Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Каротидное вмешательство: стент или операция? Проспективный аудит

Carotid intervention: stent or surgery? A prospective audit
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3734747/

Это исследование представляет собой проспективный аудит, сравнивающий стентирование сонной артерии (CAS) с каротидной эндартерэктомией (CEA), выполненный одной хирургической группой. В период с января 2005 года по декабрь 2008 года было направлено 440 пациентов; 177 — CAS и 263 CEA. Выбор процедуры был индивидуализирован, а противопоказания для CAS включали стеноз внутренней сонной артерии (ICA)> 85-90%, внутрипросветный тромб, извилистость ICA, язвенную болезнь шейки матки и чрезмерную кальцификацию. Агрегат аорты III типа и кальцификация арки также препятствовали CAS.

Стандартные методы использовались для обеих процедур с защитным устройством, обычно используемым для CAS. Большинство СЕА проводились под общим наркозом с селективным внутрипросветным шунтированием. Для CAS было отобрано сто восемьдесят шесть пациентов; девять (48%) были переведены в CEA по техническим причинам.

Профиль оперативного риска был схожим, но значительно больше в группе CAS были гипертоническими. Почти половина (49%) в группе CAS были бессимптомными против 26% в группе СЕА. У всех асимптоматик было 70 +% стеноза на дуплексном допплере.

Результаты были представлены в течение одного месяца после процедуры. Частота инсульта составляла 2,3% для CAS против 1,9% для CEA (p> 0,05). Инсульт и смерть плюс один М1 составляли 4,5% после КАС против 3,4% после СЕА (р> 0,05). Отключение инсульта происходило у 1,1% пациентов с КАС против 0,4% пациентов с СЕА. Эти результаты являются удовлетворительными и выгодно отличаются от других аналогичных серий.

Каротидная эндартерэктомия давно установлена ​​в качестве золотого стандарта для лечения бифуркационной сонной артерии и, возможно, самой изученной процедуры для всех. Рекомендации по показаниям для хирургии у пациентов с симптомами появились в 1991 году с исследованиями ECST и NASCET1,2. Асимптоматический стеноз рассматривался в тестах БСПС и ACST.3,4

Стент стеноза каротидной артерии (CAS) является относительно недавним методом, и первое рандомизированное исследование, сравнивающее каротидную эндартерэктомию (СЕА) с стентированием сонной артерии, было отменено после лечения 17 пациентов из-за неприемлемой скорости инсульта в группе стентов.5 С тех пор технологии и техники улучшились, и рандомизированные испытания появились с приемлемыми краткосрочными результатами.6,7

Это исследование не было рандомизированным испытанием, но было проведено ревизию результатов пациентов, отобранных для стентирования сонной артерии или каротидной эндартерэктомии, которые выполнялись одной и той же хирургической группой. Полученные результаты были в течение одного месяца после операции.

Клинические и демографические данные по всем пациентам, относящимся к сосудистой группе в больнице Инкоси Альберт Лутули, Дурбан для вмешательства сонной артерии в течение четырехлетнего периода, начиная с января 2005 года по декабрь 2008 года, были проспективно записаны в компьютеризированной базе данных.

Все пациенты были представлены на исследование сонной артерии Дуплекс Допплера. Компьютеризованная томографическая (КТ) ангиография проводилась выборочно у всех пациентов с двойным сканированием, которые трудно интерпретировать или кто подозревал аортальную арковую болезнь по клиническим причинам, или для подтверждения предполагаемой окклюзии внутренней сонной артерии, о которой сообщалось в дуплексном режиме. КТ-сканирование головного мозга проводилось на пациентах с фиксированным неврологическим дефицитом и всех лиц с атипичными неврологическими симптомами в соответствии с нашим стандартным протоколом.

У всех пациентов была полная оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе история, ЭКГ и эхокардиография. Когда это указано, проводились ЭКГ ЭКГ и коронарная ангиография. Обычные исследования крови включали полный анализ крови, уровень электролита в плазме и уровень креатинина. Когда реферал был сделан для вмешательства, сосудистая хирургическая команда сделала выбор для стента сонной артерии или каротидной эндартерэктомии на еженедельном совещании по оценке.

Противопоказаниями к CAS с точки зрения появления мемориальной доски были стеноз внутренних сонных артерий (ICA) более 85-90%, наличие внутрипросветного тромба, извилистость ICA, грубая поверхностная язва бляшки и чрезмерная кальцификация. Что касается аортальной арки, то абсолютные противопоказания были связаны с чрезмерным углом наклона (тип III) и кальцификацией. Относительными противопоказаниями были полная окклюзия противоположного ICA, наличие конфигурации бычьей арки (особенно в отношении левых поражений ICA и преклонного возраста (> 80 лет). Последнее во многом зависело от оценки качества жизни.

Доступ был сделан через пах, и проводилась рутинная ангиография арки для подтверждения конфигурации и пригодности поражения. Обычно использовалось защитное устройство. Пациент был системно гепаринизирован и были использованы саморасширяющиеся стенты нитинола. У большинства пациентов использовались системы Cordis®. Для всех пациентов анестезиолог присутствовал на артериальном мониторировании артериального давления. После операции пациент был возвращен в отделение интенсивной терапии (ОИТ) в течение 24 часов.

У большинства пациентов проводилась нейролептическая анестезия с локальным инфильтрацией локуса. Некоторые хирурги предпочитали местный анестетик с блоком шейного сплетения. Операция следовала стандартной методике, большинство артериотомий были закрыты без патча, а пациенты были системно гепаринизированы. Существует политика выборочного шунтирования с использованием измерения давления пня. Те, у кого артериальное давление менее 50 мм рт. Ст. (Среднее) или с неврологическими симптомами, развивающимися под местной анестезией, были шунтированы. Все пациенты регулярно возвращались в отделение интенсивной терапии. Результаты были представлены в течение 30 дней после процедуры, и весь статистический анализ проводился с использованием теста хи-квадрат.

Четыреста сорок пациентов были направлены на каротидное вмешательство, 177 были успешно стентированы, а 263 — каротидной эндартерэктомией.

Сто восемьдесят шесть пациентов были первоначально выбраны для CAS; девять (4,8%) были оставлены в ходе процедуры. У двух из них был сердечный эпизод при ангиографии (стенокардия). У двух пациентов бляшка была эксцентричной, с выраженными поверхностными изъязвлениями и возможным наложенным тромбом. У пяти пациентов была конфигурация арки говядины или типа III, что сделало выбор и канюлирование сосудов опасными. Все вышеперечисленные пациенты в конечном итоге были представлены для CEA. Сто семьдесят семь пациентов были успешно стентированы.

Шесть пациентов (3,4%) развили тяжелый внутримозговый вазоспазм, который реагировал на прямое введение тринитрила. Восемь пациентов (4,5%) развивали глубокую гипотензию во время баллонной дилатации стента, которая реагировала на вливание гликопирролата. Один из этих пациентов разработал внутрипроцедурный инфаркт миокарда (ИМ).

Двести шестьдесят три пациента прошли успешную эндартерэктомию; 95 была выполнена процедура под местной анестезией. Шестьдесят шесть (25%) из них требовали внутрипросветного шунта; 84 (32%) имели закрытие патча из-за внутренней сонной артерии малого калибра (ICA). Не было значительных внутриоперационных осложнений.

В группе CAS было 94 мужчины (53%), против 186 мужчин (71%) в группе CEA. Сравнительный возрастной диапазон показан в таблице 1. Большинство пациентов были в седьмом десятилетии (60-70 лет), в общей сложности семь октогенеза. Распределение гонок можно увидеть в таблице 2. Это было похоже на когорты, большинство из которых были белыми или азиатскими. В обеих группах было немного африканцев.

* Процент до ближайшего целого числа.

* Процент до ближайшего целого числа.

Таблица 3Таблица 3 показывает оперативный профиль риска в обеих группах. Существовала значительная разница в отношении доли пациентов с гипертонией, причем 86% в группе CAS против 58% в группе СЕА (p <0,001).

* Процент до ближайшего целого числа.

Хотя среди пациентов с СЕА была более высокая доля курильщиков, разница не была статистически значимой. Другие основные факторы риска, такие как ишемическая болезнь сердца, диабет, гиполипидемия, респираторные и почечные заболевания, не показали статистической разницы.

Это суммировано в таблице 4, где можно видеть, что 49% пациентов с КАС были бессимптомными, против 26% группы СЕА. По оценке Duplex Doppler у всех бессимптомных пациентов стеноз сонной артерии превышал 70%, используя критерии NASCET. Среди пациентов с симптомами 80% и более имели стеноз более 70%. Небольшая доля в обеих группах имела общую окклюзию противоположной сонной артерии (таблица 5).

* Процент до ближайшего целого.

Таблица 6 показывает неврологическую и сердечную заболеваемость и смертность от всех причин. Существенных различий между двумя группами лечения не было: при инсульте и инсульт-плюс-смертность 2,3% в группе CAS и 1,9% после СЕА (p> 0,05). Общая частота инфаркта миокарда с инсульт-плюс-смерть-плюс-миокард была незначительно выше в группе CAS (4,5%), против 3,4% в группе СЕА (p> 0,05). Послеоперационный церебральный гиперперфузионный синдром наблюдался у небольшой части пациентов после обеих процедур.

*Инфаркт миокарда.

Местные осложнения суммированы в таблице 7. Три пациента (1,7%) развили значительную гематому паха после CAS, в то время как семь (2,7%) потребовали повторного исследования гематомы шеи после СЕА. Семь дополнительных пациентов развили нейропраксию черепных нервов, четыре из которых включали в себя нижнечелюстную ветвь лицевого нерва и три гипоглобулярного нерва, которые разрешались в течение месяца.

Стент с каротидной артерией находится в клиническом применении в течение примерно трех десятилетий, и технология продолжает развиваться. Было проведено три рандомизированных контролируемых исследования, сравнивающих CAS с CEA.6-8. Этот отчет не представляет собой рандомизированное исследование, и выбор пациентов для CAS был индивидуализирован. Все процедуры были выполнены в одном центре одной командой.

Исследование SAPPHIRE было опубликовано в 2006 году.6 Это было многоцентровое исследование, специально предназначенное для пациентов с высоким риском. Это было определено как те, которые имеют одно из следующего: ишемическая болезнь сердца, тяжелая легочная болезнь, окклюзия контралатеральной сонной артерии, паралич гортани, предыдущая операция на шее или облучение, рецидивирующий стеноз и возраст, превышающий 80 лет. Семьдесят процентов этих пациентов имели бессимптомную болезнь; 159 пациентов имели CAS и 151 имели CEA. Группы были хорошо сопоставлены с точки зрения факторов риска. У всех было устройство защиты, вставленное в рутину. Через 30 дней инсульт, MI или смертность составляли 4,4% после CAS и 9,9% после CEA, что существенно не различалось. При анализе заболеваемости чистым инсультом это было 3,6% после КАС и 3,1% после СЕА.

Испытание SPACE было опубликовано в 2006 году.7 Это было хорошо продуманное, перспективное многоцентровое исследование, сравнивающее CEA и CAS. Все пациенты были симптоматичны при стенозе сонной артерии более 70%, а пациенты были хорошо сопоставлены с точки зрения факторов риска. Было выполнено 595 процедур CEA и 605 CAS. Не было никаких конкретных противопоказаний к CAS и не было введено рутинное защитное устройство. На CEA был перекрестный переход на 2,3%. 30-дневная смертность от инсульта плюс смерть составила 6,4% после CAS и 6,34% после CEA. Вывод состоял в том, что CAS не была более низкой процедурой.

Исследование EVA 3 S также было опубликовано в 2008 году и было многоцентровым рандомизированным исследованием пациентов с симптомами сонного стеноза более 60%. Морфология бляшек не влияла на селекцию, и пациенты были рандомизированы. В обеих группах были одинаковые факторы риска, которые составляли 259 пациентов с CEA и 260 пациентов с CAS, и была 5% кроссовера. Никакая рутинная защита не была выполнена, и это представляет собой критику, поскольку протокол был изменен в середине судебного разбирательства, когда было осознано, что результаты были хуже у пациентов с CAS, и это, как полагали, связано с отсутствием защитного устройства. 30-дневный инсульт и смертность составили 3,9% после CEA и 9,6% после CAS, и испытание было остановлено на основании этой значительной разницы в пользу операции.

В настоящем исследовании было разумное совпадение с точки зрения факторов риска, за исключением гипертонии, которая имела значительно более высокую распространенность в группе CAS. Интересно также отметить, что группа стентов имела более высокую долю бессимптомных пациентов, хотя это не было конкретным критерием в процессе отбора. Инсульт и частота инсульта плюс смертность 2,3% после CAS и 1,9% после того, как CEA очень хорошо сравнивается со всеми вышеприведенными испытаниями, равно как и смертность от инсульта и MI на 4,5% и 3,4% после CAS и CEA, соответственно, что хорошо сравнивается с результатами SAPPHIRE.

Представляет интерес отметить относительную редкость значительного заболевания сонной артерии у африканского населения, что подтверждает результаты раннего исследования распространенности заболеваний периферических сосудов в больнице в Дурбане.9

Общий вывод, достигнутый в испытаниях SAPPHIRE и SPACE, заключался в том, что CAS не уступал CEA. EVA 3 S показала явное преимущество для каротидной эндартерэктомии. CEA широко изучается и остается золотым стандартом для лечения сонного стеноза. Основным преимуществом для CAS является отсутствие хирургической травмы, более короткое время госпитализации и общая терпеливость в отношении процедуры, с низкой частотой осложнений, особенно параличами черепных нервов.

Дилемма, которая сейчас возникает, заключается в том, чтобы определить, какие пациенты не подходят для введения стента сонной артерии. Основной причиной внутриоперативного неврологического дефицита является эмболизация. Ожидается, что уязвимые периоды для эмболизации во время процедуры CAS возникают во время выбора ветвей дуги, прохождения повреждения, введения защитного устройства, прохождения стента и во время растяжения баллона. Было показано, что все фазы вызывают эмболизацию в моделях бляшек ex vivo. 10-12 Дополнительным фактором являются гемодинамические изменения, которые могут возникать во время баллонной дилатации стента.

Здравый смысл диктует, что чрезмерное углы возникновения ветвей дуги и извилистость сосудов создают трудности с выбором и манипуляцией направляющих проводов с возможностью вытеснения частиц. Кроме того, извилистая внутренняя сонная артерия может привести к перегибанию на дистальном конце стента с возможностью возникновения более длительных проблем. Также представляется очевидным, что морфология бляшки будет иметь некоторое влияние на внутрипроцедурную эмболизацию, а гистологические исследования коррелируют с симптоматическими бляшками с мягким липидом или геморрагическим ядром и язвами поверхности.13

Клинические доказательства бляшек, подверженных риску эмболических осложнений во время CAS, являются скудными. В исследовании, проведенном с использованием результатов дуплексного допплера, Biasi и соавторы [14] сообщили, что после CAS наблюдалась значительно более высокая частота неврологических событий в присутствии бляшек с мягким липидным сердечником, связанным с кровотечением, рассчитанным по среднему среднему по шкале серого (GSM ) со значением менее 25, определяемым как отрезанное.

Ангиография менее достоверна при определении морфологии бляшек, но длинные и множественные стенозы, по-видимому, являются предикторами проблем во время CAS.15,16. В этом же исследовании ангиографические данные о степени поверхностного изъязвления стеноза или неровности поверхности не способствовали неврологическим осложнениям , В общем, нет надежных руководящих принципов для противопоказаний к стентированию с точки зрения морфологии бляшек, кроме наличия эхолюктуации при дуплексном доплеровском сканировании.

В нашей собственной практике Duplex Doppler был основным инструментом для выбора бляшек, а тяжелый стеноз более 85-90%, эхолукость, поверхностное изъязвление или наличие тромба препятствовали выбору для CAS. Относительные противопоказания — это тяжелая кальцификация, которая может препятствовать дилатации или эксцентричной бляшке, при которой манипуляция с проволокой в ​​дистальную внутреннюю сонную артерию может быть затруднена. У тех, кто рассматривался для стентирования, окончательное решение было принято при диагностической археографии.

Наличие конфигурации типа III, чрезмерное кальцинирование или наличие аномалии бычьей арки, особенно когда бифуркация левой сонной артерии была целевым поражением, привела к отказу от процедуры. В присутствии бычьей арки правая сонная артерия до сих пор довольно легко доступна. Кроме того, мы имеем низкий порог для преобразования в CEA, если возникают трудности при манипулировании проводами. Затем эндартерэктомию выполняют одна и та же команда. Превращение в СЕА произошло у 4,8% наших пациентов. Также в нашей практике есть анестезиолог, присутствующий во время процедуры, так что любые сердечные или гемодинамические изменения могут быть быстро обнаружены и обработаны.

В настоящее время CAS представляет собой установленную методику лечения ботанической бифуркации. Результаты в вышеуказанных сериях являются удовлетворительными, но непрерывный клинический аудит и оценка необходимы для улучшения результатов.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *