Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Сравнение трансанальной эндоскопической микрохирургии и полного мезоректального иссечения при лечении рака прямой кишки T1: метаанализ

Comparison of Transanal Endoscopic Microsurgery and Total Mesorectal Excision in the Treatment of T1 Rectal Cancer: A Meta-Analysis
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4624726/

Конкурирующие интересы: авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

Задуманные и разработанные эксперименты: JYL GLL. Провели эксперименты: JYL HZQ YX BW. Проанализированы данные: JYL JLZ. Используемые реагенты / материалы / инструменты анализа: BW. Написал газету: JYL GLL.

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ) для лечения рака прямой кишки ранней стадии привлекает внимание из-за ее преимуществ, связанных с уменьшением хирургической травмы, меньшим количеством осложнений, низкой оперативной смертностью, быстрым послеоперационным восстановлением и коротким пребыванием в больнице. Тем не менее, по-прежнему существуют значительные противоречия в отношении ТЕМ для лечения рака прямой кишки, в основном связанные с прогнозом, связанным с этим методом.

В этом исследовании было проведено сравнение эффективности трансанальной эндоскопической микрохирургии (TEM) и общего мезоректального иссечения (TME) для лечения рака прямой кишки T1.

Мы искали библиотеки Cochrane Library, PubMed, Embase и CNKI. На основе Кокрановского справочника для систематических обзоров мы проверили результаты испытаний, оценили качество и извлекли данные.

В метаанализ были включены одно рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) и шесть нерандомизированных контролируемых клинических испытаний (CCT) (в общей сложности было включено 860 пациентов с раком прямой кишки, 303 пациента прошли терапию ТЕМ, а 557 пациентов получали ТМЕ ). Анализ показал, что во всех семи исследованиях сообщалось о местных частотах рецидивов, и между группами ТЕМ и ТМЕ была значительная разница [отношение шансов (OR) = 4,62, доверительный интервал 95% (CI) (2,03, 10,53), P = 0,0003]. В общей сложности пять исследований сообщили о отдаленных скоростях метастазирования, и не было существенной разницы между группами ТЕА и ТМЕ [OR = 0,74, 95% ДИ (0,32, 1,72), P = 0,49]. В общей сложности шесть исследований сообщили о постоперационной общей выживаемости пациентов, и не было существенной разницы между группами ТЕА и ТМЕ [OR = 0,87, 95% ДИ (0,55, 1,38), Р = 0,55]. Кроме того, в двух исследованиях сообщалось о выживаемости послеоперационных безрецидивных заболеваний у пациентов, и не было существенной разницы между группами ТЕА и ТМЕ [OR = 1,12, 95% ДИ (0,31, 4,12), P = 0,86].

Для пациентов с ректальным раком Т1 отдаленные метастазы, общая выживаемость и безрецидивная выживаемость не отличались между группами ТЕМ и ТМЕ, хотя частота локального рецидива после ТЕА была выше, чем после ТМЕ.

Все соответствующие данные содержатся в документе и его файлах вспомогательной информации.

Полное мезоректальное удаление (TME) для рака прямой кишки широко используется в качестве стандартного хирургического лечения рака прямой кишки. В сочетании с предоперационной неоадъювантной терапией и послеоперационной химиотерапией долгосрочные показатели выживаемости пациентов с ректальным раком после операции значительно улучшились [1, 2]. Хирургическое лечение рака прямой кишки направлено на улучшение качества жизни пациента при сохранении радикального характера лечения. В определенной степени TME для рака прямой кишки может снизить частоту рецидивов, но из-за значительной травмы, связанной с этой процедурой, показатели послеоперационных осложнений и смертности остаются высокими [3,4]. Трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ) для лечения рака прямой кишки ранней стадии привлекла внимание из-за его преимуществ, связанных с уменьшенной хирургической травмой, меньшим количеством осложнений, низкой оперативной смертностью, быстрым послеоперационным восстановлением и коротким пребыванием в больнице [5, 6]. Тем не менее, по-прежнему существуют значительные противоречия в отношении ТЕМ для лечения рака прямой кишки, в основном связанные с прогнозом, связанным с этим методом. Это исследование предназначено для проведения метаанализа эффективности TEM и TME в лечении рака прямой кишки T1.

Мы искали потенциально релевантные публикации до октября 2014 года. Мы собрали все рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и нерандомизированные контролируемые клинические испытания (CCT), которые оценивали ТЕМ и ТМЕ для лечения раннего рака прямой кишки. Два автора самостоятельно искали литературу, в частности, библиотеки Cochrane Library, PubMed, Embase и CNKI (китайские). Мы запросили базы данных, используя как бесплатные текстовые термины, так и заголовки медицинских предметов. Английские термины, используемые в запросе, включали «ректальный рак», «ректальные новообразования», «ректальную карциному», «ректальную опухоль», «местное иссечение», «ТЕА», «трансанальную эндоскопическую микрохирургию», «ТМЕ» и «общий мезоректальный вырезание». Кроме того, китайские термины, используемые в запросе, включали «Zhichang Ai» (рак прямой кишки), «Jubu Qiechu» (местное иссечение), «Jinggang Jubu Qiechu» (TEM) и «Quan Ximo Qiechu» (TME). Мы также проводили обыск во всех крупных европейских и американских конференционных публикациях, и мы проверили ссылки на полученные статьи в качестве дополнения и связались с авторами, а также с соответствующими отечественными экспертами для получения полнотекстовых документов и более полных данных.

Критерии включения включали (1) Опубликованные РКИ и CCT на китайском или английском языках; (2) Пациенты были подтверждены патологическим исследованием с ректальным раком; (3) Стадия TNM использовалась в клинической практике, а этапы были T1N0M0; (4) Была включена информация, такая как пол, возраст, раса, размер опухоли и долгосрочные результаты выживания; (5) Экспериментальная группа получила ТЕМ, а контрольная группа получила ТМЕ, в том числе лапароскопическую резекцию ректального рака и резекцию лапаротомной прямой кишки; (6) Общее число включенных случаев было ≥ 20.

Критерии исключения: (1) Пациенты с рецидивирующим раком прямой кишки; (2) Основные исследования, такие как эксперименты на животных.

Два исследователя (JYL BW) независимо проверяли литературу в соответствии с критериями включения и исключения. Предварительно разработанная форма извлечения данных использовалась для получения информации, и два исследователя перекрестно проверяли каждый элемент по одному. Разногласия были решены путем обсуждения. Если в отчете исследования содержалась неполная информация, мы связались с авторами, чтобы получить остальную информацию. Если мы не смогли получить соответствующие данные, исследовательский отчет был исключен. Из каждого исследования были извлечены следующие символы: автор, дата публикации, количество пациентов, возраст, размер опухоли, местоположение, тип операции, местная частота рецидивов, отдаленная частота рецидивов, общая выживаемость и безрецидивная выживаемость.

Каждое исследование было независимо оценено двумя исследователями с использованием шкалы Ньюкасла-Оттавы (NOS) [7]. Мы провели оценки в соответствии с тремя аспектами отбора пациентов, сравнимости групп ТЕА и ТМЕ и оценки результатов (таблица 1). Для исследования можно получить максимум четыре звезды для выбора, две звезды для сопоставимости и три звезды для категорий «Результат». Качество каждого исследования оценивалось как уровень 1 (от 0 до 4) или уровень 2 (от 5 до 9).

* Каждый вариант, отмеченный «*», может получить одну звезду в счете.

Мета-анализ проводился с использованием программного обеспечения RevMan 5.2, предоставляемого сетью Cochrane Collaboration. Данные подсчета использовали относительный риск (RR) или отношение шансов (OR) в качестве размера эффекта, и каждый размер эффекта был задан с 95% доверительным интервалом (CI) [8]. Во-первых, мы использовали тест χ2 для исследования неоднородности включенных исследований. Если не было гетерогенности или низкого уровня гетерогенности (I2≤50%, P≥0,1), мы использовали модель фиксированных эффектов для метаанализа, и если I2≤50% и P <0,1, мы использовали случайные эффекты модель метаанализа. В случаях неоднородности (I2> 50%, Р <0,1) впервые была проанализирована причина гетерогенности. В отсутствие клинической гетерогенности для метаанализа использовалась модель случайных эффектов. При наличии клинической неоднородности был проведен только описательный анализ. При необходимости для проверки стабильности результатов использовали анализ чувствительности.

На начальном экране было идентифицировано 414 статей. После исключения повторных исследований и чтения названий и рефератов статей было исключено 385 неклинических исследований и экспериментов на животных, и 29 исследований были предварительно включены. Впоследствии мы прочитали полный текст и исключили 22 исследования, которые не соответствовали критериям включения. Последние семь исследований [9-15] были изучением на английском языке. Процесс скрининга литературы и результаты показаны на рисунке 1.

Как показано в таблице 2, семь включенных исследований оценили в общей сложности 860 случаев рака прямой кишки, из которых 303 случая получили ТЕМ и 557 получили ТМЕ. Возраст варьировался от 57,7 лет [12] до 71 года [10]. Диаметр опухоли варьировался от 2,35 см [12] до 3,78 см [12], но два исследования [11, 15] не описывали размер опухоли. Расстояние от ануса до нижнего края опухоли варьировалось от 6,7 см [12] до 10,9 см [9]. Три исследования не касались расположения опухоли [11, 14, 15]. Продолжительность наблюдения варьировалась от 21,6 месяцев [13] до 93 месяцев [9]. Подробные характеристики исследований показаны в таблице S1.

RCT: рандомизированное контролируемое исследование; ТЕА: Трансанальная эндоскопическая микрохирургия; TME: полное удаление мезоректального

Оценка качества включенных исследований проводилась с использованием NOS. Только одно исследование [11] было многоцентровым. В шести исследованиях [9, 11-15] пациенты групп ТЕМ и ТМЕ были из одних и тех же центров. Но в оставшемся исследовании [10] пациенты группы ТЕМ были из одного центра и группы ТМЕ из мультицентров. Шесть исследований [9, 10, 12-15] описали диаметры опухолей и не было существенной разницы между группами ТЕА и ТМЕ в пяти исследованиях [9, 10, 13-15]. Среднее время наблюдения составляло менее 36 месяцев в двух исследованиях [12, 13]. Пациенты, потерявшие наблюдение, были менее 10% в трех исследованиях [9, 11, 15]. В оставшихся четырех исследованиях не рассматривался вопрос о скорости наблюдения [10, 12, 13]. Результаты подсчета показали, что все семь исследований относятся к уровню 2, включая три из восьми звезд [9, 11, 15], один из семизвездочных [14], два из шести звезд [10, 13] и один пятизвездочного [12]. Подробные результаты оценки качества исследований приведены в таблице 3.

В семи исследованиях сообщалось о послеоперационных показателях локального рецидива, при этом справедливая однородность среди исследований (P = 0,75, I2 = 0%). Поэтому мы использовали модель с фиксированными эффектами для выполнения метаанализа. Результаты показали статистически значимое различие между группами TEM и TME [OR = 4,62, 95% CI (2,03, 10,53), P = 0,0003], что указывает на то, что для пациентов с раком прямой кишки T1 частота локального рецидива после TME значительно ниже, чем после ТЕА (фиг. 2А).

В пяти исследованиях [9-11, 14, 15] сообщается о скоростях отдаленных метастазов после операции, без существенной гетерогенности среди исследований (P = 0,72, I2 = 0%). Поэтому для выполнения метаанализа использовалась модель с фиксированными эффектами. Результаты показали, что различия между этими двумя группами не были статистически значимыми [OR = 0,74, 95% CI (0,32, 1,72), P = 0,49], что указывает на отсутствие существенной разницы в скорости отдаленного метастаза между TEM и TME в лечение рака прямой кишки T1 (рис. 2B).

В шести исследованиях [9-12, 14, 15] сообщалось, что послеоперационная общая выживаемость пациентов без существенной гетерогенности среди исследований (P = 0,49, I2 = 0%). Поэтому для проведения метаанализа использовалась модель с фиксированными эффектами. Результаты показали, что различия между этими двумя группами не были статистически значимыми [OR = 0,87, 95% CI (0,55, 1,38), P = 0,55], что указывает на отсутствие существенной разницы в общей выживаемости между TEM и TME в лечении рака прямой кишки T1 (рис. 2C).

В двух исследованиях [9, 12] сообщается о степени безрецидивной выживаемости пациентов без существенной гетерогенности между исследованиями (P = 0,76, I2 = 0%). Таким образом, для проведения метаанализа использовалась модель с фиксированными эффектами. Результаты показали, что разница между группами TEM и TME не была статистически значимой [OR = 1,12, 95% CI (0,31, 4,12), P = 0,86], что свидетельствует о том, что TEM и TME не сильно отличаются по степени их воздействия на безрецидивной выживаемости у пациентов с ректальной раковой опухолью T1 (рис. 2D).

Была проведена метарегрессия для изучения возможных причин неоднородности. Метарегрессионный анализ показал, что включенные исследования имели справедливую однородность. Возраст пациентов (P = 0,333), количество включенных случаев (P = 0,941), время наблюдения (P = 0,786) и тип исследования (P = 0,579) не влияли на гетерогенность. Подробные результаты метарегрессии показаны в таблице S2.

Мы выбрали показатели локального рецидива, отдаленных метастазов и общей выживаемости для проведения анализа смещения публикации. Поскольку было включено меньше исследований безрецидивной выживаемости, анализ смещения публикаций не проводился. Результаты показали, что график воронки в целом был симметричным, поэтому смещение публикации было небольшим.

Радикальная резекция (TME) считается лучшим методом лечения рака прямой кишки, поскольку исследования показали, что послеоперационная локальная частота рецидивов после TME составляет менее 10% [16]. Тем не менее, TME нижнего уровня и TME в сочетании с абдоминоперинной резекцией обычно связаны с высоким уровнем осложнений, а также с дисфункцией мочевыводящих путей и половым путем [17]. За последнее десятилетие, с улучшением диагностики и лечения рака прямой кишки, TEM считается альтернативой TME для лечения рака прямой кишки ранней стадии. По сравнению с TME, TEM достигает резекции рака прямой кишки с помощью эндоскопии, тем самым предлагая улучшенную область зрения и приводя к более точному удалению раннего рака прямой кишки. Кроме того, TEM демонстрирует более низкую частоту послеоперационных осложнений, послеоперационную смертность и дисфункцию по сравнению с TME [18]. Тем не менее, клинические исследования сообщили о непоследовательных результатах с точки зрения послеоперационного прогноза пациентов, получающих ТЕА.

Существует ограниченное количество испытаний, сравнивающих TEM и TME, а число РКИ еще меньше. В настоящем исследовании были проанализированы один РКИ и шесть CCT, в которых основное внимание было уделено 4 аспектам локальной частоты рецидивов, отдаленной скорости метастазов, общей выживаемости и безрецидивной выживаемости. Мета-анализ, проведенный в настоящем исследовании, выявил незначительные различия в показателях послеоперационной общей выживаемости, безрецидивной выживаемости и отдаленных метастазов между ТМЕ и ТЕМ. Zieren et al. [19]. показали, что ТЕМ значительно превосходит ТМЕ с точки зрения пребывания в больнице, осложнений и кровотечений, и эти две группы пациентов также не отличались по выживаемости или скорости отдаленных метастазов. Текущее исследование также показало, что послеоперационная локальная частота рецидивов для ТМЕ была ниже, чем для ТЕМ.

Многочисленные исследования показали, что послеоперационная локальная частота рецидивов после ТЕА для рака прямой кишки рТ1 находится в диапазоне от 4% до 24% [9-15, 20-22], тогда как после ТМЕ находится в диапазоне от 0% до 7% [9-15, 23]. Согласно недавним долгосрочным исследованиям, послеоперационная частота рецидивов после ТЕА для лечения рака прямой кишки ранней стадии была выше, чем ожидалось, и аналогичные результаты были представлены в метаанализе Wu [24]. Эта более высокая, чем ожидалось, послеоперационная частота рецидивов может быть связана со следующими факторами: 1) размер пробной выборки может быть слишком мал для получения достоверных результатов; 2) ТЕМ — это новый метод, и хирурги должны стремиться к улучшению своих хирургических навыков; 3) расположение и размер ректального рака связаны с глубиной резекции; и 4) после ТЕА, рискованные ректальные раковые заболевания с высоким риском и низким риском значительно различаются в послеоперационных локальных показателях рецидива. Две статьи из Borschitz [25, 26] показали, что TEM с высоким риском и низким риском T1 для рака прямой кишки T1 значительно отличается с точки зрения послеоперационной локальной частоты рецидивов и что TEM для рака прямой кишки T2 приводит к плохим хирургическим результатам и высоким локальным частота рецидивов; кроме того, требуется вторичная хирургия для снижения локальной частоты рецидивов до уровня, обеспечиваемого TME. Учитывая, что процедура ТЕА для лечения рака прямой кишки ранней стадии связана с более высокой частотой рецидивов опухоли, показания к ТЕА должны быть ограничены дифференцированным ректальным раком pT1N0M0, хорошо (G1) или умеренно (G2). Результаты многовариантного анализа, включая диаметр опухоли, расстояние до анального края и дифференциацию опухоли, будут более убедительными. К сожалению, многомерный анализ не применим в этом исследовании из-за ограничения того, что включенные исследования не дают достаточных данных.

Трансанальное иссечение раннего рака прямой кишки является спорным. Недавние данные из хорошо продуманных обсервационных исследований показали высокие локальные частоты рецидивов и худшую выживаемость у пациентов, получавших ТАЕ, по сравнению с пациентами с радикальной резекцией [27]. Возможно, что высокие локальные коэффициенты повторения, связанные с TAE, могут быть частично связаны с техническими проблемами процедуры. Сравнительные исследования TEM и TAE для ранних ректальных рака продемонстрировали меньшее количество резекций с положительными полями и более низкими локальными коэффициентами рецидива с TEM [13, 28]. Мета-анализ также пришел к выводу, что ТЭМ вызывает гораздо меньшие локальные частоты рецидивов, чем трансанальное удаление [29].

Таким образом, TEM продемонстрировала более высокие показатели повторной локализации после операции, чем TME, но TEM была сопоставима с TME с точки зрения общей выживаемости, безрецидивной выживаемости и отдаленных метастазов. Последующее исследование, проведенное Doornebosch [30], показало, что по сравнению с TME TEM привело к значительному улучшению послеоперационного качества жизни у пациентов, получавших лечение (в частности, тех, кто получал TME в сочетании с абдоминоперинной резекцией). TEM — это новая, минимально инвазивная техника с преимуществами меньшего повреждения и быстрого восстановления. Несмотря на множество нерешенных проблем, например, может ли предоперационная неоадъювантная химиотерапия снизить частоту локального рецидива, мы считаем, что высококачественные клинические испытания с большими размерами выборки могут показать, что ТЭМ может играть важную роль в лечении раннего рака прямой кишки.

(DOC)

Щелкните здесь для получения дополнительных данных.

(DOCX)

Щелкните здесь для получения дополнительных данных.

(DOCX)

Щелкните здесь для получения дополнительных данных.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *