Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Кардиопатия пищевода после процедур Bariatric

Esophageal Carcinoma Following Bariatric Procedures
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3016829/

Долгосрочный успех бариатрических операций по снижению веса был хорошо документирован, но их потенциальное воздействие на риск рака пищевода не оценивалось.

Мы проводили операции у 3 пациентов при раке пищевода после операций в бариатрической хирургии: у 2 был желудочный шунт Roux-en-Y, а у 1 была проведена вертикальная полосатая гастропластика. Все эти пациенты имели аденокарциному на гастроэзофагеальном узле; 1 включал весь внутригрудный пищевод.

Интервалы между операциями по снижению веса и диагнозами рака составили 21, 16 и 14 лет. У всех 3 пациентов были симптомы рефлюкса в течение многих лет, прежде чем развилась дисфагия, и был диагностирован рак. Мы выполнили ограниченную эзофагографическую эректомию, классическую процедуру IvorLewis и общую эзофагэктомию с переносом свободных тканей из желудка в шейный пищевод. У двух пациентов были положительные лимфатические узлы. Один пациент жив в возрасте 6 лет; 2 умер через 13 и 15 месяцев после операции по рецидивирующему раку.

Эффект бариатрических операций на гастроэзофагеальный рефлюкс неизвестен, хотя гастрический шунт пропагандируется как «конечная антирефлюксная процедура». Наличие рака пищевода в эти 3 года после операции по снижению веса вызывает беспокойство. Мы полагаем, что пациенты, у которых развиваются новые симптомы, должны иметь эндоскопическую оценку и что должны проводиться эпидемиологические исследования о распространенности рака пищевода, возникающие в течение нескольких лет после бариатрической операции.

Болезненное ожирение [индекс массы тела (ИМТ) ≥ 40 кг / м2] достигает эпидемических масштабов в Соединенных Штатах.1,2 Хирургическое лечение ожирения, начавшееся в 1950-х годах с обходным шунтированием, быстро развивается. Все большее число доказательств подтверждает безопасность и эффективность операций в бариатрической практике.3-8 Современные операции по снижению веса включают в себя некоторые манипуляции с желудком 9, тем самым изменяя структуру и функцию верхнего желудочно-кишечного тракта. Аденокарцинома пищевода, как и болезненное ожирение, также увеличилась с угрожающей скоростью в последние годы.10,11 Не сообщалось об ассоциации между операциями по снижению веса на желудке и гастроэзофагеальным раком. Мы приводим здесь 3 случая аденокарциномы пищевода, которые произошли после бариатрических процедур, и подчеркивают необходимость формального эпидемиологического тестирования и дальнейшего изучения этого явления.

54-летнему больному человеку, страдающему ожирением, подверглось желудочное шунтирование с чередующимся разделением желудка и желудочно-желудочным синдромом Ру-ан-Я за 21 год до того, как он заболел раком. У него были постоянные симптомы срыгивания, особенно после переедания. Верхняя эндоскопия (EGD) показала столбчатый пищевод пищевода без атипии за 5 лет до того, как был диагностирован его рак. Эндоскопия эпиднадзора проводилась 2 раза. Атыпия была отмечена 26 месяцев назад. У пациента не было контрольного EGD, но за 3 месяца до презентации у него развилась дисфагия. Аденокарцинома была подтверждена EGD при биопсии дистального, среднего и проксимального пищевода. Компьютерная томография (КТ) показала утолщенный пищевод без опухоли вне грудной клетки, в печени или животе, и никаких признаков участия в узле.

Общая эзофагэктомия была выполнена с резкой резекции верхней части желудка с помощью разреза средней линии и правой торакотомии. Для восстановления пищеварительного тракта был использован перенос свободных тканей у женщин с анастомозом между шейным отделом пищевода и селезенкой поджелудочной железы, а остатки трансплантата и желудка дистально. Также была помещена трубчатая jejunostomy.

Образец содержал длинный отрезок аденокарциномы от гастроэзофагеального перехода к проксимальному грудному пищеводу. Пациент выздоровел после продолжительной оперативной процедуры и смог съесть твердую пищу, но ему потребовались дополнительные кормления для поддержания достаточного количества калорий. Рак повторился через 8 месяцев послеэзофагэктомии, и он умер через 13 месяцев после операции.

31-летняя женщина перенесла тошнотворный обход в 1973 году для болезненного ожирения. Восемь лет спустя она потеряла 64 кг веса, но была отключена при артрите, и результаты ее функциональных тестов были ненормальными. Ее тошнотворный шунт был хирургически отменен, что привело к быстрому увеличению веса и улучшению ее симптомов. Шестнадцать месяцев спустя была отрезана отрезная грыжа и проведена вертикальная полосатая гастропластика (VBG). У нее развились симптомы рефлюкса, которые лечились агентами, блокирующими рецепторы гистамина. В 1999 году, в возрасте 57 лет, постоянная рвота и дисфагия у пациента вызвали работу верхней желудочно-кишечной серии, которая выявила тяжелое стенотическое поражение на гастроэзофагеальном стыке. EGD показало язвенное поражение, содержащее аденокарциному типа штампового кольца.

Было показано, что при операции рак больного распространился на меньшую кривизну желудка, что вызвало полную гастрэктомию. Была выполнена Roux-en-Y esophagojeunostomy. Пациент умер от повторного внутрибрюшного рака через 15 месяцев после операции.

В 1982 году 36-летний мужчина подвергся обструкции желудка Roux-en-Y. Он потерял 80% избыточной массы тела, но медленно восстановил вес примерно через 10 лет. Через 14 лет после его желудочного шунтирования у него развилась дисфагия, которая первоначально была приписана стриктуре. EGD показало поражение на гастроэзофагеальном переходе. Результаты биопсии были положительными для аденокарциномы. Эзофагочная эректомия проводилась путем комбинированной абдоминальной и правой торакотомии. Из желудка была создана желудочная трубка, несмотря на предыдущую операцию на дне. У пациента был небольшой первичный рак, который не вторгался в мышечник. Послеоперационный курс был беспрецедентным, и пациент оставался свободным от рецидивирующего рака через 6 лет после его операции.

Связь между бариатрическими процедурами и последующим развитием гастроэзофагеальной аденокарциномы может быть случайной. Однако эти случаи указывают на связь между операциями по снижению веса желудка и развитием аденокарциномы желудочно-пищевого соединения. Хотя патогенез аденокарциномы пищевода до сих пор не полностью понят, 12 из этих случаев свидетельствуют о том, что могут быть другие, неопознанные этиологические агенты или патофизиологические процессы.

Возможно, что желудочный мешочек, который представляет собой конечную часть функционального желудка и является общим для гастропластики и желудочного шунтирования, увеличивает экспозицию уязвимого нижнего пищевода к канцерогенам из-за их близости. Например, соединения, обычно присутствующие в желудочном антруме, неизбежно расположены ближе к пищеводу в результате этих процедур. Установлена ​​связь между рефлюксом кислоты в желудке и развитием метаплазии Барретта, дисплазией пищевода и аденокарциномой. Нормальный транзит желудочной кислоты, выделяемый в желудочном мешочке, почти наверняка затягивается, поэтому увеличивается тяжесть и продолжительность кислотного рефлюкса. Изменения подвижности, которые могут возникать после манипуляции с желудком, требуемой в этих операциях, повышают кислотность.

Операции, которые изменяют «родное» содержимое желудочно-кишечного тракта и предрасполагают к раку, не являются новой концепцией. Сообщалось о раке, развивающемся в «нео-пищеводе», после вмешательства толстой кишки13 и гастропластики Коллиса. Кроме того, также описана аденокарцинома тощей кишки петли Ру.

Роль дуоденогастроэзофагеального рефлюкса в развитии аденокарциномы пищевода была предметом недавних дебатов16-18. Однако гастрический шунт, как это было сделано у двух наших пациентов, пропагандировался как окончательная антирефлюксная процедура17 и должен, по определению, устранять дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс , Недавно было высказано предположение о том, что процедура дихотирования двенадцатиперстной кишки (Roux-en-Y) превосходит простую фундопликацию при лечении пациентов с пищеводом Барретта.19 Кроме того, несколько исследователей не обнаружили никакой связи между предыдущей хирургией желудка (как модель дуоденогастроэзофагеального рефлюкса) и аденокарциномы пищевода.20,21

Существует много доказательств связывания аденокарциномы пищевода и ожирения.10, 22-28. Весьма возможно, что эти пациенты были предрасположены к раку пищевода из-за их ожирения, а не в отношении бариатрической процедуры, хотя каждый из них достигал значительной потери веса после операции. С другой стороны, крайне важно, чтобы официальные эпидемиологические исследования подтвердили или опровергли эту тревожную возможность. Так как описанные выше виды рака произошли спустя много лет после бариатрических операций, первоначальный хирург больше не может участвовать в уходе за такими пациентами.

Независимо от возможной связи между бариатрическими процедурами и последующим развитием рака, клиницисты должны проявлять старательность в изучении новых симптомов, которые могут быть вызваны раком. Поскольку многие из этих пациентов имеют постоянную регургитацию, связанную с перееданием, распознавание соответствующих симптомов может быть проблематичным.

Представлено на 11-м Международном конгрессе и Endo Expo 2002, ежегодном собрании SLS, Новый Орлеан, Луизиана, 10-14 сентября 2002 года.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *