Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Противовирусная профилактика у пациентов с солидными опухолями и гематологическими злокачественными новообразованиями — обновление Руководства Рабочей группы по инфекционным заболеваниям (AGIHO) Немецкого общества гематологии и медицинской онкологии (DGHO)

Antiviral prophylaxis in patients with solid tumours and haematological malignancies—update of the Guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society for Hematology and Medical Oncology (DGHO)
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4525190/

Реактивация вирусных инфекций распространена у пациентов с солидной опухолью или гематологической злокачественностью. Заболеваемость и тяжесть зависят от степени клеточной иммуносупрессии. Противовирусная профилактика может быть эффективной для предотвращения вирусной реактивации. В 2006 году Рабочая группа по инфекционным заболеваниям Немецкого общества гематологии и медицинской онкологии (DGHO) опубликовала рекомендации по противовирусной профилактике в этих группах пациентов. Здесь мы приводим обновление этих рекомендаций для пациентов с твердыми и гематологическими злокачественными новообразованиями, проходящими противоопухолевое лечение, но не с аллогенной трансплантацией стволовых клеток. Обсуждается соответствующая литература для реактивации различных вирусов (вируса простого герпеса (HSV), вируса ветряной оспы (VZV), вируса гепатита B (HBV) и респираторных вирусов) для предоставления основанных на фактических данных рекомендаций для врачей, которые заботятся об этой популяции пациентов. Мы рекомендуем адаптированный к риску подход с (val) ацикловиром против HSV и VZV у пациентов, получавших алемтузумаб, бортезомиб или пуриновые аналоги. Сезонная вакцинация против гриппа рекомендуется всем пациентам с твердыми или гематологическими злокачественными новообразованиями независимо от противоопухолевой терапии. Профилактика гепатита В рекомендуется при лимфопролиферативных нарушениях, острой лейкемии и раке молочной железы, а также при лечении моноклональными анти-В-клеточными антителами, антрациклинами, стероидами и аутологичной трансплантацией стволовых клеток. В тех, у кого есть профилактика профилактического ламивудина гепатита В, рекомендуется использовать энтекавир или нуклеотидные аналоги в качестве адефовира для предотвращения реактивации.

Риск пациентов с солидными опухолями или гематологическими злокачественными опухолями для сокращения вирусных инфекций относительно низок. Наиболее вероятными вирусными заболеваниями являются реактивация латентных инфекций с вирусом простого герпеса (HSV), вирусом ветряной оспы (VZV) и вирусом гепатита B (HBV) [1]. Помимо установления аллогенной трансплантации стволовых клеток, цитомегаловирус (CMV) и вирус Эпштейна-Барра (EBV) играют второстепенную роль.

В последние годы клиническая значимость вирусных инфекций дыхательных путей все чаще признается. Большинство вирусных инфекций являются экзогенными, первичными инфекциями. Вирусы гриппа особенно важны, поскольку у пациентов со злокачественными новообразованиями повышенный риск заражения инфекциями [2]. Более того, наблюдалась повышенная частота вторичных осложнений, включая бактериальную пневмонию и смертельный исход [3].

Основным фактором риска возникновения вирусных осложнений является степень клеточной иммуносупрессии. Риск возрастает с интенсивностью и продолжительностью подавления Т-клеток, как видно из скорости вирусных осложнений во время лечения Т-клеточным антителом алемтузумаб. Тяжесть и продолжительность нейтропении имеют второстепенное значение.

В 2006 году Рабочая группа по инфекционным заболеваниям (AGIHO) Немецкого общества гематологии и медицинской онкологии (DGHO) опубликовала рекомендации по противовирусной профилактике в этой популяции пациентов, включая реципиентов аллогенных трансплантаций стволовых клеток [4]. Настоящая цель настоящего руководства — обновить рекомендации для пациентов с солидными опухолями и гематологическими злокачественными новообразованиями. Рекомендации для реципиентов аллогенных трансплантаций стволовых клеток будут опубликованы отдельно и не обсуждаются здесь.

Эти руководящие принципы были подготовлены и составлены группой экспертов из AGIHO. Соответствующая литература, опубликованная после 2006 года, была идентифицирована и рассмотрена с использованием MEDLINE, CANCERLIT и Кокрановской библиотеки. Были дополнительно учтены недавние результаты исследований, представленные на крупных совещаниях в этой области, включая ASH, EHA, ASCO, ESMO, ECCMID или ICAAC. Результаты были дополнительно обсуждены и, наконец, одобрены собранием членов AGIHO. В настоящей статье обобщается разработка и обоснование рекомендаций.

Цель этих рекомендаций — предоставить врачам рекомендации, основанные на фактических данных, для профилактики вирусных реакций и первичных вирусных инфекций у пациентов с солидными опухолями и гематологическими злокачественными новообразованиями. В отличие от других опубликованных рекомендаций [5, 6], его актуальность для повседневного использования в клинических условиях основывается на доказательствах рекомендаций, предложенных Обществом инфекционных заболеваний Америки (IDSA) (см. Таблицу 1) [7]. Риск возникновения вирусных осложнений и соответствующих превентивных стратегий определялся в зависимости от основного заболевания и специфических методов лечения, то есть химиотерапии с или без введения моноклональных антител. Таблица 1 Инфекционное заболевание общества системы оценки общественного здравоохранения в Соединенных Штатах Америки для ранжирования рекомендаций

Пациенты, получающие традиционно дозированную химиотерапию для их злокачественности, подвергаются низкому риску для клинически значимых вирусных реакций. Степень клеточной иммуносупрессии у пациентов с солидными опухолями очень ограничена. Кроме того, большинство химиотерапевтических средств не приводит к существенному подавлению функции Т-клеток. Таким образом, реактивация HSV, VZV [8], EBV или CMV (30) представляет собой редкое событие в этой популяции пациентов и не требует профилактики.

Напротив, риск первичных вирусных инфекций верхних дыхательных путей заметно увеличивается у пациентов с активной злокачественностью, причем инфекция, вызванная гриппом, парагриппа и респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), является наиболее клинически значимой [9-11]. Поскольку нет эффективных профилактических препаратов, инструкция и выполнение общих мер гигиены являются важным профилактическим действием [12, 13]. Несмотря на высокую изменчивость ответа на ослабленную противогриппозную вакцину у этих пациентов [14], вакцина против гриппа рекомендуется пациентам с активной злокачественной опухолью, проходящей химиотерапию [15].

Индукционная и консолидационная терапия у пациентов с острой лейкемией приводит к высокому риску инфекционных осложнений. Возникновение тяжелой и стойкой нейтропении с числом нейтрофилов ниже 500 / мкл или даже 100 / мкл приводит к увеличению риска фебрильных осложнений, в основном из-за бактериальных или грибковых инфекций. Большинство вирусных инфекций во время нейтропении обусловлены ВПГ [16]. Сильный мукозит может нарушить слизистый барьер, что приводит к повышенному риску бактериальных инфекций. Таким образом, продолжение лечебной химиотерапии может быть отложено. Кроме того, мукозит, вызванный вирусами, приводит к значительному ухудшению общего состояния пациента, вызывая сильную боль, снижение потребления пищи и кахексии. Эти осложнения являются вескими причинами для предотвращения реактивации ВПГ. Тем не менее, несколько исследований не смогли доказать существенного влияния профилактики ацикловира на время и продолжительность лечения антибиотиками, количество лихорадочных дней, скорость кровотока и другие оппортунистические инфекции или смертность [17-19]. Соответственно, недостаточно данных из рандомизированных исследований по противовирусной профилактике HSV у пациентов с острым лейкозом, чтобы установить сильную рекомендацию [20]. Напротив, вакцинация против гриппа рекомендуется всем пациентам с острой лейкемией после интенсивной химиотерапии и острой лимфобластной лейкемии во время поддерживающего лечения [21].

Реактивация инфекции вирусом гепатита В довольно распространена у пациентов с солидными опухолями и гематологическими злокачественными новообразованиями, проходящими обычную химиотерапию, и представляет собой серьезное осложнение для этих пациентов [22-25]. В положительных пациентах с поверхностным антигеном гепатита В (HBsAg) частота реактивации составляет приблизительно 20-50%, что приводит к фульминантному гепатиту и высокой летальности в некоторых случаях. Риск особенно высок у пациентов со злокачественной лимфомой и тех, кто проходит лечение антрациклинами [26, 27] или более высокими дозами стероидов (10-20 мг преднизона в день или эквивалент ≥4 недели) [28, 29]. Первичная противовирусная профилактика с нуклеозидными аналогами ламивудином и энтекавиром, а также с нуклеотидными аналогами адефовиром и тенофовиром эффективны в профилактике реактивации у пациентов с доказательством предыдущей инфекции гепатита В. Профилактика была связана с 87% -ным относительным снижением риска реактивации [30], а также эффективно предотвращает громовой гепатит [31]. Успешная профилактика имеет высокую прогностическую ценность у пациентов с излечимым заболеванием; пациенты могут продолжать химиотерапию вовремя без прерывания или снижения дозы из-за гепатита.

Моно- и комбинированные терапии с пуриновыми аналогами, такими как флударабин или пентостатин, приводят к устойчивой клеточной иммуносупрессии и повышенному риску развития оппортунистических инфекций [32, 33]. При настройке лечения первой линии редко наблюдаются реактивации VZV и HSV. Таким образом, первичная профилактика ацикловиром не может быть рекомендована в этой популяции пациентов.

При наличии клинических факторов риска, включая количество CD4 + клеток <50 / мкл, длительное лечение стероидами, стойкую нейтропению, возраст более 65 лет или продвинутую стадию основного заболевания, противовирусная профилактика может быть разумной [34]. Результаты новых исследований с 2006 года существенно не меняют рекомендации относительно стратегии риска и профилактики с помощью ацикловира или валацикловира для предотвращения реактивации VZV или HSV.

В заключение не может быть дана общая рекомендация относительно профилактических препаратов для ВПГ, ВЭБ или ЦМВ у пациентов с солидными опухолями и гематологическими злокачественными новообразованиями, проходящими традиционно дозированную химиотерапию (см. Таблицу 2). Риск вирусной реактивации является низким из-за только ограниченной клеточной иммуносупрессии, и отсутствуют данные из рандомизированных исследований. Это отличается от гриппа и HBV; для этих вирусов существуют основанные на фактических данных стратегии профилактики первичной инфекции (гриппа) или реактивации латентной инфекции (HBV) (см. таблицу 2 и рис.1). Таблицы 2 Рекомендации по профилактике антивирусной профилактики у пациентов с солидными опухолями и гематологическими злокачественными новообразованиями кроме гепатита В

a При наличии факторов риска: терапия второй линии, длительное лечение стероидами, количество CD4 <50 / мкл, возраст> 65 лет, количество нейтрофилов <1000 / μ

Алгоритм профилактики реактивации HBV

Введение моноклональных антител стало неотъемлемой частью лечения злокачественных новообразований. При лечении солидных опухолей хорошо известны антитела против факторов роста ангиогенеза и против рецепторов роста, таких как EGF-рецептор. Примеры включают комбинацию трастузумаба, бевацизумаба или цетуксимаба с классической химиотерапией при лечении рака молочной железы и колоректального рака.

При лимфопролиферативных заболеваниях широко распространена целенаправленная терапия против CD20 и еще недавно — CD30. Введение ритуксимаба, анти-CD20-антитела, является основой лечения В-клеточной лимфомы [35, 36]. Антитела второго поколения, такие как ататумумаб или obinutuzumab, должны быть интегрированы в повседневную клиническую практику.

Эта обработка приводит к устойчивому истощению В-клеток и, таким образом, увеличивает риск вирусной реактивации. Наиболее клинически значимым в этой ситуации является реактивация HBV, которая может встречаться у 50% пациентов с предыдущим гепатитом B [37-40]. Реактивации HSV, VZV, CMV, EBV и других вирусов более редки. Существенная клеточная иммуносупрессия, вызванная анти-CD20-терапией, также проявляется в связанных случаях прогрессирующей мультифокальной лейкэнцефалопатии в результате реактивации JC-вируса [41].

Исходя из имеющихся данных, нет оснований для профилактики против ВПГ, VZV, EBV или ЦМВ при лечении В-клеточных антител. Тем не менее особое внимание следует уделять клиническим признакам вирусной реактивации, так как широкое разнообразие атипичных патогенов может вызвать тяжелые инфекции во время лечения. Для предотвращения заражения гриппом рекомендуется вакцинация. Несмотря на преимущественно недостаточный иммунный ответ при лечении В-клеточными антителами, некоторые результаты указывают на снижение тяжести инфекций гриппа после вакцинации [42, 43].

Кроме того, все пациенты, получающие В-клеточные антитела, должны быть подвергнуты скринингу на хронический гепатит В в качестве клинического стандарта [44]. Эта рекомендация была выражена в руководящих принципах различных обществ [45-52]. Экономическая эффективность этой стратегии недавно была продемонстрирована у пациентов, получавших R-CHOP (ритуксимаб плюс циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизон) для злокачественной лимфомы [53].

Алгоритм скрининга и противовирусной профилактики гепатита В объясняется в главе о противовирусных веществах и на рисунке 1.

Введение анти-CD30-антител, связанных с цитостатическим (т. Е. Брентуксимабом-ведотином), является общепринятой альтернативой в терапии рецидивирующей лимфомы Ходжкина и в CD30-положительной анапластической крупноклеточной лимфоме [54]. Имеются сообщения об увеличении числа оппортунистических инфекций; Однако вирусная реактивация не является серьезной проблемой. На основе уже существующих данных не может быть сделана общая рекомендация по противовирусной профилактике.

В настоящее время алемтузумаб, анти-CD52-антитело, редко используется для лечения ХЛЛ. Несколько исследований показали, что частота реактивации ВПГ, ВЗВ и ЦМВ значительно выше [55]. Поэтому стандартизирована профилактика ацикловиром для ВПГ и ВЗВ, а также мониторинг реактивации ЦМВ с помощью ПЦР или обнаружение раннего антигена в периферической крови. Никакие изменения не применяются к рекомендациям 2006 года [4].

Бортезомиб является ингибитором протеасом и стандартным лечением множественной миеломы. Вещество обычно дается в комбинации с дексаметазоном или с классическими цитостатиками. Его можно использовать как в первичной терапии, так и в случае рецидивирующей болезни. Другая молекула этого класса — карбофиломид, ингибитор протеасом второго поколения, который недавно был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) [56].

Исследование APEX показало повышенную скорость реактивации VZV у пациентов, получавших бортезомиб [57]. Этих реактиваций можно эффективно предотвратить с помощью низкодозной ацикловировой профилактики, о чем сообщалось в нескольких исследованиях II фазы и ретроспективном анализе [58-61]. Однако на сегодняшний день нет рандомизированных исследований III фазы, посвященных этому вопросу. Исходя из данных результатов, можно сделать рекомендацию по профилактике VZV низкоактивным ацикловиром или валацикловиром. Дальнейшие профилактические средства не указаны в этой установке.

Пациенты с множественной миеломой с выраженным иммунным дефицитом, которые по сравнению с другими лимфопролиферативными заболеваниями могут сопровождаться выраженным синдромом дефицита антител. Поэтому иммунизация является важной мерой профилактики инфекций в этой популяции пациентов [56]. Сезонная вакцинация против гриппа показана для пациентов с множественной миеломой как с лечением, так и без лечения ингибиторами протеасом [62].

Риск оппортунистических инфекций после трансплантации аутологичных стволовых клеток (SCT) коррелирует с восстановлением иммунитета. В связи с тем, что у истолкованных T-клеток трансплантаты больше не используются, клеточный иммунный дефицит обычно мягкий. Однако это коррелирует со степенью предварительной обработки и состояния ремиссии основного заболевания. Предварительная обработка стероидами с высокой дозой или трансплантация после второго или более позднего рецидива приводит к выраженной клеточной иммуносупрессии и, следовательно, к повышенному риску вирусной реактивации. Таким образом, противовирусная профилактика может быть полезной в отдельных случаях.

Реактивации HSV и VZV, приводящие к мукокутагенным инфекциям, являются первостепенными после аутологичного SCT [63]. Инфекции HSV могут возникать наряду с мукозитом после высокодозной химиотерапии до регенерации гранулоцитов. Повторная активизация VZV чаще возникает после восстановления гранулопоэза до дня 100 после трансплантации. Зарегистрированные случаи различаются и варьируются от 8 до 20% [64].

С 2006 года никаких новых данных, основанных на фактических данных, не было создано. В частности, не было проведено рандомизированных исследований по противовирусной профилактике. В результате рекомендации настоящего руководства по противовирусной профилактике после аутологичного ПКТЗ не отличаются от опубликованных ранее [4]. Общее назначение ацикловира или валацикловира для профилактики реактивации ВПГ или ВЗВ не рекомендуется [20]. Такая профилактика может зависеть от индивидуальной оценки риска для каждого пациента. Соответствующие факторы для этого включают степень предварительной обработки, состояние ремиссии во время трансплантации, сопутствующие заболевания, возраст, предыдущие инфекции во время болезни и количество CD4 +. Однако для оценки эффективности такого индивидуализированного подхода не проводилось никаких контролируемых рандомизированных исследований.

Риск реактивации ЦМВ после аутологичного СКТ без истощения Т-клеток очень низок [65]. Нет никаких оснований для профилактики.

Аналогично ранее описанным клиническим сценариям, существует указание на профилактику ВГВ у пациентов с хроническим гепатитом В. Никаких изменений не было внесено в рекомендации 2006 года, в том числе рекомендации по вакцинации против сезонного гриппа [21, 66].

Принцип ингибирования передачи сигналов является неотъемлемой частью современной терапии опухолей. Примеры включают ингибиторы mTOR (например, everolimus) или интерференции в сигнальной трансдукции EGFR- или JAK2-путей. Многообещающий подход проявляется в молекулах, которые препятствуют передаче сигнала рецепторов В-клеток (например, ибрутиниба) и поэтому представляют собой привлекательный терапевтический вариант для B-CLL и В-клеточной лимфомы [67, 68]. Гуморальная, а также клеточная иммуносупрессия могут распространяться у пациентов, получавших эти агенты, особенно у тех, кто подвергается тяжелой предварительной обработке. Таким образом, противовирусная профилактика может быть указана на индивидуальной основе риска.

Растет число сообщений об увеличении частоты оппортунистических инфекций при этом лечении [69]. Однако в исследовании COMFORT II, ​​в котором сравнивалась эффективность ruxolitinib с наилучшим доступным лечением у пациентов с myelfibrosis, частота инфекций снижалась с течением времени, не сосредотачиваясь на реактивации вирусных инфекций [70]. Wang et al. сообщают аналогичные результаты для долгосрочного наблюдения за лечением ибрутинибом у пациентов с мантийно-клеточной лимфомой [71]. Что касается реактивации HBV, профилактика с ламивудином является эффективной стратегией предотвращения реактивации [72].

Таким образом, не может быть создана доказательная рекомендация по противовирусной профилактике.

Неизменным стандартом в профилактике ВПГ и VZV является ацикловир 400 мг tid или цид или валацикловир 500 мг bid или tid [73]. Превосходство одного из двух препаратов еще не было продемонстрировано [74, 75]. Лечение должно быть начато в течение первой недели противоопухолевой терапии и продолжалось после окончания терапии. Пока что нельзя было определить максимальную продолжительность профилактики. Мы рекомендуем контролировать уровни CD4 + Т-клеток и продолжение противовирусной профилактики до тех пор, пока количество не будет превышать 200 мкмоль /. Однако для этой стратегии нет рандомизированных исследований.

Что касается профилактики VZV во время терапии ингибиторами протеасомы, то была показана более низкая доза ацикловира или валацикловира. Успешно использовались дозы до 200-400 мг для ацикловира или 500 мг для валацикловира ежедневно или по заявке [54-57]. Рандомизированных исследований, сравнивающих разные дозы, однако, не существует, и риск резистентности к ацикловиру с использованием низких доз еще не оценен.

Сезонная вакцинация против гриппа может быть рекомендована для всех пациентов с солидными опухолями или гематологическими злокачественными новообразованиями независимо от противоопухолевой терапии [13, 21, 62, 76, 77]. Несмотря на снижение иммунологической компетентности, имеются данные, свидетельствующие о том, что 70-80% пациентов со злокачественными новообразованиями проявляют сероконверсию после вакцинации [78, 79].

У пациентов со злокачественной лимфомой или множественной миеломой наблюдается снижение ответа по сравнению с пациентами с солидными опухолями [80]. Следовательно, вторая вакцинация может быть разумной в этой популяции пациентов. По результатам исследования VACANCE скорость сероконверсии у пациентов с солидными опухолями была увеличена с 44 до 73% после второго введения вакцины против гриппа [81]. Тем не менее, оптимальное время второй вакцинации, особенно в течение текущей опухолевой терапии, неясно. Некоторые результаты показывают лучшую эффективность при введении вакцинации непосредственно после химиотерапии вместо незадолго до следующего цикла [14].

Кроме того, вакцинация медицинских работников, а также членов семьи и домашних хозяйств имеет особое значение для снижения циркуляции вируса гриппа и риска заражения.

Риск реактивации HBV во время химиотерапии или иммунотерапии достаточно документирован в литературе [82]. Реактивация HBV имеет клиническую значимость из-за высокой ассоциированной заболеваемости и летальности [83]. Реакции были описаны у всех пациентов с историей гепатита В (то есть, против HBc-положительного), независимо от серологического созвездия (наличие или отсутствие HB-антигенов или анти-HB) [84].

Частота реактивации варьирует в разных популяциях пациентов [24]. Сообщалось, что у пациентов с солидными опухолями частота реактивации HBV ниже 1% [85]. Введение антрациклинов является отрицательным прогностическим фактором у этих пациентов [26, 27]. С другой стороны, реактивация HBV происходит у 30-50% пациентов со злокачественной лимфомой [86], причем даже более высокие показатели во время лечения ритуксимабом [40, 44]

В заключение, следующие клинические факторы риска связаны с повышенным риском реактивации HBV: лечение антрациклинами

Лечение стероидами:> 10-20 мг преднизона в день или эквивалент в течение 4 недель

Лечение моноклональными антителами (ритуксимаб, obinutuzumab, ofatumomab, alemtuzumab)

Рак молочной железы как основное заболевание

Злокачественная лимфома как основное заболевание

Превентивная терапия ламивудином, энтекавиром или нуклеотидными аналогами как адефовир является стандартной для профилактики реактивации HBV [4, 45, 87]. Однако эта превентивная мера требует подтверждения предыдущей инфекции. Таким образом, пациенты с гематологическими злокачественными опухолями или пациенты с солидными опухолями перед планируемой опухолевой терапией должны пройти скрининг на инфекцию HBV. На сегодняшний день остается неясным необходимость общего скрининга всех пациентов.

Мы одобряем подход, адаптированный к рискам, и рекомендуем скрининг HBV у пациентов со злокачественной лимфомой, множественной миеломой, CLL, AML, ALL и раком молочной железы, а также пациентов, планирующих терапию с моноклональными B-клеточными антителами, алемтузумабом, протоколами химиотерапии на основе использование антрациклинов, более высокие дозы стероидов и тех, кто подвергается аутологичному ПКТ (AII). В этой популяции пациентов необходимо провести тесты на антитела против HBs-Ag и анти-HBc.

В случае отрицательности HBsAg и отрицательности анти-HBc-антител антивирусная профилактика не указана, и следует учитывать иммунизацию. Пациенты с отрицательным HBsAg и положительный тест на антитела против HBc должны быть протестированы на ДНК HBV. Те, у кого положительная вирусная нагрузка, должны получать профилактику, а пациентов с отрицательной ПЦР следует регулярно проверять на реактивацию [45] (AIII). Пока что оптимальный подход в этой группе риска не определен. В зависимости от интенсивности иммуносупрессии мониторинг следует повторять каждые 1-3 месяца. У пациентов, получающих лечение с особенно высоким риском реактивации HBV (например, анти-CD20-целевая терапия), следует учитывать противовирусную профилактику, независимо от нагрузки на HBV.

В случае положительности HBsAg количественная оценка ДНК HBV может определять агент для противовирусной профилактики (AI). Профилактическое лечение следует начинать вместе с иммуносупрессивной терапией. Хотя нет рандомизированных исследований, посвященных оптимальной длительности профилактики, после окончания антинеопластической терапии были описаны реактивации. Таким образом, антивирусную профилактику следует продолжать в течение 6-12 месяцев после завершения противоопухолевой терапии (AII). Вопрос о наиболее подходящем противовирусном препарате для профилактики в этой популяции пациентов все еще остается без ответа. Большинство данных об эффективности существует для ламивудина. Однако есть несколько рандомизированных исследований с более новыми веществами, такими как энтекавир, адефовир или тенофовир [88]. Аргументы для последних включают более высокую противовирусную активность и более низкий риск развития резистентности, который в противном случае существенно возрастает после 12 месяцев лечения ламивудином.

Мы предлагаем подход, адаптированный к рискам, в соответствии с другими недавно опубликованными руководящими принципами [30] (AIII). Профилактика ламивудином подходит для краткосрочной терапии рака продолжительностью примерно 4-6 месяцев или у пациентов с вирусной нагрузкой ниже 2000 МЕ / мл, что связано с низким риском заболевания (42). При длительной иммуносупрессии в течение более 12 месяцев, т. Е. В поддерживающей терапии ритуксимабом, или в случае высокой вирусной нагрузки выше 2000 МЕ / мл, мы рекомендуем применять вещества с более высокой противовирусной активностью, такие как энтекавир или тенофовир (42) (см. ).

В вышеописанных группах пациентов нет доказательств для профилактики ЦМВ. Серологический мониторинг реактивации ЦМВ путем тестирования на ранний антиген или с использованием ПЦР в периферической крови является обязательным во время лечения алемтузумабом. Это может быть указано в некоторых созвездиях с повышенным риском у пациентов, подвергающихся аутологичному ПКТ. В принципе, ПЦР следует предпочесть из-за его более высокой надежности, не зависящей от количества нейтрофилов.

Реактивация EBV редко встречается у этой популяции пациентов. Профилактика не рекомендуется.

Пациенты с солидными опухолями или гематологическими злокачественными новообразованиями имеют повышенный риск инфицирования верхних дыхательных путей независимо от их опухолевой терапии. Обычно это первичные инфекции. Поэтому пациентам следует внимательно следить за клиническими проявлениями инфекции. Нет никаких указаний на противовирусную профилактику. Тем не менее, пациенты с признаками заражения респираторными вирусами должны быть изолированы, чтобы защитить других пациентов от заражения этой болезнью.

Инфекция гепатита C (HCV) не является противопоказанием для терапии у этих пациентов, в том числе у пациентов с аутологичным ПКТ. Стандартное лечение рака у положительных пациентов с HCV дает аналогичную выживаемость без выживания и общую выживаемость по сравнению с теми, у кого отрицательный HCV [89]. Однако мы рекомендуем консультации гепатолога при разработке стратегии лечения рака. Во-первых, HCV-инфекция ассоциируется с повышенной токсичностью печени во время химиотерапии, а во-вторых, может быть целесообразно одновременно лечить вирусную инфекцию с момента получения анти-HCV-терапии без вмешательства без вмешательства [90]. Но в заключение, на данный момент нет разумных основанных на фактических данных превентивных мер.

Пациенты с солидными опухолями и гематологическими злокачественными опухолями имеют — в разной степени — повышенный риск реактивации или первичного заражения вирусными инфекциями. Риск коррелирует с интенсивностью клеточной иммуносупрессии и, таким образом, с типом терапии. В зависимости от этого риска указывается профилактическая профилактика. Это относится, в частности, к реактивации HBV, опоясыванию герпеса и первичным инфекциям с вирусом гриппа.

У МС нет конфликта интересов для объявления.

MH служил в бюро докладчиков для Gilead Sciences и MSD и получал гранты от Gilead Sciences, MSD и Pfizer.

MvLT служил в бюро спикера MSD, Gilead, Celgene, Janssen Cilag и является консультантом MSD.

ГМ служил в бюро докладчиков Шира и Гензима.

SN не имеет конфликта интересов для объявления.

OP получил финансирование исследований от Bio Rad, Fresenius biotech, Gentium, Genzyme, Gilead и Pierre Fabre, является консультантом MSD и получил лекционные гонорары / гранты на поездки от Astellas, Gilead, Pfizer и MSD.

LMB поддерживается немецким центром исследований инфекций (DZIF). LMB служил в бюро докладчиков Astellas и MSD.

OAC поддерживается Федеральным министерством исследований и образования Германии (грант BMBF 01KN1106); получил исследовательские гранты от 3M, Actelion, Astellas, AstraZeneca, Basilea, Bayer, Celgene, Cubist / Optimer, Genzyme, Gilead, GSK, Merck / MSD, Miltenyi, Pfizer, Quintiles, Shionogi и ViroPharma; является консультантом 3M, Astellas, AstraZeneca, Basilea, Cidara, Cubist / Optimer, Da Volterra, Daiichi Sankyo, F2G, Genentech, Gilead, GSK, Merck / MSD, Merck Serono, Pfizer, Rempex, Sanofi Pasteur, Summit и Vifor; и получил гонорары лекций от Astellas, Gilead, Merck / MSD и Pfizer.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *