Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Факторы риска высокой скорости кровотока головного мозга и смерти у кенийских детей с серповидноклеточной анемией: роль насыщения кислородом гемоглобина и фебрильной болезни

Risk factors for high cerebral blood flow velocity and death in Kenyan children with Sickle Cell Anaemia: role of haemoglobin oxygen saturation and febrile illness
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3001030/

Эти данные были представлены в предварительной форме на 47-й ежегодной научной конференции Британского общества гематологии в Борнмуте, май 2007 года, и реферат был опубликован в «British Journal of Hematology» (2007) 137; 74.

Повторное использование этой статьи разрешено в соответствии с Соглашением Creative Commons, Attribution 2.5, которое не разрешает коммерческую эксплуатацию.

Высокая церебральная скорость кровотока (CBFv) и низкая насыщенность кислородом гемоглобина (SpO2) предсказывают неврологические осложнения при серповидноклеточной анемии (SCA), но любая связь неясна. В кросс-секционном исследовании 105 кенийских детей среднее значение CBFv составляло 120 ± 34 · 9 см / с; 3 имели условный CBFv (170-199 см / с), но ни один из них не имел аномального CBFv (> 200 см / с). После корректировки на возраст и гематокрит CBFv≥150 см / с был предсказан SpO2 ≤ 95% и историей лихорадки. Через четыре года 10 детей были потеряны для наблюдения, ни у кого не было неврологических событий, а 11/95 (12%) умерли, предсказанные по истории лихорадки, но не с низким уровнем SpO2. Естественная история SCA в Африке может отличаться от Северной Америки и Европы.

По оценкам, 230 000 детей ежегодно рождаются в Африке с анемией серповидноклеточной анемии (SCA) с высокой зарегистрированной смертностью из-за малярии, бактериальных инфекций и анемии (Fleming, 1989), но ни одна африканская страна в стране не имеет установленной национальной политики управления. Неврологические осложнения являются важной причиной заболеваемости и смертности. Согласно сообщениям, частота случаев инсульта у пациентов с SCA в Африке достигает 1 · 3/100 пациентов (Izuora et al, 1989; Amayo et al, 1992) по сравнению с 0 · 61/100 пациентами в США (Ohene -Frempong et al, 1998), возможно, из-за более высокой распространенности ключевых факторов риска (низкий уровень гемоглобина, высокий уровень белых клеток, гаплотип банту) (Ohene-Frempong et al, 1998). Аномальная и условная скорость кровотока головного мозга (CBFv)> 200 см / с и 170-199 см / с соответственно, измеренная с помощью транскраниальной допплеровской (TCD) ультрасонографии внутримозговых артерий, соответственно, прогнозировала 40% и 7% риск инсульта над последующие три года (Adams et al., 1992; Kirkham et al, 2001), тогда как CBFv> 150 см / с может указывать на внутричерепный сосудовый стеноз (Adams et al, 1990). Периферическая насыщенность кислородом гемоглобина (SpO2) также является предиктором открытого курса (Kirkham et al, 2001; Quinn & Sargent, 2008), а также может предсказать смерть, поскольку она связана с легочной гипертензией (Minniti et al, 2009). Не было предыдущего описания CBFv или SpO2 у африканских пациентов с SCA, их предикторов или их использования для выявления лиц с высоким риском неблагоприятных исходов. В этом отчете мы описываем спектр CBFv в кенийской детской когорте SCA, исследуя факторы, связанные с высоким CBFv, и относим эти данные к смертности.

Исследование началось в 2002 году в Килифинской районной больнице (KDH) после утверждения Национальным этическим комитетом Кении. Существует специальная амбулаторная клиника для всех пациентов с SCA, которые наблюдаются каждые 3-4 месяца после клинического диагноза, поскольку нет скрининга новорожденных. Прогуанил назначают как противомалярийную профилактику, но ни у одного из пациентов не лечат пенициллиновым профилактическим способом или гидроксикарбамидом. Учёные пациентов были набраны, когда хорошо. После информированного согласия была получена история клинических событий, таких как фебрильная болезнь и эпизоды неврологического компромисса, включая судороги, проведено систематическое общее и неврологическое обследование, проведенное дневное SpO2 (пульсоксиметрия, Nellcor, Pleasanton, CA, США). Лабораторные исследования включали анализ крови (MDII, Beckman Coulter, Fullerton, CA, USA) и генотип серпа, подтвержденный щелочным гемоглобиновым электрофорезом (Helena, Sunderland, Tyne & Wear, UK). Вся информация была собрана в стандартизированных формах клинических исследований. Пациентов проводили до ноября 2006 года в клиниках, с приемами, неврологическими событиями и смертями, полученными в результате активного наблюдения.

CBFv измеряли в соответствии с протоколом STOP (предотвращение инсульта в серповидноклеточной анемии) (Nichols et al, 2001) с использованием машины Companion II (Nicolet, Warwick, UK). Определялась самая высокая CBFv (усредненная по времени максимальная средняя скорость в дистальной внутренней сонной артерии и средней мозговой артерии с обеих сторон). CBFv был классифицирован как низкий (<50 см / с), нормальный (50-149 см / с) или высокий (≥150 см / с) по предыдущим критериям (Adams et al, 1990) и наши контрольные данные в Кении (Newton et al, 1996).

Для статистического анализа использовалась STATA 9 (StataCorp, College Station, TX, США). Непрерывные переменные анализировались с использованием двухсторонних t-тестов. Категориальные переменные анализировали по хи-квадрату. Логистическая регрессия использовалась для изучения ассоциаций между CBFv и клиническими и лабораторными переменными, представляя результаты как отношение шансов (OR) с 95% доверительным интервалом (CI). П-значения <0 · 05 считались статистически значимыми. Многомерный анализ включал все переменные с одномерным значением <0 · 1. Используя обратную ликвидацию, окончательная модель включала все переменные, значимые на уровне 0 · 05. Двоичная логистическая регрессия также использовалась для оценки факторов, предсказывающих смерть (поскольку дата смерти не была известна).

В 2002 году 105 детей с SCA (среднее ± SD 7 · 4 ± 4 · 0 лет) имели TCD-измерения со средним CBFv 120 ± 34 · 9 см / с. Семь (7%) пациентов с SCA имели низкий, 80 (76%) нормальный и 18 (17%) высокий CBFv. Только у 3 (3%) пациентов был условный CBFv (170-199 см / с), и ни у кого из них не было аномально высокое CBFv (> 200 см / с). Возрастная группа с наибольшей распространенностью высокого CBFv составляла 5-9 лет. Тринадцать пациентов (12,4%) имели историю нефебрильных судорог (2 высоких CBFv, 1 низкий CBFv), тогда как только один пациент (нормальный CBFv) имел историю инсульта. У детей с предыдущими неврологическими осложнениями не было более низкого гематокрита (P = 0 · 94) или SpO2 (P = 0 · 45) или выше CBFv (P = 0 · 87).

Пациенты с высоким CBFv были значительно более анемичными (гематокрит 22 · 9 ± 4 · 8% против 25 · 5 ± 4 · 3%, P = 0 · 04) с более низким средним SpO2 (97 ± 2 · 97% против 98 · 5 ± 2 · 39%, P = 0 · 04) по сравнению с нормальной группой CBFv (таблица I). В прошлом году наблюдалась тенденция для ≥3 зарегистрированных фебрильных эпизодов, связанных с высоким CBFv (P = 0 · 08; Таблица I). Многомерный анализ с использованием модели, включающей возраст и гематокрит, показал, что SpO2 ≤ 95% (P = 0 · 02) и история лихорадки были связаны с высоким CBFv, с вероятностью увеличения высокого CBFv с числом эпизодов сообщаемой лихорадки ( OR 13 · 8, P = 0 · 01 для ≥3, отмеченных лихорадочными эпизодами, таблица I).

Факторы, связанные с высоким CBFv (≥150 см / с) у пациентов с SCA в Кении.

[Среднее (SD)] Среднее геометрическое, стандартное отклонение в скобках.

Распространенность пациентов в соответствующих группах.

Отношение шансов [95% доверительных интервалов (95% CI)] и значение P, чтобы показать связь между соответствующим фактором и высоким CBFv.

К 2006 году 10 были потеряны для контроля, ни у кого из которых не было базового уровня CBFv или SpO2 ≤ 95%. Для 95 детей с имеющимися данными (Таблица II) ни у кого не было неврологических осложнений, но одиннадцать (12%) умерли. Не было существенной разницы в смертности между пациентами с нормальным или низким CBFv, по сравнению с теми, у которых высокий CBFv (20 против 9%, P = 0,38). При однофакторном анализе история лихорадочной болезни (P = 0 · 02) при базовой линии и переливании крови (P = 0 · 04) во время наблюдения была связана с повышенным риском смерти. Хотя они и не были статистически значимыми, у выживших был более высокий уровень гемоглобина и CBFv, но парадоксально ниже SpO2 в начале исследования. История фебрильной болезни и переливания крови не были предикторами смерти в многомерной модели, которая также содержала периферическую SpO2 (таблица II).

Факторы, связанные со смертью пациентов SCA в Кении.

[Среднее (SD)] Среднее геометрическое, стандартное отклонение в скобках.

Распространенность пациентов в соответствующих группах.

Отношение шансов [95% доверительных интервалов (95% CI)] и значение P, чтобы показать связь между соответствующим фактором и смертью.

Четырнадцать детей были исключены из многомерного анализа смерти из-за недостающих данных.

Периферическое насыщение кислородом использовалось в качестве непрерывной переменной, так как ни один из умерших детей не имел SpO2 <95%.

Это первое описание CBFv у африканских детей SCA. Более низкое среднее значение для CBFv (120 против 129 см / с) и отсутствие аномального CBFv, в отличие от распространенности 3-10% в США (Adams et al, 1992), являются неожиданными, поскольку, как сообщается, более высокая частота инсульт в Африке. Это может быть связано с быстрым прогрессированием заболевания, причем смерть быстро развивается после развития высокого CBFv у маленьких детей, хотя мы не обнаружили никаких доказательств какой-либо связи между CBFv и смертностью. В дополнение к возможности альтернативного механизма, такого как тромбоз венозного синуса, неврологические осложнения у африканских детей с SCA могут быть вторичными по отношению к прогрессивно ухудшающемуся стенозу, с уменьшением количества CBFv и иногда moyamoya collaterals (Hogan et al, 2005). В нашем исследовании низкий CBFv, совместимый с, но не диагностический, moyamoya (Takase et al, 1997), был зарегистрирован у семи пациентов с SCA, у одного из которых были судороги; ни один из этих пациентов, как известно, не умер или неврологические осложнения спустя 4 года.

При однофакторном анализе пациенты с высоким CBFv имели более низкое содержание гематокрита и насыщения кислородом и имели более 3 фебрильных эпизода; однако при многофакторном анализе только последние два фактора были независимо связаны с высоким CBFv. Недавние данные свидетельствуют о том, что низкая насыщенность кислородом предсказывает неврологические события (Kirkham et al, 2001; Quinn & Sargent, 2008); это может быть частично объяснено ассоциацией между низким SpO2 и высоким CBFv, но любая ссылка на риск инсульта не может быть установлена ​​из наших данных ввиду низкой распространенности условного или аномального CBFv и отсутствия неврологических событий.

Хотя и не статистически значимые, у умерших был высокий уровень SpO2 в начале исследования. В исследованиях в США низкий SpO2 связан с легочной гипертензией, предсказателем смерти у взрослых, но эти относительно молодые кенийские дети, возможно, еще не разработали это хроническое осложнение (Minniti et al, 2009). Вариация воздействия и адаптации к анемии и гипоксической гипоксии может объяснить некоторые фенотипические изменения в SCA (Kirkham & Datta, 2006).

Мы сообщаем об ассоциации между родительским отчетом о ≥3 фебрильных заболеваниях в прошлом году и высоким CBFv, независимо от возраста, гематокрита и SpO2. Смертность также была предсказана предыдущей фебрильной болезнью. Однако причина смерти не была зарегистрирована, поэтому мы не можем заключить какую-либо прямую связь с инфекцией или исключить неврологические причины. Большинство пациентов с SCD в настоящее время не получают профилактику пенициллина в большинстве африканских стран, так как имеются противоречивые данные о важности инфекции, особенно стрептококковой септицемии, в качестве причины заболеваемости и смертности (Makani et al, 2007). Предполагая, что лихорадочная болезнь обычно ассоциируется с инфекцией, важно определить причинный агент (ы), чтобы можно было оценить профилактические стратегии в этой ситуации.

Учитывая, что это было кросс-секционное исследование, проведенное в 2002 году, с историческими данными о событиях ЦНС и фебрильными эпизодами и ограниченной информацией, доступной из клинического обзора и наблюдения до 2006 года, трудно точно определить причинно-следственную связь различных факторов и их изменение со временем. Для определения факторов риска и документирования естественной истории SCA в Африке требуются более крупные популяционные когорты в популяции с повторными лабораторными измерениями, такими как CBFv и SpO2, а также детали острой болезни и клинических событиях до смерти.

Это исследование показывает новую связь между низким SpO2 и повышенным CBFv, который следует изучать в неафриканских условиях. Отсутствие зарегистрированного аномально высокого уровня CBFv предполагает, что курс и механизм церебральной васкулопатии и неврологических событий в Африке отличаются от курса в Северной Америке и Европе. Более подробные исследования нейровизуализации с магнитно-резонансной ангиографией необходимы для дальнейшего разъяснения.

Мы благодарим пациентов и сотрудников KDH и KEMRI — Центра исследований географической медицины (Coast).

Авторы не заявляют каких-либо конкурирующих финансовых или иных интересов.

Эта работа была поддержана Wellcome Trust, UK (072064) и Кенийским медицинским исследовательским институтом (KEMRI) — Центром исследований географической медицины (Coast). Доктор Киркхэм финансировался Национальным институтом сердца и легких крови (№ 5-RO1-HL079937).

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *