Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Знания и отношение врачей в крупном учебном госпитале к терапии атеросклеротического снижения риска у пациентов с периферической артериальной болезнью

Knowledge and attitude of physicians in a major teaching hospital towards atherosclerotic risk reduction therapy in patients with peripheral arterial disease
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2350143/

Периферическая артериальная болезнь (PAD) является маркером прогрессирующего атеросклероза с повышенным риском сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости. Хотя интенсивная терапия снижения риска имеет решающее значение для снижения неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у пациентов с PAD, понимание этой информации среди всех врачей считается низким. Учитывая роль семейных врачей (FP), общих терапевтов (GI), кардиологов (C) и сосудистых хирургов (VS) в лечении пациентов с PAD, мы стремились определить их восприятие и знание терапии снижения риска у этих пациентов.

Мы провели опрос, проведенный в самостоятельном режиме с участием 84 врачей, работающих в крупной учебной больнице. FP, GI, C и VS составляют 39%, 33%, 16% и 12% опрошенных врачей соответственно. Рекомендуемые цели ЛПНП-холестерина, уровень глюкозы в крови и артериальное давление у пациентов с ПАД были известны, соответственно, 37,3%, 94,1% и 35,3% врачей. Большинство врачей сообщили о том, чтобы выявить факторы риска в PAD. Хотя 86,3% врачей рекомендуют антиагрегантную терапию в PAD, только 17,6% рекомендуют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ACE); 25,5% будут рекомендовать заместительную терапию никотином для курильщиков, а 62,7% будут рекомендовать статины. По сравнению с другими специальностями кардиологи имели самый низкий порог, тогда как у GI был самый высокий порог для запуска антитромбоцитов и статинов для пациентов с PAD.

Восприятие снижения риска в PAD выявляет яркие знания и пробелы в действиях. Необходимы эффективные стратегии поощрения медицинских работников к использованию терапии с уменьшением риска.

Периферическая артериальная болезнь (PAD) представляет собой атеросклеротическое заболевание, поражающее нижние конечности. Факторы риска для PAD такие же, как и для атеросклероза в целом, и включают мужской пол, преклонный возраст, курение сигарет, гипертонию, диабет и гиперлипидемию (Fowkes et al 1992).

PAD является маркером расширенного атеросклероза с повышенным риском сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости. Пациенты с PAD имеют 4-кратный повышенный риск инфаркта миокарда (Criqui et al 1992) и 2-3-кратный повышенный риск инсульта (Wilterdink and Easton 1992) по сравнению с лицами без PAD. Кроме того, риск сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости у пациентов с PAD сопоставим с риском смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (CAD) (CAPRIE Steering Committee, 1996).

Сокращение неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов атеросклероза с помощью идентификации и модификации факторов риска является активной областью исследований за последние несколько десятилетий. Поскольку PAD является маркером развитого атеросклероза с повышенным риском сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости, интенсивная терапия снижения риска имеет решающее значение для этих пациентов. Лекарственная терапия снижения риска, такая как прекращение курения, контроль сахара в крови, контроль артериального давления, антитромбоциты, статины и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ACE), являются доказанной терапией в снижении риска сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости у пациентов с PAD (Stratton et al., 2000; Yusuf et al., 2000; Collaboration Antithrombotic Trialists 2002, Collaborative Group, 2002; Lu and Creager 2004; Willigendael et al., 2004). Эти результаты привели к тому, что несколько экспертных комитетов рекомендовали использовать их пациентов с PAD (Abramson et al 2005, Hirsch et al., 2006, Smith et al., 2006).

Хотя неблагоприятные исходы у пациентов с PAD хорошо документированы, понимание этой информации среди всех врачей считается низким (Hirsch et al 2004). Было показано, что знание и реализация снижения атеросклеротических факторов риска у пациентов с ПАД являются субоптимальными среди врачей общей практики, специалистов в области внутренней медицины, кардиологов и сосудистых хирургов в Соединенных Штатах, Канаде и Соединенном Королевстве (Hirsch et al., 2001; McDermott et al. 2002, Cassar, Belch et al., 2003, Cassar, Coull et al., 2003, Al Omran et al., 2006).

Знания и реализация снижения факторов риска у пациентов с PAD среди врачей в Саудовской Аравии неизвестны и придается центральная роль врачей, практикующих в академических институтах, в распространении стандарта лечения при лечении различных заболеваний, это исследование проводилось для оценки знаний рекомендуемых целевых уровней артериального давления, уровня глюкозы в крови и LDL-холестерина, а также знаний и отношения к терапии снижения риска у пациентов с PAD среди врачей, практикующих в крупной педагогической больнице в Саудовской Аравии.

В марте 2006 года в Эр-Рияде, Саудовская Аравия, была сдана индивидуальная анкета для всех семейных врачей, общих терапевтов, кардиологов и сосудистых хирургов, работающих в университетской больнице короля Халида (KKUH). KKUH является основной учебной больницей колледжа медицины, король Университет Сауда; которая является самой старой и крупнейшей медицинской школой в Саудовской Аравии. Анкета была составлена ​​на основе ранее опубликованной анкеты с некоторыми изменениями (Al Omran et al 2006). Анкета была анонимной, и до ее участия было дано согласие. Это исследование было одобрено Советом по обзору этики KKUH.

Опрос содержал вопросы с множественным выбором (Приложение). Вопросы, запрашиваемые у участников относительно их демографии (возраст, пол, специальность, статус аттестата, многолетний опыт), их знания об уровне артериального давления, LDL-холестерине и глюкозе крови у пациентов с PAD, в дополнение к их отношение к консультированию пациентов по поводу снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний; комфорт с рекомендацией и учреждением терапии снижения риска (прекращение курения, антитромбоциты, статин, ингибиторы АПФ и антигипертензивные препараты), факторы, которые влияют на адекватную доставку терапии с уменьшением риска у пациентов с ПАД, доля пациентов с PAD, у которых есть факторы сосудистого риска, систематически оцениваются участников и их самооценку знаний об уменьшении риска PAD.

Все результаты опроса выражаются в процентах. Число респондентов, завершивших каждый вопрос, предоставило знаменатель для пропорций ответов. Предварительно определенные подгруппы для анализа были специальными типами (семейные врачи против общих терапевтов по сравнению с кардиологами против сосудистых хирургов). Для сравнения пропорций между различными подгруппами использовались тесты хи-квадрат. Все сообщенные значения p были двумя хвостами и считались значимыми на уровне 0,05.

Пятьдесят один из 84 опрошенных врачей в KKUH завершил опрос, представляя показатель ответа 60,7%. Семейные врачи, общие терапевты, кардиологи и сосудистые хирурги представляют соответственно 39%, 33%, 16% и 12% опрошенных врачей. Результаты показаны в таблицах 1-4.

Две трети принимавших участие врачей сертифицированы по специальностям. Почти половина респондентов практиковали более 10 лет (таблица 1).

Характеристики врачей, завершивших исследование по специальности (N = 51)

Знание обследованных участников по рекомендованным целям холестерина ЛПНП и артериального давления было низким, с другой стороны, их знание рекомендуемого целевого уровня глюкозы в крови было высоким (таблица 2). Только 21,6% знали, что ингибитор АПФ может быть начат у пациентов с ПАД независимо от состояния артериального давления, как антиатеросклеротическая терапия (таблица 2). Восемьдесят пять процентов опрошенных врачей указали, что их самооценка снижения риска в PAD была средней до менее средней.

Знания врачей участвовали в исследовании снижения риска у пациентов с периферической артериальной болезнью, выраженных в процентах

Отношение к регулярному консультированию пациентов в отношении важности контроля факторов риска было неоптимальным (таблица 3). Помимо обычного лечения антитромбоцитарной терапии (86,3%), отношение к рутинному инициированию и / или модификации другой терапии снижения риска было очень низким, особенно для активации ингибиторов АПФ (17,7%). Самый высокий порог для инициирования различных методов снижения риска наблюдался среди общего терапевта по сравнению с другими специалистами, однако он был статистически значимым для начала терапии статинами (p = 0,025). С другой стороны, у кардиологов появился самый низкий порог при инициировании этих методов лечения; однако это не было статистически значимым для любой терапии (табл. 3). Две трети участников оценивают менее половины пациентов с PAD для сосудистых факторов риска (таблица 3).

Отношение врачей принимало участие в исследовании по снижению риска у пациентов с периферической артериальной болезнью, выраженное в процентах

Препятствия для получения адекватной терапии снижения риска с ответами участников приведены в таблице 4.

Барьеры для проведения терапии снижения риска у пациентов с периферическим артериальным заболеванием, рассматриваемые врачами, участвовали в исследовании, выраженном в процентах

Пациенты с PAD обычно имеют широко распространенное артериальное заболевание и, следовательно, имеют значительно повышенный риск инсульта, инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти (рабочая группа TASC 2001). Болезнь коронарной артерии (САПР) является наиболее распространенной причиной смерти у пациентов с PAD и составляет 40-60% смертей. На ход инсульта приходится 10-20% смертей. Только от 20% до 30% пациентов с PAD умирают от несердечно-сосудистых причин (Рабочая группа TASC 2001). Пациенты с PAD имеют 6-кратный повышенный риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с пациентами без PAD (Criqui et al 1992). Поэтому интенсивная терапия снижения риска имеет решающее значение для этих пациентов для снижения неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Фармакотерапия с уменьшением риска (антитромбоциты, статины и ингибиторы АПФ) являются доказанной терапией в снижении риска сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости у пациентов с ПСА в крупномасштабных рандомизированных клинических испытаниях (Yusuf et al., 2000; Collaboration of Antithrombotic Trialists 2002, Collaborative Group of Protection 2000 ). С другой стороны, хотя нет рандомизированных клинических испытаний, чтобы доказать роль прекращения курения и контроля сахара в крови для снижения неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у пациентов с атеросклерозом; большие наблюдательные исследования показали их эффект для этого (Lu and Creager 2004; Stratton et al 2004).

Убедительные доказательства из литературы привели к тому, что несколько экспертных групп рекомендовали использовать терапию атеросклеротическим снижением риска у всех пациентов с PAD (Expert Panel on Detection 2001, Smith et al 2001, 2006, American Diabetes Association 2003, Chobanian et al 2003). Кроме того, при растущем признании бремени болезней у пациентов с PAD были опубликованы отдельные руководящие принципы для поощрения использования методов снижения риска (Abramson et al 2005, Hirsch et al., 2006).

Несмотря на наличие убедительных доказательств, подтверждающих важность использования терапии снижения риска у пациентов с PAD, в этом исследовании мы показали, что, несмотря на то, что большинство опрошенных врачей оценивают и консультируют пациентов с PAD для своих факторов риска, знания и действия остаются субоптимальными и четкими были выявлены пробелы. Большинство опрошенных врачей оценили свои знания о снижении риска как среднего или выше среднего; однако есть недостаток в знании рекомендуемых целевых уровней артериального давления и уровней ЛПНП-холестерина. Кроме того, меньшинство участников знало, что ингибитор АПФ может использоваться у пациентов с ПАД независимо от состояния артериального давления для снижения атеросклеротических осложнений и сердечно-сосудистой смерти. Кроме того, был также недостаток в инициировании терапии снижения риска, особенно для ингибиторов АПФ и методов борьбы с курением. Разрыв действия был наиболее заметным среди общих терапевтов по сравнению с другими специальностями.

Наши результаты могут быть объяснены отсутствием национальных или адаптированных к местным условиям руководящих принципов в отношении пациентов с PAD и нежеланием врачей применять рекомендации САПР к популяции пациентов PAD, даже если риски схожи, если не выше (Criqui et al 1992). Кроме того, неоптимальное использование ингибиторов АПФ можно объяснить тем фактом, что доказательства, подтверждающие использование ингибиторов АПФ у пациентов с ПСА для снижения риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, не являются показателем уровня А и также зависят от наличия симптомов ( класс IIa для пациентов с симптомами с рекомендациями PAD и класса IIb для бессимптомных пациентов) (Hirsch et al 2006).

Знания и пробелы в управлении факторами риска у пациентов с PAD также были показаны среди врачей в Соединенном Королевстве, США и Канаде (McDermott et al 2002, Mukherjee et al 2002, Cassar et al 2003, Al Omran et al 2006) , Cassar и др. (Cassar et al., 2003) показали, что более четверти британских сосудистых хирургов не будут скринировать диабет или измерять артериальное давление у пациентов с PAD, и только 34% из них будут лечить клаудиантов, если холестерин будет больше 5,5 ммоль / л. McDeermott и др. (McDeermott et al., 2002) показали, что только 45,5% врачей внутренней медицины (IMP) назначают антитромбоциты пациентам с PAD по сравнению с 52,5% сосудистых хирургов, и только 16,8% сосудистых хирургов знали о большом влиянии снижения холестерина на риск будущих сердечно-сосудистых событий у пациентов с PAD по сравнению с 43,6% от ИМП. Более того, даже у кардиологов, которые были обследованы, существовали знания и пробелы в действии при атеросклеротическом риске. Аль-Омран и др. (2006) показали, что использование фармакотерапии снижения риска и знание рекомендуемых целевых уровней уровня глюкозы в крови, артериального давления и уровня холестерина ЛПНП у пациентов с PAD среди канадских сосудистых хирургов были неоптимальными. Кроме того, Mukherjee et al. Продемонстрировали неоптимальное использование модификаций образа жизни, таких как прекращение курения, физические упражнения, снижение веса и диета для контроля липидов, а также использование доказательной терапии, такой как антиагрегантная терапия, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и статины у пациентов, перенесших периферические сосудистые вмешательства для PAD при выписке из стационара и через 6 месяцев наблюдения (Mukherjee et al 2002).

Знания и пробелы в управлении факторами риска у пациентов с PAD из ранее опубликованных исследований (McDermott et al 2002, Cassar et al 2003, Al Omran et al., 2006) вместе с нашими данными добавляют поддержку доступной литературе, в которой документируется неравенство в использовании терапии риска для пациентов с PAD по сравнению с пациентами с САПР (Hirsch et al 2004). Более того, эти данные могут быть полезны для поддержки призыва к действию для управления PAD и информирования общественности (Hirsch et al 2004).

При оценке этих результатов определенные ограничения заслуживают внимания. Небольшое количество участников, включенных в этот опрос. Также важно подчеркнуть, что этот опрос отражает практику врачей в одном учебном институте и не может быть обобщен для других больниц. Кроме того, поскольку данные представляют собой самооцененные представления о знаниях, они могут недооценивать истинный разрыв. Кроме того, форма опроса не проводила различия между симптоматическим и бессимптомным PAD в отношении использования ингибиторов АПФ в качестве терапии снижения риска.

В заключение, восприятие снижения риска в PAD выявляет яркие знания и пробелы в действиях, несмотря на значительные усилия по оценке и консультированию пациентов по их факторам риска. Учитывая повышенный риск сердечно-сосудистых неблагоприятных исходов у пациентов с PAD, эти данные имеют важные и непосредственные последствия. Если нынешняя практика продолжится, ожидается, что наблюдаемые пробелы в знаниях и действиях будут сохраняться. Эти результаты могут быть полезны для руководства целенаправленными вмешательствами, такими как адаптированные к местным условиям клинические практики для управления пациентами с PAD, самостоятельной проверкой практики, целенаправленными программами непрерывного медицинского образования, включением фармакотерапии снижения риска в качестве предметной темы на научных совещаниях и других учебных направленных на то, чтобы привести практику врачей в соответствие с действующими руководящими принципами снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Представлено частично на 7-м Международном конгрессе Азиатского общества сосудистой хирургии, Куала-Лумпур, Малайзия, август 2006 года.

Опросный опросник

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *