Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Влияние транскатетерной эмболизации аутологичными жировыми частицами при лечении перфорации коронарной артерии во время чрескожного коронарного вмешательства

Effect of Transcatheter Embolization by Autologous Fat Particles in the Treatment of Coronary Artery Perforation During Percutaneous Coronary Intervention
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4833976/

Перфорация коронарной артерии (CAP) является редким, но серьезным осложнением чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Целью нашего исследования было оценить влияние и безопасность эмболизации транскатетера аутологичными жировыми частицами при лечении CAP.

После подтверждения CAP из паха пациента была получена небольшая аутологичная подкожная жировая ткань, а затем была сделана в виде частиц 1 мм × 1 мм жира. Перфорированный сосуд эмболировали жировыми частицами через микрокатетер. Было проведено восемь пациентов, подвергшихся транскатетерной эмболизации аутологичными жировыми частицами при лечении САР во время ЧКВ в Третьей больнице Пекинского университета с февраля 2009 года по июнь 2014 года, и клинические данные этих пациентов были собраны и проанализированы ретроспективно.

Морфология поражения пациентов классифицировалась на основе классификации Американской коллегии кардиологов / Американской ассоциации сердечной ассоциации, были пациенты с поражением класса B2 и семь пациентов с поражениями класса C (было пять пациентов с хроническими поражениями общей окклюзии). Согласно классификации ЭПК Эллис, было шесть пациентов с перфорацией класса II и два пациента с перфорацией класса III. Причины перфорации включали в себя то, что семь пациентов, вызванных направляющей проволокой, и один пациент с помощью предпущения баллона. У трех пациентов был перикардиальный выпот. Все восемь пациентов с CAP подвергались транскатетерной эмболизации аутологичными жировыми частицами. Коронарная ангиография подтвердила, что все они были успешно эмболизированы. После процедуры не было серьезных осложнений. Коронарная ангиография одного пациента в течение 1 недели и другого пациента через 2 года после эмболизации показала, что эмболизированные артерии были реканализованы. Среднее время наблюдения составляло 20,3 месяца (8,8-50,2 месяца), безрецидивная выживаемость составляла 100%.

Эмболизация транскатетера аутологичными жировыми частицами была эффективным, безопасным, дешевым и простым способом лечения перфорации небольших сосудов во время ЧКВ.

Перфорация коронарной артерии (CAP) является одним из самых редких, но тяжелых осложнений чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), зарегистрированная частота была 0,10% -3,00% [12]. Острый CAP может вызвать острую сердечную тампонаду и даже смерть, если руководство не своевременно и правильно. Управление CAP включает в себя отмену антикоагуляции, длительную инфузию баллона, имплантацию покрытого стент-трансплантата, экстренный хирургический ремонт и эмболизацию дистального сосуда некоторой эмболой. Аутологичные жировые частицы использовались в качестве эмбола для эмболизации острого перфорированного коронарного сосуда в Третьей больнице Пекинского университета с февраля 2009 года. До сих пор был опубликован только один отчет, в котором было три случая, касающиеся этого метода лечения CAP [3], и не было никаких данные, опубликованные для длительного наблюдения. Мы проанализировали клинические данные восьми пациентов, прошедших этот метод ретроспективно, чтобы исследовать эффект и безопасность эмболизации транскатетера аутологичными жировыми частицами при лечении САР во время ЧКВ.

Все пациенты, подвергшиеся транскатетерной эмболизации аутологичными жировыми частицами при лечении САР во время ЧКВ в Третьей больнице Пекинского университета с февраля 2009 года по июнь 2014 года, были зачислены, и клинические данные были собраны и проанализированы ретроспективно. Это исследование было одобрено Комитетом по этике Третьей больницы Пекинского университета, и информированное согласие было получено от всех пациентов.

Селективные коронарные ангиографии выполнялись для всех пациентов в соответствии со стандартными методами Юдкинса. Основные коронарные сосуды включали левую основную (ЛМ), левую переднюю нисходящую артерию (ЛАД), левую округло-артериальную артерию (ЛХХ) и правую коронарную артерию (РСА). Болезненный сосуд определяли как сужение просвета просвета 50% и более в основных коронарных сосудах по меньшей мере в двух положениях ортогональности проекции. По количеству больных сосудов пациенты были разделены на однососудистые заболевания, двойное сосудовое заболевание, трехместное заболевание или болезнь LM + с тремя сосудами. Поражения были разделены на типы A, B1, B2 и C на основе классификации Американской коллегии кардиологии / Американской ассоциации сердечной ассоциации (ACC / AHA). [4]

Тип CAP был классифицирован в соответствии с классификацией Эллиса: [5] класс I, внелучевой кратер без экстравазаций; Класс II, перикардиальное или миокардиальное покраснение; Класс III, перфорация диаметром ≥1 мм с контрастным потоком и разливом полости.

После подтверждения местоположения и классификации перфорации направляющая проволока была отрегулирована на дистальную сторону перфорированной артерии, микрокатетера или катетера над проволочным баллоном продвигалась к месту 10-15 мм, ближайшему к перфорации вдоль направляющий провод. Затем 1-2 части аутологичной подкожной жировой ткани диаметром около 3 мм были получены из брюшной полости или паха, где пункционная артерия была проколота, а затем жировая ткань была разрезана ножницами на частицы жира, диаметр которых был около 0,5-1,0 мм. 3-5 частей жировых частиц тщательно помещали на передней части инжектора объемом 1 мл, который содержал разбавленный контрастный агент 2: 1, затем жирные частицы медленно вводили через микрокатетер или катетер с проволочным баллоном в перфорированный артерия. Если ангиография через направляющий катетер показала, что все еще существует утечка контрастного вещества, эмболизация будет выполняться повторно. Если бы не было утечки контрастного вещества, показанного ангиографией с помощью направляющего катетера, микрокатетер был бы оттянут назад на 20-30 мм, после чего ангиография будет выполнена еще раз через микрокатетер, эмболизация будет считаться успешной, если все еще не было утечки контрастного вещества.

Если присутствовала сердечная тампонада, был бы проведен перикардиоцентез, чтобы вывести кровь из перикардиальной полости, а 6-футовый кошачий катетер будет помещен для постоянного дренажа. Катетер с пигтейлом вытащили через 24 часа, если бы жидкость не была высушена.

Все пациенты получали аспирин 100 мг / сут, клопидогрель 300 мг и гепарин 100 МЕ / кг болюсной инъекции до начала ЧКВ. После перфорации сосуда гепарин не нужно было нейтрализовать во время процедуры и не использовать после процедуры. Двойные антитромбоцитарные препараты, включая аспирин и клопидогрель, будут использоваться непрерывно на следующий день после процедуры как обычная.

Клинические данные были получены из стационарных наблюдений, визитов в поликлинику и телефонных интервью. Симптомы всех пациентов наблюдались тщательно после процедуры. Кровеносный тест, креатинкиназа-МБ (CK-MB) и тропонин I (TnI) регистрировали через 6 ч, 24 ч и через 48 ч после процедуры. Электрокардиограмма (ЭКГ) регистрировалась немедленно, через 2 ч, 24 ч и через 48 ч после процедуры. Эхокардиограмма (эхо) проводилась во время процедуры и через 24 часа после процедуры. Все пациенты наблюдались каждый месяц после выписки, отмечались серьезные неблагоприятные сердечно-сосудистые события (MACE), которые включали сердечную смерть, рекуррентный инфаркт миокарда, тромбоз стента, рестеноз стента и повторный PCI-сосуд.

Анализ данных выполнялся с использованием программного пакета SPSS 19.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Описательная статистика была представлена ​​как среднее ± стандартное отклонение (SD) или медианное (межквартильный диапазон) для непрерывных переменных и как частоты (проценты) для категориальных переменных.

Всего с февраля 2009 года по июнь 2014 года в Третьей больнице Пекинского университета было проведено 5303 процедуры PCI, а CAP — у 15 пациентов (0,28%), восемь из них были подвергнуты транскатетерной эмболизации аутологичными жировыми частицами. Было пять мужчин и три женщины, а средний возраст составил 65,9 ± 7,9 года (диапазон 53-74 года).

Клинические особенности и характеристики коронарной ангиографии у восьми пациентов, подвергшихся эмболизации аутологичных жировых клеток, были показаны в таблице 1. Среди этих восьми пациентов было пять пациентов с нестабильной стенокардией, два с инфарктом миокарда без ST-ST (NSTEMI) и один с Инфаркт миокарда ST-уровня (STEMI). По числу больных сосудов был один пациент с болезнью LM + с тремя сосудами, у четырех пациентов с трехместной болезнью и тремя пациентами с заболеваниями с двумя сосудами. Морфология поражения классифицировалась на основе классификации ACC / AHA, у одного пациента наблюдалось поражение типа B2 и у семи пациентов с поражением типа C, и среди них было пять пациентов с хронической общей окклюзией (КТО). Перфорации были расположены на дистальной стороне ЛАД или его ветви (четыре случая), дистальнее ЛХХ (один случай) и дистальнее РСА (три случая). Диаметры перфорированных артерий были <1 мм, за исключением 1,5 мм диаметра у одного пациента. CAP был классифицирован в соответствии с классификацией Эллиса, и было шесть пациентов с перфорацией класса II и два пациента с перфорацией класса III. Причины перфорации включали в себя то, что семь пациентов, вызванных направляющей проволокой, и один пациент, вызванный предрасширением баллона.

Клинические особенности и характеристики коронарной ангиографии у пациентов, подвергшихся эмбриологии транскатетера аутологичными жировыми частицами

CAP: перфорация коронарной артерии; UAP: нестабильная стенокардия; NSTEMI: инфаркт миокарда, не связанный с ST; STEMI: инфаркт миокарда ST; КТО: хроническая общая окклюзия; LM: левый главный; ЛАД: левая передняя нисходящая артерия; LCX: левая окружная артерия; PDA: задняя нисходящая артерия; ПЛ: задняя ветвь левого желудочка; S1: Septal 1.

Среди восьми пациентов с САП семь пациентов получили эмболизацию аутологичными жировыми частицами непосредственно, и один пациент получил это лечение после провала длительной инфузии под низким давлением баллона. Коронарная ангиография сразу после эмболизации показала, что все ПСА у этих пациентов успешно эмболизировались, показатель успеха составил 100% [Рисунок 1].

Перфорация II типа в дистальной левой передней нисходящей артерии (ЛАД), которая была индуцирована направляющей проволокой и приводила к сердечной тампонаде, была успешно обработана эмбриональной транскатетером с помощью аутологичных жировых частиц. (a) Направленная проволочная дистальная перфорация LAD и контрастный агент экстравазат в перикардиальную полость (синяя стрелка). (b) Перфорация вызывала сердечную тампонаду и катетер с косичками (зеленая стрелка) для размещения перикардиального дренажа, дистальный конец микрокатетера (желтая стрелка) продвигался к проксимальной части перфорации. (c) Дистальный ЛАД успешно эмболизировали (красная стрелка).

Клинические особенности после процедуры пациентов были показаны в таблице 2. Перикардиальный выпот был представлен у трех пациентов. Выделение перикарда у одного пациента не вызывало сердечной тампонады и наблюдалось без дальнейшего лечения, за исключением эмболизации сосуда. CAP двух других пациентов не был обнаружен сразу после имплантации стентов; несколько часов спустя пациенты представили сердечную тампонаду, коронарную ангиографию и еще раз показали, что существует контрастная утечка из дистальной интервенционной артерии, затем перфорированные сосуды были эмболированы, а кровь в перикардиальной полости была слита и аутологично переливалась через оболочку ,

Клинические особенности после процедуры пациентов, подвергающихся эмбриологии транскатетера аутологичными жировыми частицами

HGB: гемоглобин; CK-MB: креатинкиназа-MB; TnI: Тропонин I; ЭКГ: электрокардиограмма; RWMA: региональная аномалия движения стенок.

Гемоглобин уменьшался после процедуры у четырех пациентов, снижение варьировалось от 9 г / л до 26 г / л, и ни у кого не было переливания клеток или аллогенной крови. CK-MB был слегка повышен в пяти пациентах по сравнению с базовым уровнем перед ЧКВ, экстенты высот были в 3 раза выше верхнего предела нормы. TnI всех восьми пациентов были увеличены по сравнению с исходным уровнем перед ЧКВ, средний уровень составил 0,410 нг / мл (0,225-1,321 нг / мл). ЭКГ из восьми пациентов представила различные степени изменений, включая инверсию инверсии T-волн, депрессию сегмента ST или повышение. Среди этих восьми пациентов не было обнаружено нового начала аномалии движения в районе (RWMA) после эхо-сигнала.

Среди этих восьми пациентов после эмболизации были еще две пациенты, перенесшие коронарную ангиографию, в том числе одну неделю спустя для планового ЧКВ другой коронарной артерии (случай 4), а второй через два года для нетипичной боли в грудной клетке (случай 2), соответственно, что показало, что жировые частицы, вводимые в коронар, полностью абсорбировались, и эмболизированные артерии уже были реканализованы, и больше не было утечки контрастного вещества [фиг. 2]. Остальные шесть пациентов после эмболизации не подверглись коронарной ангиографии.

Перфорация II типа в дистальной левой передней нисходящей артерии (ЛАД) успешно была успешно удалена аутологичными жировыми частицами, а коронарная ангиография, предварительно сформированная через 2 года, показала, что эмболизированный дистальный ЛАД уже был реконструирован; (a) Дистальный ЛАД был нормальным до чрескожного коронарного вмешательства (синяя стрелка); (b) Перфорация II типа дистального ЛАД, вызванная направляющим проводом (зеленая стрелка); (c) Дистальный ЛАД успешно эмболизировался аутологичными жировыми частицами (красная стрелка); d) Два года спустя эмболизированный дистальный ЛАД уже был реконструирован (желтая стрелка).

Все восемь пациентов были выписаны, а продолжительность пребывания не была продлена, пероральные препараты использовались в качестве обычной процедуры. Все пациенты наблюдались, медианное время наблюдения составляло 20,3 (8,8, 50,2) месяца (от 5,5 месяцев до 71,0 месяцев). Не было MACE, и выживаемость без событий была 100%.

Исследования показали, что заболеваемость CAP варьировалась от 0,10% до 3,00% [12], что было аналогично заболеваемости нашего центра (0,28%). Многие факторы риска, включая факторы риска, связанные с пациентом, и факторы риска, связанные с процедурой, связаны с возникновением CAP. Риск возрастает со сложностью поражений, включая размер небольшого сосуда, угловое кальцинированное поражение типа B2 и типа C, длинные (> 10 мм), эксцентрические повреждения и CTO [567]. Более старый возраст и предыдущий шунтирующий шунт коронарной артерии также увеличивают риск. [589] Пациенты с диабетом, гипертонией и хронической почечной недостаточностью подвергаются повышенному риску из-за повышенного риска кальцификации [8]. Хотя в некоторых исследованиях женщины считаются более подверженными перфорации из-за своих меньших сосудов [10], но данные других исследований не обнаружили никакой связи между сексом и САР. [2] Многие сложные методы и специальные инструменты могут увеличить риск CAP. CAP может происходить с использованием направляющих катетеров, направляющих проводов, негабаритных баллонов / стентов, режущих шаров, роталятора, внутрисосудистых ультразвуковых катетеров, методов дебуляции или последующего разрыва шара. [71112] Более жесткие или гидрофильные направляющие провода также повышают риск перфорации. [113] Кирнан и др. [1] сообщил, что заболеваемость CAP среди 14 281 PCIs составляла 0,48%, а 65% CAP были связаны с манипуляцией проводниками, среди которых 37% встречались в дистальных коронарных артериях [14], это было похоже на данные нашего центра.

Управление CAP зависит от размера перфорации, степени утечки контрастного вещества и гемодинамики пациента. Длительная инфляция с низким давлением баллона в течение 5-15 мин является наиболее распространенным способом лечения CAP и предотвращения сердечной тампонады. Другие методы лечения CAP включают закрытую имплантацию стента, эмболизацию и экстренный хирургический ремонт. Эмболические терапии, используемые в отдельных случаях, включают эмболизацию тромбов, тромбогенные частицы, включая поливиниловый спирт, гелевую пенопласт, тромбин, эмболические агенты, такие как N-бутилцианоакрилатный клей, и аутологичный тромб. [15161718] Oda и др. [3] сообщили о трех случаях с использованием подкожной ткани, чтобы успешно эмболизировать CAP после провала длительной инфляции баллона. Наш центр начал использовать жировые частицы, сделанные аутологичной жировой тканью пациентов в качестве эмбола, чтобы эмболизировать перфорированные дистальные сосуды во время ЧКВ с 2009 года, восемь пациентов были успешно эмболизированы. Согласно метаанализу, совокупные показатели смертности составили 0,30%, 0,40% и 21,20% для пациентов с Элис I, II и III САР соответственно. [2] В этом исследовании было шесть пациентов с CAP Ellis Class II CAP и два пациента с CAP III класса, и не было никаких смертельных исходов или хирургического ремонта, и даже отсутствие значительного повышения CM-MB или нового появления RWMA. Следовательно, транскатетерная эмболизация аутологичными жировыми частицами очень эффективна и безопасна при лечении CAP.

По нашему опыту, характеристики транскатетерной эмболизации аутологичными жировыми частицами при обработке перфорации малых сосудов, в том числе: (1) легко выполняются, нет кривой обучения, и все опытные операторы PCI могут выполнять самостоятельно; (2) Инструмент был прост, единственным необходимым инструментом был микрокатетер или катетер с воздушным шариком, поэтому он обычно не увеличивал стоимость операции; (3) Жировая ткань могла быть быстро получена, когда была проведена транс-бедренная ЧКВ, жировая ткань могла быть извлечена из места разреза бедренной области, где была вставлена ​​оболочка; когда проводили транс-радиальный ЧКВ, жировая ткань могла быть извлечена из подкожной части живота после того, как кожа была рассечена примерно на 2 мм; (4) Гепарин не нуждался в нейтрализации во время процедуры, что уменьшало риск острого тромбоза стента; (5) Наряду с заживлением перфорации, жировые частицы, вводимые в артерию, могут абсорбироваться, и эмболизированная артерия будет реканализирована. Стоит отметить, что при наличии побочной циркуляции на дистальной стороне перфорированной артерии необходимо провести контралатеральную коронарную ангиографию, чтобы подтвердить, что все еще есть утечка контрастного вещества, при необходимости дилататорная контралатеральная коллатеральная емкость может быть эмболирована таким же образом.

Таким образом, CAP является своего рода редким, но серьезным осложнением PCI, которое может вызвать сердечную тампонаду и даже смерть. Транспортировка транскатетера аутологичными жировыми частицами является эффективным и безопасным способом лечения CAP дистального малого сосуда, вызванного направляющей проволокой, и может выполняться легко и быстро операторами PCI. Продвижение этого метода может улучшить прогноз пациентов с CAP. Но размер выборки нашего исследования был очень небольшим, что могло бы вызвать предвзятость. Более точное исследование большой выборки должно быть проведено в будущем для дальнейшего изучения эффекта и безопасности этого метода.

Авторы хотели бы отметить врачей и медсестер, участвующих в процедурах PCI: Юн-Чжэнь Чжан, Цзе Ню, Гуй-Сон Ван, Цзе Юй, Линь Ми, Ся Тонг, Ян-Ру Цао, Тай-Ши Фу и Ян -Qin Yu.

Отредактировано: Xin Chen

Источник поддержки: Nil.

Конфликт интересов: не объявлено.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *