Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Инсультационная грыжа после лапароскопической хирургии с помощью рук для лечения рака почек

Incisional Hernia Following Hand-Assisted Laparoscopic Surgery for Renal Cell Cancer
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3015593/

При раке почки лапароскопический подход с ручным приводом обеспечивает несколько преимуществ при сохранении равных преимуществ в отношении восстановления пациента. Мы предлагаем наш опыт лапароскопической карликовой нефрэктомии с ручным приемом и заболеваемость грыжей вентральной стенки.

В период с февраля 1999 года по июль 2002 года мы выполнили 50 лапароскопических радикальных нефрэктомий с ручным приложением. В зависимости от стороны опухоли применяли срединную линию или разрез правой нижней нижней части мышцы. Разрезы ручного порта были между 7 см и 8 см и закрыты швом № 1 полидиоксанонсульфата в бегущей манере. У трех (6%) пациентов начались грыжи ручного порта. Все грыжи произошли в срединных портах. Средняя масса тела у тех, у кого развилась грыжа, была 137 кг.

Несмотря на то, что причина возникновения грыжи во многих случаях многофакторна, мы считаем, что ожирение играет важную роль. Технические ограничения, связанные с закрытием короткого глубокого вентрального разреза в сочетании с более ранним возвратом к активности пациентов с лапароскопией, поставили эту группу пациентов на значительный риск.

Теперь мы выполняем прерывистое закрытие с неабсорбируемым швом для разрезания руки и ограниченной активности в течение 4 недель до 6 недель после процедуры у пациентов с высоким риском. После принятия этих изменений у нас не было никаких ранних грыж.

Лапароскопический подход к опухолям почек теперь широко распространен и практикуется урологами в академической и частной практике. Лапароскопия с ручным управлением сыграла важную роль в этом эволюционном процессе. Использование внутрикорпоративной руки позволяет получить более короткую кривую обучения, поиск неизмененного образца, более короткое время операции и те же самые послеоперационные преимущества в отношении пребывания в больнице и выздоровления, которые в совокупности способствовали более быстрому принятию лапароскопической радикальной нефрэктомии урологи, обученные до нынешней эры лапароскопии. Однако с таким быстрым и широко распространенным признанием мы должны знать о возможных осложнениях, связанных с использованием внутрикорпоративной руки? Мы предлагаем наш опыт применения лапароскопической радикальной нефрэктомии с ручным управлением (HALN) и частоты возникновения грыжи вентральной стенки.

Мы ретроспективно проанализировали наши 50 последовательных лапароскопических радикальных нефрэктомий с ручной поддержкой, выполненных в период с февраля 1999 года по июль 2002 года. Было 21 правосторонние опухоли и 29 левосторонних опухолей. Из правосторонних опухолей начальные 12 были выполнены с помощью ручного порта, помещенного в нижне-пупочное положение средней линии, 10-мм средней линии надмышечной камеры и 12-миллиметрового правого подреберного срединного соединительного канала. Финал 9 был выполнен с ручным портом, расположенным в разрезе разреза мышц правого нижнего квадранта (RLQ), 10-мм пуповине камеры и 12-миллиметровом правом подреберье средней рабочей линии. При необходимости для отвода печени был помещен 5-миллиметровый суб-сухожильный порт. Все левосторонние нефрэктомии выполнялись с помощью ручного порта в надмышечной средней линии, 10-миллиметрового подкостального седловидного соединителя линии линии и 12-мм рабочего порта в средней линии на уровне пуповины. Первоначально устройства с пневматическим движением (Ловкость, Сан-Антонио, Техас), а затем и устройства Omniport (Weck Closure Systems, Research Triangle Park, NC) располагались через разрез размером от 7 см до 8 см. Проводилась стандартная лапароскопическая кардио-нефрэктомия с ручным приложением.

После того как образец был свободен от всех прикреплений и сосудов,
он был удален через разрез ручного порта. Если образец можно легко удалить через существующий разрез с помощью ручного устройства, защищающего края раны, тогда не было использовано ни одного образца. Если образец был слишком большим, чтобы вставить его через устройство для портативного порта, его помещали в мешок для эндоцепции, удаляли ручное устройство, а фасциальный разрез расширялся, если необходимо. После удаления образца все 10-мм и 12-мм тропары были закрыты с помощью метода Endoclose (Ethicon Surgery, Cincinnati, OH) с 2- 0-Викрилом, а фасциальный разрез с ручным портом был закрыт полидиоксанонсульфатом # 1 шов в бегущей манере. При выписке из больницы пациентам рекомендуется не поднимать предметы более 10 фунтов в течение 7 дней до 10 дней.

У трех пациентов развилась вентральная грыжа на месте порта для рук, общая заболеваемость составила 6%. Все 3 произошли в срединных портах с ручным портом и ни у кого в разрезе разреза мышц RLQ. Не было никаких грыж троакара. Все 3 были легко отремонтированы путем повторного исследования и фасциального закрытия с прерывистыми пролинными швами.

Для всей популяции исследования, постановка опухоли включала Т1 в 33, Т2 в 7, Т3 в 5 и Т4 в 5. Средний вес был
82,95 кг, оценка Американского общества анестезиологов (ASA) составила 2,51, оперативное время — 223 минуты, оценка кровопотери (EBL) составила 337 мл, а пребывание в больнице — 3,2 дня. У 3 пациентов, у которых развилась грыжа, у всех 3 были опухоли T1, средний вес тела составлял 137 кг, показатель ASA составлял 3, оперативное время составляло 213 минут (диапазон от 170 до 300), EBL — 367 мл, а пребывание в больнице 3 дня.

Несколько причинно-следственных связей связаны с развитием грыжи. К ним относятся плохая хирургическая техника при закрытии раны; которые могут увеличить риск плохого заживления ран, таких как ожирение и хронические заболевания; послеоперационные осложнения, такие как раневая инфекция или длительная кишечная непроходимость; и ранняя послеоперационная энергичная деятельность, налагающая стресс на недавнюю рану. Часто бывает трудно определить, какие факторы играют более доминирующую роль, и мы считаем, что это, скорее всего, многофакторно.

Хотя наша инфаркт миокарда 6% вызывает беспокойство, он, по-видимому, согласуется с тем, что в других сообщаемых сериях лапароскопии с ручным приемом для карциномы почек. Strup и соавт. Сообщили о распространенности 3,4% в своих сериях
118 случаев, в то время как Nelson и Wolfe2 сообщили о заболеваемости 4,5%. По сравнению с открытой операцией эти показатели выглядят высокими. Carlson et al. 3 проанализировали все исследования, опубликованные после 1984 года, которые рассматривали раневые расхождения и обнаружили заболеваемость 1,2% в 18 133 случаях. В своем обзоре они обнаружили, что средний послеоперационный день исчезновения составляет около 7 с диапазоном от 1 до более 21 дня.

Мы считаем, что для лапароскопии с ручным управлением существуют 2 значимых фактора риска, ожирение и более раннее возвращение к активности.

Во-первых, мы выделили 3 пациентов, у которых развилась раковая болезнь, чтобы выяснить, могут ли сопутствующие заболевания или периоперационные осложнения сыграть значительную роль. У всех 3 пациентов были поражения Т1, что указывает на то, что размер образца не играет сложной роли. Также не было различий в оперативном времени или EBL, чтобы предполагать сложную или продолжительную операцию. У всех 3 пациентов показатель ASA составлял 3, и ни один из них не был диабетиком, тяжелым курильщиком или иммунным скомпрометированным. Продолжительность пребывания в стационаре составляла 3 дня для всех 3 пациентов, что указывало на неосложненный послеоперационный курс. У 1 пациента, который, как представляется, был последовательным среди 3 пациентов, было ожирение. Их средний вес тела составлял 137 кг по сравнению со средним весом 82,9 кг для всей серии.

Разрезы кожи составляли от 7 до 8 см. Поскольку кожа более податлива, чем основная фасция, часто раз фасциальный разрез расширяется дальше, чем разрез кожи, чтобы приспособить руку хирурга. У пациента с ожирением это может затруднить закрытие фасции, поскольку фасциальные углы, как правило, убираются в избыточном жире. Толстая брюшная стенка также создает глубокий узкий разрез, который может сделать правильное закрытие фасциальных углов несколько неустойчивым. Недавний метаанализ методов закрытия раны показал, что заболеваемость раневым расщеплением является самой низкой с неабсорбируемым швом. Теперь мы приняли тщательное закрытие ручного порта, используя прерывистый пролин, помещенный в вертикальный матрац, с особым вниманием, сосредоточенным на фасциальных углах ,

Второй вероятный фактор, уникальный для лапароскопической хирургии, — это более раннее возвращение к активности. Nakada et al. 5 сообщали в своей серии из 18 случаев HALN, которые возвращались к нормальной активности, на 15,8 дня и 100% нормальной активности через 28 дней. Нельсон и Вольф2 сообщили о возврате к небыточной активности в 14 — 9 дней в своей серии из 22 пациентов. Имеющиеся данные у 36 наших пациентов показывают, что возвращение к обычной активности произошло через 11,8 дня. Карлсон и соавторы 3 сообщили, что средний послеоперационный день исчезновения был 7, когда многие пациенты с лапароскопией начали возвращаться к повседневной деятельности. Кроме того, несколько исследователей 6-8 обнаружили, что сила раны (как с использованием, так и без швов) составляет от 40% до 80% от массы размороженной ткани в течение 3 недель до 6 недель, время, когда многие пациенты с лапароскопией начинают возвращаться к нормальной активности , Можно ли предположить, что мы позволяем пациентам с высоким риском слишком быстро вернуться к полной активности?

Мы считаем, что факторы, связанные с грыжами ручного порта, являются многофакторными, но у пациентов с ожирением особенно высокий риск. Глубокие и короткие фасциальные разрезы, встречающиеся у этих пациентов, затрудняют закрытие, поэтому мы приняли тщательное закрытие, используя прерывистый пролин, помещенный в вертикальный матрац с особым вниманием, сосредоточенным на фасциальных углах. Также очевидно, что более раннее возвращение к активности может также способствовать, поэтому напряженная активность ограничена в течение 4 недель до 6 недель после операции у пациентов с высоким риском.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *