Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Результаты эмболизации бронхиальной артерии для жизнеугрожающего гемопения, вторичного к туберкулезу

Outcomes of Bronchial Artery Embolization for Life-Threatening Hemoptysis Secondary to Tuberculosis
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4277402/

Конкурирующие интересы: авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

Задуманные и разработанные эксперименты: RP. Выполнял эксперименты: RP YZ GW HW XH Xiaoxing Ян Сяохуа Ян. Анализировали данные: RP. Добавленные реагенты / материалы / инструменты анализа: RP YZ GW HW XH Xiaoxing Yan Xiaohua Yang. Написал газету: RP YZ.

Оценить немедленные и долгосрочные результаты эмболизации бронхиальной артерии для опасного для жизни кровохарканья, вторичного по отношению к туберкулезу.

112 пациентов с угрожающим жизни кровохарканством из-за туберкулеза подверглись эмболизации бронхиальной артерии с января 2004 года по февраль 2014 года. Жизнеопасный кровохарканье определялось как отхаркивание не менее 400 мл крови через 24 часа. Медианное наблюдение составляет 20 месяцев, от 2 до 52 месяцев.

Контрольная скорость кровообращения составила 86,6% через 14 дней, 84,8% через 30 дней, 78,6% в 240 дней, 75,9% — через 360 дней, соответственно. Ни одна из этих характеристик, включая пол, возраст и статус туберкулеза, не была связана с непосредственным контролем кровотечения. Пациенты с активным туберкулезом имели значительно большую продолжительность без рецидива, чем пациенты с неактивным туберкулезом (Р = 0,040), что было дополнительно подтверждено моделью регрессионной регрессии Кокса (Р = 0,046). Не было осложнений спинного мозга или смертности от эмболизации бронхиальной артерии. Самым распространенным осложнением была временная боль в груди.

Бронхиальная артериальная эмболизация — эффективная и безопасная техника в управлении угрожающим жизни кровохарканью, вторичной по отношению к туберкулезу. Активный туберкулез может быть связан с более низкой частотой рецидива кровохарканья.

Авторы подтверждают, что все данные, лежащие в основе выводов, полностью доступны без ограничений. Все соответствующие данные приведены в документе.

Хемоптиз является относительно распространенным симптомом в клинической практике, который может быть опасной для жизни респираторной чрезвычайной ситуацией [1]. Гемоцит большого объема с консервативным управлением имеет смертность более 50% [2], [3], [4]. Эмболизация бронхиальной артерии (BAE) предлагает эффективную и минимально инвазивную процедуру для лечения угрожающего жизни кровохарканья, в отличие от хирургии и бронхоскопии [5].

BAE был впервые выполнен в 1973 году [6]. Однако практика БАЭ была ограничена осложнениями ишемии спинного мозга, вызванной окклюзией спинальных артерий, которые могут возникать из бронхиальных или межреберных артерий [7], [8]. Только в начале 1990-х годов была применена «суперселективная» методика, которая ограничивала практику БАЭ, что позволяет безопасно эмболизировать за пределами происхождения спинальной артерии с использованием микрокатетера [9]. С тех пор растут исследования, которые оценивают эффективность и безопасность БАЭ в борьбе с кровохарканством, вторичным по отношению к различным причинам [10].

На сегодняшний день известны редкие данные об исходах БАЭ для кровохарканья, вторичного по отношению к туберкулезу. Между тем, эти исследования страдают либо относительным небольшим размером выборки, либо относительным коротким временем наблюдения [11], [12], [13], [14]. Имеющиеся данные об исходах БАЭ для кровохарканья в основном поступают из развитых западных популяций, где бронхогенная карцинома и бронхоэктазия составляют большинство случаев кровохарканья [5]. Тем не менее, туберкулез является основной причиной кровохарканья в развивающихся странах [5], например, в Китае, где распространенность туберкулеза составляет, по оценкам, 442 случая на 100 000 населения, что составляет 11% от общей заболеваемости туберкулезом [15]. Таким образом, мы провели ретроспективное исследование, чтобы проанализировать 10-летний опыт нашего учреждения в BAE по поводу кровотечения из-за туберкулеза исключительно.

В общей сложности 112 пациентов получили БАЭ для угрожающей жизни кровохарканья, вторичной по отношению к туберкулезу в больнице Йиджишань в период с января 2004 года по февраль 2014 года. Жизнеопасный кровохарканье определяли как отхаркивание не менее 400 мл крови в течение 24 часов, несмотря на введение внутривенного вазопрессина [16]. Все пациенты были госпитализированы и прошли стандартное медицинское лечение, включая введение внутривенного вазопрессина, коррекцию гипоксемии, коррекцию гемодинамической нестабильности и переливание крови продуктами питания по мере необходимости. Пациентам с активным туберкулезом был дан противотуберкулезный полк. Активный туберкулез определялся на основе кислотоустойчивых бактериальных (AFB) положительных, клинических подозрений или изображений, включая консолидацию, схему эндобронхиального распространения, миларную схему или помутнения по деревьям в почках. Пост-туберкулезные осложнения (неактивный туберкулез) определялись на основе предыстории туберкулеза и AFB-негатива с визуализацией, включая бронхоэктазы, фиброз, кальцинированные узлы [17].

Последующая информация была ретроспективно получена из стационарных и амбулаторных медицинских записей или прямого контакта по телефону. Чтобы получить интегрированные и надежные данные, два человека самостоятельно просмотрели базу данных Департамента вмешательства и радиологии. Медианное наблюдение было 20 месяцев, от 2 месяцев до 52 месяцев. Для каждого пациента конец наблюдения определялся как дата смерти или последняя дата, когда пациент был доступен для последующего наблюдения. В течение последующего периода было девять смертей, два пациента умирали от хронической легочной гипертензии, три пациента умирали от бактериальной пневмонии, один пациент умирал от грибковой сепсисмии, один пациент умирал от активного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, а два пациента умирали рецидивирующего кровохарканья.

Успешный контроль кровотечения определялся как отсутствие кровохарканья или минимального кровохарканья после БАЭ. Непосредственный контроль кровотечения определялся как успешный контроль кровохарканья, продолжающийся более чем через 2 недели после БАЭ [18]. Повторный кровохарканье определяли как отхаркивание> 40 мл крови через 24 часа после БАЭ. Решение повторить BAE было основано на тех же инструкциях, что и первый BAE. Малый кровохарканье управлялось консервативно. Это исследование было одобрено Комитетом по исследованиям и этике больницы Ииджишан в Медицинском колледже Ваннан с письменным информированным согласием всех этих пациентов.

Все пациенты прошли BAE по стандартному протоколу BAE. Бедренную артерию катетеризировали под местной анестезией. Как бронхиальная артерия, так и небронхиальные системные артерии были помутне- ны. Во всех случаях бронхиальные или небронхиальные артерии оказались ненормальными с экстравазацией контрастной среды, мучительной гипертрофии, областей гиперваскуляризации или системно-пульмонического шунтирования. Легочная ангиография не проводилась ни у каких пациентов, потому что во всех случаях были обнаружены аномалии бронхиальных или небронхиальных артерий. Агенты, используемые для эмболизации, были абсорбируемыми частицами желатиновой губки (gelfoam, Jinling Pharmaceutical Company Limited, Китай) с диапазоном размеров от 1 мм до 3 мм. Визуализация спинальной артерии была абсолютным противопоказанием к этой процедуре, если не было обеспечено безопасное эмболирование за пределами происхождения позвоночной артерии.

Связь между непосредственным контролем кровотечения и клиническими характеристиками оценивали по хи-квадрату. Продолжительность безрецидивной (RFD) была рассчитана методом Каплана-Мейера и логарифмическим рангом для одномерного анализа. Для многомерного анализа использовалась модель пропорциональных рисков Кокса. Все статистические тесты и значение P были двухсторонними, а значения P <0,05 считались значимыми. Все анализы проводились с использованием программного обеспечения SPSS 16.0 (Чикаго, США).

Мы ретроспективно рассмотрели когорту 112 последовательных пациентов (98 мужчин, 14 женщин), которые подверглись БАЭ, вторичной по сравнению с кровохарканью, с возрастом 16-81 года (медиана, 57 лет). Шестьдесят восемь пациентов имели активный туберкулез, а у сорока четырех пациентов были последствия после туберкулеза (неактивные).

Аномалии бронхиальных или небронхиальных артерий обнаружены у всех пациентов. Ангиограммы показали множественные аномалии у каждого пациента. Системно-легочные венозные шунты наблюдались у 18 пациентов, контрастная экстравазация у 96 пациентов, мучительная гипертрофия у 107 пациентов, гиперваскуляризация у 82 пациентов. Бронхиальное или межреберное происхождение спинальной артерии не было обнаружено у всех этих пациентов.

Немедленный арест кровохарканья был получен у 97 (86,6%) пациентов. Ассоциация немедленного контроля с клиническими характеристиками показана в таблице 1. Ни одна из этих характеристик, включая пол, возраст и статус туберкулеза, не была связана с непосредственным контролем кровотечения.

Передняя фаза кривой Каплана-Мейера, которая определила общую кумулятивную скорость RFD, резко снизилась, а задняя часть медленно уменьшилась (рис.1A). Общая кумулятивная ставка RFD составила 86,6% за 14 дней, 84,8% — через 30 дней, 78,6% — 240 дней, 75,9% — 360 дней, соответственно.

Мы также оценили ассоциацию RFD с клиническими характеристиками с помощью одномерного анализа Каплана-Мейера. Пациенты с активным туберкулезом имели значительно более высокую скорость RFD, чем пациенты с неактивным туберкулезом (рис.1B), тогда как оба пола и возраста не имели существенной связи с кумулятивной скоростью RFD (рис. 1C и рис.1D). Многовариантный анализ регрессией Кокса показал, что статус туберкулеза является важным и независимым прогностическим фактором (P = 0,048) в контексте этого исследования (таблица 2).

RFD: Продолжительность без повторения; SE: стандартная ошибка; CI: доверительный интервал.

Оценочная модель пропорциональных рисков Кокса.

Связанные с БАЭ осложнения не были необычными, и серьезных осложнений не наблюдалось (Таблица 3).

В настоящем исследовании мы продемонстрировали, что БАЭ является безопасной и эффективной процедурой для лечения угрожающего жизни кровохарканья из-за туберкулеза. Активный туберкулез ассоциировался с более длительной безрецидивной продолжительностью. Связанные с БАЭ осложнения не были необычными и временными, при этом не наблюдался парапаразис.

Определение опасного для жизни не было полностью согласовано, в основном полагаясь на объем отхаркивающей крови, который варьируется от 100 мл до более 1000 мл в разных исследованиях [16]. Критерием приемлемости для поступления в наше исследование было отхаркивание по меньшей мере 400 мл крови за 24 часа. Пациенты, у которых кровохарканье ниже 400 мл, были исключены в этом исследовании. До сих пор не было консенсуса относительно определения рецидива кровохарканья после БАЭ. Анурадха С определял рецидивирующий кровохарканье в общей сложности> 30 мл кровотечения в течение 24 часов [18], Shin BS определял повторяющийся кровохарканье как появление откровенного кровохарканья [19]. В соответствии с нашим исследованием определялось рецидивирующее кровохарканье как отхаркивание> 40 мл крови через 24 часа после БАЭ, относительно большее, чем прежние критерии.

Из кривой Каплана-Мейера, определяющей общую кумулятивную скорость RFD (рис.1A), передний план резко падает, что свидетельствует о том, что рецидив кровохарканья произошел в основном за относительно короткий период после BAE. Этот период может быть слишком коротким, так что некоторые клинические характеристики не имеют достаточного времени для воздействия на прогрессирование туберкулеза, что может вызвать рецидив кровохарканья. В какой-то степени это может объяснить, почему ни одна из клинических характеристик не была связана с непосредственным контролем кровотечения в нашем исследовании. Раннее рецидивирующее кровотечение в первые недели может быть связано с неполной эмболией аномальных сосудов [10]. Скорость немедленного контроля кровообращения в нашем учреждении достигает 88,6%, что согласуется с предыдущими сообщениями, в которых БАЭ приводила к немедленному аресту кровотечения в 86-90% случаев кровохарканья из-за различных причин [20], [21], [ 22].

Длительные показатели рецидивов варьируются в зависимости от основного заболевания легких [5]. Основные болезни для кровохарканья многочисленны и различаются по частоте в зависимости от демографической популяции [5]. Хемоптизм во многом объясняется туберкулезом в Китае, в то время как бронхогенная карцинома и хронические воспалительные заболевания легких приходится на большинство случаев в западном мире [10]. Высокие частоты рецидивов кровотечения наблюдаются у пациентов с аспергиллезом или бронхиальной карциномой [23], [24]. Частота рецидивов достигла 50% после БАЭ в случаях кровохарканья, вторичных по отношению к бронхоэктазу, аспергиллезу или хроническому бронхиту [24]. В нашем исследовании общий кумулятивный показатель без рецидива составил 84,8% в течение 30 дней, 78,6% в 240 дней, 75,9% на 360 дней, соответственно, что аналогично результатам этих исследований, набирающих только пациентов с туберкулезом в корейском населении [19 ], [25], тем не менее, выше, чем контрольный показатель кровотечения 51% в год у индийского населения [18].

Когда дело доходит до факторов, влияющих на долгосрочный рецидив, наше исследование показало, что активный туберкулез с противотуберкулезным лечением функционирует как защитный фактор. Этот результат нашего исследования согласуется с результатами предыдущих докладов [14], [19]. Напротив, также сообщается, что активный туберкулез служит повышенным риском рецидива [13], [26]. Несогласованность этих сообщений может быть вызвана пациентами с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью или без приема противотуберкулезного полка в последних исследованиях [13], [26]. BAE, как паллиативная процедура для симптоматического контроля кровохарканья, не затрагивает основной процесс болезни. Поэтому одновременная эффективная противотуберкулезная терапия у пациентов с активным туберкулезом может способствовать более длительной безрецидивной продолжительности [14], [19].

Связанные с БАЭ осложнения в нашем учреждении были обычными, причем показатель в 30% ниже, чем у 42% в предыдущем отчете [19], но выше, чем у 13% и 4,9% в других предыдущих отчетах [13], [27 ]. Все осложнения этого настоящего исследования были незначительными. Основные осложнения, такие как ишемия спинного мозга, наблюдались в нескольких исследованиях [7], [8], [28], [29], но не наблюдались в нашем исследовании. Вероятно, это связано с использованием суперселективной эмболизации и отсутствия бронхиального или межреберного происхождения позвоночной артерии, обнаруженной в нашем исследовании.

Это исследование потенциально может быть ограничено его ретроспективным характером. Однако независимый обзор базы данных Департамента вмешательства и радиологии двумя людьми в этом исследовании может помочь получить интегрированные и надежные данные. Более того, в общей сложности 112 последовательных пациентов в одном учреждении могут уменьшить предвзятость от возможных смешающих факторов.

В заключение, наше исследование подтвердило, что БАЭ является безопасным и эффективным лечением для контроля над угрожающим жизни кровохарканством, вторичным по отношению к туберкулезу. Активные пациенты с туберкулезом могут нести более длительную продолжительность без рецидива после БАЭ.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *