Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Фатальная кишечная ишемия после лапароскопической коррекции передней грыжи

Fatal Intestinal Ischemia after Laparoscopic Correction of Incisional Hernia
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3015836/

Кишечная ишемия — очень редкое осложнение лапароскопических процедур. В этом отчете мы описываем первый случай фатальной ишемии толстой кишки после восстановления лапароскопической инфаркта грыжи.

Был проведен поиск литературы с использованием PubMed для идентификации всех опубликованных случаев кишечной ишемии после лапароскопических процедур.

Наш поиск выявил 13 случаев кишечной ишемии после различных лапароскопических процедур. В том числе это, 10 из 14 случаев, о которых сообщалось до сих пор, имели нарушения сердечно-сосудистой, печеночной или почечной функции или атеросклероза. Ни один из этих пациентов в группе риска не выжил. В этой серии не было обнаружено никаких признаков неисправной оперативной техники.

Факторы риска, связанные с пациентом, как представляется, играют самую важную роль в развитии этого редкого, но разрушительного осложнения. Профилактические меры и методы выявления пациентов с риском развития кишечной ишемии во время и после лапароскопии не совсем ясны. Выбор пациента, оптимальный уровень гидратации, оптимизированный метод с минимальным возможным давлением вдувания и прерывистая декомпрессия живота при длительной процедуре — это меры, которые могут предотвратить это осложнение. Какую бы лапароскопическую процедуру не проводили, кишечную ишемию следует рассматривать у любого пациента с неспецифическими абдоминальными симптомами.

Кишечная ишемия является редким осложнением после лапароскопических процедур. Он был описан после лапароскопической холецистэктомии, 1-9 лечения паховой грыжи, 10 гинекологических миолиза, 11 и фундопликации.12,13 Лапароскопический ремонт брюшной и передней грыжи (LRVIH) набирает популярность из-за низкой частоты рецидивов, короткого пребывания в больнице, и низкий уровень осложнений. В этом отчете мы описываем случай фатальной кишечной ишемии после LRVIH.

47-летняя женщина с ожирением (ИМТ 42) с большой головной грыжей при лапаротомии средней линии была направлена ​​на лапароскопическую коррекцию. Ее история болезни была значительной для гипертонии, трансабдоминальной гинекологической хирургии, заболевания периферических сосудов и включала множественные ангиопластики подвздошных артерий.

Для создания пневмоперитонеума использовался двуокись углерода. Внутриполостное давление поддерживалось на уровне 12 мм рт. Ст. Во время лапароскопии. Лапароскопическая коррекция была беспрецедентной, но длительной (240 мин) из-за обширного адгезиолиза. 15-минутный перерыв, который включал декомпрессию брюшной полости, был сделан на полпути через операцию. Это является обычной практикой во время длительных операций и не вызвано каким-либо конкретным неблагоприятным событием. Общая продолжительность пневмоперитонеума составила 215 минут. Артериальное давление оставалось стабильным на протяжении всей процедуры. Дефект грыжи был измерен 20 см × 16 см, и для коррекции потребовалось применение двух расширенных политетрафторэтиленовых сеток размером 30 см × 20 см (DualMesh, WL Gore, Flagstaff, AZ, USA). Меши фиксировались как с помощью наклеек (ProTack, TycoUSS, Norwalk, CT, USA), так и трансабдоминальных швов.

Первоначально восстановление было беспрецедентным. В послеоперационный день 3 у пациента развилась паралитическая непроходимость кишечника без локализованной нежности. Простая брюшная рентгенография и ультразвук показали растянутую кишку. С-реактивный белок был значительно повышен. Чтобы оценить вероятность пропущенного поражения кишечника, мы решили провести релапароскопию. Внутрибрюшное давление поддерживалось на уровне 12 мм рт. Ст. В течение этой короткой процедуры, которая занимала не более 12 минут. При исследовании обнаруживалось только растяжение кишечника без признаков заражения, перфорации или ишемии. Учитывая эти выводы, никаких действий не предпринималось.

После операции у пациента развился системный синдром воспалительного ответа, респираторная недостаточность и необходимость перевода в отделение интенсивной терапии. В течение ближайших нескольких дней пациент медленно стабилизировался, нуждался в меньшей поддержке и не ощущал явной инфекции. В послеоперационный день 9 она произвела кровавую диарею, которая побудила нас провести колоноскопию. Обследование выявило тяжелый ишемический колит в поперечной ободочной кишке.

Проводилась брыжеечная ангиография, показывающая окклюдированную верхнюю брыжеечную артерию и компенсаторную растянутую нижнюю брыжеечную артерию с точечным стенозом по его происхождению. Баллонная ангиопластика (рис. 1) успешно расширила этот стеноз, пациент был помещен на антикоагулянты, а после этого пациент неуклонно улучшался. Однако через 5 дней ее ситуация внезапно ухудшилась. Была проведена еще одна колоноскопия, которая показала множественные перфорации ишемической поперечной ободочной кишки. При последующей лапаротомии был обнаружен фекальный перитонит из-за множественных перфораций ишемической восходящей и поперечной ободочной кишки. Была проведена резекция ишемической ободочной кишки, и обе загрязненные сетки были удалены. После операции больной ухудшался и умер на следующий день, через 16 дней после первой операции. Гистологическое исследование режущей кишки показало обширную ишемию с множественными трансмуральными изъязвлениями и перфорациями. Семья пациента не согласилась на вскрытие.

Рисунок 1. До (А) и после (Б) ангиопластики.

Острая брыжеечная ишемия является результатом внезапного уменьшения кровотока в кишечнике, который недостаточен для удовлетворения метаболических потребностей кишечника. Конкретные факторы риска включают преклонный возраст, атеросклероз, низкие сердечные выбросы, сердечные аритмии, тяжелое сердечно-сосудистое заболевание, введение лекарств, известных для снижения перфузии в кишечнике (таких как диуретики, дигоксин, альфа-адренергические агонисты), различные формы шока, септицемия, обезвоживание, гипотония и др. 14.

Хирургическое вмешательство само по себе также несет потенциал для нарушения перфузии кишечника. Хотя некоторые случаи фатальной ишемии кишечника описаны после открытой холецистэктомии, 15 различных кардиальных16 и периферических сосудистых процедур, 17 цистэктомии, 18 эзофагэктомии, 19 и других, частота послеоперационной ишемии кишечника крайне низкая. Это указывает на то, что эффекты операции на перфузию кишечника обычно хорошо переносятся и не имеют клинических последствий.

Ряд физиологических изменений во время лапароскопии создает дополнительный риск скомпрометированного брыжеечного кровообращения. Интраабдоминальная гипертензия, создаваемая пневмоперитонеом, уменьшает брыжеечную перфузию, сердечный выброс и брыжеечный отток.20,21. Обратная позиция Тренделенбурга, часто используемая при лапароскопии, преувеличивает вышеуказанные эффекты.22 Прямое поглощение инсуффлированного углекислого газа в кровообращение может также приводить к однако, все эти неблагоприятные физиологические эффекты пневмоперитонеума, очевидно, хорошо переносятся у подавляющего большинства пациентов, потому что клинически проявленная ишемия кишечника после лапароскопических процедур является чрезвычайно редким осложнением. Поиск литературы с использованием PubMed выявил только 13 отчетов о случаях до настоящего 1-13
(Таблица 1). Однако, когда это происходит, кишечная ишемия после лапароскопической процедуры является разрушительным осложнением. Одиннадцать из 14 пациентов, включая этот, умерли, как следствие, создав общую смертность 79%.

Сообщенные случаи кишечной ишемии после лапароскопических процедур

NS = не указано; IAP = внутрибрюшное давление.

Симптомы = послеоперационный день появления симптомов.

Быстрая диагностика необходима для предотвращения катастрофических событий, связанных с брыжеечной ишемией. Поскольку ранние признаки и симптомы неспецифичны, диагноз в основном зависит от высокого клинического подозрения. Однако, учитывая незначительную заболеваемость кишечной ишемией при большом количестве выполняемых лапароскопических процедур, диагноз как правило пропущен или задерживается. Только в одном из зарегистрированных случаев был установлен диагноз, установленный клинически и относительно рано. Этот пациент был обработан высокодозными антикоагулянтами и восстановлен. Во всех других сообщаемых случаях диагноз был установлен либо при лапаротомии для острого живота, либо при аутопсии.

Риск, как представляется, особенно высок у пациентов с нарушенной функцией печени или почек или атеросклерозом. В том числе это, по данным 10 из 14 пациентов (71%), по крайней мере, один из ранее упомянутых факторов риска.1,2,4,5,7,8,10,12,13 Ни один из этих пациентов — подверглись риску. Двое из трех пациентов, которые выжили, были очень молодыми.

Ранее было указано, что риск выше, когда лапароскопическая процедура является длительной.10 Хотя в этом случае кишечная ишемия развилась после очень длительной процедуры, данные из литературы не обеспечивают сильной поддержки этой точки зрения. Из 13 ранее опубликованных отчетов продолжительность операции была указана в 10 из них1-6,10-13 в среднем равном 67,5 мин (медиана, 62,5, диапазон от 22 до 120), что довольно обычно для процедур, которые были выполнены.

В качестве разумной профилактической меры была предложена прерывистая декомпрессия газа во время пневмоперитонеума. Мы использовали декомпрессию один раз на полпути через эту длинную процедуру, но это не предотвращало развитие фатальной кишечной ишемии.

Вероятно, это бесполезное стремление точно определить конкретную роль лапароскопии в каскаде событий, которая привела к смертности у пациента, которого мы описываем. Длительная лапароскопия у пациента с риском с неизвестным ранее скомпрометированным брыжеечным кровообращением, безусловно, способствовала дальнейшему компрометации перфузии кишечника. Также возможно, что развитие послеоперационной непроходимости кишечника в сочетании с синдромом системного воспалительного ответа сыграло триггерную роль в развитии этого осложнения. Никакие признаки кишечной ишемии при релапароскопии и относительно длительный клинический курс у нашего пациента не могут оказать определенную поддержку этой второй возможности.

Насколько нам известно, это первый зарегистрированный случай кишечной ишемии после LVIHR и единственный, который мы испытали в серии 401 LRVIH, выполненных до сих пор (частота 0,25%). Carbajo et al., 24 ранее сообщавшие о своем опыте работы с LVIHR, вкратце упомянуты в послеоперационных осложнениях «случай небольшой утечки кишечника из-за ишемии», но не предоставили каких-либо дальнейших подробностей по этому вопросу.

Выбор пациента, оптимальный уровень гидратации, оптимизированный метод с использованием наименьшего возможного давления вдувания и прерывистая декомпрессия живота при длительной процедуре — это меры, которые могут предотвратить это редкое осложнение. Независимо от процедуры лапароскопии, кишечную ишемию следует рассматривать у любого пациента с неспецифическими абдоминальными симптомами.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *