Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Модель обслуживания клинического ожирения: интеграция психологических конструкций, в том числе настроение, эмоциональное регулирование, беспорядочное переедание, привычное поведение кластеров, грамотность и когнитивная функция здравоохранения

The Clinical Obesity Maintenance Model: An Integration of Psychological Constructs including Mood, Emotional Regulation, Disordered Overeating, Habitual Cluster Behaviours, Health Literacy and Cognitive Function
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3654353/

Академический редактор: Эмилио Гутьеррес Гарсия

Психологические проблемы и дефицит в исполнительном функционировании, вероятно, будут важными препятствиями для эффективного поддержания потери веса. Целью данной работы является двоякой. Во-первых, в свете недавних доказательств в области нейропсихологии и ожирения, особенно в отношении дефицита исполнительной функции у людей с избыточным весом и ожирением, концептуальная и теоретическая основа поддержания ожирения вводится с помощью модели поддержания клинического ожирения (COMM ). Утверждается, что психологические переменные, характерные для привычного кластерного поведения, эмоциональная дисрегуляция, настроение и грамотность в области здравоохранения, взаимодействуют с исполнительным функционированием и влияют на поведение людей, страдающих ожирением, из-за переедания / выпивки. Во-вторых, учитывая эту модель, утверждается, что фокус управления ожирением должен быть расширен, чтобы включать более широкий спектр поддерживающих механизмов, включая, но не ограничиваясь, когнитивные дефициты. Наконец, предлагается обсуждение потенциальных будущих направлений исследований и практики с использованием КОММ.

Ожирение, чрезмерное накопление жира у человека, является важной проблемой общественного здравоохранения и способствует серьезным проблемам со здоровьем и обширным экономическим издержкам во всем мире [1]. Общей мерой взрослого ожирения является индекс массы тела, определяемый как вес человека (в килограммах), деленный на квадрат его высоты (в метрах), выше 30 [2]. Хотя потеря веса связана с явными преимуществами для здоровья, предотвращение восстановления веса остается проблемой. Даже с помощью профессионалов и расширенных поведенческих методов, возврат веса обычно происходит, когда профессиональный контакт заканчивается [3]. Через 3-5 лет после лечения примерно 85% пациентов вернутся к весу или даже превысят свой вес до лечения [4].

Рекомендации для пациентов с ожирением включают потерю и поддержание потери 5-10% массы тела, чтобы уменьшить риск развития хронических заболеваний [5]. Хотя 10% -ная потеря веса не может вернуть ожирение в состояние nonobese, положительная польза для здоровья от потери веса на 10% хорошо документирована [6]. Некоторые исследования показывают корреляцию между долгосрочной потерей веса и продолжительным потреблением диеты с низким содержанием жиров, повышенной физической активностью, массой самоконтроля и поддержанием последовательного питания в будние и выходные дни [7-9]. Пока неясно, хотя, как некоторые ранее тучные люди могут упорствовать со здоровым образом жизни, когда большинство трудно сделать это [10].

Рандомизированное контролируемое исследование [11], специально разработанное для сведения к минимуму веса после обработки, возобновило исследование результатов когнитивно-поведенческой терапии (CBT) у ста пятидесяти женщин, страдающих ожирением, но не нашло мало доказательств в поддержку когнитивно-поведенческого подхода к лечению ожирения [ 12]. Таким образом, в литературе было мало информации о психологических предикторах поддержания ожирения, и лишь немногие исходные характеристики последовательно прогнозировали последующие результаты [13].

Частая критика исследований ожирения также является отсутствием прочной теоретической основы, и исследователи заявили о необходимости основанных на теории формулировок в исследованиях ожирения [14-16]. В отсутствие надежных эмпирических данных текущие вмешательства в отношении ожирения в значительной степени основывались на анекдотических клинических данных [17, 18]. Следовательно, осознанное понимание того, как лучше всего лечить эту группу пациентов, остается неуловимым.

В настоящем документе рассматриваются и обсуждаются существующие литературные данные о психологических и нейропсихологических аспектах управления ожирением и направлены на выяснение важных влияний на поддержание ожирения. В частности, прошлые исследования не учитывали роль исполнительной функции (когнитивные процессы более высокого уровня), взаимодействующие с механизмами поддержания ожирения. Текущие исследования показали отрицательную связь между ожирением и познанием, особенно в области исполнительной функции [19], независимо от наличия выпивки [20]. Таким образом, обсуждаются последние результаты в области когнитивной нейропсихологии и ожирения. Проанализированы дополнительные психологические барьеры для успешного поддержания веса в ожирении. Предложена новая теоретическая структура с помощью модели поддержания клинического ожирения (COMM). В заключительных разделах статьи обсуждается более широкая релевантность COMM.

Обзор последних результатов в области поведенческой и когнитивной психологии синтезирован в этом разделе, чтобы дать обоснование предлагаемой модели клинического ожирения (COMM). Предлагается, чтобы сеть взаимосвязанных психологических механизмов обеспечивала поддержание ожирения с или без сопровождающего расстройства пищевого поведения. Эта модель обслуживания клинического ожирения показана в схематической форме на рисунке 1.

Первый из механизмов поддержания ожирения касается влияния исполнительной функции. Исполнительная функция была описана как охватывающая целый ряд когнитивных процессов, «способствующих инициированию, планированию, регулированию, торможению, секвенированию и достижению сложного целевого поведения и мысли» [21], все из которых могут влиять на пищевое поведение. Недавние исследования показали отрицательную связь между ожирением и познанием, особенно в области исполнительной функции [19], независимо от наличия выпивки [20]. Систематический обзор 34 исследований, проведенных Smith et al. [19] нашли последовательную связь между ожирением и низкими баллами по исполнительной функции у детей, подростков и взрослых, даже после контроля за социально-экономическим статусом или сопутствующими заболеваниями [19].

Например, исследования показали, что пациенты с ожирением демонстрируют выраженное нарушение в принятии решений в задаче азартных игр в Айове (IGT), нейропсихологической задаче исполнительной функции, предназначенной для имитации принятия решений в реальном времени и обучения с точки зрения вознаграждения и наказания [22, 23]. Люди, страдающие ожирением, выполняют аналогичную задачу по сравнению с теми, у кого анорексия-нервозность [24], и у пациентов с орбитофронтальной дисфункцией [25] и хуже, чем те, кто зависит от употребления психоактивных веществ [26].

Кроме того, подобно людям с нервной анорексией [27], люди с ожирением нарушают центральную когерентность (ориентированный на детали процесс обработки, определяемый тем, что он не может видеть «большую картину»), но, в отличие от нервной анорексии, они очень импульсивны [28]. Наконец, ожирение, как было показано, связано с более низкой эффективностью при тестировании глобальных когнитивных функций и памяти (например, [28]). Механизм (ы), при котором ожирение приводит к когнитивным нарушениям, однако, является неопределенным. Постулированные механизмы включают эффекты гипергликемии, гиперинсулинемии и сосудистого повреждения центральной нервной системы [29]. Ожирение может также влиять на работу мозга с помощью воспалительных механизмов [30].

Связь между ожирением и когнитивной функцией, вероятно, будет двунаправленной. Два последних исследования показали, что низкая познавательная способность предсказывает увеличение уровня ожирения [31, 32]. Однако, как документировано Smith et al., [19], ни одно исследование еще не изучало эффекты восстановления когнитивных дефицитов при потере веса и / или поддержании потери веса.

Эмпирические данные показывают, что, когда поведение подкрепляется привычками, они автономически вводятся в присутствии присутствия сигналов или внутренних состояний привода [33, 34]. Стремясь изменить эти поведения, намерения должны быть достаточно мощными, чтобы переопределить существующие привычки [33]. Привычное поведение сохраняется из-за (а) умственной эффективности, то есть скорости и легкости, с которой можно инициировать и исполнять прошлые шаблоны поведения, (б) автоматичность, то есть неосознанность выполнения поведения, (в) восприимчивость к репликам (d) эти закономерности согласуются с краткосрочными целями [33, 35].

Постоянная стойкость, необходимая для изменения хорошо установленных моделей поведения, приведена в качестве примера для контроля веса [33]. Систематический обзор и метаанализ Гарднера и др. [36] показали, что самые сильные привычки были зарегистрированы в отношении физической бездеятельности. Восемь из девяти исследований, проведенных в этом метаанализе, свидетельствуют о том, что привычки модерировали отношения намерения и поведения, так что влияние намерений на поведение уменьшалось по мере роста привычки [36].

Немногие исследования изменения поведения в области ожирения пытались официально включить роль привычки. В полевом исследовании здорового питания по выборке из 320 студентов университета Верпланкен и Фаес [37] подтвердили пагубные последствия противозаконных привычек (например, употребление жирных продуктов). Это исследование продемонстрировало отрицательную взаимосвязь между противозаконными привычками и показателями поведения. Недавние исследования начали использовать утвержденную меру привычки [38] как в отношении диетического поведения, так и в физической активности [39]. Результаты показали, что привычная сила значительно увеличивает дисперсию поведения в разных возрастных группах (например, потребление фруктов [40], потребление насыщенных жиров [40], поведение подросткового экрана, связанное с потреблением сахаросодержащих напитков [41 ] и физической активности [42]). Одной из причин, по которой долгосрочное изменение поведения может быть трудно для страдающего ожирением населения, является то, что поведение, которое люди хотят изменить, относительно привычно, например, плохие привычки питания, сидячий образ жизни и поведение окружающей среды.

Кластеризация относится к совпадению факторов риска, связанных с жизненным стилем, которые можно ожидать, исходя из распространенности отдельных видов поведения [43]. Показано, что среди взрослых потребление курения и алкоголя коррелирует с потреблением меньшего количества фруктов и овощей и большего количества жира [44, 45]. Курение, чрезмерное употребление алкоголя, нездоровая диета и физическая бездеятельность являются «большими четырьмя» изменчивыми причинами ожирения [46]. Эмпирические данные свидетельствуют о том, что эти нездоровые кластеры поведения имеют тенденцию встречаться в комбинации внутри индивидуумов [47-49] и среди тех, кто страдает ожирением [50].

Сидячая активность, в частности телевизионный просмотр, была связана с нездоровыми приемами пищи и может частично объяснить взаимосвязь между сидячим поведением и ожирением [51, 52]. Кушнер и Чой [53] исследовали распространенность нездорового питания, физических упражнений и преодоления характерных черт среди большого образца, состоящего из 18-65-летних, 446 608 здоровых, страдающих избыточным весом и ожирения взрослых. Это исследование показало, что распространенность этих моделей повышается с увеличением ИМТ, и что нездоровые образы жизни в диете, физических упражнениях и лечении очень широко распространены среди людей с избыточным весом и ожирением. Авторы пришли к выводу, что распознавание образов представляет собой новый метод анализа кластера поведения, взглядов и особенностей, наблюдаемых среди этой популяции [53]. Лучшее понимание распространенности, совместного возникновения и корреляции поведения лиц, страдающих ожирением, необходимо для того, чтобы информировать о разработке вмешательств для управления весом [54]. В настоящее время нет эмпирических данных о неадаптивных поведенческих кластерах в ожирении, которые расширены с привычной силой.

Эмоциональное регулирование требует, чтобы человек осознавал внутренние переживания (нейтральные, отрицательные и положительные внутренние эмоциональные состояния), идентифицировал эмоции и эффективно справлялся с эмоциями или терпел их [55, 56]. Эмоциональное возбуждение обычно угнетает аппетит, уменьшая желудочные сокращения. Напротив, люди с ожирением демонстрируют дисрегулированный физиологический ответ на сильные эмоции, стремясь увеличить потребление пищи в периоды эмоционального возбуждения и / или стресса — ответ, известный как эмоциональное питание [57-60].

Отрицательные состояния настроения являются триггерами для переедания в образцах с ожирением / избыточным весом, и переедание / выпивка может функционировать как стратегия для избежания, предотвращения или сведения к минимуму негативного воздействия [61-64]. Например, исследование Jansen et al. [65], пациентов с избыточным весом / ожирением и нормальным весом, сгруппированных в подтипы с высоким и низким отрицательным эффектом, обнаружили, что отрицательная индукция настроения и пищевое воздействие вызывали переедание при избыточном весе / ожирении с высоким негативным воздействием на подтип по сравнению с избыточным весом / ожирением низкий отрицательный эффект подтипа и контроль нормального веса. Таким образом, хотя отрицательный аффект сам по себе не способствует перееданию и ожирению, есть, конечно, подвыборка людей с ожирением, которые переедают, когда чувствуют себя низко. Хотя существует существенная эмпирическая поддержка прямой связи между эмоциональной дисрегуляцией и расстройством пищевого поведения (см. [66]), в настоящее время мало известно о неадекватных способах, с которыми люди с ожирением справляются с дефицитом в регулировании эмоций.

Основной депрессивный эпизод характеризуется периодами в течение 2 недель или более депрессивного настроения и / или анхедонии в сочетании с другими симптомами, включая значительное нарушение аппетита, сна, психомоторную задержку или агитацию, потерю энергии, проблемы концентрации, чувства бесполезности или чувство вины, и / или суицидальные идеи или намерения [67]. Связь между депрессией и ожирением наблюдалась как в эпидемиологических, так и в клинических исследованиях [68, 69] с недавними метаанализами как по поперечным сечениям, так и по проспективным исследованиям, свидетельствующим о такой ассоциации [70, 71]. Исследование Petry et al. [72] обнаружили, что распространенность депрессии увеличивается с увеличением степени ожирения. Различия были очевидны и для депрессии в прошлом году с показателями распространенности 11,4% для ожирения класса 1 / II и 16,2% для ожирения класса III [73]. Среди людей с ожирением, страдающих ожирением, распространенность депрессии еще выше, причем от 19% до 50% сообщают о пожизненной истории депрессии [74, 75].

Мета-анализ Luppino et al. [71] обнаружили продольную, обратную связь между депрессией и ожирением. Было обнаружено, что ожирение повышает риск развития депрессии и депрессии, как было установлено, является предвестником ожирения. В исследовании Renn et al., [75] также были обнаружены двунаправленные ассоциации между депрессией и ожирением: у людей с ожирением был повышен риск развития депрессии на 55% с течением времени, тогда как у депрессивных людей был повышен риск возникновения ожирения на 58%. Это исследование показало «градиент дозы-ответа» в том, что связь между депрессией и ожирением была сильнее, чем связь между депрессией и избыточным весом [75]. Хотя причины связи с ожирением и депрессией неопределенны, обсуждались несколько возможных теорий, включая следующее: (а) ожирение усугубляет воспалительные маркеры, и эти маркеры, в свою очередь, играют определенную роль в развитии и поддержании депрессии [70]; (б) ожирение способствует неудовлетворенности организма и низкой самооценке, в результате чего избыточный вес подвергается риску депрессии, особенно у лиц, ищущих лечение и страдающих ожирением [70, 75]; (в) депрессия может увеличивать вес посредством центральных нейроэндокринных эффектов, как первичных, так и вторичных по отношению к применению антидепрессантов [70, 76, 77].

Точный характер взаимосвязи между депрессией и поддержанием ожирения остается неясным, возможно, потому, что клиническая депрессия является распространенным критерием исключения в исследованиях по снижению веса [78, 79]. Важно еще больше выяснить, как взаимодействуют эти две основные проблемы со здоровьем, с тем чтобы улучшить стратегии профилактики и лечения [70].

Еще одна конструкция, которая была включена в предлагаемый COMM, — это грамотность в области здравоохранения. «Чтобы понять и ответить на трудности, связанные с хроническим заболеванием, индивидуумы строят свою собственную здравомыслящую модель своего состояния, состоящую из их наборов убеждений и установок» [80, 81]. В области психического здоровья исследователи [82, 83] утверждали, что слабая грамотность в области психического здоровья, то есть плохое понимание и понимание природы и лечения проблем со здоровьем, является основным фактором индивидуального, социального и экономического бремени проблем психического здоровья. Плохая грамотность в области здравоохранения также включает отношения и убеждения, которые, вероятно, будут способствовать стигматизации и дискриминации в отношении состояния или болезни [84, 85]. В области ожирения было постулировано, что вмешательства, включающие грамотность в области здравоохранения, будут оказывать большее влияние, чем автономные поведенческие подходы (например, [86]).

Конструкция грамотности в области здравоохранения в предлагаемой модели добавит к многомерному характеру опыта ожирения, включая: а) осведомленность о рисках / последствия переедания или переедания, (б) восприятие личного контроля над состоянием / лечением, (в) восприятие барьеров на восстановление и поддержание успешного управления весом, и (d) другие убеждения и отношения, связанные с ожирением. Грамотность в области здравоохранения частично рассматривается в поведении по снижению веса с помощью психообразования. Однако не понятно, насколько это изменяет отношения и убеждения людей с расстройством веса и эффективность более конкретных вмешательств в области грамотности в области здоровья при ожирении.

В соответствии с вышеприведенным обсуждением предлагаемая модель обслуживания клинического ожирения (COMM: Рисунок 1) опирается на предыдущие исследования и включает в себя следующие компоненты из когнитивных и поведенческих принципов, которые предположительно регулируют поведение управления весом: (a) исполнительная функция ( b) привычное поведение кластеров, (c) дисрегуляция эмоций, (d) депрессия и (e) грамотность в области здравоохранения.

Считается, что, определяя роль эмоциональных процессов, силу привычного поведения кластеров и исполнительное функционирование, многомерный характер поведения, поддерживающего ожирение, более четко разъясняется для информирования научной литературы и клинической практики.

Предлагаемые конструкции могут не обязательно работать одновременно и не могут быть активными в каждом случае. Их частичная независимость может частично объяснять гетерогенность и сложность, которые обнаруживаются в поддержании ожирения. Однако, вероятно, существуют важные взаимодействия между предикторами. Например, (см. 1а на рис. 1) имеются достаточные доказательства того, что депрессивные расстройства связаны с дефицитом внимания, функциями исполнительного контроля, пониженной познавательной гибкостью [87], устным обучением, памятью [88] и уклонами интерпретации [89- 92]. Из-за нарушенных когнитивных процессов, часто связанных с депрессией, люди с ожирением с депрессией могут быть менее склонны придерживаться рекомендуемой диетической и физической активности [69, 93]. Обратное соотношение может также применяться (см. 3d, 3е на рисунке 1). Сила привычки может опосредовать связь между депрессией и ожирением, поддерживая поведение [94] через когнитивные средства. Например, исследования показали, что люди с ожирением, которые восстанавливают вес, показывают ощущаемый недостаток личного контроля над их управлением весом и дихотомическим стилем мышления, то есть все или ничего не думают о их поведении в еде [95, 96]. Следовательно, когда они неспособны противостоять сильным привычкам, они могут иметь тенденцию к депрессивным образцам мышления.

Кроме того, КОММ предлагает, что плохая грамотность в области здравоохранения (см. 3с на рис. 1) является логической предпосылкой для развития и поддержания депрессивных верований и установок [83] о состоянии ожирения. Исследования, которые изучали влияние грамотности среди населения на ожирение, обычно полагались на качество жизни в качестве меры исхода (например, [97, 98]). Проведено небольшое исследование взаимосвязи между плохой грамотностью здоровья и депрессией в отношении поведения, связанного с ожирением. Целью COMM является преодоление этого разрыва, предлагая когнитивно-поведенческий путь (см. 3c на рисунке 1), в котором слабая грамотность в области здравоохранения способствует развитию подходов к обработке информации, которые повышают риск депрессии у лиц, страдающих ожирением.

Исследования показали, что когда когнитивные ресурсы становятся ограниченными (т. Е. Дефицит исполнительной функции), люди склонны делать эвристический выбор [99]. Это отражается на ожирении, поддерживающем диетические привычки (см. 1b на рисунке 1). Учитывая привычный характер питания [100] и быстроту, с которой люди принимают решения о еде [101], они, вероятно, будут следствием автоматических ответов на контекстные пищевые сигналы, многие из которых приводят к увеличению потребления калорий и низким потребностям в питании [ 99, 101].

Кроме того, регулирование эмоций было описано как непрерывная динамическая система, реагирующая на все эмоциональные переживания, состоящая как из автономных, так и контролируемых процессов [102, 103], возможно, опосредована исполнительной функцией (см. 1c на рисунке 1). Поскольку это связано с ожирением, проблемы с контролем внимания и ингибирования связаны с выпивкой и пищевой патологией у взрослых [104]. Хотя дефицит в контроле внимания при ожирении может способствовать поведенческой импульсивности, связанной с едой, регулирование эмоций, поскольку процесс саморегуляции может контролировать аффективные процессы, связанные с едой (см. 3f на рисунке 1). Таким образом, когда люди с ожирением и депрессией имеют плохой репертуар стратегий регулирования эмоций (например, дефицит в ингибирующем контроле), они могут не удержаться от несоответствующих препотентных ответов, которые накопили привычную силу (см. 3f на рисунке 1). Кроме того, может существовать двунаправленная связь между депрессией и эмоциональной дисрегуляцией (см. 3 г на рисунке 1). Доказательства указывают на то, что депрессия характеризуется не только низкими уровнями настроения (то есть низким положительным аффектом и высоким отрицательным воздействием [105, 106], но и дисрегуляцией эмоций (для метаанализа см. [107, 108]).

Согласно Андерсону и др. [109] Психологически ориентированные исследования в контексте поддержания ожирения примечательны своей тенденцией сосредоточиться на ограниченном спектре психологических конструкций, его ограниченной концептуализации психологических трудностей и на его непоследовательных результатах. Исследователи (например, [95, 110, 111]) подтвердили необходимость изучения поведенческих и психологических механизмов, которые лежат в основе долгосрочного управления весом. Как Cooper et al. [11], когнитивно-поведенческая модель ожирения как самостоятельная модель не полностью объясняет и не затрагивает механизмы, которые способствуют восстановлению веса. Модель клинического течения ожирения (COMM) сравнивается с более ранними моделями, ориентированными на когнитивные и поведенческие пути, поддерживающие ожирение, с учетом дополнительных основных конструкций, таких как привычное поведение кластеров, дисрегуляция эмоций, грамотность в области здравоохранения и недостатки исполнительной власти. Рассмотрение важных когнитивных и психологических барьеров на этапе поддержания потери веса может увековечить чувство неудачи у людей с ожирением и еще больше подорвать низкое чувство самооценки и самоэффективности этих людей [112].

COMM представлен как психологическая модель и не направлен на включение всех медицинских и социокультурных особенностей, связанных с ожирением. Эта модель содержит психологические особенности на основе существующей эмпирической литературы, подразумевающей сильную связь между предложенными конструкциями. Предполагается, что интегративный, многопрофильный подход может оказаться полезным для оценки и лечения ожирения. Например, степень грамотности, связанная с ожирением, может улучшить отношение и убеждения относительно их управления весом. Поведенческая терапия может быть специально разработана для того, чтобы ориентировать привычное поведение кластеров. Изучение стратегий регулирования эмоций [55, 56], которые влияют на поведение в области управления весом и использование когнитивно-поведенческой терапии для депрессии [113], может позволить лучше справляться с навыками с отрицательной эмоцией и улучшить уровень настроения. Как было предложено Smith et al. [19], дефицит исполнительной функции может быть устранен когнитивной реабилитационной терапией. Планируется, что COMM будет дополнительно оцениваться в эмпирических исследованиях, которые включают моделирование структурных уравнений и рандомизированное контролируемое пробное тестирование на вмешательства, основанные на аспектах модели.

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов.

Гипотезированная модель клинической модели обслуживания ожирения (COMM). Заметка. Буквы указывают прямые пути между переменными.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *