Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Лапароскопическая гастэктомия в рукаве: альтернатива рецидивирующим параэрозийным грыжам у пациентов с ожирением

Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: an Alternative for Recurrent Paraesophageal Hernias in Obese Patients
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3015686/

Рекуррентные параэзофагеальные грыжи у пациентов с ожирением являются технически сложными и имеют высокую частоту рецидивов. Мы стремились разработать альтернативу традиционным подходам к решению этой проблемы. В этой статье описывается использование гастрэктомии в рукаве у страдающего ожирением пациента с большой повторяющейся параобефагиальной грыжей.

У 70-летней женщины, страдающей ожирением, появилась 1-летняя история боли в груди, кашель, дисфагия и одышка. 8 лет назад у нее начался открытый параэзофагеальный грыжи. Диагностическая обработка выявила повторяющуюся большую параэзофагеальную грыжу. Лапароскопически мы сняли все спайки, вырезали мешок для грыжи, уменьшили желудок и дистальный пищевод в живот и закрыли перерыв. Затем мы подвергли резекции большую кривизну и дно желудка, оставив меньшую кривую в конфигурации гильзы. Через 18 месяцев после операции боль в груди, кашель, одышка и дисфагия были разрешены. Кроме того, она потеряла 57 фунтов (от 255 до 198).

Гастрэктомия в рукаве является потенциально полезной альтернативой фундопликации или гастропексии, или обе из них, при лечении пациентов с ожирением с комплексными параэреофагеальными грыжами.

Большие параэхофагеальные грыжи (PEH) представляют собой серьезную проблему для хирурга: анатомия сложна, и заболевание обычно наблюдается у пожилых пациентов с другими сопутствующими заболеваниями, что увеличивает риск. Традиционное оперативное управление включает резекцию мешочка, полное сокращение желудка в живот, гиарориты печени и некоторые формы гастропекси. Мы рекомендовали регулярно использовать фундопликацию, чтобы предотвратить рефлюкс и помочь закрепить желудок в животе. Однако, даже когда все эти меры принимаются, первоначальный ремонт связан с высокой частотой рецидивов, от 3 до 42% в некоторых сериях7. Другие факторы могут еще больше увеличить частоту рецидивов. Например, предыдущий ремонт грыжи спинной хризанты является независимым фактором риска повторения.3,6 Ожирение является одновременно фактором риска развития ПЭН8 и рецидива при его восстановлении. По этим причинам альтернативы традиционным подходам желательны у пациентов с ожирением с ПЭГ, особенно те, у которых произошла сбой при первоначальной операции. В этой статье описывается эффективность гаректомии в рукаве, операция, разработанная для лечения ожирения, у страдающего ожирением пациента с большой рецидивирующей параэзофагеальной грыжей.

70-летняя женщина с индексом массы тела 46 лет с прогрессирующей постпрандиальной болью в суставах, кашлем, дисфагией и тяжелой одышкой через 8 лет после проведения открытого лечения парамезофагеальной грыжи с фундопликацией Nissen. Верхняя часть желудочно-кишечного тракта показала большую фиксированную грыжу пищевода с органооксиальным шелушением (рис. 1). Манометрия продемонстрировала нормальную перистальтику пищевода. Верхняя эндоскопия показала нормальный пищевод, но эндоскоп не мог попасть в желудок из-за измененной анатомии. Симптомы пациента ухудшались, особенно одышка, несмотря на максимальное фармакологическое вмешательство для ХОБЛ. Пациент не смог похудеть, несмотря на многочисленные медицинские и диетические меры. Предлагаемые хирургические варианты включали 1 повторное восстановление грыжи и фундомию Ниссена, 2 выполнение общей или субтотальной гастрэктомии или 3 частичную гастрэктомию в конфигурации гильзы. Мы выбрали последнее, которое до сих пор не было описано для этой проблемы.

Верхний желудочно-кишечный тракт с большой рекуррентной параэзофагеальной грыжей.

Мы подходили к этой операции лапароскопически, занимаясь мешком, уменьшая желудок в животе, снимая фундопликацию и восстанавливая анатомию желудка так же, как мы подходим к процедуре повторного применения антирефлюксной системы.1 Крупный перерыв затем закрывался вокруг пищевода путем аппроксимации крауры назад с прерывистыми шовными швами 2-0. Затем мы поставили бугорку 60F в желудок, наряду с меньшей кривизной, чтобы помочь адаптировать гастрэктомию. Резекция началась с антрума на большей кривой 10 см, ближайшей к пилорусу. Были применены несколько нагрузок эндоскопического линейного степлера (EndoGIA, US Surgical Corp, Norwalk, CT) с 4,8-мм скобками в теле и с 3,5-мм скобками в более тонком дно. Резекция желудка включала дно и большую кривую сторону тела, по существу оставляя «пробирку» вдоль меньшей кривой желудка, оставляя некоторую слабость в желудке вокруг бутона 60F (рис. 2). Гастропекси было выполнено путем наложения швов живот влево. Интраоперационная эзофагогастроскопия подтвердила, что не произошло сужения кровотока, кровотечения или степи. Чистые жидкости, указанные после верхней желудочно-кишечной серии, проведенные во второй послеоперационный день, не выявили утечки (рис. 3). Пациент выгружался через 4 дня после операции.

Схематическое изображение гастрэктомии в рукаве.

Послеоперационный верхний желудочно-кишечный тракт после гастрэктомии в рукаве.

Через 18 месяцев после операции пациент полностью справился со своей постпрандиальной болью в суставах, кашлем, одышкой и дисфагией. Более того, у нее не было клинических доказательств рецидивной грыжи, она потеряла 57 фунтов и имеет индекс массы тела (ИМТ) 35.

Это первый отчет о лапароскопической гастрэктомии рукава для лечения параэзофагеальной грыжи. Потенциальные преимущества этого подхода включают в себя: 1) предотвращение потенциальных осложнений, таких как желудочный пузырь, при неудачном ремонте гиалата, 2 умеренной, безопасной потери веса, связанной с гастрэктомией в рукаве, и 3 всех преимуществ лапароскопического подхода. Хотя 1 и 2 и, возможно, 3, также могут быть достигнуты путем полной гастрэктомии с эзофагогеонустомией, риск операции будет значительно выше, и пациент также должен будет нести долгосрочные последствия, связанные с полной гастрэктомией.

У этого пациента было несколько факторов, которые заставляли нас неохотно использовать более традиционный подход к сокращению грыжи, мешочному иссечению, закрытию хиатала и фундопликации Ниссена, которые мы и другие защищали.2,4,10. Во-первых, это не было первичным, но рецидивирующая грыжа. Операция повторной операции при неудачном ремонте грыжевой грыжи связана с еще более высокими показателями рецидива, чем при первоначальном ремонте. Во-вторых, у этого пациента был болезненный ожирение с ИМТ 46. Частота отказов антирефлюксных операций для пациентов с болезненным ожирением и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) настолько высока, что большинство авторов рекомендуют не выполнять фундопликации у этих пациентов.9 По этой причине , желудочный шунт Roux-en-Y или общая гастрэктомия предпочтительны для пациентов с ГЭРБ и болезненным ожирением. Несмотря на то, что это обсуждалось, мы решили не выполнять обход желудка у этого пациента, потому что у пациентов с предшествующей желудочной хирургией он имеет довольно высокую скорость утечки анастомоза. Кроме того, преклонный возраст этого пациента (70 лет) еще больше увеличил ее риск. Было показано, что обход желудка имеет 3-кратное увеличение смертности у пациентов старше 55 лет11. Мы думали, что гастрэктомия в рукаве, наряду с закрытием хиатала, была привлекательной альтернативой для этого пациента, предлагая многие из преимуществ желудочного шунтирования без риска анастомотического нарушения.

Мы также чувствовали, что, если наше закрытие свиного гриппа завершится неудачно, риск возникновения желудочного шелушения будет значительно уменьшен, поскольку для осевого вращения не существует дна. Кроме того, массовое воздействие дна в средостение и связанные с ним симптомы будут предотвращены, если дно было удалено. 2, 12

Гастроэктомия рукава сама по себе не является новой операцией. Первоначально он был описан Lagace et al13 и Marceau et al.10,14 в качестве ограничивающего компонента отклонений от либиопанкреатики для пациентов с болезненным ожирением. Совсем недавно гастроэктомия в рукаве была рекомендована некоторыми авторами в качестве первоначальной процедуры в двухэтапном подходе к пациентам с супер ожирением (ИМТ более 50 кг / м2) .17 В этом подходе после существенной потери веса при гастрэктомии в рукаве, этим пациентам предлагается билиопанкреатическая диверсия с дуоденальным переключением или рутином желудка Roux-en-y. Несмотря на то, что существует риск возникновения осложнений в штапельной линии, таких как кровотечение или утечка, риски намного ниже, чем риски для гастроэджуностомии или эзофагогеонустомии. Например, гастрактомия в рукаве имеет 0,5% -ную скорость утечки 15, которая выгодно отличается от желудочного шунтирования Roux-en-y или эзофагогеонустомы, которая колеблется от 1% до 5% .11,16

Наконец, мы полагали, что этот подход может быть полностью осуществлен с помощью лапароскопии. Это обеспечило бы сопутствующие преимущества, связанные с увеличением, хорошим воздействием перерыва, точностью и уменьшением оперативного риска по сравнению с оперативными рисками.6 Кроме того, метаболические и функциональные осложнения, связанные с обход желудка, такие как диарея и дефицит витаминов, минералов и белков, 10,13-15 можно избежать с помощью гастрэктомии в рукаве. Действительно, оставив без изменений меньшую кривизну, сохраняется блуждающая иннервация к антраку и пилорусу, и опустошение желудка продолжается нормально.10,13

Мы лечили пожилого больного, страдающего ожирением, который представлял большую, сложную рецидивирующую грыжу с рассечением и резекцией мешка, уменьшением желудка, закрытием хиатала и гастрэктомией рукавов. Мы показали, что гастрэктомию рукавов можно безопасно выполнять. Хотя больше опыта в этой процедуре поможет определить ее роль, мы считаем, что гастрэктомия в рукаве является жизнеспособным дополнением к текущему хирургическому арсеналу для лечения сложных параэзофагеальных грыж.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *