Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Плеоморфная карцинома груди, связанная с образованием кисты: уникальный хирургический случай, фокусирующий внимание на цитологических и иммуногистохимических результатах. Кистозный молочный станок

Pleomorphic carcinoma of the breast associated with cyst formation: a unique surgical case focusing on cytological and immunohistochemical findings. Cystic breast PC
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3772697/

Почечное поражение молочной железы было обнаружено за месяц до операции в правой верхней груди 55-летней женщины. Образцы тонкой иглы аспирационной цитологии содержали много отдельных причудливых, многоъядерных и / или гигантских клеток, имеющих гиперхромные плеоморфные ядра, известные ядрышки и относительно многочисленную цитоплазму, смешанную с многочисленными митотическими фигурами в геморрагическом или воспалительном фоне. Небольшое количество листовидных или трехмерных кластеров злокачественных клеток сосуществовало. Сначала мы интерпретировали его как полноценную злокачественную опухоль, такую ​​как инвазивная карцинома, которая не была указана иначе. Была проведена правая операция по сохранению груди, а в грубом обследовании выявлено образование кистозной полости и твердого опухолевого поражения размером 35 × 35 × 25 мм и выглядело серо-желтовато-белым. При микроскопическом исследовании опухоль состояла из диффузной пролиферации высокоаппетитных клеток, лишенных адгезивных характеристик, в том числе многих многозарядных гигантских причудливых клеток, случайным образом со стромальной инвазией, чередующихся с саркоматоидными особенностями опухолевых клеток веретена. Кистозная полость была окружена геморрагической и воспалительной грануляционной тканью и облицована преимущественно обнаженными, но нетипичными опухолевыми клетками или мягкими сплюснутыми эпителиальными клетками. Иммуногистохимически эти опухолевые клетки специфически позитивны для всех эпителиальных маркеров. Поэтому мы сделали окончательный диагноз плеоморфной карциномы молочной железы с образованием кисты. Мы должны знать, что благодаря своим характерным результатам цитопатологи могут правильно диагностировать, основываясь на тщательном цитологическом исследовании адекватных выборок.

Виртуальный слайд (ы) для этой статьи можно найти здесь: http://www.diagnosticpathology.diagnomx.eu/vs/9290689448998782

Сущность млекопитающей плеоморфной карциномы (ПК) была впервые установлена ​​на основе следующих критериев, как ранее было описано Silver и Tavassoli в 2000 году
[1]: ≥50% опухоли проявляли плеоморфную популяцию клеток, а опухоли лобулярного происхождения исключались. Классификация опухолей молочной железы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) принимает эту терминологию и в настоящее время регистрирует ПК как очень редкий вариант полноценной инвазивной карциномы особого типа, характеризующейся пролиферацией плеоморфных и причудливых гигантских клеток, составляющих> 50% опухолевые клетки на фоне аденокарциномы или аденокарциномы со шпинделем и плоскоклеточной дифференцировкой
[2]. ПК является чрезвычайно необычным подтипом инвазивной карциномы молочной железы, и, на самом деле, в одной оригинальной статье описано, что менее 0,1% опухолей молочной железы были классифицированы как ПК среди большой серии хирургически резецированных случаев
[3]. Серебро и Тавассоли сообщили, что средний размер опухоли ПК составил 5,4 см, у 52% и 12% пациентов были метастазы подмышечных лимфатических узлов и отдаленные метастазы, соответственно, и 38% из них были мертвы от своего заболевания (средняя послеоперационная выживаемость : 22 месяца)
[1]. В соответствии с большинством инвазивных протоковых карциномах молочной железы ПК можно было наблюдать в любом возрасте, но, как правило, в перименопаузальный период
[1,3], как в данном случае. Авторы подтвердили, что ПК является уникальным объектом со значительно плохим результатом
[1], подобно ПК в других органах, таких как легкие или тонкий кишечник
[4,5]. Однако ПК с грудью потенциально представляет собой диагностическую проблему для врачей и цитопатологов, поскольку ее сущность, похоже, трудно заключить правильный диагноз до операции. Фактически, мы недавно не видели серии крупных подробных исследований, касающихся цитологических находок в ПК на груди, за исключением нескольких ранее опубликованных отчетов о случаях
[6-8]. Следовательно, очень важно установить точный предоперационный диагноз с помощью тонкой иглоукалывающей цитологии.

Здесь мы сообщаем уникальный хирургический случай ПК с грудью, связанный с образованием кисты. Основываясь на цитологических образцах, мы предоперационно интерпретировали его просто как инвазивную карциному, не оговоренную иначе.

Пациентка была 55-летней японкой. Проводилась тонкая иглоукалывающая цитология из узелок молочной железы, после чего проводилась правая операция по сохранению груди. Образцы опухолей после фиксации в 10% нейтральном буферном формалине были встроены в парафин для гистологических или иммуногистохимических исследований. Все иммуногистохимические окраски проводили с использованием набора Dako Envision (Dako Cytomation Co., Glostrup, Дания) в соответствии с инструкциями производителя и с использованием коммерчески доступных предварительно разбавленных моноклональных антител против следующих антигенов: цитокератинов (Cam5.2, Becton Dickinson, San Jose, CA, USA, разбавленный 1: 1, AE1 / AE3, Chemicon International, Tamecula, CA, США, разбавленный 1: 200, CK5 / 6, Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Ингельхайм, Германия, разбавленный 1:50, 34βE12 Leica Microsystems, Wetzlar, Germany, разбавленный 1: 200), EMA (Dako, разбавленный 1: 100), E-кадгерин (Becton Dickinson, разбавленный 1: 1000), β-catenin (Becton Dickinson, разбавленный 1: 100), рецептор эстрогена (ER; BioMed Immunotech, Inc., Tampa, FL, США, разбавленный 1:25), рецептор прогестерона (PgR; Dako, разбавленный 1: 6), белок HER2 (Dako, разбавленный 1: 2), эпидермальный фактор роста рецептор (EGFR, Dako, разбавленный 1: 1), p63 (Dako, разбавленный 1:30), белок S-100 (Dako, разбавленный 1: 900), CD10 (NOVOCASTRA labatories Ltd., Newcastle, Соединенное Королевство, разведенное 1:20), α-гладкомышечный актин (α-SMA; Dako, разбавленный 1: 150), кальпонин (Dako, разбавленный 1:50), виментин (Dako, разбавленный 1: 100), CD31 (Dako, разбавленный 1:20), CD34 (BioMed Immunotech, Inc., разведенный 1: 1 ), D2-40 (Dako, разбавленный 1:50), десмин (Dako, разбавленный 1: 150), миогенин (Dako, разбавленный 1:30), c-kit (Santa Cruz Biotechnology, Inc., Santa Cruz, CA, США, разбавленный 1:40), CD3 (Dako, разведенный 1: 1), CD4 (Dako, разбавленный 1: 1), CD8 (Nichirei Biosciences Inc., Токио, Япония, разбавленный 1: 1), CD20 (Dako, разбавленный 1: 200), CD30 (Dako, разбавленный 1:40), CD45 (Dako, разбавленный 1: 400), CD68 (KP-1, Dako, разбавленный 1: 100), CD79a (Dako, разбавленный 1:50), bcl -2 (Dako, разведенный 1:30), p53 (Dako, разведенный 1:30) и Ki-67 (MIB-1; Dako, разбавленный 1:50). Поскольку все образцы опухолей фиксировались в формалине, просвечивающая электронная микроскопия не могла быть выполнена.

У пациента не было истории о злокачественных новообразованиях, иммунодепрессантах, использовании иммунодепрессантов или необычных инфекциях. Семейная история показала, что ее тетя также страдала от рака молочной железы, а у ее отца был колоректальный рак.

Она впервые заметила узелок в правой груди за месяц до резекции. При первоначальном осмотре красноватая масса набухания более 3 см в диаметре была ощутима главным образом в правой верхней медиальной груди. Лабораторные данные, включая количество клеток крови, химические и опухолевые маркеры, находились в нормальных пределах, за исключением слегка повышенного уровня углеводного антигена (СА) 15-3 (35,1 ед. / Мл). Ультразвуковая сонография показала внутрикистозное поражение опухоли, диаметром около 3,5 см, состояла из смеси гетерогенно усиленного твердого компонента и кистозного компонента на КТ-сканировании грудной клетки. КТ-сканирование головы, шеи, сундука и брюшной полости не выявило конкретных признаков метастазов в лимфатических узлах или других органах. МРТ выявила гетерогенную кинетическую массу гиинтунтенции на взвешенных по T2 изображениях, связанных фокально с участком нерегулярной стенки с контрастным усилением. Примерно через 1 месяц после операции пациент был подвергнут лечению при адъювантной химиотерапии, состоящей из четырех циклов эпирубицина (120 мг / тело), ​​циклофосфамида (800 мг / тело) и фторурацила (800 мг / тело), ​​и будет отслеживаться с облучением. У нее не было рецидива или метастазов рака молочной железы, соответственно, и он был жив и здоров через 10 месяцев после операции.

Первые образцы тонкой иглы аспирационной цитологии состояли в основном из многих отдельных моно- или многозаселенных причудливых гигантских клеток (рис.
1А), сосуществует с небольшим количеством кластеров когезионных и листовидных или трехмерных злокачественных клеток (рис.
1B), в геморрагическом или воспалительном фоне (рис.
1А-В). Злокачественные опухолевые клетки имели заметно большие (до примерно 100 мкм в диаметре), гиперхромные плеоморфные и округлые до овальных или веретенообразных ядер и имели относительно большую цитоплазму (рис.
1А-В). Кроме того, ядра часто имели видные ядрышки и многочисленные митотические фигуры, включая атипичные митозы (рис.
1А-В). Не было обнаружено злокачественных клеток. Исходя из этого, мы вначале интерпретировали его как полноценную злокачественную опухоль, такую ​​как инвазивная карцинома, которая не была указана иначе, и была выполнена обычная операция по сохранению груди.

Цитоморфологическое исследование тонкоигольной аспирационной цитологии в образцах ПК. (A) Цитологические образцы состояли преимущественно из многих отдельных, рассеянных злокачественных гигантских причудливых клеток, имеющих часто многоъядерные плеоморфные ядра в геморрагическом или воспалительном фоне (пятна Папаниколау). Бар = 100 мкм. (В) сосуществовало небольшое количество кластеров когезионных и листовидных или трехмерных злокачественных опухолевых клеток. Эти злокачественные клетки показали очень большие (до примерно 100 мкм в диаметре), плеоморфные и причудливые или веретенообразные ядра и имели относительно обильную цитоплазму. Кроме того, ядра содержали заметные ядрышки и многочисленные митотические фигуры, включая атипичные митозы (стрелки) (пятна Папаниколау). Бар = 100 мкм.

При грубом осмотре поверхность разреза обнаруживала периферическую кистозную полость, относительно хорошо разграниченную и твердую твердую массу, размером 32 × 27 × 25 мм, которая выглядела от серо-желтого до белого цвета (рис.
2А). Эта кистозная полость измеряется приблизительно 15 × 10 мм, заполненная геморрагическими, но не некробиотическими материалами. Фон груди не имел замечательных изменений, например, не мастопатии. Увеличение его сканирования показало, что раковые поражения, объем которых более 60%, были частично окружены кистозной полостью, но частично не связаны с ее стенкой (рис.
2B). В рамках нашего тщательного исследования не было ни обширных компонентов интрадуктивной карциномы, ни области дольковой карциномы.

Громовое и микроскопическое исследование образца резецированного ПК. (A) При грубом обследовании поверхность разреза обнаружила периферическую кистозную сформированную полость, относительно четко определенную и твердую твердую массу размером 32 × 27 × 25 мм, которая выглядела от серо-желтого до белого цвета. Эта кистозная полость, измеренная приблизительно 15 × 10 мм, заполнена геморрагическими материалами. Бар = 5 мм. (B) Увеличение сканирования (пятна H & E) показало, что раковые поражения были частично окружены кистозной полостью (lt. Side), но нерегулярно включали ее стенку частично (rt. Side). В рамках нашего тщательного исследования не было ни обширных компонентов интрадуктивной карциномы, ни области дольковой карциномы. Бар = 5 мм.

Микроскопические данные демонстрировали диффузную пролиферацию больших и высокоатипичных клеток, лишенных адгезивных характеристик, с гиперхроматическими плеоморфными ядрами и относительно многочисленной эозинофильной или прозрачной цитоплазмой, смешанной со многими многозарядными причудливыми гигантскими клетками и многочисленными митотическими фигурами, включая атипичные митозы, расположенные преимущественно в беспорядочная мода с хроническим и острым воспалительным инфильтратом (рис.
3A). Напротив, небольшое количество саркоматоидных компонентов, состоящее в основном из атипичных веретенообразных клеток, было соизмеримо с ним (рис.
3B). Очевидная кератинизация, межклеточный мостик или внутрицитоплазматический муцин не были очевидны. Наше тщательное гистологическое исследование не выявило ни признаков плоской, ни хондро-костной метаплазии. При высокоэнергетическом представлении эмпириполез воспалительных клеток был уникальным, иногда наблюдаемым (рис.
3C). Кроме того, кистозная полость была окружена геморрагической и воспалительной грануляционной тканью и облицована преимущественно обнаженными, но нетипичными гигантскими опухолевыми клетками или мягкими сплюснутыми эпителиальными клетками (рис.
3D). Опухолевые клетки частично включали соседнюю стенку кисты, но без признаков видимого проницания сосудов. Признаки жира и кожи не были признаны.

Микроскопическое исследование ПК на груди. (A) Вид низкой мощности показал диффузную пролиферацию больших и высокоатипичных клеток, лишенных адгезионных характеристик, в том числе много многозарядных причудливых гигантских клеток (вставка), расположенных преимущественно случайным образом с хроническим и острым воспалительным инфильтратом (пятна H & E) , Бар = 400 мкм. (B) В то время как небольшое количество саркоматоидных компонентов состояло в основном из атипичных веретенообразных клеток (вставки), сосуществовало. Наше тщательное гистологическое исследование не выявило ни доказательств плоскоклеточной, ни хондро-костной метаплазии (пятна H & E). Бар = 1000 мкм. (C) При высокомощном взгляде иногда распознавался эмпириполез воспалительных клеток (пятна H & E). Бар = 100 мкм. (D) Кистозная полость была окружена геморрагической и воспалительной грануляционной тканью и облицована преимущественно обнаженными, но одиночными нетипичными гигантскими странными опухолевыми клетками или мягкими сплюснутыми эпителиальными клетками (вставка) (пятна H & E). Бар = 200 мкм.

Иммуногистохимически эти сильно атипичные гигантские клетки были специфически положительными для всех эпителиальных маркеров, то есть Cam5.2 (фигура
4A), AE1 / AE3, CK5 / 6, 34βE12 (фигура
4B) и EMA и фокально положительны для CD10 (рисунок
4C), CD4 и EGFR, тогда как отрицательные для E-cadherin, β-catenin, p63, белка S-100, α-SMA, calponin, CD31, CD34, D2-40, desmin, myogenin, c-kit, CD3, CD8, CD20, CD30, CD45, CD68, CD79a, bcl-2 и р53. Кроме того, саркоматоидные шпиндельные клетки были фокально положительны для виментина (рис.
4D). С другой стороны, эти опухолевые клетки были полностью отрицательными для гормональных рецепторов (ER и PgR) и HER2, проявляющихся как тройной отрицательный рак молочной железы. Индекс маркировки MIB-1 составлял примерно 30% в пролиферирующих злокачественных клетках. Вышеуказанные опухолевые окружающие воспалительные клетки были CD3-позитивными и CD4-преобладающими Т-лимфоцитами, смешанными с CD68-положительными гистиоцитами. Весь иммуногистохимический профиль опухолевых клеток обобщен в таблице
1.

Иммуногистохимическое исследование ПК на груди. (A, B, C, D). Гигантские причудливые опухолевые клетки ПК были специфически положительными для Cam5.2 (A) и 34βE12 (B) и фокально положительны для CD10 (C). Кроме того, одна часть опухолевых клеток саркоматоидного шпинделя была положительной для виментина (D). Бары = 50 мкм.

Иммуногистохимический профиль компонентов карциномы в нашем случае ПК грудной клетки

Основываясь на всех этих особенностях, мы указали, что эти опухолевые клетки характерны для эпителиальной дифференцировки и, наконец, поставили диагноз ПК грудной клетки, связанный с образованием кисты. Конечная патологическая стадия определялась как pT2N0M0, стадия IIA, согласно системе метастазов опухолевого узла (TNM) 7-го издания Европейского союза по борьбе с раковыми заболеваниями (UICC)
[9].

Прогноз текущего пациента с ПК может необычно выглядеть лучше, чем у Silver and Tavassoli
[1], так как вполне вероятно, что окончательный диагноз был сделан на относительно более ранней стадии опухолей; даже несмотря на то, что период наблюдения не был слишком длинным в этом ограниченном отчете о случаях заболевания. На самом деле, наш случай не показал ни локального рецидива, ни метастазов в течение 10 месяцев после операции. Напротив, Nguyen et al. недавно отметили, что, хотя не все из этих ПК ведут себя плохо, присутствие саркоматоидных (метапластических) компонентов веретеновидной клетки или размер опухоли более 5 см значительно приводит к значительному прогнозу прогноза даже на ранней стадии для ПК с грудью
[10]. Кроме того, как показано в этом случае ПК, никакая иммуногистохимическая экспрессия E-кадгерина и β-катенина, участвующих в клеточной адгезии и взаимодействии клеток-клеток, весьма вероятно, приводит к серьезному проникновению в сосуд, передовой клинической стадии и худшему результату
[11,12]. Следовательно, было бы очень важно для очень раннего лечения ПК установить точный предоперационный диагноз с помощью тонкоигольной аспирационной цитологии, клиническая полезность которой при диагностировании опухолей молочной железы уже была обобщена. Цитологические характерные особенности ПК груди, по-видимому, отражают гистопатологические проявления, проявляющие многочисленные отдельные причудливые и гигантские злокачественные клетки с плеоморфными нерегулярными ядрами, крупным хроматином, заметными ядрышками, очень высокой митотической скоростью и относительно обильной цитоплазмой на фоне возможного воспаления и / или некроз
[6-8]. Действительно, когда обширный некроз присутствует без доказательства жизнеспособных клеток ПК на цитологических образцах, цитопатологи должны исключать возможность доброкачественных опухолей молочной железы, например инфарктную фиброаденому
[13]. С другой стороны, мы в первый раз указываем, что когезионные, трехмерные и / или листовидные кластеры сильно злокачественных клеток сосуществуют в цитологии ПК. Фактически, цитологические находки этого относительно нового и чрезвычайно редкого лица никогда не были хорошо описаны или рассмотрены совсем недавно. Цитодиагностика, возможно, не должна появляться с таким отличительным, но должна подтвердить злокачественность в любом случае ПК груди. Несмотря на это, уверенная и точная диагностика ПК может быть возможна только на цитологических образцах из-за его цитоморфологически специфических характеристик, адекватных выборок и / или накопленного опыта. Кроме того, в нескольких предыдущих работах было предложено, что, когда цитологические признаки инвазивной протоковой карциномы с причудливыми плеоморфными злокачественными гигантскими клетками были трудно сделать точный и окончательный диагноз, иммуноокрашивание цитокератинов и EMA на клеточных блоках аспирата было бы очень полезно для диагностики молочный ПК
[6,8]. Тем не менее, в случаях с доказательством наличия отдельных причудливых гигантских клеток и их кластеров, как показано здесь, цитопатологи должны, по крайней мере, повышать высокую вероятность ПК как одного из дифференциальных диагнозов. Дальнейшие исследования также необходимы.

Возможно, что настоящий отчет о заболевании может быть патологически замечательным по трем причинам по крайней мере: во-первых, образование кистозной полости было однозначно распознано внутри ткани ПК. Среди «истинных» случаев, о которых сообщалось или ретроспективно рассматривалось как ПК грудной клетки в английской литературе
[1,3,6-8,10,14], несколько опухолей ПК проявили узловые или массовые поражения с кистозным изменением или образованием кистозной полости
[6,8,14], аналогично настоящему случаю. Можно предположить, что кистозная полость карциномы молочной железы будет сформирована с помощью нескольких процессов: карцинома клеток первоначально развивается в проточной стенке и локально (то есть внутривенно) растет по объему, а затем блокирует просвет протока, возможно, через их стромальные включения; и, наконец, кистозная полость может постепенно увеличиваться при увеличенном внутреннем давлении и / или возможном некротическом изменении. Однако эта гипотеза кажется слишком спекулятивной и не должна основываться на гистопатологических особенностях нашего случая. Тем не менее, поскольку еще предстоит выяснить, подвержены ли ПК грудной клетки образованию кисты, было бы интересно изучить эту тему.

Во-вторых, мы обнаружили присутствие «emperipolesis», в котором окружающие воспалительные клетки поглощены опухолевыми гигантскими клетками ПК, очень похожими на плеоморфные гигантские клеточные карциномы легкого
[15]. Согласно недавнему сравнительно большому исследованию ПК у Нгуена и др. [10], многие из них показали неопластический «каннибализм» их опухолевых клеток, но не воспалительных клеток. Однако дальнейшие тщательные исследования также потребуются для определения того, действительно ли эти признаки характерны для ПК молочных желез после гистологического исследования большего числа случаев ПК.

В-третьих, иммуногистохимический анализ не только эпителиальных маркеров, включая CK5 / 6 и 34βE12, но CD10 и виментин положительно экспрессировались в опухолевых гнездах. Кроме того, ER / PgR / HER2 были все три-отрицательные, возможно, соответствующие базальноподобному типу рака молочной железы
[16]. Несмотря на то, что на сегодняшний день не было проведено больших подробных иммуногистохимических исследований ПК с грудью, наши данные показывают, что эти клетки карциномы могут иметь потенциальные плоскоклеточные, миоэпителиальные и / или базальноподобные фенотипы и эпителиально-мезенхимальный переход (ЕМТ) также поддерживается некоторыми опубликованными статьями
[14,16]. Мы могли бы предоставить возможные доказательства того, что ПК возникают из протоковых эпителиально-миоэпителиальных клеток в результате неопластической трансформации внешних поддерживающих миоэпителиальных клеток, а также внутриклеточных эпителиальных клеток
[17,18]. Однако, поскольку другие миоэпителиальные маркеры, такие как α-SMA, S-100 protein, p63 и calponin, были полностью отрицательными, это было бы весьма спекулятивным и маловероятным. Прежде всего, патологическая дифференциальная диагностика этого случая ПК может быть метапластической карциномой, и, действительно, метапластическая карцинома груди включает плоскоклеточные карциномы, карциномы веретеновидных клеток или карциномы с мезенхимной дифференцировкой
[2]. В этом контексте не только по определению, но и по вышеуказанной иммуногистохимии, весьма вероятно, что ПК с метапластическим шпинделем и / или плоскоклеточной дифференцировкой представляют собой метапластические карциномы как таковые. Некоторая путаница все еще существует в новейшей классификации ВОЗ
[2], и, таким образом, было бы очень сложно, чтобы мы, патологи, окончательно поставили окончательный диагноз как ПК с грудью.

Возможно, что на основе этих характерных клинических и / или цитопатологических признаков, как описано выше, ПК грудной клетки может быть особой новой формой рака молочной железы, но не редким вариантом инвазивной карциномы особого типа. В этом контексте настоящий отчет о заболевании может заинтересовать научное сообщество, взятое вместе с новыми цитологическими данными и конкретными рекомендациями по цитодиагностике.

Мы здесь сообщали о чрезвычайно редком случае ПК с грудью, связанной с образованием кисты. Настоящий случай был предварительно поставлен диагноз как полноценная инвазивная карцинома, не оговоренная иным образом, на цитологических образцах, хотя ее особенности, казалось, были очень характерными. Все цитопатологи должны знать, что его цитоморфологически уникальные результаты из тщательного изучения могут вызвать один из дифференциальных диагнозов и, возможно, правильный диагноз.

Письменное информированное согласие было получено от пациента для публикации этого отчета о случаях заболевания и любых сопроводительных изображений. Копия письменного согласия доступна для рассмотрения Главным редактором этого журнала.

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

SY и AN участвовали в представлении идеи и написании рукописи. SY, AN, TT, HN, SK, SK, YN, KYW, SS и YS провели цитопатологическую и иммуногистохимическую интерпретацию опухолевой ткани. Все авторы читали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *