Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

7-е бразильское руководство по артериальной гипертензии: глава 8 — Гипертония и связанные клинические условия

7th Brazilian Guideline of Arterial Hypertension: Chapter 8 - Hypertension and Associated Clinical Conditions
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5319465/

Ассоциация AH и DM удваивает риск сердечно-сосудистых заболеваний и увеличивает распространенность AH,
что связано с повышением уровня избыточного веса и ожирения, а также
увеличение числа пожилых людей1. Частота АГ у пациентов с диабетом 1-го типа увеличивается с
5%, в возрасте 10 лет, до 33%, в возрасте 20 лет и до 70%, в возрасте
40 лет2. Существует строгий
взаимосвязь между развитием АГ и наличием альбуминурии в том, что
населения3. Это увеличение
при частоте АГ может достигать 75-80% у пациентов с диабетической почкой
болезнь. Примерно 40%
пациентов с недавним диагнозом DM имеют AH.5. Примерно у 50% пациентов с диабетом 2 типа AH
происходит до развития альбуминурии. Все диабетические гипертензии находятся на высоком
Риск CV. В дополнение ко всем дополнительным испытаниям, рекомендованным для гипертензивов,
диабетическим пациентам требуется поиск экскреции альбумина мочи, фондоскопического глаза
экзамен и оценка вероятной постуральной гипотензии, которая может характеризовать
наличие дисфункции вегетативной нервной системы.6

Цели BP, которые должны быть достигнуты, все еще противоречивы. Однако в последнее время
консенсус по цели АД <130/80 мм рт. (GR: IIb, LE: B). Для ДНЯО AH в диабетические индивидуумы, все рекомендации, изложенные в главе 6, применяются. терапевтический выбор должен основываться на эффективности и переносимости препарата. принимая во внимание что у всех пациентов с диабетом высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, первоначальное лечение включает ассоциация по меньшей мере двух препаратов разных классов.7 В диабетических гипертензивах без нефропатии все могут использоваться антигипертензивные препараты. При наличии диабетической нефропатии, однако ингибиторы RAAS являются предпочтительными.8 (GR: I; LE: A). Одновременное использование ACEI и ARB должно быть избежать из-за риска осложнений.9,10 Хотя ухудшение инсулинорезистентность, BB полезны для контроля АД у пациентов с диабетом, особенно при использовании в комбинации для лечения гипертонии с помощью САПР или HF.11

Метаболический синдром (MS) характеризуется сосуществованием CVRF (низкий уровень HDL-C, высокий
триглицериды, АГ и дисгликемия) либо ассоциированные, либо не связанные с центральным ожирением
(определяется мерой переменного тока). Определения MS различаются в зависимости от разных
юридические лица. В 2009 году эти организации созвали целевую группу для
определения MS.12. Критерии
описаны в главе 4 о стратификации риска СС. Наличие AH в MS
увеличивает глобальный риск CV. Первоначальное лечение основано на изменениях образа жизни в
ассоциации или нет с использованием наркотиков. Потому что неармакологические меры
изолированные не контролируют BP, фармакологическое лечение требуется всякий раз, когда BP
≥ 140/90 мм рт. Ст.
нет доказательств полезности использования антигипертензивных средств для РС с нормальным АД
уровни. Когда присутствует дисгликемия, предпочтительные препараты начинают лечение АГ в МС
являются блокаторами RAAS и CCB.13-19

Лечение АГ, связанное с САПР, которое включает пациентов после миокарда
инфаркт, с грудной стенокардией и реваскуляризацией миокарда, предпочтительно
включают BBs, ACEI и ARB, в дополнение к статинам и ацетилсалициловой кислоте.
Бета-блокаторы оказались очень полезными после AMI, особенно в течение 2 лет
от острого события.20 Аналогичным образом,
ACEI, испытанные на этом условии, также оказались полезными.21,22 У пациентов с хроническими САПР и множественными РЧ, такими как АГ,
ACEI показали благоприятный эффект для снижения соответствующих клинических исходов.23 (GR: I; LE: A). Что касается BP
цели, стоит рассмотреть вероятность эффекта J-кривой, продемонстрированную
в разных исследованиях, 24-27, в которых избыточный АД
сокращение, главным образом в DBP, может ускорять CV-события у пациентов с обструктивными
CAD. Дополнительные препараты для достижения целевого АД (АД <130/80 мм рт. Ст.) Представляют собой CCB и тиазид DIUs.28 (GR: IIa; LE: Б).

Инсульт является наиболее распространенным проявлением сосудистого повреждения, вызванного AH. В
транзиторная ишемическая атака (ТИА), неврологический дефицит решается за 24 часа, с
нет клинически обнаружимых осложнений.

Хронически эффективная антигипертензивная терапия, поддерживающая АД <130/80 мм рт. ст., сыграл решающую роль во вторичной профилактике всех типов инсульт и TIA.29-35 (GR: IIa; LE: B). Так долго как BP снижается, любой антигипертензивный препарат может использоваться.20,36,37 Нет клинических доказательств что позволяет сделать окончательный вывод о преимущественном использовании АРБ по сравнению к другим антигипертензивным препаратам для вторичной профилактики ход.34,35 В настоящее время нет доказательств показывая эффективность начала антигипертензивной терапии для САД <140 мм рт. ст. для пациентов с предшествующим инсультом. (GR: III, LE: B).

Для пациентов с этим заболеванием снижение АД является наиболее эффективной мерой для снижения
CV риск и медленное прогрессирование повреждения почек, независимо от гипотензивных
употребление наркотиков.38,39 (GR: I; LE: A). Особое внимание следует уделять
пациентам с высокой альбуминурией, что определяет неблагоприятный ход почек
болезнь40 и увеличивает CV
риск.41 (GR: IIa; LE: A).
Пожилые пациенты с реноваскулярной болезнью, САПР и риском развития постуральной гипотензии
часто требуют настройки антигипертензивной терапии.40 (GR: IIa; LE: C). Обычно BP
рекомендуются уровни <130/80 мм рт. ст., особенно для пациентов с альбуминурией>
30 мг / г креатинина и пациентов с диабетом.42,43 У таких пациентов,
поддержание АД <130/80 мм рт. ст. снижает альбуминурию и риск развития инсульта, но нет доказательств того, что он уменьшает CV-события и смертность.44, 45 (GR: IIa; LE: A). Однако, это спорный ли BP сокращение до этих уровней связано с улучшением курса CKD и сокращением в смертности.7,46,47 (GE: IIb; LE: B). В настоящем руководстве предлагается принять цели АД, показанные в Диаграмма 1.

Цели артериального давления для пациентов на консервативном лечении, согласно
этиологию почек и альбуминурию

ХЗП: хроническое заболевание почек; ACEI: ангиотензин-превращающий фермент
ингибитор; ARB: блокатор рецепторов ангиотензина.

Рекомендуются тиазидные DIU, поскольку они эффективны на этапах 1, 2 и 3
CKD, в то время как петлевые DIU рекомендуются для этапов 4 и 5 CKD. Этот класс наркотиков
снижает заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, 48,49 —
рассмотрел выбор для объединения в ХКД 38,89,50 (GR: I; NE: A). ACEI и
АРБ широко используются для ХЗП, которые эффективны для контроля АГ и альбуминурии
сокращение.51-55 (GR: I; LE: A). относительно
прямых ингибиторов ренина и антагонистов рецепторов минерокортикоидов, как с
антипротеинурического действия, нет доказательств их использования в клинических
практика.56-58 Риск гиперпотассемии
следует рассмотреть, особенно с последним. Блок двойной RAAS является
спорно. Комбинация ACEI с ARB59,60 или
ингибитора ренина с ACEI или ARB10 привел к более острому повреждению почек и
гиперпотассимия, приводящая к запрету этой стратегии от нефрологической практики.
(GR: I; LE: A). Однако в недавнем исследовании по поликистозной почке у взрослых
болезни61 и
метаанализ пациентов с диабетом с ХЗП, 62 ассоциация МЭКА и АРБ отложила курс
нефропатии, не вызывая тяжелой гиперпотассемии и острого повреждения почек.
(GR: IIb, LE: B). Однако двойной блок RAAS остается противопоказанным. (GR:
Я; LE: A). CCB эффективны, особенно для совместного использования с ACEI или ARB,
связанных со снижением CV-событий.63,64
Другие варианты включают BBs, адренергические ингибиторы центрального действия и,
иногда, прямо действующие вазодилататоры, такие как миноксидил и гидралазин.

Большинство исследований по АГ у пациентов с ХБП, подвергающихся диализу, основаны на измерении
додиализного уровня АД. Однако, как известно, BP, полученная таким образом, имеет большие
изменчивость, в дополнение к обычно завышенной, поскольку она недооценивается
при получении после диализа.65,66 В тех
пациентов, АД следует предпочтительно измерять вне центров диализа, в
интердиалитические интервалы.67
(GR: IIa; LE: B). Домашние показатели АД более воспроизводимы, чем полученные
до и после диализа, имеют справедливую связь с 44-часовым ABPM и CV
прогноз у пациентов, проходящих диализ.68-70 (GR: IIa; LE:
Б). Кроме того, рандомизированное исследование показало, что основанные на терапевтических решениях
на HBPM ассоциируют с лучшим междиалитическим контролем АД с 24-часовым
ABPM по сравнению с измерением до диализного АД.71 Что касается ABPM, то стоит отметить, что,
хотя 44-часовой экзамен считается золотым стандартом для оценки
пациентов с гемодиализом, его технические трудности способствуют использованию 24-часовой ABPM
и домашние измерения АД.

Связь между АД и смертностью у пациентов с ХБП, подвергающихся диализу
имеет распределение «U» для SBP и DBP, таким образом, как повышенные, так и уменьшенные уровни
относятся к плохим прогнозам.70
(GR: IIa; LE: B). Недостаточно исследований для поддержки удовлетворительных
уровень доказательности диагноза АГ у пациентов, перенесших диализ; Однако,
наиболее приемлемые уровни АД до и после гемодиализа для этой цели
≥ 140/90 мм рт. Ст. И ≥ 130/80 мм рт. Ст. Соответственно.70,71 (GR: IIa; LE: C). Исследование с 326 гемодиализом
пациенты связали лучший прогноз со средними уровнями САД между 120 и
130 мм рт. Ст., В HBPM и от 110 до 120 мм рт. Ст., В ABPM.68 (GR: IIb, LE: B).

Поскольку в этой популяции гиперволемия играет важную роль в этиологии этиологии,
терапевтическое управление должно учитывать эту переменную, фокусируя лечение на
постепенный контроль «сухого веса», с помощью ограничения соли и воды, в дополнение к
способствуя адекватной ультрафильтрации во время сеансов гемодиализа.71-75 (GR: IIa, LE: B). Выбор антигипертензивных препаратов
должны быть индивидуализированы и основаны на характеристиках, таких как сопутствующие заболевания,
и кардиопротекторный эффект препарата, внутри- и интердиалитический фармакокинетический
характеристики и побочные эффекты.71,72 (GR: IIa; LE:
С).

У пациентов с трансплантацией почек CCB являются хорошим вариантом лечения АГ, потому что
они являются эффективными антигипертензивными средствами, которые противодействуют артериолару
вазоконстрикции, вызванной циклоспорином.76 Блокаторы RAAS могут улучшить результат трансплантации в
пациентов с повышенной экскрецией альбумина мочи. Диуретики, BBs, центральное действие
симпатолитические препараты и вазодилататоры могут использоваться на основе клинических
judgement.77,78

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *