Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Микролапароскопическая вагинальная гистерэктомия у пациентов с болезненным течением

Microlaparoscopic-Assisted Vaginal Hysterectomy in the Morbidly Obese Patient
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3016807/

Цель этого исследования состояла в том, чтобы продемонстрировать минимально инвазивную, новую вариацию, микролапароскопическую вагинальную гистерэктомию (MAVH) ранее установленного метода, лапароскопическую вагинальную гистерэктомию (LAVH) у больного пациента с ожирением.

Это было проспективное, описательное технико-экономическое обоснование (классификация 11-2 канадской целевой группы), проведенное в больнице, связанной с университетом, и в больнице частного сообщества. Семь болезненных женщин с ожирением со средним индексом массы тела 45,8 кг / м2 (диапазон от 40,6 до 51,5) прошли микрокапароскопическую вагинальную гистерэктомию (MAVH). Микролапароскопическая вагинальная гистерэктомия (MAVH), классифицированная как Тип 1B, включая одностороннюю или двустороннюю окклюзию и разделение яичниковой артерии (ов), медиальной или латеральной к яичнику (-и), с или без вскрытия соседней широкой связки под микролапароскопическое руководство, в дополнение к разрезу брюшной полости пузырька.

Средняя продолжительность операции составила 109,1 мин (диапазон от 86 до 134), средняя потеря крови составляла 207 мл (диапазон от 100 до 350), а средняя продолжительность пребывания в больнице составляла 33,7 часа (диапазон от 23 до 48). Степень осложнений составляла 0%.

Микролапароскопическая вагинальная гистерэктомия (MAVH) представляет собой безопасный и эффективный, более минимально инвазивный метод выполнения лапароскопической гистерэктомии у пациентов с болезненным ожирением.

Морбидное ожирение связано со значительной хирургической заболеваемостью. Больной, страдающий ожирением, нуждающийся в гистерэктомии, выявляет серьезные проблемы для лапароэндоскопического хирурга. Особые соображения необходимы для этой группы пациентов с высоким риском, подвергающихся лапароскопической гистерэктомии. Лапароскопические риски включают хернитацию троакара, кровоизлияние, раневую инфекцию и переход к лапаротомии.

Лапароскопические методы для облегчения гистерэктомии продолжают развиваться. Недавние усовершенствования в хирургической технике и контрольно-измерительной технике сосредоточили внимание на минимально инвазивной микролапароскопической хирургии.1-3 Благодаря использованию 2-мм троакаров в качестве основного троакара через пупок, а также вторичных боковых троакаров, страдающие ожирением пациенты могут воспользоваться преимуществами малоинвазивной хирургии. Потенциал снижения заболеваемости раны из меньших разрезов является значительным. Представлен новый минимально инвазивный подход к выполнению лапароскопической вагинальной гистерэктомии у больных с ожирением с использованием микролапароскопии.

В период с августа 2001 года по январь 2003 года 7 женщин с тяжелым ожирением (средний возраст 36,9 года, диапазон от 28 до 47, средний вес, 121,2 кг, диапазон от 100,4 до 131, средний индекс массы тела (BMI) — 45,8 кг / м2, диапазон от 40,6 до 51.5), требующая гистерэктомии, прошла микрокапароскопическую вагинальную гистерэктомию (MAVH) в больнице, связанной с университетом или в частной общинной больнице. ИМТ рассчитывали как вес в килограммах, деленный на высоту в метрах2. Отобранные пациенты имели компонент хронической боли в области таза или требовали удаления их придатков или обоих после соответствующего консультирования. В таблице 1 приведены предоперационные показания к гистерэктомии. Противопоказания к применению этого метода включали пациентов с раком эндометрия, яичников и шейки матки, с эндометриозом стадии IV, размером с матку размером 14 недель или тазовой массой, которую невозможно было удалить интактным путем разреза кулдотомии. У всех пациентов не было медицинского лечения, одна или несколько консервативных хирургических процедур, включая дилатацию и кюретаж, гистероскопию и лапароскопию, или все это.

Показания к вагинальной гистерэктомии с использованием микролапароскопической помощи (MAVH)

Рекомендуется предоперационная подготовка кишечника для улучшения визуализации таза путем декомпрессии кишечника и снижения заболеваемости в случае повреждения кишечника. Профилактический антибиотик вводят внутривенно. После проведения общей анестезии с эндотрахеальной интубацией пациент позиционируется в дорзальном литотомическом положении, используя стрипы из конфет-тростника, чтобы получить лучшее сгибание бедра. Экзамен проводится с пациентом, обезболивающим. Затем пациент готовят и драпируют, а вставляют катетер Фоли. Маточный манипулятор вводится внутриутробно. При угле операционного стола при 0 ° пуповину разрезают с помощью лезвия скальпеля номер 11. После подъема брюшной кожи, зацепляющий 2-мм trocar и иглу Veress вводят трансумбильно в брюшную полость под углом 90 ° от горизонтали. Патентность подтверждается с использованием теста на солевое капли, и пневмоперитонеум устанавливается с инсуффляцией с высоким потоком CO2, до 15 литров в минуту. После создания пневмоперитонеума вставлен 2-миллиметровый микролапароскоп. Затем пациента помещают в крутую позицию Тренделенбурга. При прямой визуализации второй 2-мм троакар вставлен боковым в левую мышцу прямой мышцы живота на уровне пупка. Затем микролапароскоп вставляется в этот боковой троакар. Первый 2-мм троакар затем удаляется из пуповины и вставлен латерально в правую мышцу прямой мышцы живота на уровне пупка. Поскольку начальный пупочный разрез был небольшим для размещения только 2-мм троакара, пневмоперитонеум не должен быть потерян. Как только оба боковых 2-мм троакара находятся на месте, пупочный разрез удлиняется эллиптически внутри пупка и вставляется троянец от 5 до 12 мм (в зависимости от предпочтения хирурга по использованию биполярного высыхания, гармонического скальпеля или устройства сшивания). На рисунке 1 показаны места размещения троакаров. Этот метод не требует четвертого надлобкового троакара. Затем тщательно анализируется анатомия таза. Любые спайки могут быть лизированы, а имплантаты перитонеального эндометриоза вырезаны. Помощник вставляет микролапароскоп в правый 2-миллиметровый порт и отвечает за повышение матки по мере необходимости с помощью маточного манипулятора. Хирург вводит 2-миллиметровый захват в левый порт для захвата придатков и манипулирования любыми тазовыми структурами. Если необходимо удалить одно или оба сухожилия, ножки вен яичной артерии, инфантибулополевую связки или ножку, включая фаллопиевую трубку, круглую связки и яичниковой артерии, закупоривают и делят, используя устройство сшивания (или инструмент выбора), вводимое через пупочный троакар. После того, как ножницы разделены, брюшина брюшины захватывается 2-миллиметровым захватом и вырезается с помощью ножниц, вводимых через пупочный порт. Окклюзия и деление маточных артерий осуществляется вагинально. Удаление матки выполняется вагинально. После закрытия вагинальной манжеты создается пневмоперитонеум, и микролапароскоп снова вставляется. Таз орошается и проверяется для обеспечения гемостаза. После освобождения СО2 с пациентом в положении Тренделенбурга оба боковых 2-мм трокарских участка закрыты Steri-Strip. Более крупный пупочный сайт троакара закрыт 1-0 Викрил-фасциальным швом, а кожа с подкожной строчкой 4-0 Vicryl. В послеоперационном периоде пациенты получают внутривенное наркотическое обезболивающее с помощью анестезиологического насоса, контролируемого пациентом.

Первичные 2-мм троакары и места размещения вторичного пуповина для микрокапароскопической вагинальной гистерэктомии (MAVH). Первичный 2-мм пупочный пупочный (1). Левая боковая прямая брюшная полость 2-мм троакара (2). Правая боковая прямая брюшная полость 2-мм троакара (3). Вторичный пупочный пупочный 5-мм до 12-мм троакар (4).

Все 7 женщин выполняли свои процедуры с помощью 2-мм микролапароскопа. Использование большего лапароскопа не требовалось. Ни у одного из пациентов не было осложнений или не требовалось преобразование в лапаротомию; и в течение 6 недель после операции пациент не возвращался в операционную для повторного осмысления, переливания крови или реанимации в больницу. Патологические данные представлены в таблице 2. Четыре пациента были выписаны в течение 23 часов; остальные 3 были разряжены через 48 часов. Средняя средняя продолжительность пребывания составила 33,7 часа (диапазон от 23 до 48). Средний вес матки составлял 141,4 г (диапазон от 96 до 362). Средняя кровопотеря составила 207,1 мл (диапазон от 100 до 350). Средняя продолжительность операции составила 109,1 мин (диапазон от 86 до 134).

Резюме патологических результатов

Морбидное ожирение является наиболее распространенным хроническим заболеванием в западном мире.4 Диагноз ставится, когда ИМТ, который коррелирует с жировым отложением, составляет ≥40%. В этом высокопоставленном населении метод гистерэктомии необходимо сопоставлять с индивидуальными хирургическими навыками, доступными инструментами, потенциальными рисками для пациента и послеоперационным восстановлением. Основные лапароскопические риски включают хернитацию троакара, кровоизлияние, раневые инфекции и переход к лапаротомии. Показания к гистерэктомии у пациентов с тяжелым ожирением аналогичны показаниям для пациентов, которые не страдают ожирением.

В 1989 году Рейх и его коллеги впервые описали лапароскопическую гистерэктомию.5 Вариации их методики привели к множественным подходам к процедуре, что привело к созданию системы классификации лапароскопической гистерэктомии.6 В отдельных случаях микрокапароскопическая вагинальная гистерэктомия (MAVH) 7 предлагает страдающим ожирением, нуждающимся в гистерэктомии, преимуществами минимально инвазивной хирургии. Преимущества минимально инвазивной хирургии включают снижение заболеваемости, более короткое пребывание в больнице и более быстрое выздоровление. Вставка первичного и вторичного троакаров является наиболее важным аспектом лапароскопии, и большинство травм приходится на эту часть процедуры. Размещение троакара и закрытие разреза могут представлять проблемы у пациентов с тяжелым ожирением. Хотя угол каудад 45 ° является предпочтительным с начальной иглой Версы и расположением троакара у тонкого пациента, обычно требуется угол 90 °, чтобы войти в брюшную полость у пациента с болезненным ожирением. У этих пациентов пупочный пузырь обычно значительно ниже бифуркации аорты, что снижает риск получения травмы во время вертикального введения канюли. Мозговое закрытие боковых разрезов троакара может быть затруднено у пациента с тяжелым ожирением. Это значительно увеличивает риск заболеваемости раны, так как тролканчики размером 7 мм или более обычно используются на боковых сайтах троакара, и может произойти грыжа сальника или тонкой кишки. Вследствие риска возникновения грыжи увеличивается с использованием 12-мм троакаров на боковых участках. Используя эту методику, боковые 2-миллиметровые участки троакара могут быть закрыты с помощью Steri-Strips, что дополнительно уменьшает время работы.

Из-за успехов в технике и инструментах микролапароскопия продолжает проникать в лапароскопические процедуры, традиционно выполняемые с помощью больших эндоскопических инструментов.10 Микролапароскопия относится к использованию лапароскопов малого диаметра (<2 мм в диаметре), которые изготовлены из микрофиброоптических пучков, измеренных в микрометрах.11 В оперативных микролапароскопических процедурах используются, по меньшей мере, 1 более крупный троакар для размещения больших лапароскопических инструментов, таких как сшивающие устройства и удаление хирургических образцов, то есть яичника, аппендикса или желчного пузыря.12 Включение 2-мм микроинструментации, когда это возможно, делает процедуры более минимально инвазивными. На 2-миллиметровых боковых сайтах троакара не требуется наложение швов, а риск возникновения грыжи, наблюдаемый при использовании больших троакаров, отсутствует. Нижняя травма эпигастрального сосуда является наиболее распространенным осложнением, указанным в LAVH.13. Небольшой диаметр 2-мм троакаров делает их размещение быстрым и очень точным, что снижает риск такой травмы. Кроме того, перфорация кишечника, возникающая в результате применения 2-мм инструментария, может управляться консервативно без наложения швов, если место повреждения не приводит к активному протеканию стула или кровотечению.

Выбор размера пупочного троакара (от 5 мм до 12 мм) зависит прежде всего от предпочтения хирурга. Я предпочитаю использовать расширяемый 12-мм троакар, потому что лапароскопическое устройство для сшивания с артикулирующей головкой облегчает размещение углов у adnexa у пациента с болезненным ожирением.

Следует подчеркнуть, что выбор пациента очень важен, поскольку лапароскопическая гистерэктомия не показана в ситуациях, когда одна только гинекология влагалища может выполнять предоперационную цель процедуры. Показания к вагинальной гистерэктомии с использованием микролапароскопической помощи (MAVH) в первую очередь включают случаи, когда возникают трудности при проведении аднексэктомии с помощью вагинального подхода, случаи, связанные с тазовым и абдоминальным адгезиолизом, тяжелыми случаями матки, случаи, когда миомы меньше 14-недельного размера, случаи, когда была проведена кесарево сечение, и случаи, когда было бы исключение эндометриоза меньше, чем этап IV.

Сообщалось, что среднее время работы для ЛАВХ составляет 115 минут, 15 по сравнению с 109,1 минутами в текущем исследовании MAVH, которое включало только больных с ожирением. Возможные факторы, способствующие этому уменьшению, могут быть прямым результатом этой миниатюрной технологии. Во-первых, использование взаимозаменяемого 2-мм троакара и иглы Veress для создания пневмоперитонеума исключает необходимость размещения троакара «второго прохода» и позволяет немедленно вводить микролапароскоп. Вторая причина снижения времени работы заключается в том, что 2-мм сайтам троакара не требуется наложение швов при завершении хирургической процедуры.

В этом исследовании продолжительность пребывания в больнице была небольшой. Средняя госпитализация составила 33,7 часа. Послеоперационное обезболивание было достигнуто с использованием анестезиологического насоса, контролируемого пациентом, с меперидином. Ни один пациент не должен был быть замечен в офисе до запланированного 1-недельного послеоперационного визита. После 6-недельного последующего визита все пациенты смогли возобновить свою деятельность без ограничений. Я не чувствую, что этот метод требует большой дополнительной кривой обучения для лапароэндоскопического хирурга, уже выполняющего LAVH. MAVH также может выполняться у тонкого пациента, предлагая отличные косметические результаты. Самая большая проблема будет заключаться в использовании микролапароскопа меньшего диаметра и микроинструментации. В результате положительных результатов в этом исследовании выбранные пациенты с болезненным ожирением, которые являются кандидатами в ЛАВХ, могут выполнять свои процедуры более минимально инвазивным образом с помощью MAVH.

Представлено на 12-м Международном конгрессе и Endo Expo 2003, ежегодном собрании SLS, Лас-Вегас, штат Невада, США, 22-25 сентября 2003 года.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *