Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Краткосрочные и долгосрочные результаты чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с низкой, средней и высокой фракцией выброса

Short- and long-term outcomes of percutaneous coronary intervention in patients with low, intermediate and high ejection fraction
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3977078/

Ранее было показано, что уменьшенная фракция выброса (EF) является фактором риска неблагоприятных исходов у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Однако с появлением стентов, процедурные осложнения и рестеноз резко сократились. Целью данного исследования было оценить связь между фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ) и внутрибольничными и долгосрочными результатами с использованием предполагаемого реестра.

После исключения пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) и пациентов с отсутствующими данными о фракции выброса левого желудочка в наш предполагаемый реестр оставалось 2 030 пациентов, перенесших ЧКВ с марта 2002 по 2004 год. Пациенты были разделены на три категории: группа 1: EF ≤ 40% (n = 293), группа 2: EF = 41-49% (n = 268) и группа 3: EF ≥ 50% (n = 1 469). Частота внутрибольничных и последующих результатов между группами сравнивалась с использованием соответствующих статистических методов.

Стенты использовали более 85% пациентов в каждой группе. Средний EF ± SD в группах с наименьшим и высоким EF составлял 35,8 ± 5,4%, 45,5 ± 1,6% и 57 ± 5,7% соответственно. Ангиографические и процедурные показатели успеха составили 91,8, 92,1 и 94,1% (p = 0,16); и 91,1, 90,3 и 92,9% (p = 0,09) соответственно. Соответствующие кумулятивные основные неблагоприятные сердечные события (MACE) и показатели смертности сердца при наблюдении составили 5,8, 2,2 и 3,3% (p = 0,04) и 2, 0,4 и 0,3% (p = 0,02) соответственно. Соотношение опасностей (95% ДИ) для MACE и сердечная смерть в группах с наименьшим и высоким EF составляло 2.07 (1.03-4.16) и 5.49 (1.29-23.3).

Пациенты со значительной дисфункцией левого желудочка имели более длительные серьезные неблагоприятные сердечные события и сердечную смертность. Даже использование новых методов, таких как стентирование, не компенсировало этого.

Хотя смертность от ишемической болезни сердца снижается, частота ассоциированной сердечной недостаточности возрастает. Прогностическое значение дисфункции левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с ишемической болезнью сердца было продемонстрировано во многих исследованиях.2-6 Аналогичным образом, уменьшенная фракция выброса (EF) ранее было показано как фактор риска неблагоприятных внутрибольничных и долгосрочных исходов у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) .7-13

Неясно, является ли шунтирование коронарной артерии (CABG) более подходящим выбором для реваскуляризации, чем PCI у пациентов с дисфункцией ЛЖ. Предыдущие исследования показали, что пациенты с фракцией выброса левого желудочка (LVEF) ≤ 25% показали улучшенные результаты с хирургией.14 CABG также может быть лучшим лечением для пациентов с дисфункцией ЛЖ и диабетом. Однако для АКШ не наблюдалось выживания по поводу чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ПТКА) у пациентов без диабета.15

Недавние технические достижения в области интервенционной кардиологии и увеличение опыта работы оператора привели к существенному увеличению сложности и объема процедур и улучшению показателей острой и долгосрочной отдачи. С появлением стентов результаты с точки зрения перипроцедурных осложнений и рестеноза были намного лучше, чем ранее сообщалось только для PTCA16,17

В настоящем исследовании мы стремились оценить связь между LVEF и внутрибольничными и долгосрочными результатами в текущей практике на основе катетеров, используя предполагаемый реестр 2 591 пациента, прошедшего ЧКВ в период с марта 2002 по 2004 год. исследование подгруппы, мы проанализировали эти результаты у группы пациентов, которые получали только методы стентирования.

Все пациенты, прошедшие курс лечения с ЧКВ в нашем центре в период с марта 2002 по 2004 год, были включены в перспективный реестр. Первая волна этого реестра состояла из 2 591 пациента. Мы исключили 73 пациента, у которых основной причиной реваскуляризации был острый инфаркт миокарда в течение предыдущих 48 часов. Количественные данные о функции ЛЖ были доступны для 2 030 (80,6%) пациентов с использованием контрастной вентрикулографии, ангиографии ЛЖ и эхокардиографии. Эти пациенты были разделены на три группы по LVEF: группа 1: EF ≤ 40%; группа 2: EF 5 41-49%; и группа 3: EF ≥ 50%.

Исследовательские врачи получили базовые демографические и клинические данные, ангиографические и процедурные характеристики, а также результаты госпитализации. Последующие результаты были получены кардиологами в клиниках в течение одного и шести месяцев, а затем один раз в год или официальными телефонными интервью у пациентов, которые дали согласие на участие в последующих программах после выписки из больницы. Операторы компьютеров ввели все данные в компьютеризированную базу данных. Согласие на сбор данных после выписки не было получено для 214 (10,5%) пациентов, которые выжили в госпитализации. Из них 33 (11,3%) были в группе EF 1, 33 (12,3%) находились в группе EF 2, а 148 (10,1%) были в группе EF 3.

Пациенты получали 325 мг аспирина перед процедурой, и это продолжалось бесконечно. Коронарное стентирование выполняли стандартными методами. После размещения стента тиклопидин (250 мг два раза в день) или клопидогрель (75 мг один раз в день) назначали в течение четырех недель пациентам с голыми металлическими стентами и от 6 до 12 месяцев с помощью стентов с лекарственным покрытием. Ангиографические данные, такие как размеры сосудов, пред- и послепроцедурные стенозы, длина поражения и тромболизис при оценке уровня инфаркта миокарда (TIMI), определялись визуальной оценкой с использованием направляющего катетера в качестве эталонного объекта для калибровки. Ангиографические характеристики также были дополнительно проанализированы независимым интервенционным кардиологом, не участвующим в процедуре.

Симптомы стенокардии были определены в соответствии с классификацией Канадского сердечно-сосудистого общества.18 Типы поражения были отмечены в соответствии с классификацией характеристик поражения Американской коллегии кардиологии / Американской кардиологической ассоциации (ACC / AHA ).19 Q-волна MI определялась как наличие новых Q-волн в пост-процедурной электрокардиограмме с трехкратным увеличением МБ фракции креатинин-киназы. Не-Q-волна MI определялась как трехкратное увеличение МБ фракции креатинин-киназы без развития новых Q-волн.20

Ангиографический успех определялся как остаточный стеноз ниже 20% для стентирования и ниже 50% для баллонной ангиопластики плюс нормальный поток TIMI 3. Успешность процедуры была определена как ангиографический успех без серьезных осложнений (смерть, ИМ, экстренное шунтирование или ЧКВ) во время госпитализации. Основные неблагоприятные сердечные события (MACE) определялись как наличие сердечной смерти, нефатальной ИМ или реваскуляризации сосуда цели (TVR) в течение последующего периода. TVR определяли как повторное чрескожное вмешательство с ишемией или операцию шунтирования целевого сосуда. Реваскуляризация целевого поражения (TLR) определялась как повторное чрескожное вмешательство, направленное на ишемию целевого поражения или шунтирующую операцию целевого сосуда.21

Это исследование было одобрено Тегеранским комитетом по этике сердца. Информированное согласие было получено от всех пациентов до регистрации в этом исследовании.

Тенденции различий в исходных характеристиках и показателях состояния госпиталя по группам были сопоставлены с помощью корреляционных тестов рангового теста Канталла и Мантеля-Хензеля и Кендалла. Для сравнения скоростей MACE и его компонентов конструкции (сердечной смерти, нефатальных MI и TVR) были разработаны мультивариантные модели пропорциональных рисков Кокса, выявление переменных, связанных с каждым исходом, и расчет скорректированных коэффициентов риска. Кривые выживаемости без событий были получены с использованием метода Каплана-Мейера. Ранг журнала использовался для проверки различий между выживаемостями.

Была построена многомерная модель логистической регрессии для сравнения результатов в стационаре, определения независимых предикторов и расчета скорректированных коэффициентов риска. Коэффициенты риска и 95% доверительные интервалы для событий были рассчитаны для каждой из первых EF-групп (EF ≤ 40% и EF 5 41-49%) по сравнению с третьей группой (EF ≥ 50%). Значение уровня 0,15 для базовых и процедурных характеристик при одномерном анализе считалось подходящим в качестве точки отсечения для ввода в многомерные модели. Мы также проанализировали EF как непрерывную переменную. Одномерные анализы выполнялись с помощью программного обеспечения SPSS версии 13. Многомерный анализ проводился с использованием программного обеспечения SAS версии 9.1.

Среди 293 пациентов (14,4%) с EF ≤ 40% (группа 1) средний EF составлял 35,8 ± 5,4% (диапазон 15-40%). Двести шестьдесят восемь патентов (13,2%) имели EF от 41 до 49%, со средним значением 45,5 ± 1,6%. В остальных 1 469 пациентов (72,4%) с EF ≥ 50% (группа 3) средний EF составлял 57 ± 5,7% (диапазон 50-80%). Эти три группы имели существенные различия в базовых характеристиках (Таблица 1). Чем ниже значение EF, тем более вероятными пациентами должны быть мужчины (p <0,001) и иметь историю MI (p <0,001). Пациенты с наивысшим значением EF менее склонны быть курильщиками (p = 0,03) и чаще имеют историю гипертонии (p <0,001).

MI: инфаркт миокарда, CVA: цереброваскулярная авария, ЧКВ: чрескожное коронарное вмешательство, CABG: шунтирование коронарной артерии. P-значения переменных, введенных в многомерную модель, выделены жирным шрифтом.

Пациенты с самым низким значением EF также чаще имели повреждения типа B2 / C в одной или нескольких коронарных артериях (67,9 против 63,6 и 56,5%, p <0,001). Общие окклюзии в одной или нескольких коронарных артериях были более частыми в двух младших группах EF по сравнению с самой высокой (18,1 и 19% против 11,5%, p <0,001). Более того, чем ниже значение EF, тем более вероятные поражения должны быть длиннее. Стенты использовались для более чем 85% пациентов в каждой группе, и наиболее часто используемым методом было стентирование после предиляции. Лекарственные элюирующие стенты реже использовались для пациентов с самым низким EF (p = 0,03). Однако не было существенной разницы между группами по длинам и диаметрам стентов (табл. 2, 3).

ЛАД: левая передняя нисходящая артерия, * среднее ± SD. P-значения переменных, введенных в многомерную модель, выделены жирным шрифтом.

МИ: инфаркт миокарда, * средний ± SD. P-значения переменных, введенных в многомерную модель, выделены жирным шрифтом.

Тест Mantel Haenszel не показал статистически значимого тренда в трех группах по показателям ангиографических и процедурных успехов (p = 0,16, p = 0,09, соответственно) (таблица 3). В мультивариантных моделях логистической регрессии бифуркационные и тотальные окклюзии были связаны с более низкими показателями острого процедурного успеха (OR 5 0,18, 95% CI 5 0,11-0,31, p <0,001 и OR 5 0,4, 95% CI 5 0,23-0,68, p < 0,001, соответственно). Те же факторы плюс диффузные поражения были независимыми предикторами процедурного успеха (OR = 0,22, 95% CI = 0,14-0,37, p <0,001, OR = 0,44, 95% CI = 0,27-0,73, p = 0,001 и OR = 0,62 , 95% CI = 0,4-0,97, p = 0,03, соответственно).

Коэффициент сердечной смерти был выше у пациентов с EF между 41 и 49% (1,1%). Соответствующие значения составляли 0,3% в группе 1 и 0,1% в группе 3 (р = 0,006). Ни один пациент не подвергся эвакуации в больницу. Скорости Q- и non-Q-волны MI также были одинаковы для всех групп (табл. 3). Когда мы анализировали EF как непрерывную переменную с использованием модели логистической регрессии, мы не обнаружили корреляции между EF и внутрибольничными результатами.

В таблице 4 представлены нескорректированные оценки показателей побочных эффектов при длительном наблюдении после выписки из больницы с использованием метода Каплана Мейера для учета правильной цензуры. Статистически значимое различие наблюдалось в оценках Каплана-Мейера из групп с 1 по 3 только при сердечной смерти (2, 0,4 и 0,3%, р = 0,004). Такая тенденция не наблюдалась для кумулятивного MACE (5,8, 2,2 и 3,3%, p = 0,1) или для TVR, TLR и CABG. В таблице 4 показаны оценки Каплана Мейера для неблагоприятных клинических исходов при наблюдении.

MI: инфаркт миокарда, TVR: реваскуляризация целевого сосуда, TLR: реваскуляризация целевого поражения, CABG: шунтирование коронарной артерии, MACE: основные неблагоприятные сердечные события.

Наконец, для определения независимых предсказателей долгосрочных результатов, включая сердечную смерть и MACE, использовались многомерные модели регрессии Кокса. После корректировки на потенциальные смешающие факторы с p-значениями ≤ 0,15 пациенты в группе с наименьшим по сравнению с высшей группой EF подвергались повышенному риску сердечной смерти и кумулятивного MACE (таблица 5). Напротив, не было существенной разницы в тенденции к скорости этих исходов в группе 2 против 3.

MACE: основные неблагоприятные сердечные события.

Использование стентов с лекарственным покрытием, как правило, связано с меньшим риском MACE (HR = 0,4, 95% ДИ = 0,15-1,07). PCI на левой стороне передней нисходящей территории артерии увеличил вероятность для MACE (HR = 2,38, 95% CI = 1,24-4,56) и TVR (HR = 3,03, 95% CI = 1,31-7,03). Было показано, что при анализе EF как непрерывной переменной более низкий уровень EF связан с более высоким риском MACE и сердечной смертью при длительном наблюдении (HR = 0,96, 95% CI = 0,94-0,99, HR = 0,92, 95% ДИ = 0,87-0,98, соответственно).

В исследовании подгруппы пациентов, получавших стенты, у пациентов с наименьшей по сравнению с наивысшей EF-категорией были значительно более высокие показатели MACE и сердечной смерти (HR = 2,52, 95% CI = 1,23-5,18, HR = 5,75, 95% ДИ = 1,35- 24,56, соответственно). Частота выживания составила 94,1, 97,4 и 96,1% в младших, промежуточных и высших группах EF соответственно (p = 0,02).

Вывод, который появился из этого исследования, заключается в том, что пациенты со значительной дисфункцией ЛЖ (EF ≤ 40%) увеличили показатели сердечной смерти и кумулятивного MACE в долгосрочной перспективе по сравнению с пациентами с EF ≥ 50%.

Предыдущие исследования показали, что результаты ЧКВ у пациентов с дисфункцией ЛЖ были хуже по сравнению с теми, у кого был нормальный EF.7-13. Однако большинство этих данных включали только результаты PTCA в эпоху, предшествующую текущей практике на основе катетера. Авторы одного исследования показали, что у пациентов с пониженной функцией LV (EF ≤ 35%) PTCA может выполняться с низкими внутрибольничными осложнениями, а LVEF не является независимым предиктором долгосрочных результатов.22 С другой стороны, в более недавнее исследование 23, внутрибольничная смертность и составные конечные точки смерти / ИМ были более частыми в самой низкой группе EF: уровень госпитальной смертности составлял 3% по сравнению с группой Линдсей (2,6%) 24 и Marisco22 (1,6%).

Однако в нашем исследовании не было статистически значимой тенденции в трех группах для внутрибольничной сердечной смерти и ИМ, а также не было каких-либо тенденций в группах по острой успешности. Похоже, что с появлением стентов результаты в больнице значительно улучшились. Например, хотя в начале 1990-х годов уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с тяжелой дисфункцией ЛЖ составлял до 7%, 7,25 эти показатели в последнее десятилетие сократились до нуля, как видно из когорта, которая использовала методы абсолютного стентирования.26 В аналогичном исследовании, которое проводило стентирование у 80 пациентов с EF <30%, острый внутрибольничный ИМ был 1% 16 по сравнению с 0,4% в нашем исследовании.

Другая цель нашего исследования состояла в том, чтобы сравнить скорость MACE в этих трех группах. При многофакторном анализе частота сердечной смерти и MACE различалась между группами 1 и 3. Как и наши результаты, авторы другого исследования показали, что одиночные и составные конечные точки смерти / MI и CABG были значительно выше в наименьшей по сравнению с наивысшие группы EF. В этом исследовании смертность в самой низкой группе EF составляла 11%, а коэффициент выживаемости по актуарной терапии составлял от 79,1 до 88,2% в группах с наименьшими и высокими EF23. С другой стороны, Холмс показал, что четырехлетняя составная конечная точка смертность / MI / CABG не была существенно различной у пациентов, получавших PTCA, у которых EF <45% против EF ≥ 45%, а четырехлетняя смертность у пациентов с EF <45% составила 13% .11

До этих исследований показатель смертности в течение одного года составлял от 13 до 21%. 7-13 Мы наблюдали смертность от сердечной недостаточности в 2% в самой низкой группе EF, а коэффициент выживаемости без MACE составлял от 94,3 до 96,3%. Одной из причин более высокого уровня выживаемости и снижения сердечной смертности в нашем исследовании было то, что мы рассматривали только сердечную смерть, а не смерть от любой причины. Другая причина была связана с более высокой частотой использования стента в нашем исследовании.

Результаты стентирования у пациентов с дисфункцией ЛЖ не получили широкого распространения. Чтобы оценить эти эффекты в отношении использования стентов, мы также провели исследование подгруппы пациентов, получавших только стенты. На этот раз анализ показал, что даже показатели выживаемости без MACE были значительно ниже у пациентов, получавших стенты (94,1 против 97,4% и 96,1%, р = 0,02). EF категория 1 против 2 снова была независимым предиктором для MACE и сердечной смерти. Показатели сердечной смерти и MACE в этой популяции составили 2,3 и 6% соответственно.

Авторы двух исследований сообщили о показателях сердечной смерти 6 и 12% 16,26 в сходных популяциях с депрессивной функцией ЛЖ, обработанной коронарным стентированием. В первом исследовании 80% пациентов оставались живыми и свободными от стенокардии, ИМ, АКШ или повторного ЧКВ. Наблюдаемые события чаще наблюдались у пациентов с неполной реваскуляризацией и более низким ЭФ. Однако оба этих исследования были описательными отчетами и не обеспечивали сравнение с другими группами EF.

В конечном счете, хотя в исследовании было показано меньше реваскуляризации сосудов сосудов и частоты сердечных событий с АКШ по сравнению с ЧКВ в долгосрочном наблюдении 27, неясно, можно ли разумно считать стентирование эквивалентной терапевтической стратегией для хирургии у пациентов с низким EF или у диабетиков.14,15 Проспективное контролируемое исследование с определенными критериями для назначений лечения оправдано для подтверждения этих результатов.

Пациенты с более низким EF имеют сходные внутрибольничные результаты и более высокие долгосрочные серьезные неблагоприятные сердечные события и сердечную смертность после чрескожного коронарного вмешательства. Даже использование новых методов, таких как стентирование, не может компенсировать это. Фактически, использование новых стратегий стентирования уменьшило общую скорость этих исходов в общей численности населения.

Одним из ограничений этого исследования было то, что 10,5% пациентов были пропущены в ходе наблюдения. Хотя в нашем исследовании была дана долгосрочная оценка результатов у пациентов, необходим контролируемый анализ этих пациентов на более длительный срок.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *