, которые не были замаскированы назначением на лечение, но не принимали непосредственного участия в рандомизированном лечении. Суждение результатов было ослеплено. Помимо эксперта по статистике и комитета по мониторингу данных, все следователи, включая главного следователя, оставались в масках до результатов судебного разбирательства до тех пор, пока завершение вербовки не было завершено.

Каротидное стентирование или эндартерэктомия были признаны инициированными, если пациенту был дан общий или местный анестетик при подготовке к вмешательству, даже если процедура была впоследствии оставлена ​​до развертывания стента или эндартерэктомии. Стенты и другие устройства, используемые для стентирования сонной артерии, были выбраны по усмотрению интервенциониста, но должны были иметь знак СЕ. В протоколе рекомендуется использовать устройство защиты от головного мозга, когда местный следователь считает, что его можно безопасно использовать, но это не было обязательным. Было рекомендовано сочетание аспирина и клопидогреля для покрытия процедур стентирования. Использование гепарина и атропина или аналогичного агента в течение процедуры было обязательным. Хирурги были свободны использовать стандартную или эвертерэктомию. Использование местной или общей анестезии, шунтов и патчей оставалось на усмотрение хирурга.

В протоколе указывалось, что пациентов следует рассматривать перед рандомизацией, а затем следует через 30 дней после лечения, через 6 месяцев после рандомизации, а затем один раз в год после рандомизации клиницистом, который не участвовал в процедуре реваскуляризации. При каждом посещении уровни нарушения оценивались по модифицированной шкале Ранкина. Результаты событий были подробно сообщены центральному офису местным врачом-неврологом или инсультом. Основные итоговые результаты были представлены независимому внешнему судье, который был замаскирован для распределения лечения и определил причину, тяжесть и продолжительность события. Если эта оценка отличается от первоначальной оценки, второй внешний судья рассмотрел событие, и любые различия были разрешены на основе консенсуса.

Первичный анализ, указанный в протоколе, заключался в различии между группами в долгосрочной перспективе смертельного или инвалидизирующего инсульта на любой территории. Долгосрочный период был определен как 3 года, и поэтому данные для этого анализа еще недоступны. Здесь мы сообщаем о первом вторичном анализе, указанном в протоколе: различиях в смертности и заболеваемости между группами в течение 30 дней лечения сонной артерии. Основная конечная точка для этого анализа была определена перед анализом как любой инсульт, смерть или процедурный инфаркт миокарда. Вторичными конечными точками, представляющими особый интерес, были любой инсульт, любой инсульт или смерть, любой инсульт или процессуальная смерть, отключение инсульта или смерти, а также смерть всех причин. Проанализированы события, относящиеся к различным компонентам основной конечной точки, параличам черепных нервов и гематомам, требующим хирургического вмешательства, переливания крови или длительного пребывания в больнице.

Инсульт определялся как быстро развивающийся клинический синдром очагового нарушения функции мозга, продолжающийся более 24 часов или приводивший к смерти без видимых причин, отличных от причинно-сосудистого происхождения. Инсульт был классифицирован как смертельный, если смерть, связанная с инсультом, произошла в течение 30 дней после начала инсульта. Пациент инсульта или черепно-мозгового нерва классифицировался как отключение, если было увеличение показателя Ранкина до 3 или более, что было связано с событием через 30 дней после начала. Остальные нефатальные штрихи были классифицированы как неключевые. Инфаркт миокарда определялся наличием двух из следующих трех критериев: специфические сердечные ферменты более чем в два раза превышали верхний предел нормы; история дискомфорта в грудной клетке не менее 30 мин; или развитие специфических аномалий (например, Q-волн) на стандартном электрокардиографе с 12 выводами. Смерть или инфаркт миокарда определялись как процедурные, если это произошло в течение 30 дней после стентирования или эндартерэктомии. Переходная ишемическая атака определялась как острое нарушение фокальной неврологической функции с симптомами длительностью менее 24 ч, приписываемыми цереброваскулярному заболеванию, но не включалось в качестве результатов в анализируемые здесь результаты.

Уровень зарегистрированных событий в отдельных центрах контролировался в центральном офисе. Независимая комиссия по мониторингу данных собралась на регулярной основе для рассмотрения накопленных данных и мониторинга безопасности испытаний.

Большей разницы в результатах между группами стентирования и эндартерэктомии не ожидалось, и размер выборки был рассчитан для обеспечения разумной оценки эффекта лечения. Размер выборки из 1500 пациентов из опытных центров был выбран на основе того, что это позволило бы измерить 95% ДИ с шириной ± 3,3 процентных пункта для разницы в риске отказа от инсульта или смерти между группами лечения, на основе в среднем 12,5% пациентов, имеющих результат. Мы также подсчитали, что этот размер выборки позволит измерять 95% ДИ с шириной ± 3,0 процентных пункта для вторичного краткосрочного исхода 30-дневного инсульта, смерти или процедурного инфаркта миокарда на основе в среднем 10% пациентов, имеющих результат.

Поскольку некоторые пациенты не получали выделенного лечения, а сроки лечения после рандомизации менялись, мы провели два основных анализа: анализ намерения (ITT) для всех событий, происходящих до 120 дней после рандомизации и анализа на протокол процессуального риска в течение 30 дней после назначенного лечения. Все основные анализы комбинируют пациентов из опытных и контролируемых центров.

Анализ ITT включал всех рандомизированных пациентов и сравнивал те, которые были выделены для стентирования, с теми, которые были выделены для эндартерэктомии, независимо от того, получили ли они свое выделенное лечение или нет. Все события между рандомизацией и 120 днями были включены в анализ ITT, независимо от того, произошли ли они в течение 30 дней после лечения или нет. Поэтому этот анализ сравнивал первоначальную политику направления на стентирование с направлением эндеренэктомии с точки зрения исхода в течение 120 дней. Был выбран период в 120 дней, потому что большинство пациентов должны были пройти лечение в течение 3 месяцев после рандомизации и после 30-дневного последующего назначения после лечения в течение 4 месяцев после рандомизации.

Пациенты с менее чем 120 днями наблюдения и без события подвергались цензуре на дату последнего наблюдения. Предполагается, что цензура была неинформативной, т. Е. Предполагалось, что у подвергнутого цензуре пациента был тот же риск, что и исходное событие, как те, у кого было полное 120-дневное наблюдение. Методы Каплана-Мейера использовались для оценки 120-дневных вероятностей события, а затем и абсолютной разницы риска между двумя группами лечения и соответствующими 95% ДИ. Методы пропорциональной опасности Кокса были использованы для расчета относительной разницы между группами лечения (отношение рисков, HR) и 95% ДИ с эндартерэктомией в качестве контрольной группы. Для сравнения двух кривых выживаемости использовались тесты рангового уровня.

30-дневный анализ протокольного риска по протоколу включал только пациентов, у которых назначенное лечение было начато в качестве их первой ипсилатеральной процедуры реваскуляризации. Пациенты, получившие альтернативную процедуру реваскуляризации в качестве своего первого лечения (перекрестные переходы) или не получившие реваскуляризационного лечения, были исключены из этого анализа. Все исходные события, происходящие в течение 30 дней после начала первого выделенного лечения, были включены. Мы включили каждого пациента, у которого назначенное лечение было начато в анализе на один протокол, даже если дата лечения была более 120 дней после рандомизации или если лечение было отменено после начала лечения. Таким образом, этот анализ на основе протокола сравнивал 30-дневные процедурные риски двух методов лечения у тех пациентов, у которых была завершена или начата выделенная процедура. Методы биномиальной регрессии были использованы для оценки 30-дневных абсолютных разностей риска и относительных коэффициентов риска вместе с 95% ДИ. χ2 были использованы для проверки различий между двумя группами лечения.

Было проведено несколько предопределенных исследовательских анализов подгрупп, чтобы выяснить, отличается ли относительный лечебный эффект для 120-дневного краткосрочного комбинированного результата ИТТ при инсульте, смерти или процедурного инфаркта миокарда у разных групп пациентов. Испытания на взаимодействие проводились с использованием моделей пропорциональной опасности Кокса. Все анализы проводились с релизом Stata 11, помимо метаанализа, который был сделан с ReviewManager версии 5.0. Это исследование зарегистрировано, номер ISRCTN25337470.

Авторы исследования не принимали участия в разработке проектов, сборе данных, анализе данных, интерпретации данных или написании отчета. Соответствующий автор имел полный доступ ко всем данным в исследовании и имел окончательную ответственность за решение подать заявку на публикацию.

На рисунке 1 показан пробный профиль. В период с мая 2001 года по октябрь 2008 года было зарегистрировано и рандомизировано 1713 пациентов из 50 академических центров в Европе, Австралии, Новой Зеландии и Канаде. Три пациента (группа стентирования, двое, группа эндартерэктомии, одна) сразу отозвали согласие на рандомизацию и были исключены из анализа ITT. 751 (88%) из 853 пациентов, назначенных для стентирования сонной артерии, и 760 (89%) из 857 пациентов, назначенных для эндартерэктомии, были рандомизированы в центрах, классифицированных как опытные. В таблице 1 приведены исходные характеристики участников исследования.

У большинства пациентов началось выделенное лечение (стентирующая группа, n = 828, группа эндартерэктомии, n = 821). Девять пациентов, перенесших стентирование, перешли на операцию без попытки проведения процедуры, а еще 16 не предприняли попыток ипсилатеральной эндартерэктомии или процедуры стентирования (рисунок 1). 15 пациентов, выделенных для эндартерэктомии, перешли на стентирование без попытки эндартерэктомии, а 21 не предприняли попыток ипсилатеральной процедуры.

Мониторинг неблагоприятных событий вызвал обеспокоенность в отношении результатов стентирования двух исследователей в контролируемых центрах. Эти исследователи были остановлены от лечения других пациентов в ходе исследования, и их центры были отстранены от рандомизации. Все пациенты, выделенные для стентирования (n = 11, пять с отключением инсульта или смерти) или эндартерэктомия в течение того же периода времени (n = 9, один с фатальным инсультом) в этих центрах, были включены в анализ. Один из двух центров впоследствии возобновил рандомизацию с другим исследователем, выполняющим стентирование.

На рисунке 2 показана задержка от рандомизации до первого инициированного ипсилатерального лечения в протокольном анализе. Медианная задержка от рандомизации до лечения была короче в группе стентирования, чем в группе эндартерэктомии, а также отсрочка от последнего ипсилатерального события до лечения (таблица 2).

Из 828 пациентов, у которых стентирование было начато по назначению, 64 (8%) завершили процедуру до введения стента (38 процедур были прерваны из-за трудности с доступом к стенозу, 15 были прерваны из-за обнаружения окклюдированной артерии, у одного пациента был смертельный инсульт, у одного пациента был смертельный инфаркт миокарда до завершения лечения, у двух были другие медицинские осложнения, а дальнейшее исследование у семи пациентов показало, что артерия <50% стеноза). Из 62 пациентов, чья процедура стентирования была прервана после начала и у которых не было фатального события, 37 продолжали иметь ипсилатеральную эндартерэктомию, тогда как 25 продолжали только с наилучшим медицинским обслуживанием. Только у двух из 821 пациентов, у которых была назначена эндартерэктомия, была отменена их процедура (у одного пациента была аллергическая реакция во время общей анестезии, а другая стала расстроенной, и эндартерэктомия пришлось отказаться). У обоих пациентов впоследствии было ипсилатеральное стентирование.

Следующие стенты использовались у 10% или более из 764 пациентов, в которые были вставлены стенты: Carotid Wallstent (Boston Scientific), Precision (Cordis) и Protégé (EV3). Каждый из них использовался менее чем у 10% пациентов: Acculink (Guidant), Xact (Abbott), Smart (Cordis), Cristallo Ideale (Invatec), Exponent (Medtronic), Next Stent (Boston Scientific). Известно, что устройства защиты использовались у 593 (72%) из 828 пациентов. Следующие устройства защиты использовались у 10% или более пациентов, которым было предпринято стентирование: FilterWire EZ (Boston Scientific), Angioguard (Cordis), Spider FX (EV3) и Emboshield (Abbott). Ряд других защитных устройств каждый использовали менее чем у 5% пациентов. У 27 пациентов неясно, было ли использовано устройство защиты.

В анализе ITT, между рандомизацией и 120 днями, не было существенной разницы в скорости отключения инсульта или смерти между группами (стентирующая группа, 4,0% против группы эндартерэктомии, 3 · 2%, таблица 3).

Риск инсульта, смерти или процедурного инфаркта миокарда через 120 дней после рандомизации был значительно выше у пациентов в группе стентирования, чем у пациентов в группе эндартерэктомии (8,5% против 5,2%), что представляет собой, по оценкам, 120-дневную абсолютную риск разницы в 3, 3% (95% ДИ 0,9-5,7) с HR в пользу операции 1 · 69 (1 · 16-2 · 45, log-rank p = 0 · 006; , таблица 3). Большинство исходных событий в группах стентов и эндартерэктомии произошло в течение 30 дней после первой ипсилатеральной процедуры (61 из 72 событий против 31 из 44 событий). Несколько событий произошли после рандомизации, но до даты лечения (два пациента против одного пациента) или у пациентов, у которых не было попытки ипсилатеральной процедуры (три пациента против шести пациентов) или более чем через 30 дней после лечения, но в течение 120 дней после рандомизации (шесть пациентов против шести пациентов).

По сравнению с эндартерэктомией распределение стентирования имело более 120-дневный риск оценки результата любого инсульта, любого инсульта или смерти, любого инсульта или процессуальной смерти и смерти всех причин (таблица 3). Большинство ударов в течение 120 дней рандомизации были ипсилатеральными к обработанной сонной артерии, и большинство из них было ишемическим (таблица 4). Было очень мало геморрагических инсультов с двумя пациентами, у которых причина инсульта была неопределенной. Наблюдаемый эффект лечения во многом был обусловлен увеличением числа неинвазивных штрихов в группе стентирования, большинство из которых имели симптомы, продолжающиеся более 7 дней. В группе стентирования произошел избыток смертельных ударов по сравнению с группой хирургии, но небольшая разница в числе пациентов с отключением инсульта в течение 120 дней после рандомизации.

Анализ на один протокол включал 1649 пациентов (стентирующая группа, n = 828, группа эндартерэктомии, n = 821). Результаты 30-дневного процедурного риска отразили результаты анализа намерения к лечению. Риск инсульта, смерти или процедурного инфаркта миокарда был выше в группе стентирования, чем в группе эндартерэктомии (30-дневный риск 7,4% против 4,0%, разность рисков [RD] 3 · 3%, 95% CI 1 · 1-5 · 6, отношение рисков [RR] 1 · 83, 1 · 21-2 · 77, χ2 p = 0 · 003, таблица 5). Риск любого инсульта или смерти до 30 дней после лечения оставался значительно выше у пациентов, у которых началось стентирование, чем у пациентов с начатой ​​хирургией, но не было существенной разницы в риске выведения из строя инсульта или смерти между группами лечения. В группе стентирования было больше смертельных инсультов, чем в группе эндартерэктомии (восемь против трех), но разница в риске смерти одна уже не была значительной (таблица 5). 43 (74%) из 58 ударов в группе стентирования и 12 (44%) из 27 в группе эндартерэктомии произошли в день процедуры.

Было зарегистрировано несколько процедурных инфарктов миокарда (три в группе стентирования, все из которых были фатальными, по сравнению с пятью в группе эндартерэктомии). Параличам краниального нерва почти полностью избегали стентирование (таблица 4, RR 0 · 02, 95% ДИ 0 · 00-0 · 16, p <0 · 0001). Один черепный нервный паралич, зарегистрированный в группе стентирования, произошел как осложнение эндартерэктомии, выполненной в течение 30 дней после стентирования. Этот пациент и один дополнительный пациент в группе эндартерэктомии нуждались в чрескожном эндоскопическом гастростомическом кормлении в результате паралича черепно-мозговых нервов, которые классифицировались как отключение. В группе стентирования было также меньше гематомы любой степени тяжести, чем в группе эндартерэктомии (таблица 4, RR 0 · 59, 0 · 38-0 · 93, p = 0 · 0197) и меньше тяжелых гематом, требующих хирургического вмешательства, крови переливание или продолжительное пребывание в больнице (таблица 4, RR 0 · 28, 0 · 13-0 · 62, p = 0 0007).

Был проведен постходовой анализ чувствительности, чтобы проверить, были ли затронуты результаты анализа по протоколу путем включения пациентов, у которых назначенная процедура была инициирована, но не завершена. Исключение 64 пациентов, выделенных для стентирования, и двух пациентов, выделенных для эндартерэктомии, у которых процедуры были прерваны после начала, т. Е. Включая только пациентов, у которых выделенная процедура была завершена, как планировалось, мало что изменило результаты (30-дневный риск инсульт, смерть или процедурный инфаркт миокарда 7 · 6% в группе стентирования против 4,0% в группе эндартерэктомии, RD 3 · 6%, 95% ДИ 1 · 3-5 · 9, RR 1 · 88, 1 · 24-2 · 86, p = 0 · 002).

Мы провели исследовательский анализ комбинированного результата инсульта, смерти или процедурного инфаркта миокарда для предопределенных подгрупп (рисунок 4). Эти анализы предполагали, что стентирование сонной артерии может иметь аналогичный риск для эндартерэктомии у женщин, но вмешательство было более опасным, чем эндартерэктомия у мужчин. Разница была в основном вызвана более высоким риском инсульта, смерти или процедурного инфаркта миокарда у женщин, назначенных для эндартерэктомии, чем у мужчин (7,6% против 4,2%). Однако разница между коэффициентами риска, сравнивающими риск стентирования с эндартерэктомией у мужчин и женщин, достигла лишь пограничного значения (взаимодействие p = 0 · 071). Стент был более опасным, а эндартерэктомия — менее опасным, у пациентов без гипертонической болезни на исходном уровне, чем у пациентов с гипертонической болезнью (рис. 4).

Также было высказано предположение, что пациенты, назначенные группе стентирования, имели аналогичный риск инсульта, смерти или процедурного инфаркта миокарда у лиц, выделенных для эндартерэктомии после множественных ипсилатеральных симптомов, но по сравнению с пациентами с одним событием перед рандомизацией разница в коэффициенты опасности только достигли пограничного значения (взаимодействие p = 0 · 055). Не было доказательств того, что относительное увеличение опасности события в группе стентирования по сравнению с группой эндартерэктомии значительно различалось среди любых других подгрупп.

Краткосрочные результаты этого рандомизированного контролируемого исследования показывают, что каротидная эндартерэктомия более безопасна, чем стеноз сонной артерии для лечения пациентов с симптоматическим стенозом сонной артерии. Пациенты, выделенные для стентирования, имели риск развития инсульта, смерти или процедурного инфаркта миокарда на 3,3% в течение 120 дней после рандомизации в анализе ITT. В каждом протоколе анализ скорости любого инсульта или смерти в течение 30 дней после лечения в группе стентирования был более чем в два раза выше, чем в группе эндартерэктомии. Разница между группами в анализе по протоколу в основном объяснялась избытком неинвазивного инсульта в группе стентирования по сравнению с группой эндартерэктомии, но в группе стентирования были также более смертельные инсульты и фатальные инфаркты миокарда. Напротив, количество отключенных ударов в двух группах было одинаковым, и скорость прерывания инсульта или смерти не была существенно различной между группами.

Большинство инсультов в течение 30 дней лечения были ипсилатеральными к обработанной артерии, и большинство из них было ишемическим. Несмотря на рекомендуемое использование комбинированной антитромбоцитарной терапии аспирином и клопидогрелем перед стентированием и в течение 1 месяца после этого, плюс использование гепарина во время процедуры, в течение 30 дней после стентирования было всего два геморрагических инсульта по сравнению с пятью после эндартерэктомии, что свидетельствует о том, что двойная антитромбоцитарная терапия в этой настройке безопасен. Однако этот антитромботический режим не уменьшал ишемический инсульт в группе стентирования.

Баланс риска в пользу хирургии, вызванный избытком неинвазивного инсульта в группе стентирования, может рассматриваться как частично компенсированный тем фактом, что эндартерэктомия была связана с более травмами черепных нервов и более тяжелыми гематомами, чем при стентировании. Однако долгосрочный результат неинвазивного инсульта может быть хуже, чем у неинвазивного паралича черепных нервов. Недавний систематический обзор выявил повышенный риск деменции, связанный с рецидивирующим ударом10, и долгосрочные последствия неинвазивных мазков в нашем исследовании могут стать очевидными только с последующим наблюдением, которое будет включать в себя меры инвалидности и качества жизни ,

Пациенты, получившие стент, имели более короткое ожидание от недавнего инсульта или транзиторной ишемической атаки на лечение, чем те, кто получил эндартерэктомию, но даже при этом только 25% пациентов в группе стентирования лечились в течение 14 дней после симптомов, по сравнению с 18% из тех в группе эндартерэктомии. Однако не было никакой разницы в рисках стентирования по сравнению с эндартерэктомией независимо от того, были ли пациенты лечены в течение 14 дней после симптомов или позже. Несколько ударов произошло до начала лечения (пять против семи), а у нескольких пациентов была развита бессимптомная окклюзия сонной артерии до лечения (пять против девяти), что подчеркивало важность лечения стеноза сонной артерии как можно скорее после симптомов.

Результаты нашего исследования согласуются с результатами, полученными в предыдущих рандомизированных исследованиях11. Новый анализ событий, происходящих в течение 30 дней после лечения в КАВАТАС, также показал избыток незначительных ударов у пациентов, назначенных для эндоваскулярного лечения, по сравнению с пациентами, назначенными на эндартерэктомию, с нет разницы в показателях отказа от инсульта или смерти.12 В CAVATAS использовались устаревшие методы, и у нескольких пациентов были вставлены стенты. Первое многоцентровое рандомизированное исследование стеноза сонной артерии с современными приборами, предназначенными для исследования сонной артерии, стентирования и ангиопластики с защитой у пациентов с высоким риском для эндартерэктомии (SAPPHIRE), в основном завербовали пациентов с бессимптомным стенозом с высоким риском развития эндартерэктомии.13 Поэтому, результаты исследования, которые предполагали, что стентирование не уступает эндартерэктомии, нельзя сравнивать напрямую с нашими результатами. Испытания EVA-3S и SPACE набирали только пациентов с симптомами и имели аналогичные протоколы к нашему испытанию.5,6 Поэтому мы собрали опубликованные 30-дневные данные по безопасности от EVA-3S, SPACE и ICSS в метаанализе (рисунок 5 ). Сводная статистика сильно способствует каротидной эндартерэктомии (отношение шансов при инсульте, смерти или инфаркте миокарда в течение 30 дней после процедуры 1 · 73, 95% ДИ 1 · 29-2 · 32). Еще одно крупное рандомизированное исследование «Реабилитационная эрекция эндотелия каротидов» против стентирования (CREST) ​​завершило набор, но еще не опубликовало никаких данных о безопасности14.

Поскольку КАВАТАС был завершен, было отмечено снижение риска неблагоприятных исходов, связанных с эндоваскулярным лечением, но риск, связанный с эндартерэктомией, в большей степени уменьшился. Риск инсульта, смерти или процедурного инфаркта миокарда в группе стентирования нашего исследования аналогичен риску, связанному с каротидной эндартерэктомией, о котором сообщалось в Европейском испытании на сонную артерию (ECST) в 1998 году1. Напротив, риск инсульта, смерти , или процедурного инфаркта миокарда после эндартерэктомии в нашем исследовании, а в EVA-3S было примерно вдвое меньше, чем в ECST. Это снижение риска, вероятно, отражает улучшение методов анестезии и хирургии, а также улучшение медицинского лечения до операции. Низкий уровень инфаркта миокарда в нашем исследовании согласуется с улучшением медицинского лечения до операции.

Наши результаты применимы к существующей практике стентирования сонных артерий в большинстве сосудистых центров. Участвующие центры были представителями академических центров, обладающих значительным опытом лечения стеноза сонных артерий, и должны были продемонстрировать высокий уровень практики, прежде чем они смогли присоединиться к судебному разбирательству. Наши результаты могут быть подвергнуты критике в том, что опыт интервентов в стентировании сонных артерий был меньше, чем у хирургов в каротидной эндартерэктомии. Однако риск исходов, связанных со стентированием, был ниже в неопытных, контролируемых центрах, чем в более опытных центрах (рисунок 4), и не было существенной разницы в избыточной опасности стентирования по сравнению с эндартерэктомией между контролируемыми и опытными центрами или между рекрутинговыми центрами более или менее 50 пациентов; поэтому неопытность не может объяснить наши результаты. В исследовании EVA-3S также не было выявлено различий в результатах, благоприятствующих эндартерэктомии, связанных с опытом интервентов или количеством процедур, проведенных в ходе исследования.5

Существует несколько возможных объяснений избытка неинвазивного инсульта, наблюдаемого в группе стентирования, по сравнению с группой эндартерэктомии. Следователи, которые проводили последующие оценки, не маскировались на распределение лечения, что приводило к возможности установления предвзятости незначительных событий. Аудит после анализа подтвердил, что за наблюдением невропатолога или врача по инсультам были замечены все, кроме 77 пациентов, или медицинскими сестрами-исследователями или специалистами-практиками, которых курировал невролог, и не принимал непосредственного участия в процедурах реваскуляризации. Анализ чувствительности, исключая 77 пациентов, наблюдавшихся только для наблюдения хирурга, дал аналогичные результаты результатам полного анализа (данные не показаны), что маловероятно, что предвзятое сообщение повлияло на результаты. Мы были обеспокоены тем, что некоторые недолговечные события могут быть упущены у хирургических пациентов, оперированных под общей анестезией, и вернулись в хирургические отделения, в то время как эти события не могли быть пропущены у эндоваскулярных пациентов, получавших лечение под местной анестезией. Однако эта гипотеза — маловероятное объяснение наших результатов, так как большинство избыточных неинвазивных штрихов, связанных со стентами, продолжалось более 7 дней. Вывод о том, что избыток неинвазивного инсульта не может быть объяснен смещением, подтверждается результатами слепого субанализа MRI этого исследования.15 Этот субанализ показал значительно более высокую долю пациентов с новыми ишемическими поражениями на МРТ в группе стентирования, чем в группе эндартерэктомии (50% против 17%, скорректированное отношение шансов 5 · 21, 95% ДИ 2 · 78-9 · 79, ​​р <0 · 0001).

Наиболее вероятным объяснением избыточного риска неинвазивного инсульта, связанного со стентированием, является то, что он связан с аппаратурой стеноза сонной артерии, учитывая, что большинство ударов произошло в день лечения. Выбор пациентов может быть важным для минимизации рисков, связанных с инструментами. Будущие анализы нашего исследования будут исследовать анатомические и клинические факторы риска для процедурного инсульта, а также влияние конструкций и средств защиты стента.

Наш исследовательский анализ показал, что стентирование сонных артерий может иметь такой же риск для эндартерэктомии у женщин, но вмешательство было более опасным, чем эндартерэктомия у мужчин. Однако разница между коэффициентами риска, сравнивающими стентирование с эндартерэктомией у женщин и мужчин, не достигла статистической значимости. Разница, по-видимому, в значительной степени объясняется более высоким риском исходных событий, связанных с эндартерэктомией у женщин, чем у мужчин. Повышенный риск, связанный с эндартерэктомией у женщин, является последовательной характеристикой большинства крупных исследований и также был замечен в исследовании EVA-3S, 8 в объединенном анализе основных исследований каротидной эндартерэктомии 16 и в систематическом обзоре опубликованной серии. 17 Стент, казалось, был более опасным, а эндартерэктомия — менее опасной, у пациентов без гипертонической болезни на исходном уровне, чем у пациентов с гипертонической болезнью, но причины остаются неясными. Однако систематический обзор предикторов инсульта и смерти, вызванных каротидной эндартерэктомией, показал аналогичное увеличение риска инсульта или смерти, связанного с гипертонией (HR 1 · 82, 95% ДИ 1 · 37-2 · 41, p <0 · 0001 ) в соответствии с нашими результатами18.

Наши результаты свидетельствуют о том, что каротидная эндартерэктомия должна оставаться предпочтительной для пациентов с симптоматическими тяжелыми каротидными стенозами, подходящими для хирургии. У большинства пациентов не было осложнений ни по одной из процедур. Таким образом, некоторые пациенты могут по-прежнему выбирать стентирование после того, как будут представлены имеющиеся данные, особенно если у них есть сильное предпочтение избегать операции. Поскольку результаты в группе стентирования были сходны с результатами, полученными после каротидной эндартерэктомии в предыдущих исследованиях, в которых сравнивалась операция с самым лучшим медицинским лечением, стентирование также, вероятно, будет лучше, чем отсутствие реваскуляризации у пациентов, не желающих или неспособных провести хирургическое вмешательство из-за медицинских или анатомических противопоказаний ,

Цель лечения каротидного стеноза — долгосрочная профилактика инсульта. Исследования EVA-3S и SPACE показали небольшую разницу между группами стенокардии сонных артерий и эндартерэктомией в показателях ипсилатерального непериоперативного инсульта, имевших место более чем через 30 дней после лечения, но продолжительность наблюдения в этих исследованиях была ограничена максимум 4 лет и 2 года соответственно.7,8 Каватас имел более длительный период наблюдения и сообщал о более высоком 8-летнем периоде непериоперативного инсульта у пациентов, получавших эндоваскулярное лечение (21,1%), чем у пациентов, получивших хирургическое вмешательство ( 15 · 4%, HR 1 · 66, 95% CI 0 · 99-2 · 80) .12 Большая часть расхождений произошла более чем через 2 года после рандомизации, что может быть частично объяснено более высокой частотой рестеноза после эндоваскулярного лечения, чем после эндартерэктомии.19 Однако КАВАТАС включал лишь небольшую часть пациентов, получавших лечение при использовании стента, а долгосрочная скорость рестеноза после введения стента оставалась неопределенной. Поэтому в ICSS продолжаются последующие действия, и в свое время последующие данные будут доступны из судебного разбирательства.

Это исследование финансировалось грантами от Медицинского исследовательского совета, Ассоциации инсульта, Санофи-Синтелабо и Европейского союза. Стул MMB в области инсульта оказывает поддержку Reta Lila Weston Trust для медицинских исследований. JE и RLF поддерживаются грантом Медицинского исследовательского совета. LHB был поддержан грантами от Швейцарского национального научного фонда (PBBSB-116873) и Университета Базеля. Эта работа была проведена в Лондонской больнице университетского колледжа / Университетском колледже Лондона, которая получила часть финансирования от схемы финансирования Национального центра исследований медицинских центров медицинских учреждений Департамента здравоохранения.

JE написал первый черновик рукописи. JD провел статистический анализ. RLF поддерживал базу данных и выполнял запросы к базе данных. LHB внесла свой вклад в анализ. Все авторы, перечисленные в письменном комитете, внесли существенный вклад в разработку и разработку, получение данных или анализ и интерпретацию данных; а также способствовал разработке статьи или критическому критическому анализу важного интеллектуального контента. Члены комитета и оставшиеся следователи, перечисленные в участвующих центрах, внесли вклад в концепцию и разработку или получение данных. MMB несет окончательную ответственность за анализ и содержание рукописи в качестве главного исследователя ICSS.

PG имеет грант на исследования от Gore Medical и имеет консультацию и соглашение с Boston Scientific. SM проводит консультации с CR Bard и WL Gore. У всех других авторов нет соответствующего конфликта интересов для объявления.

Корреспонденция: Проф. Мартин М. Браун, Институт неврологии, Университетский колледж Лондона, Вставка 6, Национальная больница неврологии и нейрохирургии, Королевская площадь, Лондон WC1N 3BG, Великобритания m.brown@ion.ucl.ac.uk

Пробный профиль

Данные о количестве пациентов, прошедших скрининг на предмет приемлемости, не были зарегистрированы.

Время между рандомизацией и лечением

Совокупное число пациентов, которым назначено лечение, было инициировано по протоколу, составленному как доля от общего числа, рандомизированного в каждой группе (по вертикальной оси), против задержки между датами рандомизации и лечения (горизонтальная ось). Были подсчитаны только выделенные даты лечения за протокол.

Каплан-Мейер оценивает совокупную частоту различных показателей исхода

Данные анализировались путем намерения лечить. Цифры выше конца строк — это оценки распространенности через 120 дней после рандомизации. HR = отношение риска.

Анализ подгруппы для сравнения скоростей инсульта, смерти или процедурного инфаркта миокарда в разных подгруппах

Подгруппы определяются в соответствии с базовыми характеристиками и анализируются путем намерения лечить до 120 дней после рандомизации, кроме времени от события до лечения, которое анализируется на протокол. p связаны с анализом взаимодействия с ковариацией. * Данные — это число событий первого инсульта, смерти или процедурного инфаркта миокарда в течение 120 дней рандомизации / количества пациентов (оценка Каплана-Майера на 120 дней). † Пациенты с отсутствующей информацией были исключены из анализа. ‡ Время от самого последнего ипсилатерального события до рандомизации до даты лечения, проанализированное по протоколу только за 30-дневные процедурные события (результаты — относительный риск и 95% ДИ в 30 дней после лечения).

Мета-анализ, сравнивающий безопасность стентирования сонной артерии с эндартерэктомией в недавних исследованиях стентирования сонной артерии

Соотношение шансов для любого инсульта, смерти или процедурного инфаркта миокарда в течение 30 дней после лечения в трех недавних исследованиях стентирования сонной артерии по сравнению с эндартерэктомией, включая только симптоматических пациентов. Анализ основан на опубликованных результатах данных протокола. Большой алмаз представляет соотношение шансов и 95% CI комбинированных данных. Сводная статистика оценки была рассчитана с использованием модели фиксированного эффекта Mantel-Haenszel; центр алмаза — это оценка точки, а его ширина — 95% ДИ. EVA-3S = Эндартерэктомия против стентирования у пациентов с симптоматическим тяжелым сонным стенозом. ПРОСТРАНСТВО = стент-защищенная ангиопластика против эритрокардиоидной терапии сонной артерии. ICSS = Международное исследование стресса сонной артерии.

Базовые характеристики пациентов

Данные — это число (%) или среднее значение (SD). CABG = шунтирующий шунт коронарной артерии.

Степень стеноза, измеренная методом североамериканской симптоматической каротидной эндартерэктомии Trial2 в центре рандомизации.

Если в тот же день сообщалось о двух событиях, то считалось более серьезным из них (инсульт> инфаркт сетчатки> транзиторная ишемическая атака> амароз фугакс).

У трех пациентов событие было более чем за 12 месяцев до рандомизации, а в два дня неизвестно.

Некоторые оценки Ранкина 3 или более были вызваны неиндивидуальной недееспособностью.

Время от рандомизации и от последнего ипсилатерального события до назначенного лечения

Данные представляют собой число (%) или медианное (IQR) в анализе по протоколу. Три пациента в группе эндартерэктомии были рандомизированы более чем через 12 месяцев после появления симптомов. Дата последнего события была неизвестна у двух пациентов (группа эндартерэктомии).

Тест Манна-Уитни U.

Исходные меры в течение 120 дней после рандомизации (целевое население)

Данные — это число первых событий (оценка Каплана-Майера на 120 дней). Различия в рисках рассчитываются по оценкам Каплана-Майера на 120 дней.

Тест на ранжирование.

Количество событий исхода между рандомизацией и 120 днями в анализе намерения к лечению (ITT) и между началом лечения и 30 днями после лечения в протокольном анализе

Данные — это число первых событий каждого типа. См. Текст для определения протокола.

У двух пациентов это был инфаркт сетчатки. У одного пациента были ишемический и геморрагический инсульт.

У одного пациента был следующий фатальный инфаркт миокарда, и у одного пациента также был неинвазивный инсульт, который длился более 7 дней.

Один пациент имел последующий отключающий ход.

Два пациента впоследствии умерли от причины, не связанной с инсультом или инфарктом миокарда.

Один пациент имел нефатальный инфаркт миокарда в течение 30 дней после первой процедуры, который был проведен более чем через 120 дней после рандомизации. Поэтому этот инфаркт миокарда был исключен из анализа ITT (который остановился на 120 дней), но был включен в 30-дневный анализ за протокол, который включал все первые ипсилатеральные распределенные процедуры.

Паралич черепного нерва у этого пациента в группе стентирования, который был инициирован, но прерван, произошел после эндартерэктомии, проведенной в течение 30 дней после процедуры стентирования.

Тяжелая гематома определялась как та, которая требовала хирургической эвакуации или переливания крови, или приводила к продолжительному пребыванию в больнице.

Исходные показатели между началом лечения и 30 днями после лечения (для каждого протокола)

Данные — это число первых событий (%). См. Текст для определения протокола.

χ2.

У одного пациента был смертельный инсульт, но он умер через 30 дней после процедуры. Таким образом, событие учитывается в исходе смертельного инсульта, но не в процедуре смерти.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *