Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Чрескожная эндоскопическая гастростомия у пациентов, страдающих сверхъестественным ожирением

Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in the Super-Morbidly Obese Patient
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3015743/

Ожирение достигает эпидемических масштабов в Соединенных Штатах, и поскольку пациенты, находящиеся в экстремальных условиях болезненного ожирения, попадают под опеку хирургов, рутинные процедуры могут становиться все более сложными перед лицом большей массы тела. Мы проспективно оценили степень успешности размещения чрескожной эндоскопической гастростомии (ПЭГ) в группе больных с ожирением за пределами существующих систем классификации, используемых для стратификации ожирения.

Пациенты с индексом массы тела (ИМТ) более 60 кг / м2, которые были представлены для ПЭГ в течение одного года, были проспективно зарегистрированы. Каждому пациенту подвергся попытка размещения ПЭГ с использованием метода выталкивания одним хирургом. К переменным результата относятся: успешный ПЭГ, раневая инфекция, вытеснение трубки или кровотечение.

Шесть пациентов с ИМТ> 60 кг / м2 представлены для ПЭГ. Все пациенты находились в отделении хирургической критической терапии, поддерживаемом при механической вентиляции. Все прошли успешное размещение ПЭГ со стандартными методами и не выдержали никаких постпроцедурных осложнений.

В руках опытного хирургического эндоскописта, чрескожная эндоскопическая гастростомия может безопасно выполняться у пациентов с экстремальными болезненными ожирениями. Будущие исследования гарантируют подтверждение результатов нашей небольшой серии.

Ожирение достигает масштабов эпидемии в Соединенных Штатах. Поскольку эта проблема общественного здравоохранения продолжает расти, в наших больницах и в травматологических центрах наблюдается все большее число критически больных пациентов с менее оптимальным положением тела. Недавно группа экспертов, созванная Национальным институтом сердца, легких и крови (NHLBI) в сотрудничестве с Национальным институтом диабета и болезней пищеварения и почек (NIDDK), определила пациента с ИМТ от 25 кг / м2 до 29,9 кг / м2 в виде избыточного веса, а также с ИМТ ≥30 кг / м2, как ожирение. Определение избыточного веса как ИМТ ≥25 соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и большинства других стран.

Поскольку больные с избыточным весом, страдающие ожирением, болезненным ожирением и супер (мега) пациенты с ожирением попадают под опеку врачей-медиков, практика повседневной работы с пациентами с идеальными весами становится проблемой перед лицом больших размеров тела. Для долгосрочного ухода за этими пациентами требуется значительно больший объем опыта в выполнении обычно проводимых инвазивных процедур. Одна из процедур, в частности, заключается в размещении чрескожной эндоскопической гастростомии (ПЭГ) для длительного энтерального доступа. Недавно мы сообщали, что пациенты с ожирением, поступившие в ОИТ, имеют значительно большее количество дней интенсивной терапии и больничных дней, а также инфекционные осложнения1. Целью этого исследования было проспективное оценивание показателя успешности размещения ПЭГ у ряда больных с ожирением вне существующих схем классификации ожирения.

Пациент помещается на непрерывное насыщение кислородом и мониторинг сердца. Перед размещением эндоскопа вводят внутривенно и фентанил внутривенно, а титруют соответствующим образом в соответствии с рекомендациями по институциональному сознанию. Эндоскоп помещается в пищевод и проводится тщательная оценка пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. После этого эндоскоп возвращается в желудок, и тщательная оценка анатомического положения желудка выполняется, когда помощник применяет цифровое давление на передней брюшной стенке. Эндоскопист оценивает уровень и интенсивность каждого впечатления. У пациента с супер-ожирением внимание сосредоточено исключительно на том, что мы называем B-зоной (рис. 1), так как эта область имеет наименьшее количество плотности жировой ткани. Первый шаг — определить, какое «пятнистое» пальцевое впечатление наиболее важно. После того, как эта область будет распознана, свет погаснет, и попытка просверливания будет выполнена. Если это безуспешно, наша практика у пациентов с тяжелыми болезненными ожирением заключается в применении значительного трансабдоминального сжатия с использованием кулака операционного хирурга, за которым следуют повторные попытки просвечивания. Важно отметить, что у пациента с супер-ожирением значительное давление требуется на брюшной стенке для получения просветления. Если неуспешно, отмечается «пятно», которое наиболее впечатляет. На этом этапе живот готовят и драпируют, и проводится местная анестезия. Открывается стандартный комплект PEG и производится надрез. Гемостат осторожно помещается в область резекции, имитирующую размещение иглы, чтобы визуализировать оптимальную траекторию для последующего размещения иглы / катетера. Эндоскопист вводит и открывает ловушку, чтобы охватить область стенки желудка, в которой игла, скорее всего, проникает и, таким образом, облегчает эндоскопическую фиксацию иглы / катетера и провода. После визуализации оптимальной траектории и определения местоположения ловушки иглу / катетер медленно помещают в желудок под прямой визуализацией. Из-за значительного количества плотности ткани брюшной стенки, которая должна быть пробита до прокалывания брюшины, оператор должен продолжать оказывать умеренное давление на область брюшной стенки, охватывая разрез, чтобы сжать ткань и позволить проникновение иглы / катетера стенки желудка. Кроме того, шприц прикрепляется к игле / катетеру, и одновременная аспирация шприца выполняется для оценки содержания воздуха или потенциального кишечника. Ловушку манипулируют, чтобы охватить иглу / катетер, и провод проходит через катетер и ловушку. Провод и эндоскоп одновременно выталкиваются назад через полость рта, и катетер ПЭГ прикрепляется к проводу. Затем провод и катетер ПЭГ отводят назад через полость рта в желудок и через брюшную стенку, пока кнопка не прилипает к брюшной стенке. Эндоскоп помещается обратно в желудок, чтобы обеспечить правильное положение и отсутствие каких-либо признаков кровотечения или осложнений.

Бохиккио (B-зона) для чрескожной эндоскопической гастростомии у пациентов с ожирением, страдающим ожирением.

За 1-летний период 6 пациентов с ИМТ> 60 кг / м2 прошли успешное размещение ПЭГ с использованием методики, описанной выше (таблица 1). Четыре пациента были госпитализированы для травматического повреждения, а 2 были хирургически обработаны для некротизируемой инфекции мягких тканей. Средний возраст составил 43 ± 3 года, при этом 4 из 6 (67%) были мужчинами. У трех из 6 пациентов был некоторый тип предшествующей абдоминальной хирургии. Все 6 пациентов поддерживались механической вентиляцией при хронической респираторной недостаточности и впоследствии имели хирургически размещенную трахеостомию. Средний день, в который помещался ПЭГ, составлял 19 ± 5 дней. Четыре из 6 пациентов (67%) могут быть просвечиваемы с глубоким пальпацией, в то время как оставшиеся 2 пациента прошли успешное размещение, основанное только на пальцевом пальце. Никаких процедурных осложнений не было, если уровень успешности размещения составил 100%. Подача труб инициировалась после 24 часов гравитационного дренажа. Каждый пациент был переведен в фиду целей в течение 48 часов после размещения ПЭГ. Средняя продолжительность пребывания в больнице составляла 28 ± 8 дней. В результате размещения ПЭГ не возникало постпроцедурных осложнений (т. Е. Раневых инфекций, кровотечений, дислокации труб).

Демография учебного населения

Ожирение достигло масштабов эпидемии в Соединенных Штатах, и мы продолжаем видеть все большее число этих пациентов в наших отделениях неотложной помощи. Результаты Национального обследования состояния здоровья и питания (NHANES) (1999-2000) показывают, что, по оценкам, 64% взрослых в Соединенных Штатах либо имеют избыточный вес, либо ожирение2. Оценки только одного ожирения обычно составляют более 18%, а в 18-29 летнего возраста увеличилось с 12% до 19% в период между 1991 и 1999 годами.3 В растущем литературе описывается более высокая смертность, которую испытывают больные люди с ожирением. В одном исследовании [4] показано, что смертность от болезненного ожирения в 12 раз выше у мужчин в возрасте от 25 до 34 лет и в 6 раз выше у мужчин в возрасте 35-44 лет по сравнению с мужчинами того же возраста. Проспективное исследование5 документировало повышенный риск смерти от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний и рака во всем диапазоне ИМТ с избыточным весом и ожирением.

Для оценки уровня ожирения у конкретного пациента были разработаны системы классификации. Экспертная группа, созванная Национальным институтом сердца, легких и крови (NHLBI) в сотрудничестве с Национальным институтом диабета, болезней пищеварения и почек (NIDDK), определила пациента с избыточным весом с индексом массы тела (ИМТ) 25 кг / м2 до 29,9 кг / м2 и ожирением с ИМТ ≥30 кг / м2. Классификация была расширена Целевой группой по ожирению Всемирной организации здравоохранения, которая определяет избыточный вес как ИМТ ≥25 и дополнительно стратифицирует избыточную массу тела с ожирением класса I, определяемым как ИМТ от 30,0 до 34,9, ожирение класса II в качестве ИМТ 35,0 до 39,9; Класс III или экстремальное ожирение определяется как ИМТ ≥40. Эти широко используемые системы классификации еще не стратифицируют пациентов с ИМТ> 40 кг / м2.

Поскольку население в целом продолжает выходить за рамки современных схем классификации ожирения, стало ясно, что нынешний верхний предел современных систем классификации ожирения на самом деле может быть недостаточным. Поскольку многие из этих пациентов за пределами современных систем классификации нуждаются в критической заботе о медицинских, хирургических и травматических заболеваниях, практика повседневной работы с пациентами с идеальным весом становится проблемой перед лицом больших размеров тела. Одна из процедур, в частности, заключается в размещении чрескожной эндоскопической трубки гастростомии (ПЭГ) для энтерального доступа.

Размещение ПЭГ у критически больных пациентов стало обычным делом, поскольку долгосрочный энтеральный доступ к питанию имеет важное значение для этих скомпрометированных хозяев, которым требуется длительное лечение из-за последствий их болезни или болезни. Многочисленные исследования показали преимущества раннего энтерального питания, большинство из которых выступало за инициирование энтерального питания в течение 24 часов после болезни или травмы у пациентов с неповрежденным желудочно-кишечным трактом.6-10 Для удовлетворения этой потребности у критически больных пациентов на хронической стадии их болезнь, которая требует долгосрочного энтерального доступа, чрескожная эндоскопическая гастростомия (ПЭГ) широко применяется и стала методом выбора у пациентов с тяжелыми и травматическими заболеваниями11.

Несколько недавних исследований оценили размещение ПЭГ в обстоятельствах, которые когда-то считались противопоказаниями. Например, ПЭГ у пациентов с предшествующей абдоминальной хирургией (после противопоказания к размещению ПЭГ) стала принятой практикой в ​​опытных руках. Результаты нескольких исследований12-14 продемонстрировали аналогичную безопасность и эффективность. Eleftheriadias et al. 15 оценивали размещение ПЭГ у 37 пациентов, перенесших предыдущую операцию на брюшной полости, причем более половины (22 из 37) подвергались размещению ПЭГ всего через 2 недели после лапаротомии для широкого диапазона операций на брюшной полости. Размещение ПЭГ было успешным у 36 из 37 пациентов по сравнению с 286 из 291 в группе, не поддерживающей контроль. В другом недавнем докладе 16 пациентов с открытой брюшной полостью и гигантской грыжей после абдоминальной катастрофы или синдрома брюшного отделения также подверглись безопасному размещению ПЭГ. Совсем недавно мы сообщили в проспективном исследовании 117 пациентов, что не было различий в показателях осложнений между пациентами с предшествующей абдоминальной хирургией и с девственной брюшной полостью17.

Однако малочисленность данных оценивает влияние габитуса тела на эффективность размещения ПЭГ. В 1992 году Bender18 сообщил об успешном размещении одного ПЭГ у человека в 170 кг в операционной. Во время процедуры голосование определялось после инсуффляции желудка, но не было светового рефлекса, и спинальная игла не могла попасть в желудок. Был применен принцип вырезания, в котором разрез был сделан над областью, где пальцы были визуализированы через эндоскоп. Кожа и подкожный жир были прямо расчленены до уровня передней мышцы прямой кишки, процедура размещения PEG завершена, и разрез кожи закрыт. Трубка хорошо функционировала в течение 13-месячного стационара и курса реабилитации.

Морбидное ожирение, возможно, когда-то считалось относительным противопоказанием к размещению ПЭГ, но наша серия представляет собой первую и самую большую серию, оценивающую размещение ПЭГ у больных с ожирением, находящихся за пределами доступных сегодня систем классификации. Полное отсутствие осложнений в этом небольшом количестве процедур начинает оспаривать понятие о том, что больные с ожирением являются плохими кандидатами на размещение ПЭГ. Несмотря на небольшие размеры, эта серия случаев демонстрирует безопасность и эффективность размещения ПЭГ даже без полного просвечивания или использования сокращенного подхода. Мы не отклонялись от стандартных, обычных методов размещения у любого пациента, и мы не использовали инструменты за пределами тех, которые были найдены в типичных наборах для размещения.

Кроме того, поскольку большее число пациентов выходит за рамки традиционных схем классификации тучности, мы предлагаем расширить существующие системы классификации, чтобы расслоить пациентов с ИМТ> 40 кг / м2. В нашем учреждении мы обычно классифицируем пациентов с ИМТ от 30 кг / м2 до 40 кг / м2, как ожирение, от 40 кг / м2 до 50 кг / м2, как болезненно ожирение, от 50 кг / м2 до 60 кг / м2, как супер-болезненно тучные, от 60 кг / м2 до 70 кг / м2 в виде мега-болезненного ожирения, а также с ИМТ> 70 кг / м2, как супер-мега-болезненно ожирение. Пересматривая и расширяя эту классификацию, мы можем лучше иметь возможность оценивать риск развития тела в более определенном и стратифицированном виде.

Существующие системы классификации ожирения неадекватны; пациенты с ожирением, которые выходят за пределы существующих систем классификации для ожирения, могут иметь безопасное размещение ПЭГ в опытных руках. В настоящее время проводится исследование более крупного проспективного исследования оценки размещения ПЭГ в этой сложной группе пациентов с использованием расширенной системы классификации тучности, которая более адекватно стратифицирует этот растущий сегмент нашего населения.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *