Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Оценка трансанальной эндоскопической микрохирургии для ректальной аденомы и карциномы

An Evaluation of Transanal Endoscopic Microsurgery for Rectal Adenoma and Carcinoma
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3015527/

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия была введена в начале 1980-х годов. С тех пор все большее количество ректальных аденом вырезается по этой методике. Целью этого исследования было оценить опыт нашего учреждения с транссанальной эндоскопической микрохирургией для ректальной аденомы и карциномы.

Семьдесят пять пациентов (аденомы, n = 58) подверглись более 90 резекции ТЕМ в течение 5 лет.

Послеоперационные осложнения были минимальными с 3% (n = 2) в группе аденомы, требующей переливания и 0% 30-дневной смертности. У одного пациента в каждой группе развилось преходящее фекальное недержание. В течение периода наблюдения 6 пациентов (10%) в группе аденомы подверглись дальнейшим местным резекциям для повторения. У двух пациентов в группе карциномы (по 1 на каждой стадии патологического Т1 и Т2) развился рецидив через 24 месяца. Было обнаружено, что у женщины с опухолью Т2 было неоперабельное поражение и прошла сигмовидная колостомия. У пяти из 17 пациентов была послеоперационная лучевая терапия, у 2 пациентов — радиационный энтерит. Четыре пациента умерли во время наблюдения из-за несвязанных причин.

Метод трансанальной эндоскопической микрохирургии представляется безопасным и связан с минимальной заболеваемостью. Тщательный отбор пациентов с тщательной предоперационной оценкой необходим для пациентов с карциномой. Пациенты с поражениями Т1 и благоприятной гистологией следует рассматривать только для лечебной резекции по этой методике.

Местное удаление ректальных опухолей было популяризировано Parks et al1 в 1950-х годах. Локальные ректальные поражения могут быть легко устранены при испарении Паркса. Средняя и верхняя опухоли прямой кишки создают особую проблему из-за недоступности и плохого зрения. Эти поражения традиционно вырезали при низкой передней резекции для поражений над перитонеальным отражением и промежностным подходом для поражений ниже перитонеального отражения. Эти процедуры были лишены значительной заболеваемости и смертности [2]. 3 Паркс и соавторы 4 предположили, что такие радикальные процедуры для низкосортных ректальных ворсистых аденом не понадобятся у 60% -80% пациентов. Buess и др. 5 разработали стереоскопический микроскоп с каналами для орошения, всасывания и диатермии для использования в трансанальной эндоскопической микрохирургии (TEM) и вырезали более 250 ректальных поражений в период с 1983 по 1991 год. С тех пор все большее число ректальных аденом и отобранных карцином с использованием этой методики. Отличная визуализация — очевидное преимущество TEM. Мы хотели оценить результаты нашего института метода ТЕА для ректальной аденомы и карциномы.

Пациенты были идентифицированы из хирургических записей, списков операций и системы ПМС больницы. Часть данных была собрана перспективно. Записки дела тщательно изучались и собирались данные о продолжительности операции, методе работы, осложнениях, продолжительности наблюдения и т. Д. Все пациенты тщательно оценивались на предмет пригодности для местного иссечения. Меньшинство пациентов подверглось предоперационному трансректальному ультразвуку. Оперативная техника была описана ранее.5 Вкратце, ТЕА была выполнена с использованием оборудования, разработанного Буэсом и изготовленного Wolf (Knittlingten, Germany). Это основано на рабочем сигмоидоскопе 12 см или 20 см в длину и 4 см в наружном диаметре, который включает в себя высококачественную бинокулярную оптическую систему, обеспечивающую до 6-кратного увеличения. Ректальное растяжение до давления 10 мм рт. Ст. С одновременным непрерывным всасыванием низкого давления достигается с помощью комбинированного эндохирургического блока, включающего чувствительное к давлению вдувание диоксида углерода и блока всасывания роликов.

Субмукозальное иссечение проводили для ректальных аденом с краем 0,5 см, отмеченным диатермией. Ректальный рак подвергся полному удалению толщины. Для устранения дефекта использовались абсорбируемые швы, а швы были закреплены серебряными клипсами. Положение пациента варьировалось от места поражения, а положение Ллойда-Дэвиса использовалось для задних поражений.

В течение 5 лет (с 1993 по 1998 год) 75 пациентов (аденомы, n = 58) прошли 90 резекций ТЕМ. В группе аденомы 31 были мужчинами, а средний возраст составлял 71 год (диапазон от 31 до 94). В группе карциномы 7 пациентов были мужчинами, а средний возраст составлял 76 лет (диапазон от 52 до 89). Из 17 пациентов с раком карциномы 6 были диагностированы до операции с доброкачественными поражениями и, следовательно, подверглись мукосектомии. Большинство пациентов были в основном назначены врачами общей практики (аденома, n = 40, карцинома, n = 13). Два пациента в группе аденомы и 1 в группе карциномы были обнаружены на экране фекального оккультного анализа крови (FOBT). Ректальное кровотечение было преобладающим симптомом у 30 (51%) аденомы и 9 (52%) пациентов с карциномой соответственно. Отмечено изменение кишечника (аденома, n = 5, карцинома, n = 3), диарея (аденома, n = 8, карцинома, n = 3) (таблица 1). Семейная история рака кишечника была зарегистрирована у 8 (13%) аденомы и у 2 (11%) пациентов с карциномой. Двенадцать процентов пациентов с аденомой и 11% пациентов с карциномой регулярно принимали аспирин.

Симптоматика

Медианное расстояние от анального края аденомических поражений составляло 10 см (диапазон от 5 до 15) и приблизительно половина поражений (n = 24) находились в заднем квадранте. В переднем и боковом квадрантах располагалось равное количество повреждений (n = 17). Двадцать шесть пациентов прошли предыдущие полипектомии, что затрудняет резекцию ТЕМ. Полипоидные поражения были наиболее распространенными (n = 27), при этом сильные поражения составляли 10 поражений. Обширный ковер, занимающий квадрант, был отмечен у 13 пациентов. Эти поражения были трудно рассечены, и некоторые участки частичного удаления толщины были сделаны. Средняя продолжительность операции составила 112,7 минут (диапазон от 40 до 180), при 55% (n = 32) пациентов, подвергшихся мукосектомии. Остальным пациентам была выполнена мукозэктомия с некоторыми участками частичного удаления толщины. Четырнадцать пациентов подверглись полной резекции толщины, потому что предоперационная гистология предполагала тяжелую дисплазию. Гистопатологическое обследование выявило тубуловил (n = 20), ворсистый (n = 28), трубчатую аденому у 10 пациентов. Среднее послеоперационное пребывание составляло 4 дня (диапазон от 2 до 9).

Одиннадцать пациентов в группе карциномы подверглись удалению полной толщины со средним временем работы 131,2 минуты (диапазон от 60 до 180). В заднем и боковом квадрантах (n = 7) было установлено равное количество повреждений. Гистология выявила T1 (n = 9), T2 (n = 4), T3 (n = 3) и T0 у 1 пациента. Сосудистая инвазия отмечена в 4 поражениях и лимфатической инвазии в 2 поражениях. Среднее послеоперационное пребывание составляло 6,5 дней (диапазон от 3 до 20).

Осложнения были минимальными без 30-дневной послеоперационной смертности. Перфорации не происходили, и никаких переходов на открытую операцию из-за технических трудностей не требовалось. Основное ректальное кровотечение, требующее переливания крови, отмечалось у 2 аденомы и у пациентов с карциномой. Преходящее фекальное недержание мочи отмечалось у каждого из пациентов с аденомой и карциномой, которые уселись до следующего наблюдения. Незначительные осложнения, такие как послеоперационная пирексия, отмечались у 6 аденомы и у 2 пациентов с карциномой. Четыре из аденомы и 2 пациентов с карциномой были катетеризированы, и половина из них должна была быть катетеризирована для их предыдущей истории симптомов мочеиспускания (таблица 2).

осложнения

Все пациенты наблюдались в течение как минимум 24 месяцев, а медианное наблюдение за аденомами и карциномами составляло 34 (диапазон от 24 до 78) и 36 (диапазон от 25 до 76) месяцев соответственно (таблица 3). В течение этого периода у 6 пациентов в группе аденомы наблюдался локальный рецидив и проводились дальнейшие ТЕА и эндоскопические резекции с хорошим локальным контролем. У четырех пациентов была остаточная болезнь, которая была идентифицирована во время первой процедуры. Все эти пациенты подверглись дальнейшему ТЕМ в течение 3 месяцев после первоначального лечения без каких-либо дополнительных рецидивов на сегодняшний день. Среди 6 пациентов с истинным рецидивом: тубуло-ворсистый с тяжелой дисплазией (n = 2) и умеренной дисплазией (n = 1), ворсистой аденомой с умеренной дисплазией (n = 2) и трубчатой ​​аденомой с тяжелой дисплазией (n = 1) были найденный.

Следовать за

У одного пациента в группе аденомы развилась ректальная стриктура, которую успешно лечили путем дилатации. Ни у одного из пациентов в группе аденомы впоследствии не развился рак прямой кишки.

У двух из 17 (11%) пациентов с карциномой наблюдался рецидив заболевания. Повторение происходило у обоих пациентов через 24 месяца, и у обоих была адъювантная лучевая терапия. У одной женщины была обширная неоперабельная опухоль и, следовательно, прошла паллиативная сигмовидная колостомия. Два пациента в группе Т3 были выписаны после 2 и 4 лет наблюдения в связи с их возрастом. Пять пациентов прошли адъювантную лучевую терапию, а у 2 пациентов развился радиационный энтерит, который уладил консервативное управление (табл. 4).

Результаты для пациентов с карциномой

Наша серия из 75 пациентов, прошедших ТЕА, показывает, что эту процедуру можно безопасно проводить с минимальной заболеваемостью и без послеоперационной смертности. Steele et al. 6 сообщали о серии первых 100 случаев в 1996 году из Великобритании с 5% общей частотой рецидивов. Период наблюдения был коротким. Buess и Mentges7 лечили 229 пациентов с ректальными аденомами с 8,7% рецидивами. Chiavellati и соавторы 8 сообщили о 24 пациентах без рецидивов, хотя и с коротким наблюдением. В нашей серии из 58 аденомы и 17 карцином частота рецидивов составила 10% и 11% соответственно, как минимум 24 месяца наблюдения.

Важность тщательного отбора пациентов с карциномой для удаления ТЕМ нельзя переоценить. Mentges et al. 9 изложили критерии местной терапии карциномы прямой кишки на основе данных Герменека: 1) Стадия CS1, uT1, G1 или G2 хорошо умеренно дифференцированные карциномы. 2) Стадии CS1, Ut1, G3 или G4 карциномы (предположительно при операции, чтобы быть p T1 карцинома высокого риска). 3) Основные карциномы с расширенной стадией у пациентов с факторами риска и у тех, кто отказывается от крупной операции или стомы (Palliation).

В нашей серии преобладающим методом оценки пригодности пациентов с карциномой была клиническая оценка. Большинство наших пациентов были старыми с сопутствующими сопутствующими состояниями, при которых серьезная операция была бы неуместной. В настоящее время существует национальная база данных о больных раком, проходящих ТЕМ.

Похоже, что ТЕМ для ректальных аденом и тщательно отобранных случаев карцином является безопасным и достигает целей лечения с минимальной заболеваемостью и смертностью.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *