Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Болезнь коронарной артерии у женщин: обзор профилактики, патофизиологии, диагностики и лечения

Coronary artery disease in women: a review on prevention, pathophysiology, diagnosis, and treatment
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1994008/

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные сердечному здоровью женщин в течение последнего десятилетия, число смертей женщин, вызванных сердечно-сосудистыми заболеваниями, по-прежнему возрастает и остается основной причиной смерти женщин в большинстве районов мира. В новых исследованиях показано, что сердечно-сосудистые заболевания и, более конкретно, проявления заболеваний коронарной артерии у женщин отличаются от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин. Кроме того, патология и патофизиология заболевания представляют значительные гендерные различия, что приводит к трудностям, связанным с диагностикой, лечением и исходом женского населения. Причиной такого несоответствия являются все шаги для оценки, лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, которые недостаточно хорошо освещены; и область для будущих исследований. В этом обзоре собраны самые последние исследования, опубликованные в области болезни коронарных артерий у женщин, и указаны новые направления для будущих исследований по некоторым важным вопросам.

Первые женские рекомендации по профилактической кардиологии были опубликованы в 1999 году (Mosca et al 1999). Несмотря на то, что исследования в области лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) развивались во многих областях, он остается основной причиной смерти женщин в большинстве районов мира. Исследования показали, что 500 000 женщин ежегодно умирают от сердечно-сосудистых заболеваний в Соединенных Штатах, примерно в одной смерти каждую минуту (American Heart Association 2003). Такой показатель превышает не только количество смертей у мужчин, но и следующие семь причин смерти у женщин, вместе взятых, и, что более важно, болезнь коронарной артерии (САПР) считается основной причиной, ответственной за эти смерти (American Heart Association 2003 ). Более четверти миллиона смертей в год относятся только к САПР в Соединенных Штатах (Merz et al 2004). Несмотря на то, что в течение следующих десятилетий эти цифры, как ожидается, еще увеличится, из-за увеличения диабета и ожирения, а также старения населения мира (Merz et al., 2004).

Несмотря на то, что женщины имеют более высокую частоту боли в суставах / стенокардию, чем мужчины, частота обструктивного САПР у женского населения ниже по сравнению с мужчинами с аналогичными симптомами (Kenedy et al., 1982, Diamond et al., 1983; Merz et al., 1999). Кроме того, казалось бы, что молодые женщины с обструктивным САПР имеют худший прогноз после острого инфаркта миокарда (ОИМ), тогда как у пожилых женщин с аналогичными обстоятельствами часто наблюдается большее количество сопутствующих заболеваний, которые отрицательно влияют на результат по сравнению с мужчинами (Coronado et al 1997). Женщины с острыми коронарными синдромами (ACS) также менее склонны к быстрому эффективному диагнозу и лечению, чем мужчины (Ayanian and Epstein 1991, Maynard et al 1996, Pope et al., 2000).

Что касается населения Северной Америки, то в рамках исследования по изучению ишемического синдрома женщин (WISE) (Hayes et al 2004, Maseri 2004, Nabel et al 2004, Pepine et al 2004, Shaw et al 2004, Waters et al 2004) из Национального сердца, Институт легких и крови (NHLBI) выпустил в 2004 году исполнительное резюме, в котором должна быть разработана стратегия сердечно-сосудистых исследований и образования для женщин. Ряд целей был задан в нескольких различных областях, таких как улучшение понимания патологии и патофизиологии гендерных различий при ишемической болезни сердца (ИБС), улучшение понимания описания симптомов и диагностических средств, проведение гендерного клинического исследования, исследование механизмов неблагоприятные сердечно-сосудистые события на ранней стадии гормонозаместительной терапии (ЗГТ) и продвижение подходов к переводу в практику (Merz et al 2004).

Признано, что лучшее понимание этих тем необходимо для значимого общения между общественностью, пациентами и специалистами здравоохранения. Целью данной работы будет обзор литературы по теме сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Обзор будет состоять из четырех разделов, первый раздел будет посвящен вкладам в механизмы патофизиологии, диагностики и лечения. Второй раздел будет посвящен хорошо известным факторам риска и новым маркерам риска. За этим последует раздел, в котором подчеркиваются новые рекомендации для клинической практики. Впоследствии внимание будет обращено на недавно принятые превентивные стратегии и рекомендации для будущих исследований. Представленная здесь литература приводит к просьбе о будущих исследованиях относительно всех этапов оценки, лечения и профилактики ССЗ, ориентированных на женское население.

Несмотря на то, что больше женщин умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, чем от всех форм рака (American Heart Association 2003), это состояние рассматривается как только отдаленный риск для здоровья со стороны общественности. Более того, функциональное выражение и инвалидность, вызванные у женщин обструктивным САПР, значительно выше по сравнению с мужчинами (Merz et al 2004). Тем не менее, из-за неполного понимания гендерно-специфической патофизиологии ишемии и неразвитых стратегий диагностики и лечения у большого числа женщин без обструктивной ИБС при коронарной ангиографии характерна инвалидность, связанная с симптомами, и, следовательно, они потребляют значительное количество ресурсов здравоохранения (Merz et al. 2004).

Диагностика болезни у женщин остается недоразвитой. Одна из причин заключается в том, что боль в грудной клетке у женщин менее вероятно связана с ограничивающим течением коронарным стенозом, чем боль в груди у мужчин (Kennedy et al 1982, Diamond et al 1983, Merz et al., 1999) и основным инструментом, используемым для поиск причины боли в грудной клетке по-прежнему является коронарной ангиографией. Кроме того, именно диагноз ишемии будет определять прогноз пациента (Merz et al 2004).

Обнаружение нестабильной стенокардии имеет гораздо более суровый прогноз, чем хроническая стабильная стенокардия. С другой стороны, обнаружение стенокардии не несет повышенного риска инфаркта или внезапной сердечной смерти, а релевантность такого обнаружения заключается в знании его причин и о том, что можно сделать для их лечения (Maseri, 2004).

Синдром Х является типичным условием, которое иллюстрирует проблему диагностики ишемии миокарда. У пациентов с коронарной ангиографией у пациентов с коронарной ангиографией у 10% -15% пациентов характерна стенокардия и нормальная коронарная ангиография (Maseri, 2004). К таким критериям относятся гетерогенные пациенты с и без сердечного происхождения боли, что еще более затрудняет диагностику ишемии миокарда.

Новая программа, которая была инициирована исследователями исследования WISE, предназначена для изучения результатов от всех пациентов, которые представляют их в отделении неотложной помощи с их самым первым проявлением ИБС (Maseri, 2004). Продолжающееся исследование основывается на стандартизированной анкете, посвященной возможным различиям в симптомах и представлению для каждого из различных ишемических синдромов. Образец крови получен для традиционных факторов риска, и образец хранится в биологических банках. Все пациенты проходят клинически необходимые тесты и вмешательства, специальные патогенные исследования и присоединяются к регулярной программе наблюдения, которая идентифицирует пациентов с различными результатами. Эти усилия направлены на получение новой информации о патогенных механизмах и предрасполагающих и защитных факторах, которые будут использоваться для разработки новых, рациональных стратегий лечения пациентов с ИБС. Ожидается, что это исследование покажет важную информацию, поскольку отсутствие надлежащего диагноза может оказать разрушительное воздействие на долгосрочное здоровье пациентов.

Традиционный взгляд на хронический стабильный ишемический синдром был связан с типичной стенокардией, вызванной стенокардией (Pepine, 2004). Эта точка зрения заключалась в обратимой ишемии миокарда, вызванной обструктивной ИБС, которая ограничивает кровоток в периоды повышенного спроса на кислород в миокарде. Считалось, что динамические изменения размера коронарного сосуда были нечастыми и мало способствовали этиологии, а также считалось, что микроциркуляция относительно избавлена ​​от этого заболевания. Этот синдром, по-видимому, не затрагивал женщин, пока они не стали пожилыми людьми, за исключением диабетических женщин (Friedberg, 1966).

Более современный взгляд включает переменные пороговые значения для ишемии и симптомы, которые могут различаться. Это мнение связано с ишемией из-за динамических изменений коронарного размера, которые также нарушают микроциркуляцию (Panting et al 2002). Эндотелиальная дисфункция и более высокий риск развития атеросклероза распространены у женщин с гипертонией, диабетом и дислипидемией (Quyyumi 1998).

Еще раз о семинаре WISE следует признать признание симптомов. Коронарная ангиография имеет ограниченную оценку симптомов, поскольку она зависит от распространенности обструктивного САПР (Pepine et al 2004). В предшествующей литературе показано, что женщины, упомянутые для ангиографии, имеют более низкую вероятность обструктивного САПР, чем мужчины (Алмаз 1984). В исследовании WISE только 39% женщин имели ИБС, определяемый как более 50% стеноза, в более чем одной коронарной артерии. Кроме того, данные исследования хирургии коронарной артерии (CASS) показали, что, хотя типичная стенокардия предсказывает ИБС у мужчин и женщин, более высокая распространенность неинструктивного САПР у женщин по сравнению с мужчинами показала, что симптомы были менее диагностическими у женщин группа (Kennedy et al., 1982). Кроме того, исследователи WISE обнаружили, что типичная классификация стенокардии пропустила 65% женщин, у которых фактически был САПР. Симптомы, с которыми сталкиваются женщины без САПР, могут быть связаны с микрососудистой ишемией или сужением коронарных артерий (Johnson et al., 2003).

Американская кардиологическая ассоциация (AHA) одобрила в 2003 году публикацию резюме, в котором указываются новые методы оценки женщин с болью в груди (Pepine 2004). Согласно этой статье, несколько исследований демонстрируют ограниченную ценность для женщин, проходящих оценку для САПР стандартного стресс-тестирования и оценки электрокардиографических изменений, дефектов перфузии миокарда и региональных аномалий движения стенок. Документ определяет перфузионную визуализацию с магнитно-резонансной томографией (МРТ) и магнитно-резонансной спектроскопией (MRS) в качестве возможных методов оценки боли в груди. Первый метод показал доказательство субэндокардиальной гипоперфузии при отсутствии обструкции большого сосуда, тогда как MRS также может обнаруживать ишемию миокарда, демонстрируя переходное снижение фосфатов высокой энергии миокарда и увеличение органического фосфата во время стресс-тестирования. Тем не менее, Ассоциация предлагает дополнительные исследования для определения их диагностической точности.

Ультразвук каротидов, МРТ и тест на функциональность эндотелия имеют преимущества перед другими инвазивными методами при выявлении атеросклероза на ранних стадиях. С другой стороны, для такого скрининга требуется сложное оборудование и квалифицированный опыт (Pepine 2004). Что касается инвазивных методов, то внутрисосудистый ультразвук (IVUS) не только визуализирует просвет коронарных артерий, но также и характеристики артериальной стенки, как и коронарная ангиография. Основа WISE IVUS обнародовала предварительные данные, свидетельствующие о том, что у большинства женщин без ограничений, ограничивающих поток, были аномалии функции эндотелия и / или микрососудистого потока, с потенциалом для ограничения коронарной перфузии (Tuzcu et al 1996).

Поэтому лучшее понимание патофизиологических механизмов стабильной стенокардии у женского населения может улучшить распознавание симптомов, что приводит к более адекватным стратегиям лечения. Это такие усилия, которые помогут свести к минимуму смертельные исходы или инвалидность, вызванные этой болезнью.

Значительная научная информация о острой сердечной ишемии (ACI) уже много лет доступна в научной литературе. Тем не менее, диагноз и лечение далеки от лучших, поскольку женщины, как правило, представляют в отделение неотложной помощи в пожилом возрасте с большей сопутствующей патологией и с различиями в симптомах по сравнению с мужчинами (Jayes et al 1992; Coronado et al., 1997; Maynard et. al 1997, Zucker et al 1997, Pope et al 1998, Milner et al., 1999, Goldberg et al., 2000). Пропущенный диагноз и лечение приводят к ненужной смерти.

Недавнее исследование по диагностике и лечению ACI из NHLBI (Nabel et al 2004) рекомендует улучшить в четырех разных областях с целью улучшения здравоохранения в этой области. Эти рекомендации начинаются с эффективности диагноза, который заключается в «необходимости разработки и тестирования путей улучшения использования существующих диагностических методов и новых способов диагностики ACI у женщин не только отделением неотложной помощи врачами, но и догоспитальным, не госпитальным , и нефизические клиницисты «. Следующей рекомендацией является эффективность лечения, как выше, зависит от разработки и тестирования методов улучшения лечения и принятия решений в области управления женщинами с ACI. В этом документе также признается важность распространения и коммуникации наилучшего использования эффективных диагностических технологий и улучшенных стратегий лечения, с тем чтобы воплотить их в практическую практику. Наконец, понимание болезни необходимо, чтобы сообщить правильное сообщение всем людям, пациентам и специалистам здравоохранения. Более того, в том же документе рекомендуется, чтобы лучшее понимание должно сочетаться с исследованиями, например, по продромальным синдромам для ACI, в которых все пациенты будут подвергнуты сомнению в отношении представления симптомов и признаков на ранних стадиях заболевания.

Все эти рекомендации представляют собой растущую тенденцию в распознавании и лечении АСУ, что приводит к значительному снижению уровня смертности у пациентов с ИБС.

Последствия старения, дислипидемии, гипертонии, курение сигарет и диабета, среди других факторов риска, способствуют последствиям эндотелиальной дисфункции, воспаления и атероматозного осаждения налета у женщин, а также мужчин. Пять упомянутых выше факторов риска — все хорошо известные традиционные факторы риска, и их корреляция с патофизиологией САПР хорошо документирована (Sharret et al 2001).

Кроме того, за последние 10 лет было выявлено несколько новых маркеров риска, которые включают новые формы липидных частиц, метаболиты, гемостатические факторы и воспалительные маркеры. Признанные маркеры риска, такие как C-реактивный белок (Bayes-Genis et al., 2001) и связанный с беременностью плазменный белок (Coronado et al., 1997), помогают идентифицировать пациентов с ишемическими синдромами и лучше понимать артериальную дисфункцию, а также на основе основного риска. Документ по рискам САПР на семинаре WISE (Shaw et al 2004) утверждает, что они лучше всего классифицируются как маркеры риска, а не факторы риска, потому что каузальный статус еще не установлен однозначно, даже если кажется, что они способствуют лежащим в основе патофизиологическим процессам. Таким образом, новые исследования включают не только новую научную информацию о традиционных факторах риска, но также последние подтверждения и будущие предложения по исследованию недавно предложенных маркеров риска.

Исследование, проведенное в исследовании риска атеросклероза в общинах (ARIC), собрало более 15 тысяч мужчин и женщин среднего возраста и проанализировало их традиционные риски для САПР (то есть возраст, уровни холестерина, уровни артериального давления, привычку к курению и диабет) с целью создания оценка глобального риска для прогнозирования 10-летнего риска событий САПР (Hubbard et al 1999, Wong et al 2002). Это исследование определило, что уравнения, связывающие факторы риска, имеют более высокие прогнозирующие значения у женщин, чем у мужчин, а также нетрадиционные факторы риска и субклинические показатели атеросклероза улучшают прогноз только у мужского населения.

Многие из научных достижений по теме ССЗ включают улучшение фармакологической терапии и хирургических вмешательств, которые, несомненно, способствовали снижению связанной смертности. Тем не менее, эти методы лечения являются дорогостоящими, представляют собой различные побочные эффекты и требуют медицинского вмешательства. На этом фоне в США было разработано когортное исследование «Исследование здоровья медсестер», доказывающее, что соблюдение принципов образа жизни, связанных с диетой, физическими упражнениями и воздержанием от курения, связано с очень небольшим риском САПР, в то время как соответствующие корректировки были сделаны для возраст, семейный анамнез, гипертония, дислипидемия и состояние менопаузы (Stampfer et al., 2000).

Исследование медсестер включало более 84000 американских женщин-медсестер, которые были свободны от ССЗ, рака и диабета, и соблюдались в течение 14 лет. Субъекты с низким уровнем риска были определены как «те, кто в настоящее время не курит, имеют индекс массы тела менее 25 кг / м2, потребляют в среднем по крайней мере половину напитка алкогольного напитка в день, занимаясь умеренным и энергичным физическим (которая может включать оживленную ходьбу) в среднем не менее получаса в день, и набрала в высших 40% когорты для потребления диеты с высоким содержанием клетчатки, морских н-3 жирных кислот и фолиевой кислоты, с высокое соотношение полиненасыщенных и насыщенных жиров и низкий уровень транс-жировой и гликемической нагрузки, что отражает степень, в которой диета повышает уровень глюкозы в крови (Stampfer et al., 2000).

Только 3% населения были в категории низкого риска, и по сравнению со всеми другими женщинами этот процент имел относительный риск коронарных событий 0,17. Этот показатель свидетельствует о том, что если бы все женщины были в группе с низким риском, было бы предотвращено 82% случаев коронарных заболеваний. Наиболее важным фактором риска было курение сигарет: женщины, которые курили 15 или более сигарет в день и имели относительный риск 5,48 по сравнению с некурящими. Было подчеркнуто, что четвероногие, которые курят от 1 до 14 сигарет в день, имеют тройной риск коронарного события. Также очевидно, что рост заболеваемости ожирением в различных западных странах указывает на высокий индекс массы тела (ИМТ) как еще один важный фактор риска для женщин. Было установлено, что риск увеличивается, когда ИМТ превышает 23 кг / м2, достигая относительного риска 1,57 для ИМТ выше 30 кг / м2. Кроме того, каждый отдельный компонент профиля низкого риска (например, диетический балл, физические упражнения, индекс массы тела, курение и потребление алкоголя) показал значительную и существенную связь с риском, а повышение градиента риска было связано с наличие серповидного числа компонентов (Stampfer et al., 2000).

Исследование здоровья медсестры является важным этиологическим исследованием. Это иллюстрирует преимущества простых вмешательств в предотвращении значительного количества событий САПР у женщин.

Для мужчин и женщин ограниченный коронарный поток, вызванный обструкцией коронарной артерии, и эндотелиальная и / или микрососудистая дисфункция, могут ухудшаться при низких уровнях содержания гемоглобина (Hgb) (Arant et al 2004). Недавние исследования показывают, что снижение Hgb является независимым предиктором повышенной заболеваемости и смертности у пациентов с острым инфарктом миокарда (AMI) (Wu et al 2001, Al Falluji et al 2002, Sarnak et al 2002).

Дефицит железа является важной проблемой общественного здравоохранения. Приблизительно 2% -5% американских девочек-подростков имеют дефицит железа, чтобы иметь анемию, и более полумиллиона человек во всем мире рискуют неблагоприятными последствиями в результате дефицита железа (Andrews, 1999). Анемия была зарегистрирована примерно у 15% пациентов с ОИМ и у 43% пожилых пациентов, которые присутствуют в последнем медицинском состоянии (Chesebro et al 1987, Wu et al 2001).

Считается, что два механизма ухудшают ишемическое оскорбление миокарда в AMI и других ACS: снижение содержания кислорода в крови, подаваемой в миокард (Most et al 1986), и увеличение потребности в кислороде миокарда из-за более высокого сердечного выброса, необходимого для поддержания адекватная систематическая доставка кислорода (Levy et al 1996).

Показано, что анемия является независимым фактором риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов в когортах сообщества (Sarnak et al 2002), у пациентов с сердечной недостаточностью (Al-Ahmad et al., 2001; Ezekowitz et al., 2003) и у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (McKechnie et al., 2004). Более поздние исследования были разработаны для того, чтобы связать анемию с клиническими исходами у пациентов с ОКС.

Sabatine et al (2005) изучили связь между исходным Hgb и основными неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями через 30 дней у почти 40000 пациентов с ACS. У пациентов с ОИМ ST, уровень Hgb между 14 и 15 г / дл был использован в качестве эталона, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивалась по мере снижения Hgb ниже 14 г / дл, с скорректированным отношением шансов (OR) 1,21 (p <0,001) для каждый деквант 1 г / дл в Hgb. Пациенты с не-ST-повышением ACS (ссылка Hgb 15-16 г / дл) также имели повышенную скорость смерти или ишемические события, поскольку Hgb упал ниже 11 г / дл, с скорректированным OR 1,45 (p <0,001) для каждый 1 г / дл. Было также замечено, что гемоглобин, превышающий 16 г / дл, увеличивает неблагоприятные сердечно-сосудистые события. Связь нижнего Hgb с кратковременной смертностью у пациентов с АМИ была подтверждена Lipsic et al (2005), в которой для пациентов с Hgb <10 г / дл было продемонстрировано отношение риска (HR) 1,76 (p = 0,02).

Связь между анемией и неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами также была подтверждена в ходе последующих исследований. Langston et al (2003) продемонстрировали смертность в течение одного года после AMI 30,7% (OR 1,35: p = 0,0067) для гематокрита от 30% до 35%. Ваглио и др. (Vaglio et al., 2005) оценивали двухлетнюю выживаемость среди пациентов, у которых была ACS, которые были классифицированы по значениям гематокрита разряда. Ухудшающаяся анемия ассоциировалась со снижением выживаемости на 2 года с HR 2,46 (p = 0,025) у пациентов с умеренной / тяжелой анемией (гематокрит <33%).

Интересное новое проспективное исследование, разработанное в рамках исследования WISE, связывающего более низкий уровень Hgb с более высоким риском неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов, женщинам с симптомами ишемического типа, независимо от наличия или тяжести САПР (Arant et al 2004). Согласно этому исследованию, такая ассоциация проявляется лишь с незначительным снижением Hgb в течение промежуточного периода наблюдения. Уровни гемоглобина сравнивались с сердечно-сосудистыми факторами риска, основными лабораторными интерпретируемыми ангиограммами, воспалительными маркерами и неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами. Исследователи подтвердили снижение Hgb у женщин с симптомами ишемического типа, которые были значительно и независимо связаны с неблагоприятным сердечно-сосудистым исходом (Arant et al 2004).

Что касается еще неизвестного прогностического значения и распространенности низкого Hgb у женского населения, исследователи рекомендуют дальнейшее изучение патофизиологии и преимуществ вмешательства у этих женщин с подозрением на ишемию. Хотя предыдущие исследования показывают, что пациенты с низким гематокритом, которые получают переливания, улучшили результаты (Wu et al 2001, Al Falluji et al 2002, Sarnak et al 2002), тогда как Rao et al (2004) связали переливание крови в условиях ACS с более высоким смертность. Конкретные терапевтические стратегии следует учитывать у больных с анемией ACS.

Использование оральных контрацептивов (ОК) связано с повышенным риском атеросклероза, а также с венозным тромбозом с момента их введения в клиническую практику (Tanis et al., 2003). Было предпринято много усилий для снижения таких рисков за счет снижения дозы эстрогена и модификации прогестагенного соединения. Более 100 миллионов женщин используют OC во всем мире (Tanis et al 2003), что делает безопасность очень важной. Следует отметить интересное исследование случай-контроль, разработанное в Нидерландах для изучения связи между риском инфаркта миокарда и использованием ОКС в зависимости от типа прогестагена, дозы эстрогена и наличия или отсутствия протромботических мутации. Данные показали двукратный повышенный риск AMI среди пользователей любого типа OC, тогда как относительный риск пользователей OC без обычных факторов риска был 3,1 по сравнению с не-пользователями (Tanis et al 2001). Когда сравнивались разные поколения этих препаратов, риск для ОИМ для тех, кто использовал контрацептивы второго поколения, был увеличен в 2,5 раза, в то время как OC третьего поколения не увеличил риск значительно (OR1.3), что предполагает более низкий риск, но общие результаты остаются неубедительными. Генерация определяется по типу прогестагена: второе поколение включает левоноргестрел, а третье поколение включает дезогестрел и гестоден. Протромботическая мутация не меняла рисков. Был сделан вывод о том, что рекомендации клиницистам должны заключаться в том, чтобы проводить скрининг традиционных сердечно-сосудистых факторов риска и событий до назначения OC (Tanis et al 2001). Рекомендация была основана на тревожных цифрах: соотношение шансов среди пользователей OC, которые курили, составляло 13,6, среди диабетических женщин 17,4 и пациентов с дислипидемией 24 (Tanis et al 2001).

Более поздняя публикация (Tanis et al., 2003) предполагает, что неокончательные преимущества OC третьего поколения в отношении ОИМ не уравновешивают неблагоприятный эффект этого поколения на венозный тромбоз.

Другим фактором риска, связанным с САПР у женщин, является паритет. Беременность преувеличивает атерогенные реакции, включая резистентность к инсулину и дислипидемию, проявляющуюся как преэклампсия и гестационный диабет. Эти осложнения увеличивают риск возникновения ССЗ после родов, с двукратным увеличением риска развития ИБС и цереброваскулярных заболеваний (Kaaja and Greer 2005). Было показано, что женщины с гестационным диабетом могут прогрессировать до сахарного диабета 2-го типа (Kaaja and Greer 2005). Во многих исследованиях переход от гестационного диабета к диабету типа 2 был переменным, но долгосрочный (> 10-летний) риск составляет приблизительно 70% (Buchanan and Xiang 2005). Преэклампсия связана с резистентностью к инсулину, а также с гипертонией, концентрациями липопротеинов высокой плотности (HDL), более высокими уровнями триглицеридов в плазме, мочевой кислотой и инсулином. Он также признан как состояние симпатической гиперактивности и провоспалительных изменений (Kaaja and Greer 2005). Таким образом, преэклампсия может быть первым проявлением метаболического синдрома. Большое шотландское исследование (Smith et al 2001) обнаружило значительную связь между преэклампсией и приемом материнской больницы при ишемической болезни сердца или смерти (отношение рисков 2.0, 95% ДИ 1,5-2,5).

Беременность также увеличивает риск венозного тромбоза в 7-10 раз (Martinelli et al 2002). Этот риск примерно в 3 раза выше, чем при использовании OC (Wu et al 2005). Также увеличивается объем плазмы на 50%, что может разоблачать гломерулопатии, кардиомиопатию в перикарте, артериальные аневризмы или атероенозные мальформации (Kaaja and Greer 2005).

Была также установлена ​​связь между числом детей и факторами риска САПР и распространенным САПР у женщин и мужчин в возрасте 60-79 лет (Lawlor et al 2003). Сравнение гендерных показателей определяет, связана ли ассоциация с биологическими процессами или факторами образа жизни. Результаты включают объединение все большего числа детей и увеличение ожирения у обоих полов. Только у женщин была обнаружена некоторая связь между количеством детей и САПР после корректировки на ожирение и метаболические факторы. До корректировки оба пола проявляли повышенный риск сердечных событий: после второй беременности каждый дополнительный ребенок увеличивал скорректированные по возрасту коэффициенты для САПР на 30% (ОР 1.3, 95% доверительный интервал [ДИ] 1,17-1,44) для женщин и 12% (ОР 1.12, 95% ДИ 1.02-1.22) для мужчин. Биологические механизмы ассоциации все еще неясны. Некоторые возможности включают снижение продолжительности жизни эстрогена из-за того, что беременность «сбрасывает» функцию яичников, а также оказывает постоянное влияние на метаболизм липидов и глюкозы в результате повторной инсулинорезистентной резистентности к беременности (Rossouw et al 2002).

Беременность может выявить существующие факторы риска метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний, что делает этих женщин подходящими кандидатами для тщательного скрининга факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и возможных вмешательств. Первичная профилактика должна учитываться после беременности для этих людей с высоким риском.

Обзор международного документа о положении женщин и менопаузы (Paoletti and Wenger 2003) определяет исходный документ, опубликованный в 2002 году, как ценный ресурс не только для медицинских работников, но и для разработчиков политики, ученых, а также отдельных женщин, ищущих информацию на здоровье менопаузы. Он определяет менопаузу как «постоянное прекращение менструации в результате потери фолликулярной активности яичников», подчеркивая, что это нормальное событие в жизни женщины, а не болезнь. Тем не менее, старение значительно увеличивает заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями и предыдущие обсервационные исследования, которые предположили, что постменопаузальная гормональная заместительная терапия (ЗГТ) может предотвратить или уменьшить сердечные заболевания, а также облегчить симптомы менопаузы (Paoletti and Wenger 2003).

В этой связи многие исследования ИБС были проанализированы на семинаре WISE, в котором были определены некоторые важные проблемы (Waters et al 2004). Исследователи определили потенциальные преимущества гормонов яичников в сердечно-сосудистой системе, такие как антиатерогенные и сосудорасширяющие действия. Они признают, что эстроген увеличивает коронарный кровоток в ответ на ацетилхолин у женщин в постменопаузе, продлевает время тренировки до начала ишемии миокарда у этих женщин с коронарной болезнью и увеличивает фибринолитическую активность. С другой стороны, эстроген активирует пути коагуляции, представляя конечный прокоагулянтный эффект и увеличивает уровни С-реактивного белка, независимый предиктор будущих коронарных событий (Waters et al 2004). Неблагоприятные сосудистые эффекты ЗГТ могут быть связаны с последним упомянутым механизмом.

В семинаре WISE было упомянуто несколько исследований, посвященных рискам сердечно-сосудистых заболеваний для ЗГТ. Исследование замены сердца эстрогена / прогестина (HERS) не показало разницы для первичной конечной точки смерти коронарной артерии или нефатального ОИМ между женщинами после менопаузы с использованием конъюгированного конского эстрогена (ЦВЕ) и медроксипрогестеронацетата (MPA) или плацебо в 4,1 (Hulley et al 2002). В исследовании Estrogen Replacement and Atherosclerosis (ERA) участвовали женщины с САПР с использованием эстрогена, эстрогена плюс MPA или плацебо, чтобы оценить минимальные изменения диаметра просвета через коронарную ангиографию (Herrington et al., 2000). Снова никаких различий не было. Женские ангиографические исследования на основе витамина и эстрогена (WAVE) рандомизировали женщин только на эстроген, эстроген плюс MPA или соответствующий плацебо (Waters et al 2002). Женщины также были рандомизированы на добавки витамина С и Е или плацебо. Было оценено изменение минимального диаметра просвета, и было обнаружено, что риск стеноза увеличивается у женщин, проходящих через ЗГТ.

Наконец, Инициатива по охране здоровья женщин разработала два параллельных клинических испытания ЗГТ, чтобы определить, будет ли только ЦВЕ или в сочетании с МОР уменьшать сердечно-сосудистые события у преимущественно здоровых женщин в постменопаузе (Комитет по инициативе женщин в области здравоохранения, 2004 г.). Пробы эстрогена + прогестина рандомизировали более 16 000 нетронутых женщин в постменопаузе матки без известных САПР в ЦВЕ с МРА или плацебо и были перенесены на раннее закрытие после среднего 5 лет наблюдения в связи с избытком случаев рака молочной железы среди женщин назначенных на ЗГТ, а также увеличение риска развития ИБС, инсульта, венозной тромбоэмболической болезни (Rossouw et al 2002). Инициатива по улучшению положения женщин в отношении эстрогенов продолжалась до тех пор, пока она не достигла в среднем 6,8 лет после принятия последующих мер (Комитет по инициативе в области здравоохранения женщин 2004 года). Он определил, что ЦВЕ увеличивает риск развития инсульта (HR 1,39, p = 0,007), снижает риск перелома бедра (HR 0.61, p = 0.01) и не влияет на заболеваемость ИБС (HR 0.91, CI 0.75-1.12) у женщин в постменопаузе. Возможное снижение риска рака молочной железы, несмотря на результаты эстрогена + прогестина, соответствовало HR 0,77 (p = 0,06) и требует дальнейшего изучения. Поскольку бремя событий, связанных с инфекционными заболеваниями, было эквивалентным в группах ЦВЕ и плацебо, что указывало на отсутствие общей пользы, ЦВЕ не следует рекомендовать для профилактики хронических заболеваний у женщин в постменопаузе.

Основные уроки из документа мастерской WISE заключались в том, что HRT «не полезен для сердечно-сосудистой защиты и не должен использоваться, за исключением краткосрочного контроля симптомов менопаузы» и что существуют другие способы снижения сосудистых заболеваний, например, при использовании статинов и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и даже диета и физические упражнения. Он также рекомендует дальнейшие исследования явных положительных эффектов эндогенного эстрогена.

Избыточный вес был связан с более высокой смертностью и сердечно-сосудистыми событиями (Melanson et al., 2001; Ezzati et al., 2002). По данным Всемирной организации здравоохранения (Панамериканская организация здравоохранения, 2006 г.), с 1991 по 2000 год США значительно увеличили средний процент ожирения у взрослых. В 1990 году средний процент взрослого населения страны, страдающего ожирением (ИМТ ≥ 30), составлял 12%. С устойчивым увеличением; в 2000 году средний процент составил 20%.

Механизмы, объясняющие влияние ожирения в сердечно-сосудистых заболеваниях, включают косвенное воздействие на сосудистую систему через такие факторы, как дислипидемия, гипертония, обструктивное апноэ во сне и резистентность к инсулину, а также повышенный уровень лептина, усиленное системное воспаление и более высокий оборот свободных жирных кислот кислоты с липотоксическим действием на клетки миокарда (Eckel et al., 2002). Ожирение считается независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (Eckel 1997), а рекомендации по снижению веса начинаются, когда ИМТ превышает 25 кг / м2 (Smith et al 2001). Было показано, что женщины имеют более низкий уровень избыточного веса (ИМТ 25-29,9), чем мужчины, 25% против 40%, но более высокая распространенность ожирения (ИМТ> 30), 25% против 20% соответственно. Существуют исследования, в которых оценивается влияние потери веса у пациентов с САПР, но конкретных исследований у женщин мало.

Липосакция — очень распространенная хирургическая процедура. Американское общество пластических хирургов сообщило о 324891 процедуре в течение 2004 года в стране, 90% из которых у женщин (Американское общество пластических хирургов, 2005 г.). Изучение влияния липосакции на факторы риска ИБС было разработано после того, как было высказано предположение, что эта процедура является потенциальным средством для метаболических осложнений, связанных с ожирением (Klein et al., 2004). В исследовании оценивалась чувствительность к инсулину различных органов, а также уровни воспалительных медиаторов и других факторов риска ИБС у 15 женщин с ожирением до и через 10-12 недель после абдоминальной липосакции в среднем 10 кг жировой ткани. Был сделан вывод о том, что уменьшение массы жировой ткани само по себе не обеспечивает метаболических преимуществ потери веса, поскольку абдоминальная липосакция не улучшает ни один из маркеров в исследовании. Однако исследователи, ответственные за исследование, подтверждают положительные результаты хирургического вмешательства, не измеряемые в их работе (Klein et al 2004). Удаление брюшного жира облегчает деамбуляцию и улучшает внешний вид, «который имеет важные психологические преимущества» (Wood 2004).

Другой распространенной процедурой является бариатрическая хирургия, на которой в 2003 году было зарегистрировано более 52 000 операций в США (Американское общество пластических хирургов, 2004). Исследования оценивали бариатрическую хирургию у пациентов с ожирением с помощью САПР. Лопез-Гименес и др. (Lopez-Gimenez et al., 2005) определили безопасность и эффективность вертикального, отсоединенного желудочного шунтирования Roux-en-Y. Пациентов с документированной САПР сравнивали с пациентами без САПР в течение среднего 2,5 года наблюдения. Вес, ИМТ, глюкоза в сыворотке натощак, гликозилированный гемоглобин и артериальное давление все снижались значительно (р <0,001) после операции. Липопротеин низкой плотности и триглицериды также значительно снизились (p <0,01). Таким образом, было предложено, чтобы бариатрическая хирургия была приемлемым методом лечения пациентов с ожирением и САПР (Lopez Gimenez et al 2005).

Доказательства, полученные в результате исследования «Хирургический контроль над гиперлипидемией» (POSCH), по-видимому, предполагают, что частичный обход ileal как модальность снизит общую смертность у таких пациентов (Buchwald et al 2002). Среднее 18-летнее наблюдение показало, что нормализация профиля липидов, гарантированная хирургической процедурой, снижала общую смертность и поддерживала постоянное и постоянное увеличение продолжительности жизни. Существовало 35% -ное снижение смертности от ИБС в сочетании с подтвержденным нефатальным АМИ (р <0,001), а также значительное снижение прогрессирования заболевания и в процедурах лечения, таких как чрескожная коронарная ангиопластика и шунтирование коронарной артерии. Дальнейшие доказательства из исследования POSCH с последующим наблюдением в течение 10 лет, по-видимому, подтверждают мнение о возникновении регрессии при атеросклерозе коронарной артерии (Campo and Buchwald 1993).

Шведская группа пациентов с ожирением (SOS) также изучала пациентов с ожирением с многочисленными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, оценивая влияние бариатрической хирургии на 2- и 10-летний период (Sjöström et al 2004). Он продемонстрировал значительные коэффициенты извлечения из многих факторов риска, таких как ожирение, диабет, гипертриглицеридемия, низкий уровень холестерина ЛПВП, гипертония и гиперурикемия, когда условно больных пациентов с ожирением сравнивали с пациентами, перенесшими операцию. Эти показатели наблюдались как в краткосрочном, так и в долгосрочном плане. Однако частота гиперхолестеринемий и темпов восстановления не отличались между двумя группами в течение 2- и 10-летних периодов (Sjöström et al 2004). Тем не менее, последние данные не согласуются с предыдущими данными, представленными в исследовании здоровья медсестер (Stampfer et al., 2000), но группа SOS полагает, что долгосрочные эффекты поддерживаемой потери веса не всегда могут быть оценены по краткосрочным наблюдениям.

Изучив результаты нескольких новых исследований по ИБС, чтобы понять существующие гендерные различия, семинар WISE собрал ряд рекомендаций для практики. Этот документ указывает на аналогичный или даже лучший результат у женщин по сравнению с мужчинами, представляющими ACS, когда патофизиологические различия могут быть преодолены с помощью ранних агрессивных методов лечения (Hayes et al., 2004).

Рекомендации основаны на исследовании Rapid Early Action for Coronary Treatment (РЕАКТ), разработанном NHLBI, в котором проводились многостраничные кампании, чтобы уменьшить задержку пациента, чтобы обратиться за симптомами ACS (Simons-Morton et al 1998). Было подчеркнуто, что сокращение времени на лечение может значительно снизить смертность и инвалидность, вызванные AMI (Simons-Morton et al 1998). Сюда входит образование не только медицинских работников, но и пациентов, отдельных женщин и широкой общественности о признании ранних симптомов и ответах на них.

В документе есть некоторые прямые рекомендации. Одним из них является осознание пациентом симптомов: в дополнение к боли в суставах, давлению или дискомфорту есть много симптомов, и представление симптомов может не быть драматическим или внезапным. Кроме того, признание симптомов женщинами и поставщиками медицинских услуг требует дальнейшего изучения продромальных синдромов и распространения не только публичных сообщений, но и информации, направленной на поставщиков медицинских услуг. Наконец, документ NHLBI еще раз поощряет лучшее понимание всех патофизиологических основ ACS у женщин, чтобы оптимизировать рекомендации по лечению и разработать более раннее распознавание симптомов.

AHA разработал документ, содержащий конкретные рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых женщин с широким спектром риска сердечно-сосудистых заболеваний (Mosca et al 2004). В нем подчеркивается важность предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку две трети внезапных смертей у женщин не имеют ранее признанных симптомов. Кроме того, профилактика сердечно-сосудистых заболеваний дает большие преимущества для профилактики не коронарного атеросклероза, такого как цереброваскулярное заболевание и периферический атеросклероз.

Концепция ССЗ основана на растущем признании существования континуума риска ССЗ. Рекомендации AHA включают иллюстративную таблицу, показывающую спектр рисков и групп риска ССЗ (более высокий или более низкий риск), определяемый их абсолютной вероятностью наличия коронарного события через 10 лет в соответствии с оценкой риска Framingham для женщин (экспертная группа по выявлению, оценке, и лечение высокого уровня холестерина в крови у взрослых в 2001 году). Таблица направлена ​​на то, чтобы помочь поставщикам медицинских услуг определить тип вмешательства риска, необходимого в каждом случае. Клинические рекомендации включают вмешательство в образ жизни, основные факторы риска и профилактическое употребление наркотиков, а также список бесполезных или даже вредных вмешательств, включая ЗГТ, антиоксидантные добавки и использование аспирина у людей с низким уровнем риска. Приоритеты для профилактики на практике тщательно указываются и разделяются в соответствии с каждой группой риска.

В исследовании признается несколько ограничений, таких как индивидуальные различия, которые не вписываются в рекомендации. Население, используемое для составления этих рекомендаций, может не отражать характеристики общих пациентов. Кроме того, может быть изменчивость в эффективности и эффективности различных вмешательств в рамках одной категории риска. Наконец, несмотря на то, что оценка риска Framingham может не применяться одинаково ко всем группам населения, она хорошо работает в подгруппах, и AHA намеревается распространять эти руководящие принципы для ее лучшего внедрения во всем мире. Однако следует подчеркнуть, что рекомендации, безусловно, не являются хорошей заменой для клинического суждения.

Хорошо известно, что внедрение этих руководящих принципов может различаться по странам и регионам по культурным, медицинским и экономическим причинам, и их применение также должно учитывать отдельные факторы, такие как слабость и продолжительность жизни.

Очевидно, что женщины, особенно женщины в постклимактерическом периоде, по-прежнему подвержены высокому риску развития ИБС. Это может быть оправдано, по крайней мере частично, из-за того, что женщины были недопредставлены в клинических испытаниях результатов, как правило, подвергаются недостаточной обработке в клинических условиях и могут ошибочно диагностироваться, когда их симптомы присутствия отличаются от тех, которые наблюдаются у мужчин (Mosca et al 2004 ).

Наблюдательное исследование, описывающее все симптомы женщин, испытывающих ишемические события по сравнению с мужским описанием, может быть полезно связать эти данные с диагностическими тестами, результатами, стратегиями лечения и формами исследования симптомов у будущих пациентов обоих полов. Кроме того, вся текущая информация о профилактике, диагностике и лечении САД должна собираться, объединяться, анализироваться и ориентироваться на конкретные группы населения по всем социальным, культурным и экономическим особенностям в разных регионах, экономических классах и полах. Информация, касающаяся всех этих аспектов, должна распространяться не только на ученых и поставщиков медицинских услуг, но и среди отдельных женщин, поскольку информация о пациентах, как известно, способствует профилактике, сокращению времени лечения и улучшению прогноза пациента.

Несмотря на то, что современный образ жизни и увеличение ожидаемой продолжительности жизни во всем мире способствовали росту заболеваемости САПР, прогресс в научной сфере является основным фактором, сдерживающим эти цифры. Поскольку все патофизиологические механизмы еще не полностью поняты, улучшения в знаниях САПР являются обещанием для будущих инноваций в области здравоохранения, чтобы позитивно повлиять на показатели смертности как у женщин, так и у мужчин во всем мире.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *