Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Лапароскопическая ретроперитонеальная лимфоузловая диссекция у пациентов с очень ожирением: техническая проницательность в доступе и размещение в портах

Laparoscopic Retroperitoneal Lymph Node Dissection in the Extremely Obese Patient: Technical Insight Into Access and Port Placement
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3113209/

Мы сообщаем о лапароскопическом исследовании забрюшинного лимфатического узла (RPLND) у пациента с болезненным ожирением, чтобы обсудить связанные с ним технические шаги для удовлетворительного завершения стадии лимфаденэктомии.

Лапароскопический RPLND был выполнен с использованием модифицированного шаблона с левой стороны. Первоначально 4 порта были помещены с пациентом в положении лежа на спине. Три были помещены на 3 см слева от средней линии, а одна — в переднюю подмышечную линию, на уровне пупка. Во время операции успешное удаление кишечника потребовало размещения 2 дополнительных портов в передней подмышечной линии (чуть выше таза и от конца 12-го ребра). Используя эти 6 сайтов троакара, вскрытие было завершено, и было получено 44 лимфатических узла.

Расщепление лапароскопического забрюшинного лимфатического узла было выполнено у чрезвычайно страдающего ожирением пациента с приемлемой заболеваемостью с использованием разумной модификации стандартных методов.

Если ограничения доступа и размещения портов преодолены, преимущества лапароскопии в ожирении очевидны. Этот отчет служит указателем того, что лапароскопическое удаление забрюшинного лимфатического узла для рака яичек также может быть выполнено с использованием модификации стандартных методов.

Лапароскопическая диспекция забрюшинного лимфатического узла (RPLND) для клинической стадии I несеминоматозных опухолей яичных клеток (NSGCT) является принятой методикой в ​​арсенале уролога. У пациента с ожирением лапароскопические процедуры по своей сути являются более сложными. Мы сообщаем о лапароскопическом RPLND у страдающего ожирением пациента, чтобы обсудить связанные с ним технические шаги для удовлетворительного завершения стадии лимфаденэктомии.

26-летний латиноамериканец мужского пола с крепким узелоком на нижнем полюсе левого яичка. Сонограмма подтвердила лобулированную массу в левом яичке, что указывает на новообразование. Не было обнаружено клинических признаков метастатического заболевания с помощью компьютерной томографии (КТ) или рентгенограммы грудной клетки, а сывороточные маркеры Альфа-фетопротеин и бета-человеческий хорионический гонадотропин (ХГЧ) были нормальными. Левая паховая орхиэктомия была завершена без осложнений. Патология этой опухоли 3,5 × 3,0 × 4,1 см показала классическую семиномию с 5% -ным очаговым эмбриональным компонентом. Эпидидимы были нормальными, и не было обнаружено ни инвазии альбугины туники, ни лимфоваскулярной инвазии. Пациент был иным образом здоровым, только предварительно подвергся процедуре гортани для апноэ во сне. Однако он весил 350 фунтов и был 5’9 «ростом (BMI 57).

После операции он консультировался по вариантам лечения смешанной опухоли зародышевых клеток, включая наблюдение, химиотерапию и хирургию. Пациент желал лечения, но из-за проблем с рождаемостью он отказался от химиотерапии. Поскольку считалось, что стандартный открытый RPLND представляет неприемлемо высокий периоперационный риск у этого страдающего ожирением пациента, он подвергся лапароскопическому RPLND.

Лапароскопический RPLND был выполнен с использованием модифицированного шаблона с левой стороны. Первоначально 4 порта были помещены с пациентом в положении лежа на спине. Три были помещены на 3 см слева от средней линии, а одна — в переднюю подмышечную линию, на уровне пупка. В ходе операции успешная ретракция кишечника потребовала размещения 2 дополнительных портов в передней подмышечной линии (чуть выше таза и от конца 12-го ребра). Используя эти 6 сайтов троакара (рис. 1 и 2), вскрытие было завершено и было получено 44 лимфатических узла. Все были отрицательными для опухолевых метастазов. Послеоперационный курс был беспрецедентным, и пациент был выписан во второй послеоперационный день. Восстановление было ничем не примечательным, маркеры сыворотки оставались отрицательными, а ангидратная эякуляция сохранялась. Последующая абдоминополевая КТ, рентгенография грудной клетки и маркеры сыворотки при 4-месячном послеоперационном посещении не выявили признаков заболевания.

Размещение лапароскопического порта. Порт-сайты, обозначенные •.

Лапароскопическое исследование забрюшинного лимфатического узла у пациента с ожирением, демонстрирующее расположение 6 троакаров.

Ретроперитонеальный диссекция лимфатических узлов обеспечивает полезную информацию о патологической постановке и является общепринятой практикой для NSGCT I этапа. Хотя его онкологическая эффективность в этой обстановке не была доказана окончательно, опубликованные серии сообщают о очень низких частотах рецидивов опухоли. Кроме того, у пациентов с нормальной анатомией лапароскопия менее болезненна, чем лапаротомия, при этом аналогичное количество собранных лимфатических узлов. Несмотря на технические проблемы у пациента с ожирением, возможно использование лапароскопического RPLND. Однако несколько докладов в литературе ограничены теми пациентами, которые весили менее 180 фунтов (ИМТ от 30 до 40), и не уточняют узловой выборки по сравнению с полной лимфаденэктомией.2,3 Некоторые серии заключают, что 180 фунтов может быть точкой отсечки веса для удовлетворительное завершение лапароскопического RPLND.2

Лапароскопия традиционно была относительным противопоказанием у пациента с ожирением из-за технических трудностей, связанных с доступом, вставкой троакара и устойчивостью к портам. Учитывая эти потенциальные проблемы, конкретные рекомендации целесообразны при выполнении операции минимального доступа в этой популяции.4 Для внутрибрюшинного доступа, если желаемый вход в иглу желателен, разрез кожи должен быть создан глубоко в пупке, возможно, простираясь до фасции. Угол введения 90 градусов, а не стандартные 45 градусов, в то же время связанный с более высоким риском повреждения сосудов, также поможет избежать предперитонеального инсуффляции. Альтернативные сайты вставки, такие как левый или правый верхний квадрант, могут использоваться, если пупочный доступ не увенчался успехом. Также можно попытаться использовать открытую технику Хассона, чтобы избежать чрезмерно большого разреза кожи, что может привести к утечке пневмоперитонеума.

Вставка и стабильность порта может быть облегчена путем супрамиллярного размещения эндокарного троакара в ситуациях, когда пупочный пузырь перемещается каудально большим паннусом. Остальные порты находятся под прямым зрением и могут иногда зашиваться на месте, чтобы предотвратить проскальзывание. Крайне важно разместить все канюли под соответствующими углами к брюшной стенке, пытаясь уменьшить расстояние от троакара до оперативного участка. Это максимизирует тактильное ощущение хирурга, при этом минимизируя силу на брюшной стенке, которая может быть необходимо переместить рабочий конец инструмента. Правильный угол троакара, естественно, определяется относительным распределением жира в организме этого отдельного пациента.

После того как доступ обеспечен, экспозиция может быть оптимизирована с крутой позицией Тренделенбурга, более высоким уровнем пневмоперитонеума или обоими из них. Фактически, некоторые сторонники повышают внутрибрюшное давление от 15 мм рт. Ст. До 20 мм рт. Ст. Это необходимо делать с осторожностью, однако, чтобы избежать связанных с этим гемодинамических изменений снижения венозного возврата и гипотонии. В нашем лапароскопическом опыте нефрэктомии это не так, и мы обычно используем давление 20 мм рт. Ст. При болезненном ожирении. Обеспечение полной релаксации брюшной стенки анестезирующими средствами позволит адекватное повышение при более низком давлении вдувания. Наконец, если поддерживать пневмоперитонеум сложно из-за быстрой потери газа во время обмена инструментами или вокруг троакара Хассон, для компенсации могут использоваться одновременно два инсуффлятора с высокими потоками.

Если ограничения доступа и размещения в портах преодолены, то преимущества лапароскопии для ожирения четко определены в литературе по специальностям.1,3,4,6 Как и в случае с nonobese, послеоперационные осложнения значительно сокращаются. В частности, значительно снижаются легочная заболеваемость, такая как ателектаз и пневмония, а также осложнения ран, связанные с инфекцией, грыжей и исчезновением.

Наша процедура была начата с 4 троакаров, как описано в большинстве серий1,2. Однако во время нашего вскрытия было очевидно, что 4 лапароскопических порта были недостаточными для ретракции. Из-за веса и избыточности брыжейки жирного кишечника простые инструменты были недостаточными ретракторами. Поэтому, несмотря на добавленную экспозицию, мы обнаружили, что втягивающие лопатки необходимы. Более того, положение лежа на спине пациента, которое в небезе является предпочтительным положением, явно было недостатком. Несмотря на наклон кровати, чтобы поднять хирургическую сторону, необходим пятый и шестой боковой троакар. В результате мы теперь рекомендуем умеренное преувеличение в позиционировании пациентов с ожирением, чтобы содержимое кишечника и паннуса «отвалились» из оперативного поля. Например, мы обычно используем 30-градусное модифицированное фланговое положение для лапароскопической нефрэктомии, которое мы переходим на 60-градусный угол в болезненном тучном состоянии. Точно так же для лапароскопического RPLND нам ясно, что положение на спине недостаточно для болезненного ожирения и поэтому рекомендуется начинать с измененного флангового положения на 30 градусов.

Было показано, что пациенты с ожирением, страдающие ожирением, которые когда-то считались несоответствующими кандидатами на лапароскопию, были полезны в нескольких исследованиях из минимально инвазивного хирургического подхода. В подгруппе пациентов с значительным риском развития послеоперационной заболеваемости лапароскопия связана с меньшим риском осложнений как легочной, так и раневой, чем лапаротомия. Ожидание вариаций анатомии, распределения жира и механики позиционирования инструмента позволяет безопасно и эффективно выполнять обширное лапароскопическое рассечение у пациента с ожирением.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *