Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Локальная резекция ректальной нейроэндокринной опухоли с первым клиническим проявлением гигантского метастазирования печени с помощью трансанальной эндоскопической микрохирургии

Local resection of rectal neuroendocrine tumor with first clinical manifestation of giant liver metastasis by transanal endoscopic microsurgery
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5815732/

Ректальная нейроэндокринная опухоль (NET) является относительно редкой опухолью. Хорошо дифференцированные сети (G1 и G2) редко показывают отдаленные метастазы при первоначальной диагностике. В настоящее время лечение первичных поражений ректальных СЕТ с метастазами в печени остается спорным. Метастаз печени был подвергнут резекции в местной больнице. Трансанальная эндоскопическая микрохирургия (TEM) стала эффективной минимально инвазивной хирургией для локальной резекции нижних ректальных поражений. Здесь мы сообщали о первоначальном применении ТЕМ для удаления первичного очага прямой кишки у пациентов с низкими ректальными сетями (G2) с гигантскими метастазами в печени.

Пациентке, 45-летней женщине, в первую очередь был поставлен диагноз гепатоцеллюлярная карцинома и была проведена лечебная резекция гигантского поражения печени в местной больнице. Тем не менее послеоперационное патологическое обследование показало, что поражение было NET (G2). Затем колоноскопия показала узел в 1,4 см в диаметре, на 4 см выше анального края, расположенный на передней стенке прямой кишки. Биопсия показала, что узелок также представляет собой NET (G2). Однако пациент не согласился на абдоминоперинную резекцию, основанную на проблемах качества жизни.

Ректальная сеть с метастазами в печени.

Пациенту была сделана лечебная резекция метастазов в печени. И, ТЕМ был принят для резекции первичной опухоли в прямой кишке.

Пациент не болел без болезней в течение 2 лет с хорошим качеством жизни и не обнаружил местного рецидива в прямой кишке.

TEM является подходящей паллиативной операцией для терапии ректальных NETs с удаленными метастазами, особенно для первичных ректальных NETs, ​​расположенных на низкой ректальной.

Нейроэндокринные опухоли (NETs), ранее называвшиеся карциноидными опухолями, чаще всего встречаются в желудочно-кишечном тракте и бронхолегочной системе [1]. На Rectal NETs приходится 13,7% всех NET. [2] Из-за широкого использования колоноскопии в качестве инструмента для скрининга скорость обнаружения колоректальных NETs увеличивается [3,4]. Основываясь на индексе пролиферации Ki-67 или митотическом расчете, в 2010 году опухоли были классифицированы как NET G1 , NET G2 и слабо дифференцированной нейроэндокринной карциномы (NEC G3) Всемирной организацией здравоохранения [5]. Ректальные сети в основном бессимптомны и обычно диагностируются во время обычных медицинских осмотров. [6,7] Большинство ректальных NET (80-88%) локализованы, тогда как в остальных NETs (12-20%) диагностируется региональный разброс лимфатических узлов и / или отдаленные метастазы. [8] Согласно анализу базы данных SEER, медианная выживаемость отдаленной метастатической болезни составляла 33 месяца у пациентов с NET G1-G2, но была только у 5 месяцев у пациентов с NEC G3 [9]. Рассекание онкологических лимфатических узлов и / или дебуляционная хирургия или локорегиональная терапия первичной резекции опухоли были связаны с лучшим прогнозом [10, 11]. Здесь мы сообщаем о случае прямой кишки (G2) с первым клиническим проявлением гигантского метастаза в печени, который лечилась лечением резекцией метастазов в печени и локальной резекцией первичной ректальной опухоли с помощью трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЕА) с долгосрочным наблюдением.

В апреле 2015 года 45-летняя китайская женщина представила прерывистый запор и гематоцезию и была принята в наше учреждение. За три месяца до приема пациент был замечен в местной больнице с главной жалобой на прогрессирующее растяжение брюшной полости в течение последних 3 месяцев наряду с потерей аппетита. Компьютерная томография (КТ) печени (рис.1) показала опухоль диаметром около 11,0 см в правой доле печени. Результаты для подпрограмм крови и функций печени и коагуляции были в пределах нормы. Определение маркера опухоли также было нормальным. Доктора подозревали, что опухоль печени является первичной опухолью печени, такой как гепатоцеллюлярная карцинома. Пациентка была подвергнута частичной гепатэктомии в местной больнице. Однако послеоперационная патология выявила, что поражение печени было умеренно дифференцированным NET (G2). Результаты иммуногистохимии включали HepPar-1 (-), AFP (-), CK7 (-), CK20 (-), CK (+), CD56 (+), Ki-67 (7%), Syn (+), CgA ( — / +). Последующая колоноскопия обнаружила узел размером 1,4 см в диаметре, расположенный на передней стенке прямой кишки, на 4 см выше анального края, а гистологическое исследование подтвердило диагноз прямой кишки (G2). Эти данные показали, что опухоль печени может метастазировать из бессимптомной прямой кишки. Магнитно-резонансная томография также была выполнена для оценки ректальной опухоли и выявлена ​​небольшая опухоль слизистой оболочки прямой кишки; в полости таза лимфатические узлы не обнаружены. Таким образом, ректальная NET была поставлена ​​T1N0 (данные не показаны). Пациент посетил нашу клинику для дальнейшего лечения. Сцинтиграфия рецепторов соматостатина (SRS) показала аномальное поглощение в левом подвздошной кости (фиг.2), который считался не метастазированием, о чем свидетельствуют многодисциплинарные консультации по лечению. Поскольку опухоль была расположена в прямой кишке, на 4 см выше анального края, должна выполняться абдоминоперинная резекция. Когда пациент не соглашается на радикальную процедуру, основанную на проблемах качества жизни, ТЭМ становится оптимальным решением.

CT: (A, B) Обычная фаза. В правой доле печени обнаружена опухоль диаметром около 11,0 см; (C, D) Артериальная фаза. Зона пери-опухоли была слегка усилена.

SRS: аномальное поглощение в левом подвздошной кости.

Жесткая сигмоидоскопия была использована для подтверждения местоположения узелок, а затем ТЕМ под общей анестезией. Пациент был помещен в положение лежа с поражением, расположенным в нижней части рабочего поля. Операцию проводили, как описано ранее Буэсом и др. [12], используя оригинальную систему ТЕА Buess (Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany). После маркировки области резекции коагуляционными точками с использованием иглоукалывания, обеспечивающей свободную площадь области 1 см, опухоль удаляли по одному с удалением полной толщины. Дефекты в ректальной стенке были орошены и закрыты с использованием швов с использованием 3/0 поглощаемых мононитей (рис.3). Операция была завершена в течение 45 минут с приблизительной потерей крови в 10 мл. После операции резецированный образец был закреплен на пробковой доске (рис.4). Никакой анальгетик не требовался после операции. Начальная диета была начата во второй день, и пациент был уволен из PUMCH (Пекинский медицинский колледж медицинского колледжа) через 2 дня после операции в хорошем клиническом состоянии.

Подробная информация о резекции опухоли с помощью трансанальной эндоскопической микрохирургии. (A) Ректоскопическое изображение опухоли; (B) Поперечное пятно на 1 см было отмечено вокруг повреждения перед удалением иглой диатермии; (C, D), полное удаление толщины проводили с использованием ультразвукового рассекателя; (E, F). Дефекты в ректальной стенке были закрыты при использовании швов на 3/0 поглощаемых моноволокон.

Хирургический образец и биоптические микроскопические изображения. (A) Хирургический образец ректальной НЕТ, измеренный приблизительно 14 мм × 10 мм × 5 мм. Опухоль проявляла гетерогенную форму и поверхность; (B) Патологическое изображение, раскрывающее нейроэндокринные опухолевые клетки за пределами мышечной массы и вторжение жировой ткани (гематоксилин и эозин, × 100).

Послеоперационная патология показала, что опухоль диаметром 12 мм была расположена за пределами мышечной массы и вторглась в жировую ткань с лимфоваскулярной инвазией (рис.4). Однако глубокие и латеральные хирургические поля были полностью без опухолей. Опухолевые клетки показали умеренный индекс пролиферации клеток (Ki-67 8%). Исследования иммуногистохимии включали следующее: AE1 / AE3 (+), PGP9.5 (+), Syn (+), CK20 (-), CD56 (+), CgA (+), CD34 (-). Окончательный диагноз был ректальный NET G2 (карциноид). Пациент был проинформирован о радикальной абдоминоперинной резекции, но она не согласилась на это планирование лечения. Пациент регулярно проводился в качестве амбулаторного пациента с оценкой КТ и эндоскопическим обследованием каждые 3 месяца. Через два года пациент получил боль в пояснице. И SRS проявляли патологическое поглощение в печени, поясничном отделе позвоночника и левом подвздошной кости (рис.5). Тем не менее, локальный рецидив в прямой кишке не был обнаружен с использованием цифрового ректального исследования.

Сцинтиграфия рецепторов соматостатина. (A) Аномальное поглощение в печени; (B, C) Аномальное поглощение в поясничном отделе позвоночника; (D) Аномальное поглощение в левом подвздошной кости.

Насколько нам известно, это первый зарегистрированный случай прямой кишки с метастазами в печени, которым управляет ТЕА. В нашем случае эффективная локальная резекция опухоли прямой кишки была выполнена с минимальной оперативной травмой. Быстрое и плавное выздоровление пациента также указывало на преимущества метода ТЕА. В этом случае, помимо контроля локальных осложнений, ТЭМ с его полным удалением и частичным мезоректальным иссечением также обеспечивает более патологическую информацию, помогая в диагностике и прогнозах. Пациент был без болезней в течение 2 лет с хорошим качеством жизни и не обнаружил локального рецидива в прямой кишке, что может означать, что ТЭМ является подходящей паллиативной операцией для терапии ректальных СЕТ с удаленными метастазами, особенно для первичных ректальных СЕТЕЙ, расположенных в низкой ректальной. Однако для дальнейшей проверки последствий этой новой стратегии в будущем необходимы проспективные исследования.

Лечение первичных поражений ректальных СЕТ с метастазами в печени остается спорным. Как неудовлетворительные терапевтические эффекты и ограниченные диапазоны клинических применений нехирургических методов лечения, хирургия остается основным вариантом для первичных ректальных сетей. Пациент всегда был информирован о радикальной абдоминоперинной резекции, когда ректальные сети, расположенные в нижней прямой кишке. Учитывая хирургическую травму и анальную функцию, некоторые пациенты говорят об отсутствии радикального хирургического лечения. В этом случае ТЕА в сочетании с тщательным наблюдением достигают удовлетворительной анальной и писсуарной функции и хорошего долгосрочного прогноза. Для нижних ректальных NETs с отдаленным метастазом TEM может быть начальной попыткой хирургического лечения с использованием дебуляции и поддержания удовлетворительного анального и писсуарного функционирования. Более того, долгосрочные результаты по-прежнему необходимо определять с использованием более широкой серии пациентов. При дальнейшем интенсивном изучении целенаправленной терапии и высококачественной комбинированной терапии возможно, что прогноз и качество жизни пациентов с ректальными сетями в продвинутых стадиях или метастазировании могут быть улучшены в будущем.

Сокращения: CT = компьютерная томография, ENETS = Европейское общество нейроэндокринных опухолей, NCCN = Национальная комплексная раковая сеть, NET = нейроэндокринная опухоль, NEC = нейроэндокринная карцинома, PUMCH = Пекинский медицинский колледж больницы, SRS = сцинтиграфия рецептора соматостатина, TEM = трансанальная эндоскопическая микрохирургия ,

GX и PW внесли одинаковый вклад в эту статью.

Финансирование / поддержка: Это исследование было поддержано крупными научно-техническими проектами Пекина, № D17110700260000

Письменное информированное согласие было получено от пациента для публикации этого отчета о случаях и сопутствующих изображений.

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *