Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Элюентные стенты с лекарственными средствами: сосредоточиться на сиролимус-элюирующих стентах Cypher ™ с сиролимусом при лечении пациентов с бифуркационными поражениями

Drug eluting stents: Focus on Cypher™ sirolimus-eluting coronary stents in the treatment of patients with bifurcation lesions
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2291332/

Коронарные бифуркации представляют собой сложное подмножество повреждений и составляют до 15% от всего текущего ЧКВ. Однако, независимо от применяемой техники стентирования, частота рестеноза после голого металлического стента (BMS) высока, особенно в устье боковой ветви (SB). Внедрение стента с лекарственным элюированием (DES) значительно улучшило результат в бифуркационных поражениях по сравнению с BMS, что привело к снижению частоты нежелательных явлений и основных рестенозов (MB). Кроме того, хотя «предварительный» метод стентирования (второй стент на СБ, помещенный после стентирования МБ, только в случае субоптимального или неадекватного результата) оставался преобладающим подходом, появились несколько методов с двумя стентами (раздавлены) или были повторно введены (V, T, culottes), чтобы обеспечить стентирование в обеих ветвях, когда это необходимо. В настоящее время лишь немногие рандомизированные исследования и некоторые наблюдательные доклады специально рассматривают проблему лечения бифуркационных поражений сиролимус-элюирующими стентами (SES). Пока еще не ясно, что является лучшей стратегией между временным подходом и стентированием обеих ветвей при работе с бифуркационным поражением, которое имеет стеноз в СБ, подходящий для стентирования. Более того, до сих пор ни одно исследование не рассматривалось, что является наилучшей стратегией использования среди нескольких методов, описанных в литературе, когда обе ветви намеренно стентируются с самого начала. Наконец, введение специализированных стентов для различных типов бифуркаций с конкретными конструкциями стентов для обеспечения хорошей доставки, обеспечения доступа к боковой ветви, полного охвата места поражения без двойных / тройных слоев стентов, что включает в себя преимущества лекарственного средства элюирование и обеспечение доступности лекарств ко всем больным поверхностям, могут дополнительно способствовать завоеванию одной из самых сложных областей в интервенционной кардиологии.

После введения стентов с лекарственным покрытием (DES) произошел значительный сдвиг в управлении комплексными поражениями от операции до чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). (Colombo and Iakovou 2004a, 2004b, Kastrati и др., 2004). Коронарные бифуркации составляют до 15% от всего текущего PCI (Melikian et al., 2004) и по-прежнему представляют собой сложное подмножество повреждений для интервенционного кардиолога. В эпоху стента, несмотря на улучшенные и более предсказуемые острые ангиографические результаты и процедурные результаты, бифуркационное лечение Alabadi et al 1997, Al Suwaidi et al 2000, Sheiban et al., 2000 все еще ассоциировалось с более низким процессуальным успехом и более высоким больным крупным неблагоприятным сердечного события (MACE) и частоты рестеноза по сравнению с не бифуркационными вмешательствами (Lefevre et al., 2000, Al Suwaidi et al., 2001). Было предложено несколько методов стентирования для лечения бифуркаций (Colombo et al., 1993, Schampaert et al 1996, Chevalier et al., 1998; Kobayashi et al., 1998; Yamashita et al., 2000; Lefevre et al., 2001, Pan et al., 2002). Однако независимо от используемой методики частота рестеноза после имплантации голого металлического стента (БМС) была высокой (от 40% до 60%), особенно у устья боковой ветви (SB) (Al Suwaidi et al., 2000; Yamashita et al. 2000; Cervinka et al., 2002, Gobeil et al., 2002). Более того, независимо от превосходного немедленного ангиографического результата, имплантация BMS в обеих ветвях не давала дополнительного преимущества по сравнению с основным стентированием основной ветви (МБ) в терминах рестеноза и повторного вмешательства и была связана с увеличением числа случаев внутрибольничной MACE (13% против 0% в исследовании Yamashita и др.) (Al Suwaidi et al., 2000 Sheiban et al., 2000, Yamashita et al., 2000; Cervinka et al., 2002; Gobeil et al., 2002).

Введение DES значительно улучшило результаты в бифуркационных поражениях по сравнению с BMS, что привело к снижению побочных эффектов и рестеноза (Colombo et al., 2004, Pan et al., 2004, Ge et al., 2005b, Tanabe et al., 2004). Кроме того, несмотря на то, что «временный» метод стентирования (второй стент на СБ, помещенный после стентирования МБ, только в случае субоптимального результата или осложнения в боковой ветви), оставался преобладающим подходом, появились несколько методов с двумя стентами или раздались (V, T, culottes) (Iakovou et al 2005a). В нашем опыте (рис. 1) предварительный подход к стентированию, как правило, является предпочтительным, когда диаметр СБ менее 2,25 мм и он не является диффузно больным (Iakovou et al 2005a). Напротив, стентирование обеих ветвей как намерение для лечения является предпочтительным в истинных бифуркациях с диффузно больным SB ≥2,25 мм в диаметре.

Текущая практика лечения бифуркационных поражений в нашем Центре.

В настоящее время лишь немногие рандомизированные исследования и некоторые наблюдательные доклады специально рассматривают проблему лечения бифуркационных поражений сиролимус-элюирующими стентами (SES).

Безопасность и эффективность SES для лечения истинных бифуркационных повреждений de novo были оценены в трех рандомизированных исследованиях. Все сравнивали систематическое использование двух стентов в сравнении с предварительной стратегией стентирования боковой ветви.

В первом проспективном многоцентровом исследовании (Colombo et al 2004) 85 пациентов с 86 бифуркационными поражениями были случайным образом назначены на имплантацию имплантата имплантата Cypher (Cordis Corp, Johnson & Johnson Company, Warren, New Jersey) либо в обеих ветвях как намерение лечить ( группа А) или только в МБ, с предварительным стентированием СБ (группа В). Двадцать два пациента перешли из группы В в группу А (51,2%) из-за субоптимального результата после баллонной дилатации СБ и 2 пациентов, перешедших из группы А в группу В (4,7%) из-за отсутствия успешной доставки стента в SB. Анализ проводился в соответствии с полученным фактическим лечением (не по назначению на лечение), и из-за высокой скорости кроссовера большее количество поражений обрабатывали стентированием обеих ветвей (n = 63), чем с баллоном МБ / SB (n = 22 ). Один пациент внезапно умер через 4,5 месяца после процедуры; три (3,5%) имели тромбоз стента (в 2 случаях с участием SB и обеих ветвей в другом). Все пациенты с тромбозом стента, а также пациент, который внезапно умер, подверглись стентированию обеих ветвей. Общая 6-месячная частота рестеноза в сегменте на одно поражение (либо SB, либо МБ, либо и то и другое) составила 25,7%, что существенно не отличается между группами A (28,0%) и B (18,7%). Большинство рестенозов были очаговыми и происходили в SB ostium. Реваскуляризация целевого поражения (TLR) была выполнена в 7 случаях в целом. Три из 4 внутрисосудистых ультразвуковых (IVUS) обследований, проведенных при наблюдении за 11 случаями рестеноза в стент SB, продемонстрировали неполное покрытие ости по стентам стента.

Основными результатами этого исследования были: 1) значительно более низкая частота рестеноза в МБ с использованием стента Cypher ™ (6,1%) по сравнению с историческими контрольными средствами BMS; 2) частый остаточный стеноз в SB ostium после баллонной ангиопластики, приводящий к высокой скорости (51,2%) перехода к дополнительному стентированию SB; 3) отсутствие явного превосходства систематического стентирования СБ по сравнению с только стентированием МБ; 4) относительно высокие показатели ангиографического рестеноза, возникающие у SB (главным образом, расположенные в устье), когда имплантировали дополнительный имплантат Cypher, и, наоборот, низкий показатель TLR (7 из 17 случаев), вероятно, отражая ограниченную клиническую значимость многих случаи ангиографического рестеноза SB; 5) показатель тромбоза стента 3,5%, выше, чем у испытуемого со стрессом Сайфера в менее сложных поражениях. Из-за высокой скорости кроссовера в этом исследовании не было сделано никаких выводов относительно наиболее подходящего метода бифуркационного стентирования. Однако в исследовании подчеркивались постоянные ограничения стандартного стентирования СБ, хотя результаты улучшены по сравнению с историческими данными БМС; SB рестеноз, хотя фокус продолжает оставаться проблемой.

В исследовании Pan et al (Pan et al 2004) 91 пациент с истинными бифуркационными поражениями, все получавшие SES в МБ, были случайным образом назначены либо на баллонную дилатацию участвующего SB (группа A; n = 47), либо на вторую стент в SB (группа B; n = 44). Кроссовер разрешался только у пациентов с тяжелым персистирующим стенозом и / или с крупными ограничивающими поток вскрытиями; локальные расслоения с течением TIMI 3 остались без дополнительной обработки. Согласно этим предопределенным критериям для дополнительного стентирования, показатели кроссовера были относительно низкими: только 1 пациент из стентирования группы А и СБ и 4 пациента из группы В в А. Первичный успех был получен у 44 пациентов группы А (94%) и 43 из группа B (97%). При 6-месячном наблюдении MACE наблюдалось у 3 пациентов в группе A: 2 имели внутрибольничный инфаркт миокарда без Q-волны (MI) и 1 TLR, а у 3 пациентов в группе B: 1 наблюдали 15-дневную послеоперационную суб-острый тромбоз стента, за которым следует ИМ и возможная смерть, и 2 TLR. Шестимесячное ангиографическое наблюдение было выполнено у 80 (88%) пациентов. МБ-рестеноз наблюдался у 1 (2%) пациентов в группе А и 4 (10%) в группе В; Рестеноз SB наблюдался у 2 (5%) пациентов в группе А и 6 (15%) в группе В. Поэтому, как и в случае бифуркационного исследования Сириуса (Colombo et al 2004), стентирование обеих ветвей, казалось, не давало преимущества перед временной стратегией и снова был связан с более высокой частотой рестеноза SB.

Steigen et al. (Steigen et al., 2006) недавно опубликовали результаты исследования бифуркации северных стран, в которое вошли 413 пациентов с бифуркационным поражением, рандомизированным на стентирование обеих ветвей (n = 206), с «раздавливанием», «кулотами», «Y», или другие методы, или временное стентирование СБ (n = 207) с имплантацией SES. Пересечение от временного до двойного стентирования ствола разрешалось только в том случае, если последующий поток TIMI был равен 0. Однако дилатация SB была выполнена только в том случае, если поток TIMI <3 в SB. Успешность процедуры была достигнута в 97% случаев в предварительном и 95% в группе стентирования обеих ветвей. СБ был стентирован только в 4,3% случаев в предварительной стентирующей группе. Конечная инфляция шаров поцелуя (FKB) была выполнена в 32% случаев в временной группе и 74% двойной стентирующей группы (р <0,001). Через 6 месяцев статистическая разница между двумя группами не была обнаружена в первичной конечной точке MACE (2,9% в группе MV и 3,4% в группе MV + SB). Никаких различий не было обнаружено ни в одном из компонентов первичной конечной точки (смерть, ИМ, ТВР или тромбоз стента). Выпуск биомаркера, связанный с процедурой, можно было оценить у 279 пациентов (126 пациентов в группе MV + SB и 153 в группе MV). Повышение маркера в 3 раза превышало верхний предел нормы, наблюдалось в 18% от MV + SB и в 8% от группы MV (p = 0,011). При рандомизации только 358 из 413 пациентов, включенных в это исследование, были запланированы на 8-месячную последующую ангиографию. Действительно, у 307 пациентов (86%) была проведена полная ангиографическая оценка, из которых 151 пациент был рандомизирован в группу MV и 156 - в группу MV + SB. Объединенная ангиографическая конечная точка стеноза диаметра> 50% основного сосуда и / или окклюзия боковой ветви через 8 месяцев была обнаружена у 8 пациентов (5,3%) в группе MV и 8 пациентов (5,1%) в MV + SB группы (p = 0,96). Основным ограничением этого исследования было отсутствие систематического ангиографического наблюдения (только 76% от общего числа рандомизированных пациентов выполняли ангиографическое наблюдение). Хорошо известно, что большинство рестенозов, происходящих в SB ostium, клинически молчат и, таким образом, не обнаруживаются, если они не идентифицированы при последующей ангиографии. Эффективная клиническая ценность этого молчаливого рестеноза в настоящее время неизвестна.

Ge и др. (Ge et al., 2005b) оценивали подход 1 против двух стентов у 174 последовательных пациентов с бифуркационными поражениями, лечились предварительным SB (группа 1S, 57 пациентов с 58 бифуркационными поражениями) или обе ветви (группа 2S, 117 пациентов с 126 бифуркационными поражениями) Стратегия имплантации SES. В больнице MACE были соответственно 8,8% в 1S и 10,3% в группе 2S (p = 0,97). В течение 9 месяцев достоверные различия в показателях МБ и СБ-рестеноза, TLR (5,4% против 8,9%, p = 0,76), реваскуляризации целевого сосуда (TVR, 5,4% против 11,1%, p = 0,51) или кумулятивного MACE (18,9% против 23,3%, p = 0,76) были обнаружены между двумя группами. Подтверждая предыдущие данные, это исследование показало высокий процедурный успех независимо от используемого метода с заметным улучшением по сравнению с историческим контролем с BMS.

В то время в качестве стандартных стратегий с двумя стентами использовались Т- и модифицированные методы Т-стентирования. Однако важным ограничением этих подходов является невозможность гарантировать полное покрытие SB ostium, особенно в случаях с узким углом бифуркации. Почти всегда имеется небольшой промежуток между МБ и стентами СБ, как показано в 2/3 случаев СБ-рестеноза, исследованных IVUS в исследовании бифуркации сиролимуса (Colombo et al., 2004). Кроме того, когда DES имплантируется, незавершенное покрытие SB ostium с последующим отсутствием доставки лекарств может быть фактором, способствующим возникновению рестеноза на этом участке.

Потребность в методе 2-стента для преодоления ограничений Т-стентирования и гарантии полного охвата SB ostium побудила нашу группу разработать технику «раздавить». Эта стратегия воспроизводит те же шаги стентирования с измененной Т, при этом основным отличием является небольшой (3-4 мм) выступ проксимального края стента SB в МБ (Iakovou et al 2005a). Стент SB затем сплющивается против стента MB. Наш первоначальный опыт в технике дробирования включал 20 пациентов с истинными бифуркационными поражениями, получавшими имплантацию SES (Colombo et al., 2003) (Airoldi et al., 2003). Чтобы исправить деформацию стента и улучшить контакт стойки с стенкой сосуда и, таким образом, улучшить доставку лекарственного средства в SB ostium (Ormiston et al 2004), FKB был реализован как часть техники раздавливания, которая обычно не выполнялась в нашем предварительном опыте , FKB, который обычно не выполнялся в нашем предварительном опыте, был реализован как часть техники раздавливания, чтобы исправить деформацию стента, улучшить контакт стойки с стенкой сосуда и, таким образом, улучшить доставку лекарственного средства в SB-ostium.

Ge et al (Ge et al. 2005a) оценивали долгосрочный результат после имплантации SES или паклитаксела с элюирующим стентом (PES) в истинных бифуркациях, обработанных методом «раздавливания», выполняемым с или без FKB, по усмотрению оператора. СБ-рестеноз и поздняя потеря люмен были значительно ниже при поражениях, получавших FKB, по сравнению с теми, у кого нет (11,1% против 37,9%, р <0,001). Кумулятивная скорость MACE была также ниже в группе FKB (19,8% против 38,5%, p = 0,008). Отсутствие FKB было идентифицировано как независимый предиктор (HR 4.17, p = 0.02) TLR. В этом исследовании метод стентирования «раздавить» с помощью FKB был связан с более благоприятными долгосрочными результатами с поразительным 49% -ным снижением частоты рестеноза SB по сравнению с бифуркационным исследованием SES (Colombo, 2004), вероятно, из-за лучшего охвата стойки и доставки лекарства на стенку сосуда. Кроме того, всякий раз, когда возникал рестеноз, он был фокальным (<5 мм в длину), расположенным на SB ostium (75,0%), и большая часть времени не была связана с симптомами или ишемией. Эти результаты показали, что FKB является обязательным этапом техники «раздавливания».

Важным техническим аспектом, который мы рекомендуем в отношении окончательной дилатации, является эффективность взрыва SB высокого давления перед окончательной инфляцией воздушного шара. Этот двухэтапный окончательный инфаркт поцелуя приводит к улучшенному открытию и уменьшению обструкции стентами в боковом ветвях.

Moussa и др. (Moussa 2006) сообщили в проспективном реестре об итогах 120 пациентов с де-novo или in-BMS рестенотическими бифуркационными поражениями, которые лечили SES с использованием техники «раздавливания». FKB был выполнен в 87,5% случаев. Успешность в процедурных и успешных успехах была достигнута у 97,5% (3 пациента получили БМС в СБ из-за невозможности SES преодолеть поражение). Об этом сообщили в больнице MACE. Через 30 дней тромбоз стента произошел у 2 пациентов (1,7%), один был обработан повторным ЧКВ, а другой был отнесен к операции по шунтированию коронарной артерии (АКШ). Через 6 месяцев не сообщалось о сердечной смерти, ИМ или тромбозах стента. TLR требовалось у 13 пациентов (11,3%): 10 (8,7%) подверглись ректификации и 3 (2,6%) были отнесены к CABG. Рестеноз был фокальным во всех случаях с участием МБ только у 3 пациентов (23%), SB ostium и MB у 1 пациента (8%) и ограничивался SB-ostium у 9 пациентов (69%). Эти результаты подтвердили, что при надлежащем выполнении метод раздавливания безопасен и связан с низкой частотой раннего или позднего тромбоза. Тем не менее, даже если он уменьшен после обычной FKB, рестеноз все еще присутствует, особенно в SB ostium.

Возможные объяснения СН-остильного рестеноза могут быть поломкой полимера, вторичной по отношению к перекрытию многослойных слоев, деформации стента или стента при расширении (Ormiston et al., 2004). Исследования IVUS показали, что размеры стента являются важными предикторами рестеноза даже при использовании DES (Sonoda et al 2004), и что изображение обеих ветвей может выявить неадекватное расширение стента, по крайней мере, в одной ветви даже после поцелуя вздутия шара и независимо от ангиографического результата (Takebayashi et al., 2003).

Коста и др. (Коста и др., 2005) сообщили о результатах IVUS у 40 пациентов с бифуркационными поражениями, получавших метод «раздавить» и SES. Последующее вмешательство IVUS выполнялось в обеих ветвях в 25 поражениях и только в МБ в 15 поражениях. Измерения IVUS выполнялись в проксимальном стенте, области дробления и дистальном стенте в МБ, а также в устье и дистальном стенте в СБ. В общем и целом; минимальная площадь стента (MSA) была больше в МБ по сравнению со СБ (6,7 ± 1,7 мм2 против 4,4 ± 1,4 мм2, р <0,0001 соответственно). Когда рассматривался только МБ, MSA была меньше в области раздавливания (а не в проксимальном или дистальном сегментах стента) в 56% поражений. Однако, когда рассматривались как MB, так и SB, наименьшая MSA была рассчитана в SB ostium в 68% случаев. В поражениях, не связанных с левой основной коронарной артерией (LMCA), расширение стента было значительно ниже в SB по сравнению с MB (p = 0,02). MB MSA измеряли <4 мм2 в 8% повреждений и <5 мм2 в 20%. Для SB было обнаружено MSA <4 мм2 в 44% и MSA <5 мм2 в 76%, как правило, в устье. «Неполное измельчение» (определяемое как неполное размещение стентов стеноза с SB или MB на стенке МБ, проксимальной к килю) наблюдалось в> 60% ангиографически успешных не-LMCA-повреждений и коррелировало с расширением стента SB (77,1 ± 7,6% против 89,4 ± 13,1%, p = 0,04). Единственный пациент с подостром тромбозом стента имел неполное дробление. Несмотря на широкое (в 80% случаев) использование предиляции остильного сустава и FKB (выполнено во всех случаях, кроме 2 случаев), подтипы стента и неполное расположение аппликаций в области «раздавливания» были обнаружены IVUS. Расположение самого маленького MSA в SB ostium может объяснить более высокую скорость рестеноза на этом участке. Результаты этого исследования подчеркивают ценность выполнения полного и полного пост-дилатации высокого давления стента SB.

Tanabe et al (Tanabe et al., 2004) сообщили об исходе небольшой серии из 58 пациентов с 65 де-ново-бифуркациями, входящей в реестр «Рапамицин-элюирующий стент в Роттердамской кардиологической больнице» (RESESARCH) (Lemos et al 2004 ), обработанные SES как в основной, так и в боковой ветвях с помощью одного из следующих методов: T (63%), кулоты (8%), поцелуи (3%) или «раздавить» (26%). Инфляция поцелуя воздушным шаром была выполнена только в 31% случаев. Через 6 месяцев MACE произошла в 10,3% случаев, при этом показатель TLR составлял 8,6%, а также не наблюдался эпизодов ИМ или тромбоза стента. Ангиографическое 6-месячное наблюдение было выполнено в 44 поражениях: рестеноз произошел в 10 из них (22,7%) и, в частности, в 4 поражениях МБ (9,1%) и в 6 в СБ (13,6%). Частота рестеноза для СБ составила 16,7% после Т-стентирования против 7,1% со всеми другими методами стента. Еще раз после использования метода Т-стентирования SB рестеноз был главным образом расположен в устье (5 из 6 случаев рестеноза SB). В докладе нашей группы (Ge et al 2006) метод «раздавливания» с FKB был связан со значительным снижением частоты рестеноза SB (8,6% против 26,5%, p = 0,04) по сравнению с методом Т-стентирования (рис. 2).

Показатели рестеноза и поздняя потеря полости при 6-месячном ангиографическом наблюдении после двойного стентирования с использованием методов «дробления» (черные полосы) против Т-стентирования (белые бары) с поцелуем последующей расширенной воздушной подушки в основной ветке (панель А) и в боковой ветви (панель B). Значения выражаются как число (%) или среднее (SD). NS, а не статистически значимой 8 (адаптировано из Lee et al. Heart 2006; 92 (3): 371-376)

Никакое существенное преимущество «V» по методу «Crush» не наблюдалось в исследовании Sawhney et al. (Sawhney et al., 2005). Сто пятьдесят три последовательных пациента были обработаны имплантацией SES в истинных бифуркационных поражениях: 102 с «раздавливанием» (43 с и 59 без FKB) и 51 с помощью метода «V». Успешность процесса была достигнута в 100% случаев; 18 пациентов (12%) имели внутрибольничную ИМ, тогда как не сообщалось о смерти, острой тромбозе или срочной ТЛР. При 5-месячном наблюдении общий показатель TLR составлял 13,1%. Показатель рестеноза составлял 13,7% у пациентов, получавших стентирование V, 16,9% в группе дроби без FKB и 7,0% в группе дроби с FKB. Из 13 TLR, которые произошли в группе дробления, большинство из них находилось в SB. В V группе произошло 7 TLR, 3 — в одной ветви и 4 в обеих ветвях. У трех пациентов (1,9%) наблюдался подострый тромбоз при последующем наблюдении, а 9-месячная кумулятивная частота смерти, ИМ, ТВР или тромбоз составляла 18%. Бифуркационное стентирование с помощью SES с использованием техники «раздавить» или «V» было связано с очень низкими процедурными осложнениями и приемлемо низкими показателями клинического рестеноза через 5 месяцев.

Шарма и др. Оценили 200 пациентов, которым была выполнена имплантация SES в 202 истинных бифуркационных поражениях de novo с помощью метода одновременного поцелуя (SKS) (Sharma 2005). Этот метод включает в себя имплантацию стента одновременно в МБ и СБ, которые перекрываются в проксимальном сегменте МБ, тем самым создавая проксимальный новый киль. SKS отличается от V-метода, который имеет очень короткий или отсутствующий киль. Успешность процедуры была достигнута в 100% MB и 99% SB. В стационаре и 30-дневном MACE составляли 3% и 5% соответственно. При среднем клиническом наблюдении в течение 9 ± 2 месяцев частота ИМ составила 4%, а смертность составила 2%. Заболеваемость TLR составляла 4%: 6 случаев имели место в СБ (3%) и 2 как у SB, так и у МБ (1%). Выделенный рестеноз стенокардии SB был фокальным, а рестеноз с участием SB и MB был диффузным. Существовали два случая (1%) подострого тромбоза стента на 5-й день и 8-й день, но не сообщалось о позднем тромбозе стента.

Джим и др. (Jim et al., 2006) описали «метод рукава». Этот метод требует двойной поцелуя вздутия шара, до и после стентирования МБ. Методика рукава использовалась у 6 последовательных пациентов со 100% успехами и без тромбоза MACE или стента в течение 30 дней.

Недавно нашей группой была предложена новая методика «T и малая выступы» (техника TAP). Этот метод использовался только в 10 случаях без неблагоприятных сердечных событий через 30 дней; до сих пор нет данных в долгосрочной перспективе. Техника TAP в основном используется, когда оператор решает переходить от 1 до 2 стентов и состоит в развертывании стента на SB с одновременным надуванием баллона внутри стента MB. Стент в SB будет минимально выступать в MD, чтобы обеспечить хорошее покрытие устья. Сокрушение предотвращается путем одновременного накачивания баллонов SB и MB.

Эффективность SES при бифуркационном лечении у пациентов с многососудистой болезнью коронарных артерий была оценена на основе (Tsuchida et al., 2007) исследования «Терапия артериальной реваскуляризации» (ARTS II Trial) (Serruys et al., 2005).

По сравнению с небифуркационными поражениями (n = 283) бифуркационные поражения (n = 324) были связаны с более сложными процедурными характеристиками (количество имплантированных стентов, количество стентированных поражений, средняя и общая длина стента, использование ингибитора GP IIb / IIIa, более длительное время процедуры и постпроцедурное повышение КК), но они не были связаны с более высокими показателями неблагоприятных событий в течение 30 дней, а также через 1 год (основное неблагоприятное сердечное и церебральное событие, отсутствие выживаемости MACCE на 1 год 90,1% против 89,2 %; p = 0,79). Даже возникновение тромбоза стента не различалось между бифуркационными и небифуркационными группами (1,2% против 0,4%, р = 0,38).

Из 465 бифуркационных поражений только 68 поражений (14,6%) у 61 пациента прошли 2-стентную стратегию. Несмотря на более длительную продолжительность и сложность процедуры, не было обнаружено различий в 30-дневных или 1-летних клинических исходах (1-летний MACCE без 91,8% против 88,6%, p = 0,65) в группе 2 стентов по сравнению с 1 стент-группой.

Несмотря на более сложные процедурные характеристики и более высокое использование 2 стентов, не было обнаружено различий в 30-дневном или 1-летнем клиническом исходе между пациентами с истинным (Duke модифицированные типы D, F и G; n = 244 поражения) бифуркации против других бифуркационные типы поражения (n = 221) (Sianos et al 2005). Свобода от MACCEs на 1 год составила 88,3% против 90,2% соответственно (p = 0,60).

В исследовании Pan et al (Pan et al., 2007) 205 последовательных пациентов с истинными бифуркационными поражениями были рандомизированы на SES (n = 103) или PES (n = 102) имплантацию. Через 30 дней 1 пациент в группе PES и 2 в группе SES испытали Q-волну MI, и никаких смертей не сообщалось. Через 6 месяцев показатели рестеноза (9% против 29%, p = 0,05) и TLR (4% против 13%, p = 0,05) были значительно ниже в SES по сравнению с группой PES. В обеих группах рестеноз происходил в основном в SB ostium.

Hoye et al (Hoye et al., 2005) оценивали результаты 144 пациентов, получавших SES в 167 бифуркациях de novo, и 104 пациента, получавших PES в 113 бифуркациях. Через 6 месяцев выживаемость без MACE составила 93,7% в SES против 85,8% в группе PES (p = 0,05). Безрецидивная выживаемость составила 95,7% против 86,8% (p = 0,01). Предвестниками MACE были возраст, диабет, предыдущая АКШ, многососудистая болезнь, лечение острого ИМ и лечение ПЭС. Тип стента был единственным независимым предсказателем TLR. Ни базовая бифуркационная анатомия, ни применяемая техника стентирования не были предсказаны MACE или TLR.

В настоящее время оптимальная стратегия бифуркационного лечения пока неясна. Текущие исследования в основном ретроспективны, связаны с различными типами бифуркаций (истинными и нереальными бифуркациями) и несколькими методами стентирования, при которых любое сравнение не подходит. Кроме того, классификация используемых бифуркаций (Popma et al., 1994; Spokojny and Sanborn 1996, Lefevre et al., 2000; Safian, 2001) подвержены ограничениям коронарной ангиографии при выявлении различного распределения бляшек и степени заболевания и не учитывают, что происходит к SB во время дилатации MB (Fujii et al., 2003).

Наша нынешняя практика в бифуркационных поражениях проиллюстрирована на рисунке 1. В целом, при неверных бифуркациях предлагается предварительный метод стентирования. При наличии истинной бифуркации с SB размером более 2,25 мм и заболеванием SB, локализованным, простирающимся более чем на 3 мм от устья, обычно требуется плановая имплантация 2 стентов. И наоборот, если SB меньше 2,25 мм с фокальной болезнью, локализованной в пределах 3 мм от устья, предлагается предварительный метод стентирования.

Что касается методов 2-стента, то в настоящее время нет данных, способствующих конкретной технике. В общем, тип метода стентирования определяется в зависимости от угла бифуркации и степени заболевания, ближайшего к бифуркации: V-стентирование предпочтительнее, когда нет заболевания, близкого к бифуркации; Т стентирование, когда болезнь простирается ближе к бифуркации, а СБ имеет угол 90 ° от МБ; и, наконец, предлагается раздавить (или TAP), когда болезнь простирается ближе к бифуркации, а СБ — с углом 60 ° или менее.

Даже при DES рестеноз в SB ostium остается важной проблемой, независимо от применяемой техники стентирования. Положительный аспект заключается в том, что когда это происходит с DES, он очень фокальный (<5 мм в длину) и большую часть времени не связан с признаками или симптомами ишемии.

Коста и др. (Costa et al 2005) показали, что ангиография обладает ограниченной способностью обнаруживать недорасширенные стенты, имплантированные в бифуркации; следовательно, мы не можем исключить, что влияние расширения стента SB-стента в настоящее время недооценивается, особенно у пациентов с хорошими ангиографическими результатами обеих ветвей.

В IVUS-подтеке испытания SIRIUS MSA> 5 мм2 для общей когорты и MSA> 4,5 мм2 для сосудов <2,8 мм были порогами, предсказывающими «адекватный» просвет IVUS при последующем наблюдении (Sonoda et al 2004) с положительное прогностическое значение 90%. В исследовании Costa (Costa et al 2005) MSA <5,0 мм2 было обнаружено в 80% не-LM бифуркационных поражений и MSA <4,5 мм2 в 69% стентов со средним эталонным диаметром <2,8 мм, в обоих случаях главным образом в SB ostium. Таким образом, MSA часто была ниже порога, связанного с рестенозом, особенно у SB-ostium. Под-оптимальное покрытие стентами и гетерогенной доставкой лекарств, вероятно, является потенциальным фактором, способствующим усилению рестеноза в острии.

Множество слоев стентов, расположенных на стенке сосуда, с некоторыми из методов 2-стента, вызвали опасения относительно возможного повышенного риска тромбоза стента после имплантации DES (Virmani et al 2004). Конфликтующие данные в настоящее время сообщаются в литературе. Сообщалось, что бифуркационные поражения являются независимыми предикторами тромбоза стента (Iakovou et al., 2005b) (Angiolillo et al., 2005). Интересно отметить, что в исследовании (Colombo et al 2005) из исследования ARTS 2 возникновение тромбоза стента не различалось между бифуркационными и небифуркационными группами. В исследовании бифуркации SES (Colombo et al 2004) общий уровень тромбоза стента составил 3,5%, увеличившись до 4,6%, если пациент с внезапной смертью включен и до 6,3%, если рассматривать только группу с 2 стентами. Все тромбозы наблюдались у пациентов, принимавших двойную антитромбоцитарную терапию, однако 2 случая раннего тромбоза на 1-й и 3-й день были связаны с явным субоптимальным ангиографическим результатом (диссекция, дистальнее стента SB), и с отсутствием лечения ингибитором GP IIb / IIIa , Тем не менее, обнадеживает тот факт, что в скандинавском исследовании только 1 эпизод определенного тромбоза стента произошел, и это было у пациента, лечившегося только 1 стентом (Steigen et al 2006).

Введение SES заметно улучшило результаты после лечения бифуркационных поражений по сравнению с историческими контрольными средствами BMS. Однако это подмножество поражений остается проблемой для интервенционного кардиолога и по-прежнему связано с процедурными осложнениями из-за смещения зубного налета, субоптимальными ангиографическими результатами и трудностями при пересечении стентов стентов, неполным охватом SB-ostium и, несмотря на использование DES, настойчивость рестеноза, особенно в SB ostium.

Пока неясно, какая оптимальная стратегия стента в этом подмножестве поражений. Кроме того, до сих пор ни одно исследование не изучалось, что среди различных методов 2 стентирования должно быть предпочтительным, когда выбраны обе ветви DES-имплантации.

Дополнительная информация и информация об эффективности и безопасности 1-стента по сравнению с конкретным 2-стентным подходом в истинных бифуркационных поражениях будут исходить из исследования «Коронарные бифуркации: применение метода дробления с использованием исследования Sirolimus-eluting stents» (CACTUS). Это исследование уже рандомизировало более 350 пациентов с бифуркациями de novo либо по предварительной стратегии, либо по методу раздавливания с использованием стентов Cypher ™. Основными конечными точками исследования являются внутрисегментный рестеноз и 6 и 12-месячные показатели MACE.

Наконец, введение специализированного DES для разных типов бифуркаций может также способствовать завоеванию одной из самых сложных областей в интервенционной кардиологии. Эти специальные бифуркационные стенты специально разработаны для обеспечения хорошей доступности, обеспеченного доступа к боковой ветви, полного охвата места поражения без двойных / тройных слоев стентов стента и, таким образом, обеспечения доступности лекарств для всех пораженных поверхностей.

Мы благодарим д-ра Azeem Latib за рассмотрение синтаксиса статьи.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *