Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Тарифы и предсказатели смертности, связанные с инсультом, у черных центральноафриканских пациентов

Rates and predictors of stroke-associated case fatality in black Central African patients
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3975315/

Определить случаи летальности и прогнозов инсульта в частной клинике в Киншасе, Демократическая Республика Конго.

Двести двенадцати чернокожих африканцев были последовательно допущены в клинику и проспективно оценивались в течение первых 30 дней с помощью проверенных КТ исследований типов и результатов. Однофакторный и многомерный анализ использовался для оценки риска внутрибольничной смертности для следующих базовых характеристик: возраст, пол, образование, артериальная гипертензия, диабет, типы инсульта, количество лейкоцитов и гематокрит, уровень глюкозы в крови, мочевая кислота, фибриноген и общий холестерин уровни.

Геморрагические и ишемические инсульты присутствовали соответственно у 52 и 48% исследуемой популяции; и 44% всех пациентов с инсультом, 29% геморрагического инсульта и 31% пациентов с ишемическим инсультом умерли. По сравнению с оставшимися в живых, умершие пациенты были значительно (p <0,001) старше с более высоким уровнем лейкоцитов и уровнями гематокрита, гемоглобина и фибриногена, но более низкими гликемическими уровнями. Переменной, значительно связанной со всеми смертельными случаями типа инсульта в многомерной модели, был ишемический инсульт (HR = 4.28, p <0.001). Однофакторными факторами риска смертности у пациентов с ишемическим инсультом были более высокая фибриногенемамия (RR = 6,4, 95% ДИ = 4,8-8,2 для тритила 3 ​​и RR = 12,9, 95% ДИ = 7,8-18,4 для tertil 4, p <0,001) и более высокая гликемия (RR = 3,3; 95% ДИ = 1,4-5,7 для тритила 3 ​​и RR = 6,7, 95% ДИ = 5,2-9,2 для tertil 4, p <0,001).

Мы показали, что все типы острых инсультов остаются смертоносной нозологической сущностью, и ишемический инсульт, исходный уровень гематокрита и фибриногена, а также зависимость от помощи других пациентов были значительно связаны со всеми смертельными случаями инсульта. Более того, гиперфибриногемия и гипергликемия были значимыми предикторами смертности случаев у пациентов с ишемическим инсультом. В Африке первоочередной задачей распределения ресурсов для служб инсульта является переход к первичной профилактике инсульта.

Инсульт является третьей наиболее распространенной причиной смертности в западных промышленно развитых странах1,2 и среди афроамериканцев3. Надлежащее управление и контроль гипертонии и других факторов риска4,5 способствовали снижению заболеваемости и смертности от инсульта в развитых странах с 1940-х годов , с ускоренным уменьшением с конца 1960-х годов.6

Профиль заболеваемости и смертности, наблюдаемый в большинстве развивающихся стран Африки, таких как Демократическая Республика Конго (ДРК), 7,8 аналогичен профилю западных обществ до 20-го века. Таким образом, инсульт не считается редким диагностическим любопытством у черных африканцев.

Было установлено, что артериальная гипертензия и ее осложнения (застойная сердечная болезнь, цереброваскулярные события и конечная стадия почечной недостаточности) являются второй причиной заболеваемости у пациентов, госпитализированных в больницу Университета Киншасы, которые превышают только заболевания печени7 или инфекционные заболевания. на 12% от общей смертности и 57% смертей от сердечно-сосудистых заболеваний.8 В перспективном демографическом исследовании черных жителей Хараре, Зимбабве, с стандартизированным показателем заболеваемости 68 на 100 000 человек и смертностью первой недели 35 лет %, инсульт также считался важной причиной заболеваемости и смертности в африканском сообществе9. Эпидемиология инсульта у африканцев теперь лучше понятна.10-23

В недавнем клинико-эпидемиологическом исследовании в университетской больнице Киншасы мы сообщили, что уровень глюкозы в крови и мочевины и количество лейкоцитов были выше у пациентов, умерших, чем у выживших, а изменение уровня риска для инсульта было основным независимым предсказателем смертности .10 Однако нет информации об ассоциации между общим уровнем холестерина и триглицеридов, типами инсульта и смертельными исходами, связанными с инсультом, в популяции с благоприятными профилями липидов. Наше исследование рассматривало этот аспект с уделением особого внимания неакадемическим коэффициентам смертности и прогнозов.

Это короткое проспективное исследование было проведено в Медицинском центре Ломо, Киншаса-Лимете, ДРК, в период с 1989 по 1992 год. Медицинский центр Ломо является неакадемической больницей, специализирующейся на диагностике ультразвука и Допплера для лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Он имеет комнату с 8 кроватями и находится в центральном квартале Киншасы. Столица ДРК, расположенная на широте 4 ° 20 ‘S, долгота 15 ° 16’E и высота 358 м, Киншаса — огромный тропический город с шестью миллионами людей с низким уровнем жизни и безрезультатно доступным и доступным здравоохранением. Большое число центров первичной медико-санитарной помощи, частных или под эгидой церквей и конголезского государства, ссылаются на случаи инсульта в Медицинский центр Ломо для проведения сердечно-сосудистых исследований и госпитализации для специализированного управления.

В исследование были включены пациенты с инсультом, которые принимались в течение первых 72 часов после появления симптомов. Пациенты с транзиторной ишемической аварией и пациенты с субарахоидным кровотечением были исключены из исследования. Протокол исследования был одобрен комитетом по этике Медицинского центра Ломо.

В общей сложности 212 пациентов были включены в исследование и либо дали свое согласие самим, либо родственники коматозных и афазных пациентов дали необходимое согласие. Для каждого пациента регистрировались возраст, пол, уровень образования, история болезни и исход. Критерий инсульта определялся в соответствии с критериями ВОЗ11. Критерии отбора образцов крови для определения уровня глюкозы в крови, гемоглобина, гематокрита, триглицидов, лейкоцитов, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, фибриногена и общего уровня холестерина были получены при приеме и считались потенциальными предикторами ,

Показатели гипертонии и сахарного диабета были получены из истории болезни и клинических исследований. Измерения неинвазивного артериального давления проводились с использованием стандартного сфигмоманометра и аускультации с Коротковской фазой I как систолическая и фаза V в виде диастолического артериального давления. Гипертензия была диагностирована у пациентов с систолическим артериальным давлением ≥ 140 мм рт.ст. или диастолическим артериальным давлением ≥ 90 мм рт. Ст. Или с обоими, а также с историей гипертонии, о которой сообщали общие врачи или родственники. Сахарный диабет был диагностирован на основе полной концентрации глюкозы в плазме натощак в плазме ≥ 126 мг / дл и / или истории диабета и текущего лечения гипогликемическими агентами.

Компьютерная томография (компьютерная томография) головного мозга проводилась регулярно для всех 212 пациентов в течение 72 часов после приема в больнице Университета Киншаса (д-р Lelo T), как подробно описано в другом месте13. Различие между типами геморрагического и ишемического инсульта было основано на Компьютерная томография.

Подробная информация о демографических данных каждого пациента, биологических параметрах, сообщениях о жалобах, неврологическом осмотре и результатах до выписки была проспективно записана в ежедневном наблюдении за присмотром и передана в компьютерную базу данных.

Данные были выражены как среднее ± стандартное отклонение (SD) и пропорции (%). Групповые различия оценивались с помощью t-теста Стьюдента для непрерывных переменных и с критерием хи-квадрат для категориальных данных.

Для оценки независимого влияния базовых факторов риска, связанных с смертностью внутрибольничных инсультов, была проведена модель пропорционального риска Кокса с версией SPSS 11. Переменные, введенные в многомерную модель, были: возраст, пол, уровень образования, история гипертонии и диабета, тип инсульта и исходные уровни гематокрита, глюкозы в крови, мочевой кислоты, общего количества холестерина, фибриногена и лейкоцитов.

Затем были исключены типы обводки, чтобы выполнить вторую многомерную модель со всеми остальными базовыми переменными. Из коэффициентов регрессии рассчитывали риск (отношение HR = опасностей) смертности от инсульта и соответствующий 95% ДИ (доверительный интервал). Вероятность менее 0,05 считалась значительной.

Показатели гипертонии и сахарного диабета среди пациентов с инсультом составляли 81% (n = 172) и 14,6% (n = 31) соответственно. Более 94,2% пациентов с гипертонической болезнью не принимали антигипертензивные препараты до начала инсульта. Геморрагический инсульт присутствовал у 110 пациентов (52%) и ишемического инсульта у 102 пациентов (48%).

За период наблюдения 94 из 212 пациентов с полным инсультом (44%), 62 из 110 пациентов с геморрагическим инсультом (29%) и 32 из 102 пациентов с ишемическим инсультом (31%) умерли. Исходные характеристики выживших по сравнению с пациентами с умершим представлены по типу инсульта в таблицах 1 и 2. Умершие пациенты были старше (p <0,001) в обеих категориях инсульта. Гематокрит, гемоглобин, лейкоциты и уровни фибриногена были выше (р <0,001) у всех умерших пациентов с геморрагическим и ишемическим инсультом.

Уровни креатинина в сыворотке, мочевине и мочевой кислоте были повышены (p <0,05 и p <0,001) у пациентов с инсультом и геморрагическим инсультом, но ниже у выживших и умерших пациентов с ишемическим инсультом. Уровни уровня глюкозы в крови были ниже у пациентов со смертельным исходом и без фатального геморрагического инсульта, чем у других пациентов с инсультом, но сходны как у умерших, так и у выживших пациентов с ишемическим инсультом. За исключением того, что самые высокие уровни (p <0,01) сывороточных триглицеридов наблюдались у пациентов с почечным геморрагическим инсультом, профили общего холестерина в сыворотке у каждого типа инсульта и триглицеридов у пациентов с инсультом и ишемическим инсультом были одинаковыми как у умерших, так и у выживших пациентов , Пятьдесят процентов (n = 15) диабетиков и 49% (n = 30/60) пациентов с гипергликемией после инсульта и ишемического инсульта соответственно умерли.

В многофакторном анализе и сравнении с геморрагическим инсультом тип ишемического инсульта был значительно (HR = 4,28, 95% CI = 1,38-13,2, p <0,001) и положительно связан с внутрибольничной смертностью. Однако в постходовых и отдельных однофазных анализах и по сравнению с tertiles 1, tertiles 2 и 3, фибриноген плазмы (RR = 6.4, 95% CI = 4.8-8.2 и RR = 12.9, 95% CI = 7.8-18.4) и крови Уровень глюкозы (RR = 3,3, 95% CI = 1,4-5,7 и RR = 6,7, 95% CI = 5,2-9,2) был значимым (p <0,001) предиктором смертности у пациентов с ишемическим инсультом, но не во всех типах геморрагического инсульта.

Результаты настоящего исследования согласуются с редкими статистическими данными в больницах7,8,10 и популяционным опросом9, который признал инсульт смертельным и новым заболеванием среди ведущих причин сердечно-сосудистых смертей среди чернокожих африканцев. Наблюдаемая смертность случаев в 44% в этом частном клиническом исследовании была аналогична тому, что сообщалось (44%) недавно в том же городе из государственной больницы, 10, но выше, чем сообщалось (35%) в Хараре, Зимбабве, из общинного наблюдения9. Эти результаты свидетельствуют о том, что инсульт остается смертельным нозологическим образованием у черных африканцев14, а также среди афроамериканцев15.

Ишемический инсульт, используя многовариантный анализ, стал важным предиктором внутриклинической смертности в частной клинике с четырехкратным более высоким риском, чем геморрагический инсульт. Это указывает на то, что клинический спектр инсульта меняется со временем среди африканцев. Более высокие показатели геморрагического инсульта (52%), ранее сообщавшиеся у африканцев, 21,22, чем в настоящем исследовании, частично или полностью основанные на клинических критериях, можно объяснить тяжелой, неконтролируемой гипертонией. Действительно, наш недавний отчет об инсульте с диагнозом типов инсульта, определенный с помощью компьютерной томографии, выявил отношение одного геморрагического инсульта (n = 55) к двум ишемическим инсультам (n = 99). У черных африканцев распространенность ишемического инсульта повышается с возрастом, тогда как показатели геморрагического инсульта снижаются с возрастом.23 Продвигающийся возраст может также способствовать воздействию других атеросклеротических факторов, таких как дислипидемия, более высокая вязкость крови (гематокрит, фибриноген), курение, ожирение и т. д.

Повышенная вязкость крови была обнаружена у пациентов с умершим инсультом (самые высокие уровни гематокрита и фибриногена) и может указывать на один из механизмов, который способствует всем основным факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний.24 Несколько исследований показали, что уровни гематокрита 25,26 и фибриногена27 являются прогнозирующими для риска удара. Действительно, в этом исследовании риск смертности умножился на шесть и 13 у пациентов с ишемическим инсультом с уровнями фибриногена в плазме 350-452 мг / дл и 453-760 мг / дл соответственно, по сравнению с теми, которые принимались с фибриногеном плазмы ниже 350 мг / дл.

В большой последовательной серии из 1 032 городских конголезских пациентов, поступивших в больницу Университета Киншасы, 28 мы обнаружили, что гематокрит был значительно коррелирован с уровнями фибриногена в плазме, а риск смертности для лиц с гематокритом выше 40% был в шесть раз больше, чем людей с гематокритом ниже 40%. Обезвоживание распространено в жарком тропическом климате Киншасы, и это может также отражать неуместные уровни жидкости и питания у коматозных пациентов.

Отрицательная ассоциация, хотя и слабо значимая, между смертностью от инсульта и уровнями глюкозы в крови, а также сахарным диабетом в этом исследовании с использованием многомерного анализа, не была очевидной.29,30. Настоящие результаты не согласуются с данными предыдущего исследования, проведенного в государственной больнице 10, которые продемонстрировали положительную и значительную связь сахарного диабета и гипергликемии с острым инсультом, о чем сообщалось в развитых странах. В отличие от этого, в настоящем исследовании постходовая и одномерная раздельная логистическая регрессия выявила трех- и семикратный повышенный риск смертности для пациентов с ишемическим инсультом с третичными 3 и 4 уровня глюкозы в крови по сравнению с таковыми в крови 1 уровня глюкозы в крови , Изучая сердечно-сосудистую смертность у диабетиков конголезцев, Bafende31 сообщил, что отрицательная и значительная связь между уровнем глюкозы в крови и кровяным давлением, а также между уровнем глюкозы в крови и возрастом, позволила провести многомерный анализ, который изолировал артериальную гипертензию как единственную значимую и независимую детерминанту сердечно-сосудистой заболеваемости.

Отрицательное влияние гипергликемии на артериальное давление и смертность от инсульта может быть объяснено частой почечной недостаточностью в конце стадии, наблюдаемой при гипертонии и сахарном диабете, которая определяет связанную гиперинсулинемию, повышенное кровяное давление и более низкую гликемию.32 Кроме того, настоящее исследование показало, что инсульт выжившие имели более высокий базовый уровень глюкозы в крови, чем пациенты с фатальными инсультами.

Аналогичные уровни общего холестерина в сыворотке и триглицеридов у пациентов с умершим и выжившим инсультом могут объяснить отсутствие связи между смертностью от инсульта и профилями липидов. Связь между инсультом, смертностью и уровнями липидов неясна у африканцев с низким риском развития ишемической болезни сердца и низкого общего холестерина.7 Гиперлипидемия, как было установлено, не способствовала патогенезу инсульта у африканцев.33

Это исследование было в некоторой степени ограничено тем, что оно не проводилось среди населения в целом. Однако, поскольку более 95% пациентов с острым инсультом госпитализированы в этом городском районе Киншасы, основной выборки выборки считался маловероятным. Другие ограничения были связаны с трудностями, с которыми сталкиваются в развивающейся стране, такими как, вероятно, смещение отбора из-за ухода / смерти дома, схемы реферальных исследований, выбор случая, недостающие данные и смещение информации из-за ошибок в диагностике или информации о факторах риска.

Имеющаяся литература по эпидемиологии инсульта в Африке ограничена. По этой причине многие факторы, влияющие на инсульт, такие как ВИЧ / СПИД, сифилис, болезнь серповидноклеток, тромбоэмболия, аритмия, резистентность к инсулину и аномалии системы ангиотензина ренина, адипонектин сыворотки и альдостерон плазмы, не изучались. Демография и нищета африканцев способствуют отсутствию полных данных, точности диагностики и репрезентативности исследуемого населения в клиниках. Тем не менее, наши данные, основанные на больницах, вероятно, представляют собой ситуацию в африканском населении в целом, поскольку все острые медицинские случаи принимаются в третичные больницы.9

Точность диагностики типа инсульта (ишемическая или геморрагическая) была превосходной в настоящем исследовании, при компьютерной томографии мозга у всех людей, африканские культурные табу навязывали социальные запреты на проведение вскрытых исследований, чтобы точно подтвердить причину смерти. 35

Это исследование отражает, в основном, типы смертей от инсульта, зарегистрированных в частном секторе, где проблема точной статистики смертности создает некоторые ограничения на качество данных35. Кроме того, возможное предвзятое отношение, связанное с использованием только клинических критериев, было избегать. Исследование было ограничено до некоторой степени, если не учитывать курение и употребление алкоголя при интерпретации влияния гематокрита и фибриногена на смертность от инсульта. В исследовании Framingham высокие уровни гемоглобина, которые значительно связаны с гематокритом, были положительно связаны с повышенным риском развития инсульта, тогда как значительная связь исчезла после корректировки на курение и гипертонию.36

Поскольку почти все пациенты с инсультом, включенные в это исследование, были гипертензивными и умерли, было бы бессмысленно вводить гипертонию и артериальное давление в модели логистической регрессии, которая не могла бы описать роль гипертонии в смертности от инсульта. Было продемонстрировано, что повышенное систолическое артериальное давление выше 160 мм рт. Ст. Или его снижение ниже 140 мм рт.ст. были примерно в три и в два раза более вероятными, чтобы вызвать смертность от инсульта 37, тогда как из наших предыдущих исследований систолическое артериальное давление в диапазоне 160-199 мм рт. быть оптимальным для выживания10 в чернокожих.

В целом, возраст и гипертония являются наиболее важными факторами риска развития инсульта в развивающемся мире.34 Другие факторы, такие как сахарный диабет и высокий уровень липидов, которые менее важны при инсульте, чем при сердечных заболеваниях в этих развивающихся странах, составили 38 не являются значимыми предикторами смертности у пациентов с африканским инсультом в настоящем исследовании.

Базовый возраст, количество лейкоцитов, гематокрит и уровень глюкозы в крови, уровень гемоглобина и фибриногена в плазме были выше у пациентов со смертельным исходом во всем случае, чем в случаях, не связанных со смертельным исходом. Ишемический инсульт был значительным независимым предсказателем смертности от инсульта. Высшие фибриногенения и гипергликемия были факторами риска смертности больных у пациентов с ишемическим инсультом.

Мы признаем огромную помощь, полученную от персонала медицинского центра Ломо.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *