Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Лапароскопическая экстракорпоральная овариэктомия и цистэктомия яичников во втором триместре Беременные пациенты с ожирением

Laparoscopic Extracorporeal Oophorectomy and Ovarian Cystectomy in Second Trimester Pregnant Obese Patients
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3015447/

Определить, является ли модифицированный метод лапароскопической экстракорпоральной оофорэктомии менее сложной и более безопасной, чем традиционная лапароскопическая овариэктомия.

Четыре пациента с ожирением во втором триместре прошли открытую лапароскопию для лечения крупных кист яичников. В брюшную полость был вставлен специальный аспиратор для кисты Ob / Gyn с аспирационной иглой 14-го калибра для слива яичника через отдельный 10-миллиметровый порт; сайт вставки зависит от местоположения яичника. После того, как киста была декомпрессирована, 10-миллиметровый разрез был увеличен до 3 см, и была выполнена либо экстракорпоральная оофорэктомия, либо цистэктомия.

Никаких осложнений не произошло. Средняя кровопотеря составляла менее 15 см3; среднее время инсуффляции диоксида углерода составляло менее 20 минут. Среднее время работы составляло 40 минут, что было значительно меньше, чем традиционная лапароскопическая овариэктомия. Пациентов выписывали менее чем через 23 часа. У пациента А была 500-кубовидная дермоидная киста, после чего у пациента была нормальная вагинальная родоразрешение. У пациента B была удалена киста 1600 куб. См. У нее была цезарская доставка из-за головоногих проступок. Патологический анализ образца идентифицировал массу как дермоидную кисту и серозную цистаденому. У пациента C была киста яичника 3200-cc. В настоящее время она на своей 24-й неделе беременности. У пациента D была 700-cc простая киста яичника, удаленная на ее 16-й неделе беременности.

Лапароскопическая экстракорпоральная оофорэктомия требует значительно меньшего времени инсуффляции СО2 и более короткого времени операции, следовательно, снижения неблагоприятного воздействия на плод. Увеличенная матка второго триместра сделала традиционную лапароскопию более сложной. Выполнение процедуры экстракорпорально уменьшало возможность оперативных осложнений.

В литературе указано, что беременность или потенциальная беременность являются одним из абсолютных противопоказаний для лапароскопических процедур, таких как аппендэктомия, холецистэктомия и оценка придаточных масс. Однако с ростом популярности лапароскопической хирургии было опубликовано еще много статей, свидетельствующих о безопасности и пользе лапароскопической хирургии во время беременности. Хорошо известно, что ожирение является растущей проблемой в популяции Соединенных Штатов.1-15 Ожирение является не только серьезной проблемой здравоохранения в нашем обществе, но также является проблемой для лапароэндоскопических хирургов во время операций.

Ожирение повышает давление в брюшной полости, что требует более высокого давления инсуффляции для выполнения лапароскопических процедур. Нелегко выполнить ввод троакара в брюшную полость у этой группы пациентов. Часто мы сталкиваемся с утечками CO2-газа, недостаточной длиной лапароскопических рукавов и инструментов из троакара и уменьшением оперативного воздействия на местах из-за наличия большого количества жира и кишечника. Увеличенная матка второго триместра и большая киста яичника, добавленная к этому сценарию, приводят к неприятному опыту, который, вероятно, может свидетельствовать любой искусный лапароэндоскопический хирург.

Акушерки часто сталкиваются с большими овариальными кистами или доброкачественными опухолями во время беременности. Кисты яичников обычно подвергаются спонтанному разрешению. Некоторые кисты, которые сохраняются после первого триместра, могут угрожать пациенту или растущему плоду. Разрыв кисты яичников может возникать в любое время с увеличением внутрибрюшного давления из растущей матки или когда пациент находится в родах. Трудная дистоция может быть даже следствием большой кисты яичника или опухоли, потому что это может предотвратить спуск плода в родовой канал. Излишне говорить, что когда он разрывается, несомненно, возникает чрезвычайная ситуация в результате химического перитонита. Это требует хирургического вмешательства, включая традиционную процедуру лапаротомии или лапароскопии.

Мы выполняем лапароскопическую экстракорпоральную аднексиальную операцию, и мы обнаруживаем, что это проще и быстрее, чем традиционный лапароскопический подход.

Поэтому мы применили тот же принцип процедуры к беременному пациенту и накопили в общей сложности четыре оперативных лапароскопических случая заболевания яичников во время второго триместра беременности. Три из четырех пациентов считались страдающими ожирением, а у четвертого — избыточный вес. Все четыре пациента прошли ультразвуковое исследование, CA 19-9, CA 125 и некоторые другие тесты маркеров опухоли до операции.

Пациент А был 27-летней больдой 2, абз. 1, женщиной, которая через 15 недель прошла ультразвуковое исследование, которое показало 7-сантиметровую комплексную массу яичника, согласующуюся с дермоидной кистой. Опухолевые маркеры были в пределах нормы. Она была бессимптомной, и последующие сонограммы не показывали разрешения кисты. Ее вес составлял приблизительно 200 фунтов, когда она перенесла операцию на своей 17-й неделе беременности.

Пациент B был 21-летней больдой 3, пара 1011 самкой. У нее была предыдущая лапароскопическая экстракорпоральная цистэктомия яичников для правильной простой кисты яичника в 1500 куб. Ультразвуковое исследование на 12 недель показало 10-сантиметровую кисту яичника с прямой кишкой. Последующая сонограмма показала, что кистозная структура увеличилась в размерах. Хотя пациент был бессимптомным на 15-й неделе беременности, была выполнена лапароскопическая экстракорпоральная цистэктомия яичников. Во время операции она весила 240 фунтов. CA 125 и CA 19-9 были нормальными. Удалили киста 1600 куб. См.

Пациент C был 30-летней, 350-фунтовой тяжелой женщиной, страдающей ожирением. На 12-й и 15-й неделе беременности она проходила акушерские ультразвуки. Мы не смогли обнаружить большую кисту яичника. На 19-й неделе повторная сонограмма продемонстрировала 25-сантиметровую кисту яичника. У пациента не было никаких симптомов. На 22 неделе беременности была удалена киста яичника 3200-cc. У пациента C также были нормальные опухолевые маркеры.

Пациент D был 36-летней женщиной весом 185 фунтов с историей эндометриоза и поликистозной овариальной болезни. Она была единственной с жалобой на дискомфорт в правом нижнем квадранте. Через 6 недель беременности с помощью сонограммы была обнаружена большая 8-сантиметровая киста яичника. Пациентка была помещена на тазовый покой, и сонограммы повторялись на 11-й и 14-й неделе беременности. Размер кисты увеличился. На 16-й неделе беременности была вырезана простая киста яичника размером 700 см3.

Все эти операции выполнялись с пациентом под общей анестезией. Мы использовали открытую лапароскопическую технику Хассона для размещения пупочного отверстия из-за увеличенной маточной жидкости и большой кисты яичника (рис. 1 и 2). Второй порт 5 мм был вставлен для захватного инструмента. Третий участок порта был от 10 до 11 мм, а его размещение зависело от местоположения увеличенного завязи (рис. 3).

Увеличенная 22-недельная гравитационная матка.

Увеличенная киста яичника 3,2 литра. Обратите внимание на край пестика и диафрагму слева.

Вставка троакара 10-11 мм под прямую визуализацию. Обратите внимание на край печки в правом углу.

Аспиратор кисты (Cook OB / GYN, Спенсер, Индиана) был вставлен через участок с 10 по 11 мм. Кончик следует наносить на самую тонкую часть капсулы яичников. Как только вакуум всасывания был включен, рукав аспиратора создал уплотнение между наконечником аспиратора и капсулой яичников, что предотвратило утечку (рисунок 4).

Декомпрессию большой кисты яичника. Кишечник слева и печень справа.

Игла с длинным аспиратором длиной 14 мм из того же набора была введена через втулку аспиратора для прокола кисты, чтобы начать аспирирование. Когда киста была сильно декомпрессирована, нежная тяга всасывающего аспиратора потянула завязь к разрезу передней брюшной стенки. Затем участок порта 10-11 мм был увеличен до примерно 3-4 см (рис. 5), а яичник был извлечен из брюшной полости (рис. 6). Частичная экстракорпоральная оофорэктомия или цистэктомия выполнялись легко в течение разумного промежутка времени (рис. 7).

Отвод декомпрессированной кисты яичника из передней брюшной стенки через 3-сантиметровый увеличенный участок порта.

Экстракорпоральная цистэктомия.

Экстракорпоральная цистэктомия, затем яичник был помещен обратно в живот, а разрез закрыт.

Никаких оперативных осложнений не произошло, а средняя потеря крови была меньше 15 см3. Среднее время инсуффляции СО2 составляло около 20 минут при среднем времени анестезии около 40 минут, что значительно меньше времени, чем традиционная внутрикорпоративная лапароскопическая придаточная хирургия. Все пациенты были выписаны менее чем через 23 часа после операции и не использовали токолиз.

Пациенты А и С имели полноценные нормальные вагинальные роды. На 40-й неделе у пациента D была беспрецедентная небольшая поставка силового оружия. Пациенту B требуется кесарево сечение из-за головоногих диспропорций. Образец для пациента А был идентифицирован как дермоидная киста. Серьезные цистаденомы были обнаружены у пациентов B и C. У пациента D была большая простая киста яичника. Пациент C имел послепартийную лапароскопическую трубную перевязку, и мы не наблюдали образования адгезии в придатке.

Опубликованы многочисленные статьи, подтверждающие безопасность и ценность лапароскопической хирургии во время беременности.1-15

Лапароскопическая цистэктомия яичников и оофорэктомия обычно выполняются внутрикорпорально.1-11 Этот метод, в общем, требует немного более длительного оперативного времени и более длительной инсуффляции СО2 в дополнение к более продолжительной общей анестезии.1-3

Больные с ожирением имеют значительно более высокое внутрибрюшное давление и, следовательно, требуют повышенного давления инсуффляции в брюшной полости. Более высокое давление может увеличить поглощение CO2 в циркуляцию. Сложнее выполнять лапароскопическую операцию у этой группы пациентов, и для этого требуется более длительное время работы. Все факторы, такие как увеличенная матка второго триместра, большая масса яичников и большее количество брюшного жира, присутствующего у пациентов с ожирением, могут усложнить традиционную оперативную лапароскопию и увеличить эффект депрессантов центральной нервной системы (ЦНС) плода.

По нашему опыту, лапароскопическая экстракорпоральная оофорэктомия или лапароскопическая экстракорпоральная цистэктомия яичников не только требуют меньшего количества инсуффляции СО2, но также могут выполняться с более короткой анестезией и оперативным временем. Это уменьшает вероятность неблагоприятного воздействия депрессантов ЦНС на плод.

Чтобы свести к минимуму ятрогенный разрыв матки, мы выбрали открытую лапароскопическую технику Hasson для абдоминальной записи и использовали как можно меньше портов. Кроме того, избегая обычных эндоскопических инструментальных маневров в брюшной полости, таких как рассечение, резка и электрокоагуляция, мы избегали ненужных оперативных повреждений. Мы были готовы выполнить лапаротомию в любое время и уведомили банк крови в случае необходимости большого количества цельной крови для переливания.

Побочное распространение интраабдоминальной опухоли также вызывало беспокойство. Однако, используя специальный аспиратор кисты, мы избежали пролития, потому что вакуум был создан на капсуле яичника. Если бы произошел срыв вакуума, для закрытия участка пункции яичников был бы использован захватный силуп, а затем капсула была бы скорректирована и повторно закрыта. Это, однако, не произошло ни в одном из наших случаев. Как только размер яичника был достаточно декомпрессирован, мы смогли вывести яичник из брюшной полости и продолжить отсасывание кисты яичников. Это также уменьшило вероятность разлива. Загрязнения раны можно было избежать, используя много влажной марли для защиты разреза. Теперь доступны новые продукты, которые можно разместить вокруг разреза, чтобы предотвратить загрязнение. Кроме того, мы использовали большое количество (не менее 3 литров) теплого орошаемого солевого раствора для полоскания всей брюшной полости.

Замороженные секции также были сделаны после того, как мы удалили овариальную опухоль. Мы также консультировали пациентов перед операцией относительно возможной необходимости проведения ступенчатой ​​лапаротомии. Хотя риск злокачественной опухоли яичников очень низок, информирование пациента является необходимой мерой предосторожности.

Это исследование состоит всего из четырех случаев. Основной принцип указывает, однако, что комбинация лапароскопической экстракорпоральной оофорэктомии и лапароскопической экстракорпоральной цистеэктомии яичников может быть легко выполнена независимо от размера пациента, и эта комбинация представляется более безопасной при проведении во втором триместре. Эта комбинация может быть процедурой выбора для пациента с ожирением, даже при более поздних беременностях.9,15

Раскрытие информации: Мы, Maurce K. Chung RPh, MD, FACOG, ACEG и Rosemary P. Chung, BSN, PA-C, не заинтересованы ни в каких коммерческих устройствах, оборудовании, инструменте или лекарстве, используемом в данной статье.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *