Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Модифицированная фундопликация Nissen: лапароскопическая операция против рефлюкса после желудочного шунтирования Roux-en-Y для ожирения

Modified Nissen fundoplication: laparoscopic anti-reflux surgery after Roux-en-Y gastric bypass for obesity
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3351257/

46-летняя белая женщина была представлена ​​клинике в сентябре 2009 года с прерывистой абдоминальной эпигастральной болью, сопровождающейся тошнотой, изжогой и частыми кризисами астмы и кашля в течение одного года. В ее прошлой истории болезни выявлена ​​артропатия, связанная с ожирением, и поясничная грыжа диска с хроническим применением НПВП и история курения. В сентябре 2004 года она перенесла лапароскопический желудочный шунт Roux-en-Y (RYGB) для болезненного ожирения (индекс массы тела (ИМТ) 41,02 кг / м2), чтобы построить вертикально ориентированный проксимальный желудочный мешочек с 120-сантиметровым лимфатическим узлом Roux и jejunojejunostomy 50 см от связки Трейца (рис. 1А-Е). Желудочный мешочек составлял 3,5 см, а выполненная вручную гастроеюностомия составляла 13 мм, что подтверждается обычной эндоскопией через год после операции (рисунок 2А). Обычная дооперационная верхняя эндоскопия до RYGB была нормальной. Через два года после RYGB она также была подвергнута лапароскопическому адгезиолизу при непроходимости кишечника. В сентябре 2009 года ее вес снизился до 75,6 кг (166,3 фунтов), что соответствовало ИМТ 26,79 (28% потеря веса). Ультразвук брюшной полости и компьютерная томография исключали любые заболевания поджелудочной железы или гепатобилиар. Поскольку симптомы больного не улучшались, несмотря на расширенные испытания антацидов и двойных доз ингибиторов протонного насоса в течение года, проводились исследования с 24-часовым контролем рН пищевода (24-часовое тестирование pH) и манометрия. Новая верхняя эндоскопия post-RYGB показала патентную гастроеюностомию (рис. 2А) в дополнение к рефлюкс-эзофагиту B в Лос-Анджелесе, с 10-мм продольными разрывами слизистой оболочки (рис. 2В) и без признаков эозинофильного эзофагита. Не было доказательств гиалатальной грыжи или пищевода Барретта. На основании 24-часового теста pH, проведенного до фундопликации, показатель DeMeester составлял 67,8 мм рт. Ст., При этом кислотный рефлюкс происходил более чем в 10% случаев как в положении на спине (42,3%), так и в вертикальном положении (16,9%). Показатель рефлекса DeMeester составлял 67,8 (нормальный <14,72, 95-й процентили). Манометрия показала низкое давление сфинктера пищевода (ЛЕС) 9 мм рт.ст. (нормальный диапазон от 14,3 до 34,5 мм рт.ст.), а амплитуда сжатия проксимальной и средней области была больше 30 мм рт.ст. (50,6 мм рт.ст.). Биопсия показала эзофагит 2 степени. В верхнем отделе желудочно-кишечного тракта (GI) выявлено правильное опорожнение желудочного мешочка, но свободная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (GERD). Таким образом, управление трудноизлечимым послеоперационным рефлюксом проводилось с помощью лапароскопической фундопликации на 360 ° для усиления нижнего пищеводного сфинктера путем обертывания исключенного желудка вокруг самой нижней части пищевода. Этот метод ранее не описывался. Выполняли изоляцию и ремонт Hiatal, а крупу аппроксимировали тремя прерывистыми швами полипропилена 2.0. Исключенный желудок тщательно изолировали и использовали для построения фундопликации, а короткие желудочные сосуды были разделены с помощью гармонического скальпеля от нижнего полюса селезенки до верхнего аспекта исключенного желудка. Была построена свободная короткая 3-сантиметровая обмотка с оценкой z-линии (рис. 1C), выполненной под эндоскопическим контролем (рис. 1D). Для калибровки обертывания использовалась также 32-Fr-интраэдофагеальная бужа. Исключенный желудок (приблизительно 6 см) проходил позади пищевода, а передние и задние исключенные желудочные губы были сшиты вместе с тремя прерванными шприцами 3,0 полипропилена (рис. 1Е). Мышечная стенка переднего пищевода была включена в швы, тщательно избегая травм переднего блуждающего нерва. Фундаментация не была привязана к crura. Симптомы рефлюкса были оценены с использованием классификации Visick и утвержденной анкеты GERD, опубликованной в другом месте (1) до и после фундопликации (шесть месяцев после операции). Наблюдалось значительное улучшение предоперационных симптомов и благополучия в послеоперационном периоде (изменение классификации по Вишику с 3 по 1 и изменение симптомов рефлюкса с 33 до 2). Пациент терпел операцию без осложнений и успешно справлялся с симптомами ГЭРБ. Она была выписана на второй день после операции, перенося жидкую диету без рефлюкса или дисфагии. Мы смогли сравнить 24-часовой анализ pH и манометрию до и после операции. Эрозия вблизи гастроеюностомии (рис. 2C) исцелилась после операции. Через шесть месяцев она продолжает оставаться бессимптомной без рефлюкса или дисфагии.

Насколько нам известно, это первый описанный случай абдоминальной антирефлюксной хирургии (ARS), выполненный лапароскопом в поздний послеоперационный период после операции в бариатрической хирургии. Обход обеспечивает превосходный долгосрочный контроль симптомов ГЭРБ и имеет дополнительное преимущество потери веса (2). Несмотря на оптимизированную медикаментозную терапию в качестве основного лечения, ГЭРБ продолжается у пациентов после хирургического вмешательства при болезненном ожирении. До 11-22% пациентов, которые проходят успешные операции RYGB, будут продолжать жаловаться на симптомы ГЭРБ после операции (1,3). Ранее было предложено RYGB (4) для достижения как снижения веса, так и разрешения GERD, аналогичного диверсии Roux-en-Y. Таким образом, операции RYGB не могут обеспечить окончательное решение для ГЭРБ у всех пациентов. Поскольку бариатрическая хирургия проводится только в течение последних 50 лет, а пациенты, проходящие операции по болезненному ожирению, обычно молоды, неясно, какие долгосрочные эффекты ГЭРБ будут у этого населения. Пациенты с ИМТ более 40 с рефлюксом должны проходить процедуру бариатрической терапии, особенно если у них есть гастропарез (5). Те, у кого есть ИМТ 30-39,9, требующие лечения ГЭРБ, могут быть предложены лапароскопические фундопликации, результаты которых аналогичны результатам у пациентов, которые находятся в пределах нормы (6). Единственной хирургической процедурой, описанной для стойкого рефлюкса, аналогичной нашему случаю, был обычный 270 ° Belsey Mark IV ARS после открытого RYGB (7). Точно так же ни короткий 6-сантиметровый желудочный мешочек, ни спайки от предыдущей операции не были противопоказанием для фундопликации. RYGB успешно снижает симптомы ГЭРБ: (а) отвлекает желчь от пищевода вдоль конечности Ру, (б) уменьшает производство кислоты в желудочном мешочке, (в) ограничивает количество кислотного рефлюкса, (d) способствует снижению веса и ( e) снижение давления в брюшной полости на ЛЕС и перерыв в пищеводе. BMI, по-видимому, не влияет на клинический результат после лапароскопической операции против рефлюкса (6). В настоящее время эндолюминальная полномасштабная гастроскопия является экспериментальной и показана для пациентов с избыточным весом с легкой рефлюксной болезнью. (8) Эндоскопические подходы считались неадекватными для этого пациента. Адгезии от предыдущей операции не вызывали чрезмерного препятствия для вскрытия. Вот почему предыдущий RYGB не предотвращал лапароскопическую ARS, подобную фундопликации Nissen, за исключением того, что вместо этого использовался исключенный желудок. Кроме того, хорошие результаты, полученные у нашего пациента, усиливают предложенный механизм действия фундопликации на 360 °; а именно, расширение кардии является основным стимулом для переходной релаксации сфинктера нижних отделов пищевода (tLESR) (9). Это опосредуемый блужданием рефлекс, вызванный стимулом механорецепторов, расположенных на гастроэзофагеальном переходе. Круговая фиксация верхней части желудочной кардии вокруг дистального пищевода может дополнительно уменьшить способность дна растягиваться или удлиняться, тем самым уменьшая эпизоды tLESR. Таким образом, лучшие результаты были получены при полной фундопликации по сравнению с методикой Belsey Mark IV (10). Перспективные клинические испытания должны исследовать долгосрочные эффекты модифицированной фундопликации Nissen, чтобы определить, является ли это хорошим хирургическим вариантом лечения хронического рефлюкса после операции RYGB.

Не сообщалось о потенциальном конфликте интересов.

Предлагаемая методика: A — Хирургическая анатомия post-RYGB. B — Хирургическая анатомическая постфотопластика. ЛЕС был усилен путем обертывания исключенного желудка вокруг самой нижней части пищевода. C — Эндоскопический вид мешка 3,5 см и 13-мм GJ. D — Эндоскопическая фундопликация, ограничивающая z-линию (стрелка показывает просвечивание эндоскопом). E — конечный результат короткой 360 °, флоппи-фундопликации. Сокращения: RYGB-Roux-en-Y желудочный шунт; ЛЕС — нижний сфинктер пищевода; GJ — гастроэджуностомия.

Пред — и интраоперационный эндоскопический обзор при лапароскопической фундопликации после РИГБ для ожирения. A-Patent GJ. Наблюдается просветление тощей кишки лапароскопом. B — Bore B Лос-Анджелес рефлюкс-эзофагит (10-мм продольные разрывы слизистой оболочки). C — Эрозия в сумке рядом с GJ. Сокращение: GJ — gastrojejunostomy.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *