Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Новый поиск лимфатических каналов дочерей в ранних стадиях рака молочной железы: что может повлиять на скорость обнаружения и ложно-отрицательную скорость биопсии лимфатического узла дозорного лимфатического узла

A Novel Finding of Sentinel Lymphatic Channels in Early Stage Breast Cancer Patients: Which May Influence Detection Rate and False-Negative Rate of Sentinel Lymph Node Biopsy
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3514183/

Конкурирующие интересы: авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

Задуманные и разработанные эксперименты: SW. Выполнили эксперименты: MW WZ Yingchun Zhao. Проанализированы данные: WZ MW. Используемые реагенты / материалы / инструменты анализа: TX XZ QD XL Yi Zhao LL LC. Написал бумагу: MW WZ.

Точная картина лимфатического дренирования груди не была четко объяснена. Целью этого исследования было исследование дозорных лимфатических каналов (SLC) в раковой молочной железе. Был ли также оценен тип SLC, влияющий на скорость обнаружения и ложноотрицательную скорость SLNB.

Mimic SLNB проводили у 110 ранних пациентов с раком молочной железы с внутриполярной инъекцией синего метиленового красителя во время операции. После операции 110 образцов модифицированной радикальной мастэктомии были исследованы для всех синих SLC после дополнительной инъекции метиленового красителя в перитуморальной паренхиме. Интересно, что у 107 пациентов было обнаружено три типа SLC, включая поверхностный дозорный лимфатический канал (SSLC), глубокий дозорный лимфатический канал (DSLC) и проникающий дозорный лимфатический канал (PSLC). Шесть моделей лимфатического дренажа, основанных на трех типах SLC, наблюдались у этих 107 пациентов. Пропорции дренажной структуры SSLC, DSLC, PSLC, SSLC + DSLC, SSLC + PSLC и DSLC + PSLC в груди составили 43%, 0,9%, 15,9%, 33,6%, 3,7% и 2,8% соответственно. Лимфатический дренаж в груди был значительным фактором риска неудачной идентификации дозорных лимфатических узлов (Р <0,001) и ложных негативов в СЛНБ (Р = 0,034) с методом субреполярной инъекции.

Три вида SLC являются основой шести лимфатических дренажных структур от груди до подмышечной впадины. Тип SLC — это фактор, влияющий на скорость обнаружения и ложноотрицательную скорость SLNB. Эти результаты свидетельствуют об оптимальном методе инъекции комбинации поверхностной и глубокой инъекции в процедурах SLNB. Будущие клинические исследования необходимы для подтверждения наших новых результатов.

Страстные лимфатические узлы (SLNs) могут точно предсказать состояние подмышечных лимфатических узлов, что является важным прогностическим фактором рака молочной железы [1] и определяет последующее лечение адъювантом [2]. В качестве минимально инвазивного подхода биопсия дозорного лимфатического узла (SLNB), которая может снизить послеоперационную заболеваемость по сравнению с диссекции подмышечных лимфатических узлов (ALND) [3] — [5], стала стандартной хирургической методикой в ​​лечении раннего инвазивного рака молочной железы пациентов с клинически отрицательными лимфатическими узлами [6], [7].

Однако процедура SLNB по-прежнему кажется «черным ящиком». Трассирующее вещество вводится в поверхностный или глубокий участок, и SLN идентифицируются в подмышечной области. Однако картина дренажа лимфатической системы в груди неясна. Как рассмотрел Суами и др., Саппеи исследовал лимфатический дренаж молочной железы со взрослым трупом в 1874 году [8], [9]. Он заметил, что лимфатические узлы груди собираются в подреполярном сплетении, а затем сливаются в подмышечную впадину через сосуды для сбора лимфы 8,9. Поверхностный сосуд для сбора лимфы между ареолой и SLN был сначала определен как дозорный лимфатический канал (SLC) Керном и др. [10] — [12] и нами был назван поверхностный дозорный лимфатический канал (SSLC) нами в этом исследовании. Описание Саппи о лимфатическом дренировании молочной железы было общепринято на протяжении почти 100 лет. Однако в 1959 году Тернер-Уорвик предположил, что важность субреполярного сплетения была чрезмерно подчеркнута, потому что Саппи ошибался в канале молочной железы для лимфатического сосуда [8], [13]. Он обнаружил, что грудь сливается непосредственно из опухоли в подмышечную область, которую мы назвали глубоким дозорным лимфатическим каналом (DSLC). Поэтому точный путь лимфатического дренирования молочной железы в подмышечную впадину продолжает обсуждаться, хотя недавно Суами и др. Предоставили больше знаний о лимфатической анатомии груди [8]. Однако, как и у Саппея, выводы Суами основывались на анатомии нормальной без рака груди у 14 взрослых трупов. Спор о лимфатическом дренировании в злокачественной опухоли остается нерешенным. На сегодняшний день ни один из исследователей не описал лимфатическую анатомию раковой молочной железы с использованием анатомических методов.

Различные модели лимфатических дренажей могут помочь объяснить некоторые важные нерешенные клинические проблемы, в том числе различные показатели обнаружения в разных исследованиях и высокие показатели ложноотрицательности. Некоторые исследования показывают, что различные уровни обнаружения в процедуре SLNB могут быть вызваны различными местами инъекции трассера [14] — [18]. Кроме того, в многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях сообщалось о ложноотрицательных показателях около 10% [1], [19], [20]. Даже эти опытные хирурги не смогли достичь приемлемой ложно-отрицательной нормы, которая составляет 5% или меньше в соответствии с рекомендациями Американского общества клинической онкологии за 2005 год [21]. Суами и др. Предположили, что анатомические исследования могут помочь объяснить проценты ложноотрицательных SLNB и определить подходящий сайт инъекции для обнаружения SLN [8]. Поэтому важно знать больше о дренажных структурах груди и даже открывать «черный ящик» анатомическими исследованиями.

Знание точных SLC обеспечит более основную информацию о лимфатических дренажных структурах раковой молочной железы. В настоящем исследовании мы стремились исследовать точные SLC в груди. Мы проанализировали 110 экземпляров модифицированной радикальной мастэктомии. Интересно, что мы впервые обнаружили, что как SSLC, так и DSLC могут существовать в одном экземпляре. Кроме того, нами впервые был обнаружен проникающий дозорный лимфатический канал (PSLC). Таким образом, шесть лимфатических дренажей были найдены на основе трех типов SLC у наших пациентов. Эти данные могут определять, влияет ли тип SLC на скорость обнаружения и ложноотрицательную скорость SLNB. Результаты приведены здесь.

Это исследование было одобрено комитетом по этике Первой аффилированной больницы в Нанкинском медицинском университете. Все пациенты предоставили письменное информированное согласие. Это исследование также соответствовало Хельсинкской декларации. В этом исследовании с апреля 2011 года по март 2012 года было включено 110 пациентов с клинически узловым отрицательным и однофакторным раком молочной железы I и II степени. Пациенты с непальпируемыми опухолями, предоперационная химиотерапия, диссекция предыдущего подмышечного узла или эксцизионная биопсия в верхнем наружном квадрант были исключены. Все пациенты прошли мимическую процедуру SLNB, а затем модифицированную радикальную мастэктомию.

Была выполнена имитация процедуры SLNB, в которой голубые SLN были записаны, но не удалены, с последующей модифицированной радикальной мастэктомией. Поперечная линия, обозначающая разрез SLNB, была проведена в подмышечной области около 2 см ниже подмышечной области, несущей волосы. После индукции общей анестезии в субреполярную область 16,22 вводили 2 мл метиленового синего красителя и место инъекции массировали в течение 5 мин. Затем подкожную ткань под отмеченной линией разрезали через поперечный разрез кожи модифицированной радикальной мастэктомии. Голубые лимфатические каналы были осмотрены, а желчные лимфатические узлы были обнаружены по маршруту синих лимфатических каналов. Частично или полностью окрашенные в синий цвет лимфатические узлы, окончания SLC, считались SLN. И SLC, и SLN были тщательно записаны, но не вырезаны в имитирующей процедуре SLNB. Затем была проведена модифицированная радикальная мастэктомия с подмышечным зазором уровня II.

Метиленовый синий краситель (2 мл) вводили в одну область перитуморальной паренхимы, приближаясь к подмышечной области сразу же после удаления модифицированного образца радикальной мастэктомии. Если опухоль была удалена с помощью предыдущей биопсии, метиленовый синий краситель вводили в одну область паренхимы вокруг полости биопсии, приближающейся к подмышечной области. Образец массировали в течение 5 мин и регистрировали местоположение всех синих лимфатических каналов и лимфатических узлов.

Все операции выполняли четыре хирурга с более чем 10-летним опытом в хирургии груди. Мимическую процедуру SLNB и модифицированную радикальную мастэктомию выполняли два из этих четырех хирургов (X.Z. и X.L.). Два других хирурга осмотрели образцы для всех SLC и SLN (M.W. и Yingchun Zhao).

Количество SLN, записанных интроперативно, подсчитывалось в имитирующей процедуре SLNB. В этом исследовании имитационная методика SLNB оценивалась по следующим параметрам: скорость обнаружения рассчитывалась как количество пациентов, которым была выполнена успешная имитационная SLNB, деленная на число пациентов, у которых была попытка имитировать имитатор SLNB, показатель ложноотрицательности определялось как количество ложноотрицательных пациентов, деленное на сумму ложноотрицательных и истинно положительных пациентов, чувствительность была рассчитана как количество истинно положительных пациентов, деленное на сумму истинно-положительных и ложноотрицательных пациентов, точность была рассчитана как сумма истинно-положительных и истинных отрицательных пациентов, деленная на число пациентов с успешным имитационным SLNB.

Все синие лимфатические узлы были удалены и отправлены в лабораторию патологии сразу после регистрации их анатомического положения в груди. Каждый SLN исследовали путем замораживания и окрашивания гематоксилином и эозином. Если были обнаружены подозрительные клетки, для подтверждения метастаза использовали иммуногистохимическое (IHC) окрашивание для цитокератина.

Процент, средний и диапазон анализировали на непрерывные переменные. Точный критерий Фишера и непараметрический ранговый тест использовали для одномерного анализа. Из-за меньшего абсолютного числа многомерный анализ не применялся для оценки независимых факторов, которые могут повлиять на скорость обнаружения и ложноотрицательную скорость SLNB. Все значения Р были двумя хвостами, и P <0,05 считалось статистически значимым. Все данные были проанализированы с помощью программного обеспечения STATA версии 11.0 (Stata Corporation, College Station, TX, США).

Основные характеристики пациентов показаны в таблице 1. Средний возраст пациентов составлял 56 лет (диапазон от 32 до 88 лет). После инъекции метиленового синего красителя не возникало аллергических или анафилактических реакций. Все 110 пациентов подверглись модифицированной радикальной мастэктомии после имитации SLNB.

NA: Недоступно.

При субреполярной инъекции метиленового синего красителя SLN были успешно идентифицированы у 100 пациентов (100/110, 90,9%). Среднее количество SLN на пациента составляло 1,4 (диапазон от 1 до 3). Из 100 пациентов с идентифицируемыми СЛС 37 пациентов (37%) были узловыми и 5 были ложно-отрицательными. Фальсифицированная ставка составила 13,5% (5/37), что привело к чувствительности 86,5% (32/37) и точности 95% (95/100).

Лимфатические капилляры груди собираются с помощью SLC, которые заканчиваются в подмышечных SLN. В этом исследовании были обнаружены три типа SLC, (в частности, SSLC, DSLC и PSLC). SSLC возникли из ареолярной области, подбежали вверх в подкожных жировых тканях над паренхимой молочной железы и остановились у подмышечных SLN, которые лежали в поверхностном слое подкожной жировой ткани (рис. 2). DSLC, полученные из перитуморальной паренхимы, проходили внутри паренхиматозных тканей груди и достигали подмышечных SLN, которые лежали в глубоком слое подкожной жировой ткани и были прилегающими к грудной фасции (рис. 3). PSLC происходили из ареолярной области, проходили через подкожную жировую ткань и паренхиму груди, и заканчивались на подмышечных SLN, которые лежали в глубоком слое подкожной жировой ткани и были прилегающими к грудной фасции (рис. 4). Три вида SLC не связывались друг с другом и оставались приблизительно одинаковыми по диаметру, пока не достигли SLN (рис. 2, 3, 4). Подреугольная инъекция и глубокая инъекция окрашивали разные SLN соответственно.

Однако эти три типа SLC не были обнаружены в одном образце.

A: Один синий SSLC из ареолярной области в один синий SLN. B: Два отдельных SSLC из ареолярной области через расходящиеся пути к двум раздельным, но смежным SLN. (1. сайт инъекции, 2. синий SSLC, 3.SLN).

(1. место инъекции, 2. синий DSLC, 3.SLN, 4. шум).

A: Синий PSLC из ареолярной области, проникающей в ткань молочной железы, к одному синему подмышечному SLN. B: PSLC из ареолярной области, проходящей через ткань молочной железы, расходящейся в ткани ретромаммархии и достигающей двух отдельных SLN. (1. сайт инъекции, 2. синий PSLC, 3.SLN).

Кроме того, во время процедуры у трех пациентов были обнаружены синие лимфатические каналы, ведущие к внутренним молочным узлам. Это открытие не соответствовало цели этого исследования, поэтому данные не анализировались.

После того, как послеоперационная инъекция метиленового синего красителя была введена, синие лимфатические каналы все еще не были обнаружены в трех случаях. Шесть видов лимфатических дренажных структур от груди до подмышечной впадины (уровень II) были обнаружены у остальных 107 экземпляров. Только SSLC наблюдались в 46 случаях (43%, 46/107) в груди и являлись анатомической основой большинства моделей лимфатического дренирования молочной железы. Как SSLC, так и DSLC наблюдались в 36 случаях (33,6%, 36/107) в груди. Из 24 случаев с PSLC 17 случаев (15,9%, 17/107) имели только PSLC, 4 случая (3,7%, 4/107) имели как PSLC, так и SSLC, а 3 случая (2,8%, 3/107) имели оба PSLC и DSLC. Оставшийся случай (0,9%, 1/107) имел только DSLC в груди.

Из этих 110 пациентов 10 испытали неудачное обнаружение SLN. Из 10 образцов, удаленных из этих 10 пациентов с неудачным обнаружением, синие лимфатические каналы до сих пор не обнаружены у 3-х экземпляров послеоперационной диссекции. Из оставшихся 7 образцов синусный DSLC был обнаружен после операции в одном случае, короткий синий SSLC был вскрыт после операции в одном случае, только PSLC был обнаружен в 4 случаях, и как PSLC, так и DSLC были найдены в одном случае.

Неуспешная частота обнаружения у пациентов с PSLC составила 20,8%, по сравнению с 2,1% у пациентов с SSLC (таблица 2). Тип SLC был важным фактором, связанным с неудачным обнаружением SLNB (P <0,001). Возраст пациента, местоположение опухоли, размер опухоли, патология и уровень опухоли не оказывали существенного влияния на скорость обнаружения SLN внутриоперационно (P> 0,05).

Из 37 пациентов с положительными лимфатическими узлами мимического SLNB у 15 пациентов была только SSLC, 10 — PSLC, а у 12 были как SSLC, так и DSLC (таблица 2). Из 5 ложноотрицательных случаев как SSLC, так и DSLC были обнаружены в 4 случаях, а PSLC был обнаружен в оставшемся случае. Фальсифицированная частота у пациентов с SSLC и DSLC составила 33,3%, по сравнению с 10% у пациентов с PSLC и 0% у пациентов с только SSLC (P = 0,034). Однако возраст пациентов, местоположение опухоли, размер опухоли, патология и уровень опухоли не оказали существенного влияния на ложноотрицательную скорость в процедурах SLNB (P> 0,05).

SLNB — полезная процедура, которая минимизирует заболеваемость, связанную с ALND. Однако процедура SLNB по-прежнему кажется «черным ящиком». В этом исследовании «черный ящик» SLNB был открыт немного благодаря нахождению трех типов SLC — SSLC, DSLC и PSLC. Также наблюдались шесть моделей дренажа, основанных на трех типах SLC. Кроме того, тип SLC был связан с частотой обнаружения и ложно-отрицательной скоростью SLNB.

Концепция SLC впервые была предложена Керном и др., Который сообщил, что SLC соединяют ареолы и подмышечные SLN [10] — [12]. Обнаружение SSLC в этом исследовании соответствует Kern et al. концепция SLC. SSLC стали теоретической основой для субарреальной инъекции трассера в процедуре лимфатического картирования. Как SSLC, так и субреполярное лимфатическое сплетение также были анатомической основой теории Саппи [8], [9].

Однако, по мнению Саппея и Керна [8] — [12], пренебрегали существованием дополнительных собирающих лимфатических сосудов. DSLC является другим типом SLC. DSLC в настоящем исследовании могут быть совместимы с выводами Тернера-Уорика и Таниса П.Ю. [8], [13], [23]. Эти исследователи сообщили, что у большинства пациентов лимфатические суставы между опухолью и подмышечными SLN имели прямой курс. Однако DSLC в нашем исследовании не согласуются с глубокой лимфатической системой, описанной Suami et al. [8], который сообщил, что глубокая лимфатическая система находится под глубокой фасцией. В нашем исследовании DSLC, наблюдаемые у 40 пациентов (37,4%), находились в паренхиме молочной железы над глубокой фасцией.

Кроме того, был найден PSLC — новый канал лимфатического дренажа. Этот тип лимфатического сосуда ранее не сообщался. PSLC не согласуется с перфорирующей лимфатической системой, продемонстрированной Suami et al. [8], который сообщил, что перфорирующая лимфатия пробила межреберную фасцию, связанную с глубокой лимфатической системой, сопровождаемую внутренней артерией молочной железы и веной, и закончилась внутренними узлами молочной железы. Однако в настоящем исследовании PSLC проникал в паренхиму молочной железы и достигал подмышечных SLN без прокола глубокой фасции.

Наши результаты обеспечивают хорошую поддержку концепции КЛК КЛК. Мы определили SLC как собирающие лимфатические каналы между ареолой или опухолью и подмышечными SLN. Три типа SLC были анатомической основой для шести видов моделей лимфатического дренирования молочной железы, которые были обнаружены у 107 пациентов. Эти три грудных SLC не были связаны друг с другом. Поэтому модели дренирования лимфатических узлов молочной железы в подмышечные SLN через SLC были независимыми. Не должно быть никаких противоречий в отношении лимфатических путей молочной железы к подмышечной области, поскольку различные картины лимфатического дренажа могут возникнуть в результате различий между пациентами.

В этом исследовании было обнаружено, что тип SLC может влиять на скорость обнаружения SLNB. Однако результаты этого исследования показывают, что возраст пациентов, расположение опухоли, размер опухоли, патология и уровень опухоли не влияют на скорость обнаружения SLNB. Из 10 пациентов с неудачным SLNB синие лимфатические каналы были обнаружены у 7 образцов послеоперационной диссекции. Пять из 7 пациентов, у которых обнаружение с синим картографированием было неудачным, имели PSLC. У этих пяти пациентов расположение SLN, связанных с PSLC, было глубоко в подкожной жировой ткани, что приводило к неудачному обнаружению SLN. Если бы хирурги не знали концепции PSLC, они могли бы легко не идентифицировать глубокие SLN у пациентов с только PSLC. Кроме того, SLNB потерпел неудачу у одного пациента только с SSLC, потому что SSLC был коротким, а SLN, связанный с SSLC, находился далеко от разреза.

При поверхностной (в том числе субарторальной, внутрикожной и подкожной) инъекции метиленового синего красителя нарушение картирования может иметь место у пациента только с DSLC [24]. В нашем исследовании это тревожное явление было подтверждено одним пациентом, который имел только DSLC. При глубокой (в том числе перитуморальной и внутриутробной) инъекции метиленового синего красителя нарушение картирования может иметь место у пациента с SSLC или PSLC или как SSLC, так и PSLC [24]. Когда выбран участок инъекции трассера, пропорции различных типов SLC приводят к разным частотам обнаружения SLNB. Эти возможные результаты не связаны с профессионализмом или техникой хирурга. Поэтому мы делаем вывод, что метод поверхностной инъекции будет демонстрировать более высокую скорость обнаружения SLNB по сравнению с методом глубокой инъекции у большинства пациентов с SSLC, а метод глубокой инъекции превосходит метод поверхностной инъекции при определении SLN у большинства пациентов с DSLC. У большинства пациентов с SSLC и DSLC скорость обнаружения SLN с глубокими или поверхностными методами инъекции одинакова.

Это первый отчет о том, что тип SLC является значительным фактором в ложно-отрицательных показателях SLNB. Однако возраст пациентов, местоположение опухоли, размер опухоли, патология и уровень опухоли не влияли на ложноотрицательную скорость SLNB. Из 5 ложноотрицательных случаев 4 имели как SSLC, так и DSLC. У тех пациентов, у которых метиленовый синий был введен в субреполярную область, синглы DSLC не наблюдались интроперативно. Это явление, возможно, имело место у 36 пациентов с SSLC и DSLC. За исключением 4 ложноотрицательных случаев, остальные пациенты были потенциально ложноотрицательными. Поскольку у этих пациентов был диагностирован ранний рак молочной железы, а у большинства пациентов был отрицательный лимфатический узел, наблюдалась ложноотрицательная скорость 13,5%. Мы предположили, что более высокая ложноотрицательная скорость может наблюдаться у пациентов с ранней стадией рака молочной железы. В нескольких многоцентровых исследованиях высокие ложноотрицательные показатели, возможно, были связаны с отсутствием лимфатического картирования SSLC из-за места глубокой инъекции [19], [20]. Что касается пациентов с SSLC и DSLC, то метод поверхностной или глубокой инъекции приводил к высокой ложной отрицательной скорости. Возможно, что даже хирурги с многолетним хирургическим опытом не смогли избежать ложноотрицательных результатов.

У нашего исследования есть некоторые ограничения. Во-первых, использовался только синий краситель, что может привести к высокой скорости идентификации SLN. Тем не менее, синий краситель может сделать SLC четко. Во-вторых, глубокая инъекция синего красителя проводилась после операции. Необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы подтвердить наше обнаружение в оперативном режиме. В-третьих, размер выборки в настоящем исследовании был небольшим, и многомерный анализ не проводился для адаптации к другим факторам. В-четвертых, лимфатические капилляры могут существовать среди SLC в груди. Однако существование лимфатических капилляров не может быть подтверждено в нашем исследовании. В-пятых, лимфатические капилляры между опухолью и подреполярным лимфатическим сплетением не могли быть продемонстрированы в нашем исследовании. Подробная информация о лимфатической системе в груди должна быть предметом будущих исследований. В-шестых, поскольку IHC проводился только при подозрительных клетках, скорость метастаза SLN может быть недооценена в настоящем исследовании.

В заключение наше исследование содержит важную информацию о SLNB. Три вида SLC являются основой шести лимфатических дренажных структур от груди до подмышечной впадины. Тип SLC — это фактор, влияющий на скорость обнаружения и ложноотрицательную скорость SLNB. Анатомический тип SLC является основой для успеха лимфатического картирования. Комбинация методов супертонкой и глубокой инъекции может быть оптимальной для инъекций трассера в процедурах SLNB. Будущие клинические исследования необходимы для подтверждения наших новых результатов.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *