Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Альтернативные оперативные методы в лапароскопическом обтекании желудочно-кишечного тракта для ожирения ожирения

Alternative Operative Techniques in Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass for Morbid Obesity
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3015434/

Единственное эффективное лечение пациентов с болезненным ожирением — операция. Лапароскопическая бариатрическая хирургия стала довольно популярной в попытках уменьшить заболеваемость, связанную с лапаротомией. В этой статье мы расскажем о технических деталях лапароскопического желудочного шунтирования Roux-en-Y с тремя различными методами для создания 15-кубического желудочного мешочка. Эти методы избегают верхней эндоскопии для трансорального введения 21-мм круглого степлера наковальни вниз к желудочному мешочку.

Ожирение стало растущей проблемой в Соединенных Штатах и ​​Европе. В настоящее время хирургическая терапия представляет собой единственное лечение болезненного ожирения1. В прошлом болезненное ожирение определялось как более чем на 100 фунтов выше идеального веса тела (IBW) с использованием таблиц высоты / веса из Metropolitan Life Insurance Company. 2 В настоящее время индекс массы тела (ИМТ), который представляет собой вес пациента в килограммах, деленный на высоту пациента в квадрате метров, используется для определения степени ожирения. Пациенты могут быть классифицированы в соответствии с их ИМТ в следующих категориях: болезненное ожирение (ИМТ 40-49 кг / м2), супер ожирение (ИМТ 50-59 кг / м2) и супер / супер ожирение (ИМТ> 60 кг / м2) 0,3

В течение последних нескольких лет лапароскопический подход к хирургическому лечению болезненного ожирения был разработан и все чаще принимался. Наиболее часто выполняемыми лапароскопическими операциями являются желудочный шунт Roux-en-Y (LRYGB) и вертикальная полосатая гастропластика.4-6. Лапароскопическая регулируемая гастрическая полоса также проводится за границей и в настоящее время проводится в рамках исследования по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) в различных назначенные центры в Соединенных Штатах.7-9

Первое описание лапароскопического желудочного шунтирования Roux-en-Y было проведено Wittgrove et al4 в предварительном отчете пяти пациентов в 1994 году, за которым последовало наблюдение за 75 пациентами в возрасте от 3 до 30 месяцев в 1996 году. Этот метод был позже изменен Schauer et al11 и в последнее время несколькими другими авторами.12,13 Создание желудочно-тождественного анастомоза Roux-en-Y первоначально требовало эзофагогастроскопического руководства для введения наковальни круглого степлера 21 мм в желудочный мешочек.4,10. Способ введения наковальня в желудок через гастротомию, поэтому избегая пищевода в качестве канала для размещения наковальней, впервые была описана в модели на животных Францидесом и др. в 1995 году14. Де ла Торре и Скотт, 12 в 1999 году, описали серию из 49 пациентов, которые подвергся полностью внутрибрюшному подходу к размещению наковальни в желудочный мешочек. Их техника требует 2-см гастротомии для внутрижелудочного размещения наковальни с использованием холангиограммного катетера перед разделением желудка. Для завершения процедуры создается ретро-коликовая передняя желудочная мешочка-jejunostomy. Teixeira et al. 13 недавно описали другую методику, выполненную на 18 последовательных пациентах, в которых наковальня помещается в желудочный мешочек после того, как она была отделена от желудка с помощью трансперитонеального подхода. Хотя мы использовали этот метод у более чем 40 пациентов без какой-либо анастомотической утечки или оперативной смертности, мы предлагаем три альтернативных метода размещения наковальни желудка, пытаясь ускорить и упростить этот сложный этап операции. Все три метода требуют гастротомии для размещения наковальни круглого степлера 21 мм в желудочном мешочке, до разделения желудка. В таблице 1 приведены требования к пациенту для хирургии шунтирования Roux-en-Y.

Показания к лапароскопическому шунтированию желудочно-кишечного тракта.

Пациенты, чей ИМТ превышает 40.

Пациенты с ИМТ от 35 до 40 с сопутствующими заболеваниями высокого риска, такими как угрожающие жизни сердечно-сосудистые проблемы (например, Пиквикский синдром, тяжелое апноэ во сне и связанная с ожирением кардиомиопатия) или тяжелый сахарный диабет.

Дети и подростки не рекомендуются для хирургии из-за недостаточных исследований.

Непосредственная оперативная смертность при обходе желудка Roux-en-Y относительно низкая. Ранняя послеоперационная заболеваемость, то есть раневые инфекции, исчезновение, маргинальные язвы, тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, анастомотические утечки и стеноз стопы могут достигать 10% или более. Также увеличивается риск развития внутренней грыжи с обструкцией замкнутого цикла и удушением кишечника. Долгосрочные недостатки питательных микроэлементов, особенно железа, фолата и витамина B12, являются общими, и их следует лечить соответственно. Витамин D и абсорбция кальция также могут быть затронуты. Демпинговый синдром встречается у большинства пациентов, и на самом деле это желаемый побочный эффект, поскольку он не позволяет этим пациентам продолжать употреблять сладости.

Многие пациенты сообщают об улучшении настроения и психосоциальной функции после операции. Снижение веса также улучшает несколько сопутствующих состояний, таких как сахарный диабет, гипертония, проблемы с легочными заболеваниями и аномалии липидов в сыворотке крови1.

В таблице 2 описаны специальные препараты, необходимые для оптимальных хирургических результатов.

Специальные препараты.

Адекватный вспомогательный персонал для всех аспектов периоперационной оценки и управления, желательно в бариатрическом центре.

Предоперационное психологическое тестирование.

Больничные учреждения с группами поддержки пациентов, психологическая поддержка, медицинская специальность (т. Е. Кардиология и легочная), диетическое и пищевое консультирование.

Пациент находится в положении лежа на спине с хирургом на правой стороне пациента. Пневматические компрессионные устройства нижних конечностей используются для профилактики тромбоза глубоких вен. Пневмоперитонеум устанавливается с помощью иглы Версии, расположенной в левом верхнем квадранте, средней линии. Используется в общей сложности пять портов: два 12-мм, два 5-мм и один 15-миллиметровый порт (рис. 1). Левая доля печени отводится через правый боковой порт, и пациент находится в крутом обратном положении Тренделенбурга. Вставлена ​​пекарная трубка, и баллон надувается 15 см3 воздуха и оттягивается назад к гастроэзофагеальному соединению, чтобы оценить размер желудочного пакета. Граница между мешочком и оставшимся животом слегка «татуируется» на серозную стенку передней стенки желудка с помощью электро-прижигания. Затем баллон сдувается и трубка удаляется.

Поместите пациента в положение лежа на спине с хирургом, стоящим на правой стороне пациента. В общей сложности 5 портов: один 5-миллиметровый порт в правом фланге на середине подмышечной линии для втягивания левой боковой доли печени. Два оперативных порта (5 мм и 15 мм) правого среднего лезвия и один левый 12-миллиметровый порт, расположенный в левом фланге у середины линии ассистента. Камера (область 45 градусов) помещается через левый парамедийный порт длиной 12 мм над уровнем пупка.

Назогастральная трубка вставлена ​​трансорально и продвинута до тех пор, пока она не будет визуализирована в теле живота. Используя гармонический скальпель, передняя поперечная гастротома размером 2,5 см выполнена над назогастральной трубкой. Кончик трубки захватывается устройством EndoGrasp через 15-миллиметровый участок порта и вытаскивается за пределы брюшной полости. Головку наковальни с круглым степлером диаметром 21 мм прикрепляют к кончику назогастральной трубки с помощью шва 2-0 Prolene (рис. 2, вверху слева). После этого 6-дюймовый проленовый шов с перевернутой иглой на другом конце связан через отверстие в кончике наковальни. Назогастральная трубка оттягивается анестезиологом, вводящим наковальню через расширенный участок порта 15 мм в брюшную полость и в просвет желудка через гастротомию (рис. 2, внизу справа). Наковальня медленно продвигается в пищевод, отталкиваясь от назогастральной трубки. Кончик водителя, удерживающего иглу в конце избыточного шва, проходящего через гастротомию, затем продвигается к тому месту, где кончик наковальни должен в конечном счете проходить через переднюю стенку желудка. Иглу пропускают в выбранном месте через переднюю стенку желудка и удерживают в положении (рис. 3, вверху слева). Электро-прикрытие наносят непосредственно на переднюю стенку желудка рядом с иглой, чтобы расширить пространство, которое позволит пропустить вал наковальни. Нежное натяжение на пролинном швом затягивает ось опоры через это отверстие. Гастротомия закрыта линейным степлером Endo-GIA II 45-4.8 (USSC). 15-кубовый мешок создается путем сшивания под валом наковальни вдоль ранее установленной серозной татуировки в желудочных кардиях, начиная с меньшей кривизны примерно на 1 см ниже гастроэзофагеального перехода (рис. 3, внизу справа).

(верхний левый) Головка 21-мм круглого скрепляющего наковальни прикреплена к наконечнику назогастральной трубки швом 2-0 Prolene. Это выполняется вне брюшной полости после того, как назогастральная трубка была вытащена через сайт гастротомы и выведена через 15-миллиметровый участок порта. (внизу справа) Наковальня вводится в желудок через гастротомию, если анестезиолог отступает на носо-желудочную трубку. Обратите внимание, что участок иглы закрыт линейным степлером. Сумка размером 15 см создается путем сшивания под валом наковальни.

(вверху слева) Наковальня расположена внутри пищевода, отталкиваясь от назогастральной трубки. Иглу помещают на держатель иглы и вводят через участок гастротомы, а затем продвигают через переднюю стенку желудка в нужном месте. Электро-прижигание наносят на серию желудка, прилегающую к игле. Игла затем полностью проходит через стенку желудка, позволяя следить за ним. (внизу справа) Гастротомический сайт закрыт линейным степлером. Сумка размером 15 см создается путем сшивания под валом наковальни.

Пациент теперь возвращается в положение на спине, и связка Трейца идентифицируется после втягивания большего сальника и поперечной толстой кишки вверх. Тошнота разделяется на 35 см от связки Трейца, используя сшиватель Endo-GIA с 3,5-миллиметровым картриджем. Два приложения сосудистого эндо-GIA используются для транскрипции брыжейки. Перед делением брыжейки с закрепленным на ней линейным степлером необходимо подтвердить визуализацию пульсаций с обеих сторон потенциальной линии штапеля. Если пульсации не видны, сшиватель должен быть перемещен, чтобы избежать компромисса с жизнеспособностью двух печеночных пней. Дренаж Пенроуза ушивается до дистальной перерезанной тощей кишки. Длина Рукса составляет 100-150 см в зависимости от индекса массы тела пациента. Сложная селезенка-тожникотомия с боков к бок создается с помощью степлера Endo-GIA 60-2,5 мм, а оставшаяся энтеротомия закрывается с помощью степлера Endo-GIA 60-3,5 мм. Стержень с 3,5 мм может также использоваться первоначально вместо 2,5-мм степлера. Как только оставшаяся энтеротомия закрывается скрепкой, визуализация в просвете уже невозможна, и может образоваться гематома. Брыжейка закрыта несколькими простыми прерывистыми швами Vicryl.

Затем в поперечном мезоколоне создается окно, расположенное поперек связки Трейца с использованием гармонического скальпеля. Дренаж Пенроуза, прикрепленный к дистальной конечной конечности, проходит через туннель ретро-колины с сетчатым захватом позади дистального печеночного пня. Дренаж Пенроуза затем удаляют вместе с поперечной стеновой линией, которая закрывает конечную конечность, чтобы пропускать 21-миллиметровый круговой степлер с левого бокового порта. Место для порта должно быть серийно расширено, чтобы круглый степлер, расположенный внутри защитной пластиковой драпировки, легко проникал в брюшную полость. Сшиватель осторожно вставлен в просвет просвета и развивается примерно на 8-10 см. Шип патрона разворачивается через антиментертерическую стенку, затем удаляется, а полая центральная часть картриджа соединена с валом наковальни в желудочном пакете (рис. 4, сверху). Создается гастро-тождественный анастомоз конца в сторону, и при снятии кругового степлера шов, закрепляющий головку наковальни до кончика назо-желудочной трубки, разрезается с помощью Эндошеров (рис. 4, внизу). Назогастральная трубка удаляется анестезиологом, и сшиватель удаляется в защитном пластиковом покрытии. Открытый конец Roux-limb закрыт эндо-GIA, очень близким к круговой гастроэнтеростомии, и избыточный конец тощей удаляется (рис. 5). Гастро-тождественный анастомоз укрепляется бегущим швом 3-0 Vicryl по окружности, а затем проверяется на наличие утечек. Брыжеечный дефект в поперечном мезоколоне закрыт несколькими простыми прерывистыми швами для предотвращения грыжи и обструкции кишечника.15 Дренаж Jackson Pratt помещается в область гастро-jejunostomy и выводится через правый 5-миллиметровый порт подребер сайт. Все фасциальные узлы порта размером более 5 мм закрыты носителем шнека Endoclose (USSC) .3

(верхняя часть). 21-мм круглый степлер осторожно вставлен в конец открытого просвета тощей кишки и продвинулся на 8-10 см. Шип патрона развертывается через антипсиховую стенку и соединен с валом наковальни. Создается гастро-тождественный анастомоз конца в сторону. (снизу). Круговой степлер снимается, и шов, закрепляющий головку наковальни на назогастральной трубке, разрезается с помощью Эндошаров. Назогастральная трубка удаляется анестезиологом, и сшиватель удаляется внутри защитного пластикового покрытия

Ручной обход Рукс-эн-Y после открытого конца Ру-лимба закрывается линейным степлером.

Пациент позиционируется, и все порты размещаются, как описано ранее. Передняя поперечная гастротомия длиной 2,5 см создается с использованием гармонического скальпеля. После измерения и маркировки будущего желудочного мешка, трубка с воздушным шаром теперь удаляется анестезиологом. Красный каучук каучука соответствующего диаметра, разрезанный на 10 см ближе к наконечнику, расположен над валом 21-мм наковальни за пределами брюшной полости. Комплекс наковальни / катетера вводится в брюшную полость через расширенный участок порта 15 мм. Голова наковальни продвигается через ранее созданную гастротомию в пищевод, используя грейпер для маневра кончика катетера (рис. 6). Кончик резинового катетера расположен в области, где вал наковальни должен в конечном счете проходить через переднюю стенку желудка. Используя рассеиватель в Мэриленде, через левый боковой порт, электро-прикрытие наносят непосредственно на стенку желудка поверх наконечника катетера, чтобы сделать небольшое отверстие (рис. 7, сверху). Затем кончик катетера продвигается через отверстие и вытягивается с другого конца с помощью захвата, что облегчает прохождение вала наковальни через переднюю стенку желудка (рис. 7, внизу). Гастротомия закрывается линейным степлером, а сумка размером 15 см создается путем сшивания под валом наковальни и вдоль «татуированной» граничной линии. Каучук каучука удаляют с вала наковальни, и гастро-jejunostomy сконструирована, как описано ранее в методе 1.

Введение 21-мм круглого степлера наковальни в желудок через гастротомию с использованием красного резинового катетера, разрезанного на расстоянии 10 см от вершины.

(верхняя часть) Кончик красного резинового катетера расположен в области, где наковальня в конечном счете проходит через переднюю стенку желудка. Электро-прикрытие применяется непосредственно к стенке желудка, расположенной над кончиком катетера. (внизу) Кончик резинового катетера проходит через переднюю стенку желудка вместе с опорным валом

Этот метод включает переднюю гастротомию после «татуировки» границы желудка, как описано выше. Конец длинного шелкового шва, закрепленного на кончике 21-мм наковальни, переносится через гастротомию на будущий участок желудочно-тошнозного анастомоза с помощью прямого углового рассекателя. Передняя стенка желудка надрезается на наконечник правого углового зажима с помощью гармонического скальпеля. Затем шов зажимают и вытягивают с помощью рассеивателя с левого бокового участка порта, что позволяет правильно размещать ось наковальни через стенку желудка (рисунок 8). Гастротомия закрыта, а оставшаяся часть процедуры описана в методе 1.

Введение наковальни в желудок и через переднюю стенку желудка с помощью прямоугольного диссектора и длинного шелкового шва.

Laparoscopic Roux-en-Y желудочный шунт является технически сложной и сложной операцией, требующей соответствующих лапароскопических навыков. Установленные осложнения, связанные с RYGB, включают легочную эмболию, тромбоз глубоких вен, образование грыз, компромисс с дыханием, анастомотические утечки, интраоперационную травму селезенки и раневые инфекции.16,17. Преимущества лапароскопического подхода включают более короткое пребывание в больнице и более быстрое время восстановления.4, 10 Другие преимущества включают удовлетворение косметических результатов и снижение частоты ранних грыж и осложнений раны.

Чтобы обеспечить безопасный и надлежащий уход, лапароскопическая процедура должна быть идентичной открытой процедуре, за исключением подхода. Хирург не должен изменять процедуру, потому что конкретный шаг может быть технически сложным или трудоемким. Например, Lonroth et al18
сообщили об осуществлении лапароскопической анкелотической петлевой желудочной шунтирования, хотя эта операция больше не является принятой открытой процедурой. В конце 1960-х годов Manson19 выполнил цикл желудочного шунтирования, но это было изменено на желудочно-кишечно-сосудистую систему Roux-enY из-за высокой частоты послеоперационного эзофагита и желчного гастрита.20 Крайне важно, чтобы мы не ставили под угрозу здоровье пациента, выполняя операцию что лапароскопически легче выполнять, но не принято во всем мире в открытом подходе. Мы понимаем, что кривая навыков и обучения, необходимая для выполнения лапароскопического желудочного шунтирования Roux-en-Y, обширна. Создание небольшого (15 см3) желудочного мешка с наложением наковальни является наиболее сложной частью операции и потенциально ограничивающим фактором. Акцент должен быть сделан на том, насколько важна маленькая мешочек для желудка для определения хорошего будущего результата.

Мы описываем здесь три альтернативных метода введения 21-мм круглого скобы наковальни и создание 15-кубового желудочного мешка. Эти методы используют гастротомию перед разделением желудка и избегают эндоскопии эндонуллюминальной области для размещения наковальни. Риск травмы пищевода или глотки с манипуляцией с наковальней полностью исключается. Хотя лапароскопическая хирургия желудочного шунтирования Rouxen-Y является технически сложной и требует передовых лапароскопических навыков, ее можно выполнять безопасно и с хорошими результатами.

Раскрытие информации: ни один из авторов не имеет финансовой заинтересованности в каких-либо коммерческих устройствах, оборудовании или инструменте, обсуждаемых в этой статье.

Авторы хотели бы поблагодарить Робин Лазарус за медицинские иллюстрации.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *