Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Сравнение Laparoscopic Burch и свободной от напряжения вагинальной ленты при лечении стрессового недержания мочи у пациентов с ожирением

Comparison of Laparoscopic Burch and Tension-Free Vaginal Tape in Treating Stress Urinary Incontinence in Obese Patients
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3043389/

Чтобы сравнить эффективность и безопасность безвредной вагинальной ленты (TVT) и лапароскопических процедур Берча при лечении неподходящего стрессового недержания мочи у пациентов с ожирением.

Это была ретроспективная оценка 91 последовательных случаев только ТВТ или ТВТ в сочетании с другими процедурами с апреля 1999 года по март 2000 года и 51 последовательный случай лапароскопической процедуры Берча с января 1998 года по февраль 1999 года. Все процедуры проводились в частной практике и сообществе больницы на Среднем Западе. В исследование были включены сто сорок две женщины (в возрасте от 34 до 79 лет) со стрессовым недержанием мочи, задокументированные клиническим осмотром и предоперационной цистометрической и уродинамической оценкой. Они также были разделены на 5 групп по индексу массы тела (ИМТ): NL (нормальный BMI <25), OW (избыточный вес - BMI от 25 до 29), OBI (ожирение I-BMI от 30 до 34), OBII (ожирение II-BMI 35-39), OBIII (ожирение III-BMI> 40). В группе TVT 66% страдали ожирением (OBI-21, OBII-17, OBIII-22) против 36% в лапароскопической группе Burch (OBI-13, OBII-5).

Все пациенты с ТВТ остаются излеченными или симптомы улучшаются при их истинном стрессовом недержании мочи, что выгодно сравнивается с лапароскопической процедурой Берча через 1 год. Время работы для части ТВТ составляло от 18 до 40 минут. Лапароскопическая процедура Берча в целом длилась более 1 часа. В группе TVT не было повреждений мочевого пузыря, кишечника или сосудов. Иногда поверхностные надлобковые экхимозы встречались в группе TVT, но не требовали вмешательства. Средняя продолжительность пребывания составила 1 день; В тот же день, как правило, только пациенты с ТВТ были освобождены. Девяносто процентов пациентов обычно опорожнялись послеоперационным днем ​​7. Большинство пациентов с продолжающимся удержанием мочи имели комбинированные процедуры.

Это предварительное исследование показывает, что ТВТ — более безопасная, более эффективная и легкая минимально инвазивная хирургия для истинного стрессового недержания мочи, независимо от ИМТ пациентов, и выгодно сравнивается с лапароскопической процедурой Берча, которая требует передовых хирургических навыков.

Недержание мочи поражает более 25 миллионов американских женщин. В настоящее время для лечения этого расстройства доступно более 100 различных хирургических процедур. Двумя наиболее распространенными процедурами являются лоббагинальные стропы и ретроуретропексии, такие как процедуры Маршалла-Маркетти-Кранца (ММК) и Берча. Эти методы имеют показатель успеха более 80% независимо от того, являются ли они открытыми1 или лапароскопическими.2-4 Ожирение увеличивает не только оперативные осложнения, но также и показатель послеоперационной неудачи. Многочисленные статьи были опубликованы о ожирении как причина стресса мочевого недержания и постхирургического отказа. 5-10

Вагинальная лента без растяжения (ТВТ) — относительно новая, минимально инвазивная процедура для лечения непрямого стресса. Несмотря на то, что отчеты были единообразно позитивными с коэффициентом успеха, составляющим в среднем 90%, в настоящее время 11-26, нет данных о процедуре у женщин с ожирением. Мы изучили эффективность и осложнения лапароскопических процедур Берча и ТВТ у женщин, страдающих ожирением, в частной медико-санитарной обстановке на Среднем Западе.

Мы изучили 51 последовательный случай лапароскопической процедуры Берча с 1 января 1998 года по 28 февраля 1999 года. Мы также изучили 91 последовательный случай процедуры ТВТ у женщин в возрасте от 34 до 79 лет в течение 12 месяцев с 1 апреля 1999 года по март 31, 2000. Эти женщины зафиксировали недержание мочи и подверглись TVT, либо в виде отдельной процедуры (44 пациента), либо в сочетании с другой процедурой (47 пациентов).

В лапароскопической группе Берча 17 пациентов выполняли процедуру Берча самостоятельно, а у 34 пациентов были комбинированные процедуры. В группе TVT 41 пациент проходил только ТВТ, а у 47 пациентов были комбинированные процедуры.

Все пациенты имели предоперационную историю и физическое обследование, в том числе тест Бонни Маршалла Миясаки, чтобы выявить сопутствующие паравагинальные дефекты, тест на мазок с хлопком, чтобы обнаружить гипермобильность уретры, а также маневры на спине и стоянии Вальсальвы для диагностики неподходящего стрессового недержания. Другие лабораторные исследования включали анализ мочи, уровень глюкозы в крови натощак, 2-часовой постпрандиальной глюкозы и ТТГ, чтобы исключить любые основные заболевания, которые могут быть связаны с недержанием мочи.

Цистометрические и уродинамические процедуры выполнялись у всех пациентов. Большинство пациентов имели некоторую форму срочности и частоты мочеиспускания, совместимых с гиперактивным мочевым пузырем. В группе Burch у всех пациентов было истинное стрессовое недержание мочи. Пациенты с внутренним дефицитом сфинктера (ISD) были исключены. Испытания Бонни Маршалла Миясаки проводились и были способны остановить утечку мочи, поскольку пациенты выполняли маневр Вальсальвы. Любые пациенты, которые не выполнили тест Бонни Маршалла Миясаки с нестабильностью детрузора, были исключены. В группе TVT 24 пациентам (25%) были диагностированы нестабильность детрузора и стрессовое недержание мочи. Еще 26 пациентов (29%) были поставлены диагноз стрессового недержания мочи как с внутренним дефицитом сфинктера, так и с положительным тестом Бонни Маршалла Миясаки с гипертрофией уретры. Эти пациенты были дополнительно разделены на 5 групп по индексу массы тела (ИМТ) (таблица 1).

Группа Берч.

В группе Берча около 65% пациентов считались нормальными или избыточными; только 35% пациентов считались страдающими ожирением. Группа ожирения I содержала 26% пациентов, у группы ожирения II было 9%, а пациентов группы ожирения III не было. Однако в группе TVT 66% пациентов считались тучными, а 43% были в ожирении II-III (таблица 2).

Группа ТВТ.

В группе Burch все пациенты нуждались в общей анестезии. Однако группа TVT проводила операции, проводимые под общей анестезией, спинальной анестезией, эпидуральной анестезией или местной анестезией с внутривенным (IV) седативным эффектом. Во всех случаях для формирования аэробной смеси использовали 50 мл лидокаина с адреналином (1-100 000 разведений), 30 см 3 маркаина 1/2% с адреналином (1-100 000 разведения) и 60 см3 физиологического раствора 1/4% -ное разбавление анестезирующего раствора. Это использовалось для гидратации, гемостаза и послеоперационной анальгетики.

Процедуры Берча выполнялись с лапароскопическим внутрибрюшинным подходом, так как это позволило нам оценить брюшную полость и лечить все возможные дефекты органов малого таза. Большинство процедур Берча, как правило, требовали более 1 часа оперативного времени и выполнялись так же, как классическая подвеска Burch colpo. Мы использовали неабсорбируемые швы O Gore-Tex, Prolene или Ethibond. Мы наложили периуретральную эндопелюальную лобную шейку на куперовскую связку на восьмой фигуре.

Процедуры TVT выполнялись в соответствии с рекомендованными направлениями от Gynecare.27. Оперативное время, связанное с частью TVT операции, составляло от 18 до 40 минут. В комбинированных процедурах TVT всегда выполнялся последним. Лента была установлена, когда пациенты просыпались от общей анестезии или когда у них был возможность вызвать хороший кашель или Valsalva во время региональной или местной анестезии.

В группе Burch у 6 пациентов была небольшая утечка мочи с полным мочевым пузырем, хотя их симптомы значительно улучшились. Дальнейшее исследование показало, что они испытывают комбинацию неотложности неотложности, а не анатомической неудачи.

Одна маленькая перфорация на куполе пузыря произошла из-за спаек, когда мы рассекались в пространство Рециуса, и мы отремонтировали его с помощью эндоскопического наложения швов.

Другим случаем осложнений была правильная уретральная окклюзия, вторичная к лигатуре шва, которая была выпущена во время операции.

Средняя продолжительность пребывания в процедуре Берч составляла 1,1 дня. Мочевые катетеры были удалены первым послеоперационным назначением, которое проводилось через неделю после операции.

Через 12-24 месяцев после операции пациенты в группе ТВТ не имели повторного ответа на стрессовую составляющую недержания мочи. Они не течет с мочой с физическим стрессом, например, при подъеме, прыжках, кашле или чихании. Некоторые из пациентов продемонстрировали недержание мочи, особенно те пациенты, у которых была диагностирована нестабильность детрузора до операции.

В группе TVT 37 пациентов с частотой и срочностью мочевого пузыря принимали Tolterodine до операции, и 29 из этих пациентов оставались на толтеродине после операции. Восемь из 37 пациентов прекратили прием Tolterodine, потому что симптомы срочности и частоты мочеиспускания улучшились после операции. У еще 40 пациентов были аналогичные симптомы до операции, для которых они не принимали никаких антихолинергических препаратов. У 28 из них симптомы исчезли или значительно улучшились. Только 12 из 40 пациентов должны были принимать Tolterodine после операции, чтобы помочь с симптомами срочности и частоты мочеиспускания.

Не было повреждений мочевого пузыря, кишечника или сосудов, связанных с процедурами ТВТ. Иногда наблюдался поверхностный надлобковый экхимоз, но эти незначительные осложнения не требовали дальнейшего вмешательства.

В группе TVT продолжительность пребывания составляла 1 день, при этом большинство пациентов были освобождены в тот же день, что и процедура. Когда выполняются дополнительные процедуры, пациенты обычно отпускаются на следующий день. Пятьдесят процентов пациентов были выписаны без постоянного катетера Фоли. Посещения домашних медсестер были запланированы для проверки послевоенной остаточной мочи в послеоперационные дни 1, 4 и 8. Пациенты были замечены в офисе через 1 неделю после процедуры, и к этому времени 81 пациент (90%) не имели мочевых катетеров. Остальные пациенты с задержкой мочеиспускания более 1 недели имели комбинированные процедуры. У одного пациента была удержание мочи в течение 4 месяцев. Она выполняла прерывистые самокатетеризации и, в конце концов, получила одностороннюю кассетную съемку TVT. После операции она оставалась континентом и не требовала дальнейшей самокатетеризации.

Кольпозуспензия Laparoscopic Burch — превосходная минимально инвазивная процедура. Это позволяет нам лечить истинное стрессовое недержание мочи с очень хорошим успехом.2-4 Кроме того, это позволяет нам корректировать сосуществующую релаксацию органов малого таза и лечить патологию таза. За последние 6 лет до появления новой технологии ТВТ мы выполнили более 150 лапароскопических процедур Burch. Мы выбрали самые последние 51 случай из-за доступности офисного цистометрического-уродинамического тестирования и стандартизации. Лапароскопический подход Берча требует общей анестезии, более длительного оперативного времени, расширенного эндоскопического хирургического мастерства и технически очень трудно у пациентов с ожирением. Мы предложили процедуру в основном нормальной группе через группу ожирения I (65%), потому что мы боимся оперативного отказа из-за ожирения, как сообщалось в предыдущей литературе.5,8-10

Мы обнаружили, что процедура ТВТ чрезвычайно успешна в борьбе с недержанием стресса при мочеиспускании, независимо от веса пациентов. Эта процедура также представляется очень эффективной у пациентов с ИБС в дополнение к их истинному стрессовому недержанию мочи. Осложнения, такие как поверхностный экхимоз и инфекция мочевых путей, незначительны. При использовании TVT никаких травм мочевого пузыря и других серьезных осложнений не происходит. Процедуру легко научить хирургов, которые знакомы с другими процедурами ретропубической суспензии.

Сорок три процента наших пациентов с ТВТ были болезненными или массово ожирением (OB II и III), тогда как лапароскопическая группа Burch имела только 9 пациентов в группе OB II и не имела пациентов с ожирением. Даже квалифицированные хирурги часто избегают этих пациентов из-за беспокойства о технических трудностях, хирургических осложнениях и послеоперационных неудачах.

Традиционные открытые ретропубиновые уретропексии еще более сложны с пациентами с ожирением и имеют высокую частоту отказов и больше травм для пациентов.5, 8-10. Процедура лобовагинального стропа может быть выполнена для исправления стрессового недержания мочи у пациентов с ожирением, но умелые хирурги могут по-прежнему неохотно предлагают выбор из-за привычного тела пациента.5,8-10

Мы отметили, что процедура ТВТ также помогла многим нашим пациентам жаловаться на срочность и частоту. Из 40 пациентов с срочностью и частотой, которые не находились на предоперационном лечении, у 28 наблюдалось значительное улучшение их симптомов после операции. Оставшиеся 12 улучшились с помощью антихолинергической терапии.

Тридцать семь пациентов принимали антихолинергические препараты до операции. Из этих 37 пациентов 8 после операции удалось прекратить прием лекарств.

Таким образом, это предварительное исследование показывает, что TVT — более безопасная, более легкая и эффективная минимально инвазивная хирургия, выполняемая для подлинного стрессового недержания мочи независимо от ИМТ пациента и может быть выгодно сравнима с лапароскопическим подходом Burch, что требует передовых хирургических навыков. Очень важно выбрать подходящие хирургические континентные процедуры для разных групп пациентов для достижения наилучших результатов28.

Основываясь на нашем исследовании, мы считаем, что процедура ТВТ может быть методом выбора для женщин с ожирением. Это, по-видимому, очень эффективно, независимо от ожирения пациентов, и полезно, когда недержание мочи в сочетании с внутренним дефицитом сфинктера. Кроме того, процедура ТВТ, по-видимому, улучшает многие женские симптомы срочности и частоты.

Я хотел бы поблагодарить всех сотрудников ObGyn Physicians, Inc., которые собрали данные для этой статьи и особую благодарность Джил Балдауф, MOA, за тяжелую работу, проделанную в подготовке этой статьи.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *