Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Laparoscopic Roux-en-Y желудочный обход для непокорной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с болезненным течением

Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass for Recalcitrant Gastroesophageal Reflux Disease in Morbidly Obese Patients
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3015506/

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) обычно ассоциируется с болезненным ожирением (МО). Антирефлюксная хирургия имеет более высокий показатель отказов в МО и обращается только к одной из присутствующих сопутствующих заболеваний. В настоящем документе рассматриваются результаты лапароскопического желудочного шунтирования Rouxen-Y (LRYGBP), выполненного для непокорных GERD в МО.

Были включены пациенты с непоколебимой ГЭРБ и индекс массы тела (ИМТ)> 35, проходящий LRYGBP. LRYGB включал в себя восстановительный ремонт, создание небольшого желудочного мешочка (30 мл) и кишечного шунтирования (150-180 см). Все пациенты следовали в клинике и по телефону.

С февраля 1999 года по апрель 2001 года 57 пациентов (51 F, 6 M) со средним возрастом 43 (диапазон от 22 до 67) и средний ИМТ 43 были подвергнуты LRYGBP. Хиатальная грыжа или эзофагит, или оба, присутствовали в 48 году, Барретт в 2. LRYGBP был возможен у 52 пациентов; 5 требуется открытое преобразование. Медианное пребывание в больнице составляло 3 дня. Осложнения включали 1 утечку, 1 эмболу легких, 2 повторные операции для внутренней грыжи конечности конечности и 7 стриктур желудочно-кишечного тракта. При среднем наблюдении за 18 месяцами (диапазон от 3 до 30) все пациенты сообщают об улучшении или отсутствии симптомов ГЭРБ и средней потери веса в 40 кг (диапазон от 16 до 70). Показатели качества жизни (SF-36) были выше национальных норм для физических и психических компонентов (медиана 55, нормы = 50). Средний показатель качества жизни, связанный со здоровьем GERD, был <1 (шкала, от 0 до 45, 0 = бессимптомная, 45 = хуже).

LRYGBP был эффективен для непокорных ГЭРБ в МО. LRYGBP также привел к потере веса и улучшению других сопутствующих заболеваний. Хирурги с минимально инвазивным опытом должны рассматривать LRYGBP для лечения ГЭРБ у больных с ожирением.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее часто встречающихся доброкачественных функциональных нарушений в западных индустриальных странах1. Эффективность лапароскопической антирефлюксной хирургии для непокорных ГЭРБ была четко продемонстрирована в нескольких сериях. Оценки удовлетворительной удовлетворенности пациентов были зарегистрированы примерно у 90% пациентов.2,3 Данные лапароскопические результаты в сочетании с более коротким пребыванием в больнице и более быстрым возвратом к нормальной деятельности способствовали возникновению минимально инвазивной антирефлюксной хирургии, поскольку метод выбора для оперативного управления ГЭРБ.4

Антирефлюксная хирургия имеет более высокую частоту отказов в МО, которая напрямую связана с индексом массы тела.5 Повышенное внутрибрюшное давление и связанные с ожирением сопутствующие заболевания приводят к более высокой частоте отказа стандартных антирефлюксных процедур у этой группы пациентов. За последние 40 лет хирургическое вмешательство стало наиболее эффективным долгосрочным лечением болезненного ожирения.6 Национальные институты здравоохранения на своей конференции по консенсусной конференции по хирургии желудочно-кишечного тракта для болезненного ожирения в 1991 году признали роль бариатрической хирургии в лечении отобранные, хорошо информированные, мотивированные пациенты, которые являются приемлемыми оперативными рисками и не могут или могут потерпеть неудачу в медицинской программе по снижению веса.7,8. Бариатрические операции позволяют существенно снизить вес, расширенное поддержание веса и контроль или отмену здоровья, связанного с ожирением проблемы.9,10 Несколько сериалов сообщили о том, что LRYGBP улучшает симптомы ГЭРБ, но некоторые из них включают стандартизованные инструменты качества жизни.11,12,13,14,15

Целью этого исследования было оценить эффективность LRYGBP как антирефлюксной процедуры на связанных с ГЭРБ симптомах у пациентов с болезненным ожирением, используя показатель качества жизни, связанный с сердечным сокращением, и другие инструменты стандартизованных результатов.

Пациентам с непокорным ГЭРБ и ИМТ более 35 были предложены ЛОРГБП или фундопликация Ниссена. Пациенты, которые выбрали LRYGBP, были включены в это исследование. Перед операцией была проведена обширная предоперационная оценка, включая историю и физическое обследование, использование антацидных лекарств и его эффективность, питание и психиатрическую оценку, а также специальные консультации. Все пациенты имели верхнюю эндоскопию или верхнюю желудочно-кишечную визуализацию для документирования и оценки тяжести ГЭРБ и верхней анатомии ГИ. Лабораторная оценка включала полный анализ крови, химию сыворотки и тестирование функции щитовидной железы; 24-часовой мониторинг рН проводился у отдельных пациентов. Все пациенты получали предоперационную абдоминальную сонографию. Если обнаружены желчные камни, лапароскопическая холецистэктомия выполнялась одновременно.

Подготовка пациента к операции состояла из подробного объяснения в письменной и устной форме аспекта развития LRYGBP и его преимуществ и рисков, включая краткосрочные и долгосрочные осложнения, побочные эффекты, осложнения питания и возможность перехода к открытой процедуре , Получено информированное согласие. Были введены предоперационные очищения кишечника и периоперационные антибиотики. Профилактика венозного тромбоза и легочной эмболии состояла из периоперационных пневматических компрессионных устройств и низкодозного подкожного гепарина.

Данные собирались проспективно и проверялись ретроспективно, а затем вводились в пользовательскую компьютерную базу данных. Источники данных включали офисные диаграммы, последующие заметки, диаграммы больниц и интервью с пациентами в амбулаторных клиниках и телефонных интервью. Параметры включали демографические показатели пациентов, сопутствующие заболевания, пребывание в больнице, выздоровление, осложнения, потерю веса, симптомы ГЭРБ и потребность в антацидах.

Качество жизни и удовлетворенность пациентов оценивались с использованием анкетных данных о качестве жизни (HRQOL) и SF-36 качества жизни. Восстановление определялось как количество дней после операции, когда пациенты возобновляли обычные виды повседневной жизни, такие как вождение, шоппинг, домашняя деятельность и занятость.

Последующие веса были получены в шкале Clinical Weight Loss Clinical University of Pittsburgh объемом 400 кг. Иногда официальные веса были получены из шкал врачей или телефонных интервью.

Хирургическая техника была модификацией метода, описанного Wittgrove et al.16. Пациент был помещен в положение лежа на спине с хирургом справа, а помощник слева, и 2 монитора были выше плеч пациента. После создания углекислого газа пневмоперитонеума (15 мм рт. Ст.) С использованием открытой методики Хасона были помещены канюли (U.S. Surgical, Norwalk, CT), как показано на рисунке 1. Рабочий стол был помещен в крутую обратную позицию Тренделенбурга. Чтобы выявить пищевод и желудок, через нижний правый подреберный порт был помещен 5-миллиметровый ретрактор печени (Genzyme, Tucker, GA), а левый боковой сегмент печени был повышен. Было выполнено создание гастрического мешка. Чтобы локализовать эзофагогастральный переход и размер мешочка, хвостовая доля печени является маркером полей мешка. Затем в меньшем сальнике возле стенки желудка было создано окно с меньшей кривизной. Сшиватель Endo GIA (U.S. Surgical), 60-миллиметровая длина и 4,8 мм скобы был вставлен и нанесен 3 или 4 раза на штапель и разрезал желудочный мешочек с 3 рядами скреплений с каждой стороны. Меньший размер штапеля (3,5 мм) был позже заменен для уменьшения кровотока линии штапеля в перерезанном желудке. Пациентка была возвращена в положение лежа на спине. Больший сальник и поперечная ободочная кишка передавались в верхнюю часть живота, чтобы выявить связок Трейца. Чтобы создать конечность Руса, тощая кишка была перерезана с помощью степлера Endo GIA II (U.S. Surgical), 45-миллиметровой длины и 3,5-миллиметровых скоб, приблизительно в 50 см от связки Treitz, где существует удобная длина брыжейки. Затем был заменен меньший размер скрепки (2,5 мм) для уменьшения кровотока из штапельной линии в перерезанной кишке. Затем облысение брыжейки было разделено на 2 применения сшивателя Endo GIA II, используя сосудистую нагрузку (длина 45 мм, скобы 2,0 мм). Длинна Пенроуза длиной 6 см была сшита до конца конечности Ру с помощью Endostitch (U.S. Surgical). Затем был создан ретрогастро-ретроколиновый туннель для конечности Ру. Используя ультразвуковое рассечение, окно было создано в мезо-толстой кишке непосредственно передним и боковым связям Трейца, чтобы получить доступ к меньшему перитонеальному мешочку. Затем конечность Roux проходила ретроколярным ретрогастральным способом, чтобы лежать рядом с желудочным мешочком (рис. 2). Гастроэджуностомия затем была создана с помощью сшивателя Endo GIA II, а гастроэджуностомический анастомоз был закрыт с прерванным шовным материалом 2-0 Surgideck (U.S. Surgical) с использованием Endostitch. Гастроэджуностомия и сайт энтеротомии были эндоскопически проверены и испытаны на утечку после инсуффляции и погружения их в ирригационную жидкость. Пациент был возвращен в положение лежа на спине, чтобы создать jejunojejunostomy. Затем конечность Roux измерялась на расстоянии от 150 до 180 см дистально, а сцепененный анастомоз бок-к-бок был создан с проксимальной толерантной конечностью с использованием 1 применения сшивателя Endo GIA II (60-миллиметровая длина, 3,5 мм скобы). Позднее использовался 2,5-мм картридж сшивателя. Энтеротомические узлы были закрыты сшитыми, а брыжейка тореации была закрыта (рис. 2).

Размещение лапароскопических портов и их использование во время процедуры.

Завершенный желудочный шунт: желудочный мешочек-тошнотальный анастаз, тошнота, кровоизлияние, закрытие брыжейки.

Пациенты начали амбулаторно вести вечер. Управление болью состояло из морфина, контролируемого пациентом, анальгезии (ПСА) внутривенно по мере необходимости. Верхнюю желудочно-кишечную серию проводили утром первого послеоперационного дня с использованием гастрографина с последующим барием. В этот день была начата четкая жидкая диета, и пациент был выписан из больницы после демонстрации толерантности к диете и возвращению функции кишечника, как правило, во второй послеоперационный день. Наблюдение за пациентом планировалось каждые 2 месяца с лабораторной оценкой каждые 6 месяцев, до тех пор, пока потеря веса не стабилизировалась (обычно от 1 до 1,5 лет после операции), затем два раза в год. Все пациенты регулярно лечатся с низкой дозой гидрохлорида ранитидина 150 мг / день для предотвращения анастомотических язв.

С февраля 1999 года по апрель 2001 года 57 пациентов со средним ИМТ 43 были подвергнуты попытке LRYGBP в грудном отделении Медицинского центра Университета Питтсбурга. Демографические данные перечислены в таблице 1.

Демографические данные пациентов (N = 57)

Хиатальная грыжа или эзофагит, или оба, присутствовали у 48 пациентов; Пищевод Барретта был зарегистрирован в 2. LRYGB был возможен у 52 пациентов; 5 требуется открытое преобразование, 3 из-за множественных спаек и 2 для плохого воздействия. Медианное пребывание в больнице составляло 3 дня (диапазон от 3 до 9). Осложнения включали 1 утечку, 1 эмболу легочной артерии, 2 повторные операции для внутренней грыжи кишечника родов и 7 стриктур желудочно-кишечного тракта, которые лечились эндоскопическими дилатациями, в среднем 1 послеоперационная дилатация (диапазон от 1 до 3). Смертей нет. При среднем наблюдении за 18 месяцами (диапазон от 3 до 30) все пациенты сообщают об улучшении или отсутствии симптомов ГЭРБ и средней потери веса в 40 кг (диапазон от 16 до 70). Предыдущее и текущее использование антацидных препаратов приведено в таблице 2.

До и после операции Использование антацидных лекарств

Показатели качества жизни (SF-36) были выше национальных норм для физических и психических компонентов (медиана = 55, режим = 50). Средний показатель качества жизни, связанный со здоровьем GERD, был <1 (шкала от 0 до 45, 0 = бессимптомная, 45 = хуже) (таблица 3).

Показатели качества жизни, связанные со здоровьем GERD (N = 40)

Чрезмерная масса тела является значительным независимым фактором риска развития грыжи пищеварения и значительно связана с эзофагитом.17 Фишер и др. 18 продемонстрировали корреляцию между индексом массы тела и массы тела с гастроэзофагеальным рефлюксом. С начала 1990-х годов состояние лапароскопической антирефлюксной хирургии перешло от экспериментального к рутинному, с большим опытом, о котором сегодня сообщили многие центры.17 Кроме того, результат у большинства пациентов, перенесших операцию, хорош, с облегчением симптомов рефлюкса примерно через 90 % пациентов.20 Лапароскопическая хирургия для коррекции гастроэзофагеального рефлюкса стала распространенной во всем западном мире 21, частично из-за лучшего принятия пациентом из-за восприятия того, что хирургические процедуры сейчас менее инвазивны, а также из-за явно увеличивающейся частоты рефлюкса представляя клиническую проблему.

Наша серия пациентов является первым описанием и оценкой LRYGBP как антирефлюксной процедуры. Ранее сообщалось, что одной из основных патологий после кольцевой вертикальной гастропластики является тяжелый кислотный рефлюкс22,23; желудочный шунт Roux-en-Y предлагает решение этого осложнения, хотя он никогда не изучался с точки зрения лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Все пациенты в этом исследовании имели симптоматический ГЭРБ, и они решили лечиться с LRYGBP, чтобы решить начальную проблему GERD и другие сопутствующие заболевания, связанные с их болезненным ожирением. Все пациенты после операции получали гидрохлорид ранитидина с низкой дозой после операции для предотвращения анастомотических язв; однако применяемая дозировка не является терапевтической для симптомов ГЭРБ. Использование антацидных препаратов после операции составляло менее 10% пациентов, и все они находились в более низкой дозе, чем до операции. Все наши пациенты были невосприимчивы к лечению до операции, а 53% находились в высокой дозировке и обычной дозировке ингибиторов протонного насоса. Все пациенты были опрошены, а симптомы, связанные с изжогой, были зарегистрированы. Согласно нашим результатам, после операции все были свободны от симптомов ГЭРБ, и это не всегда коррелировало с их избыточной массой тела. Наш результат может предполагать, что антирефлюксный механизм этой операции представляет собой комбинацию кислотного рефлюкса из-за желудочного сшивания или гастропластики и снижения повышенного внутрибрюшного давления путем снижения избыточной массы тела, что приводит к снижению внутрибрюшного давления.

LRYGBP был эффективен для непокорных ГЭРБ в этой популяции пациентов. LRYGBP также привел к потере веса и улучшению других сопутствующих заболеваний. Торакальные хирурги с лапароскопической экспертизой должны рассматривать LRYGBP для лечения ГЭРБ в МО.

Эта статья была представлена ​​на 11-м Международном конгрессе и ежегодном собрании компании «Эндо Экспо», Нью-Орлеан, Луизиана, США, 11-14 сентября 2002 года.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *