Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Распространенность ВИЧ-инфекции в когорте больных туберкулезом в Израиле, 1999-2011 гг.

HIV prevalence in the Israeli tuberculosis cohort, 1999–2011
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4221682/

Больные туберкулезом (ТБ), которые совместно инфицированы ВИЧ, подвергаются большему риску смертности. Тем не менее не все страны добились устойчивого сотрудничества и сотрудничества в области ТБ и ВИЧ, чтобы описать бремя обеих болезней в национальном масштабе. Это исследование предназначено для описания распространенности ВИЧ-инфекции среди больных туберкулезом в Израиле и определения переменных, связанных с коинфекцией ТБ / ВИЧ.

Это ретроспективное исследование было проведено путем сопоставления Национальных реестров по ВИЧ и ТБ с целью описания эпидемиологии туберкулеза и ВИЧ в течение последних 13 лет и определения переменных, предсказывающих коинфекцию ТБ / ВИЧ.

В период с 1999 по 2011 год было зарегистрировано 5 502 больных туберкулезом: 779 (14,2%) были родом из Израиля и 4 723 (85,8%) неамериканских. Из всех больных ТБ 254 (4,6%) были ВИЧ-инфицированными. Тенденция коинфекции ВИЧ / ТБ среди не-израильтян, как правило, снижалась с 2003 года (анализ тенденций р <0,001).

Коинфицированные пациенты с ТБ / ВИЧ были в основном мужчинами, их диагноз туберкулеза выполнялся относительно в более короткие сроки после их прибытия в Израиль, более вероятно, что он будет в возрастных группах 35-44 и 25-34 лет, не связанных с Израилем (в основном в Африке рождаются), более вероятно, будут положительными к культуре, имеют штаммы с множественной лекарственной устойчивостью, имеют худшие результаты лечения и более склонны к лечению, чем пациент с ВИЧ-отрицательным туберкулезом. В многовариантном анализе, спустя короткое время после прибытия в Израиль, старшего возраста, родившегося в Эфиопии, имеющего положительную мокроту, положительная культура и туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью предсказали коинфекцию ТБ / ВИЧ.

У пациентов с туберкулезом с ТБ / ВИЧ с внелегочным туберкулезом наблюдалась более высокая доля инфекции в лимфатических, милионных и абдоминальных участках, чем у пациентов с внелегочным туберкулезом, которые были ВИЧ-отрицательными.

Большинство пациентов с коинфекцией ТБ / ВИЧ были мигрантами из стран с высокой нагрузкой. Несмотря на умеренный уровень заболеваемости туберкулезом / ВИЧ в Израиле в среднем 4,6%, у этих пациентов были худшие результаты лечения и более высокие показатели смертности. Это исследование иллюстрирует важность интеграции ТБ с ВИЧ в компоненты эпиднадзора и лечения, которые должны использоваться в других странах, поскольку это оказывает положительное влияние на борьбу с болезнями.

Треть населения мира (2,2 миллиарда человек) инфицирована Mycobacterium tuberculosis, и около 9 миллионов из них заболевают туберкулезом (ТБ) ежегодно
[1]. В 2009 году туберкулез также вызвал более 1,4 миллиона смертей в мире, что составляет примерно 160 смертей в час
[2]. Ввод четвертого десятилетия эпидемии СПИДа, по оценкам, насчитывается 33,3 млн. Человек, живущих с ВИЧ / СПИДом, в основном в странах с пугающими ресурсами
[3], расположенных прямо в аналогичных регионах, затронутых ВИЧ. Нарушенные клетки CD4 у ВИЧ-инфицированных лиц, которые являются предпочтительным местом обитания Mycobacterium tuberculosis, не могут активировать макрофаги. Риск жизни, связанный с тем, что у человека с туберкулезной инфекцией развивается активное заболевание туберкулезом, составляет 5-10%, а риск в 21-34 раза выше у людей, живущих с ВИЧ
[1]. Коинфекция ТБ / ВИЧ смертельно опасна, и из 1,1 миллиона человек, инфицированных как туберкулезом, так и ВИЧ в 2009 году, умерло 0,35 миллиона человек, хотя превентивные меры широко доступны, и эффективная терапия предоставляется бесплатно для обеих болезней в большинстве районов мира ,

Диагностика ТБ среди ВИЧ-инфицированных пациентов является сложной задачей, так как у них могут быть отрицательные мазки мокроты, и до одной трети может проявляться нормальная рентгенограмма грудной клетки, что может уклониться от обычных диагностических процедур. Кроме того, внелегочный туберкулез чаще встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов и может быть недиагностированным до поздних стадий заболевания
[2].

Как в ТБ, так и в ВИЧ распространены в большинстве промышленно развитых стран среди мигрантов из стран с высоким уровнем ВИЧ или туберкулеза, а также среди потребителей инъекционных наркотиков (IVDU)
[4]. Существуют стратегические рамки для снижения бремени ТБ и ВИЧ, в которых излагаются потребности в политической приверженности, совместном предотвращении, активизации выявления случаев заболевания, скоординированном лечении и укреплении эпиднадзора
[5]. Раннее выявление каждой из болезней и начало лечения является основой стратегий профилактики. Эффективное лечение, которое обеспечивается на ранних стадиях, снижает смертность и снижает вероятность дальнейшего распространения в сообществе. Тем не менее не все страны добились устойчивого сотрудничества в области ТБ и ВИЧ, а их системы надзора должны быть улучшены
[6].

Это ретроспективное исследование описывает распространенность ВИЧ среди больных туберкулезом, зарегистрированных в Израиле в период с 1999 по 2011 год, и выявляет демографические, клинические и лабораторные характеристики пациентов с сочетанной инфекцией.

Это наблюдательное когортное исследование основывалось на национальных реестрах ТБ и ВИЧ. Активное заболевание ТБ, подозрение на туберкулезные инфекции, ВИЧ и СПИД — это отчетные условия в Израиле по закону. Каждое уведомление, направленное в Министерство здравоохранения, включает демографическую, клиническую, лабораторную и лечебную информацию.

Случай с ТБ был определен как подтвержденное культурой заболевание из-за комплекса Mycobacterium tuberculosis из мокроты, жидкостей организма или ткани; или клиницист, чтобы лечить пациента с полным курсом лечения от туберкулеза, когда клинические или рентгенологические признаки и / или симптомы пациента были совместимы с ТБ. Результаты лечения были определены ВОЗ
[7], и пациенты, которые были вылечены или прошли лечение, считались успешными. ТБ диагностические процедуры и лечение туберкулеза полностью покрываются различными страховщиками здоровья для граждан Израиля и возмещаются Министерством здравоохранения в случае недокументированных трудящихся-мигрантов. Лечение туберкулезом обеспечивается непосредственно наблюдаемой терапией на весь период лечения.

Тесты на ВИЧ рекомендуются для всех больных туберкулезом в Израиле, а средний оценочный охват тестирования на ВИЧ в течение периода исследования составил 88,4%
[8]. Тесты на ВИЧ в Израиле являются конфиденциальными, предоставляются бесплатно и предлагаются повсеместно. Диагноз ВИЧ / СПИДа в Израиле требует двух положительных результатов иммуноферментного анализа, связанных с ферментами, и подтверждения анализа крови на вестерн-блот.

Популяции с высоким риском развития туберкулеза и / или ВИЧ проходят скрининг регулярно. Еврейские мигранты из Эфиопии проверяются на туберкулез в Эфиопии и на ВИЧ по прибытии, будучи натурализованными. Документированные рабочие-мигранты проверяются на туберкулез и ВИЧ в своих странах происхождения до получения рабочей визы. Недокументированный мигрант, который содержится в тюрьме за въезд в страну без действительной визы, проверяется на предмет наличия туберкулеза до того, как они будут уволены в общину. IVDU проходят скрининг по обоим заболеваниям до начала реабилитационных программ.

Национальные реестры ТБ и ВИЧ периодически сопоставляются, так как оба заболевания сообщаются номинально в тот же отдел на центральном уровне. Поскольку это был обычный эпидемиологический анализ по неидентифицированным данным в рамках стандартной системы отчетности базы данных о здравоохранении, утверждение этики не требовалось
[9].

Все пациенты с ТБ, о которых сообщалось в Израиле, следили с 1 января 1999 года и до 31 декабря 2011 года. Анализ тенденций проводился хи-квадратом, чтобы получить линейно-линейный тест ассоциации. Категориальные и непрерывные переменные сравнивались между больными туберкулезом, которые были совместно инфицированы ВИЧ и туберкулезом, которые были ВИЧ-отрицательными, по критерию хи-квадрат и учащиеся-t, соответственно. P <0,05 считалось статистически значимым. Был проведен одномерный анализ демографических, клинических и лабораторных характеристик, связанных с коинфекцией ТБ / ВИЧ, с формированием коэффициентов шансов (OR) и 95% доверительных интервалов (CI). Зависимые переменные, достигающие статистической значимости при одномерном анализе, были включены в многомерный анализ, предсказывающий коинфекцию ТБ / ВИЧ. Все анализы были выполнены программой SPSS® 18.0 (Статистический пакет для Windows, Колледж-Стейшн, Техас, США).

В период с 1999 по 2011 год 5 502 пациентам с ТБ были представлены в Министерство здравоохранения Израиля. Из них 779 (14,2%) были родины из Израиля и 4 723 (85,8%) неамериканских. Из всех больных туберкулезом, диагностированных в Израиле и прошедших тестирование на ВИЧ, 254 (4,6%) были совместно заражены. Тенденция коинфекции ТБ / ВИЧ среди неизраильцев, родившихся в стране, в целом снизилась с 2003 года; в то время как среди израильтян эта тенденция была стабильной в последние годы (анализ тенденций p <0,001, рисунок 1). Хотя небольшое число родившихся в Израиле, которые были инфицированы в течение последних трех лет (N = 6), четыре были ИВДУ, а два других были инфицированы от члена семьи. По сравнению с больным туберкулезом, которые были ВИЧ-отрицательными, те, кто был инфицированным ТБ / ВИЧ, были в основном мужчинами, их диагноз туберкулеза выполнялся относительно в течение короткого времени после их прибытия в Израиль, более вероятно, возраст от 35 лет и старше, -Израиль родился (в основном, родился в Эфиопии), более вероятно, был положительным на культуру и обладал устойчивым к множественным лекарственным средствам штаммом, имел худшие результаты лечения и чаще умирал во время лечения (Таблица 1). В многовариантном анализе, вскоре после прибытия в Израиль, старшего возраста, рожденного в Эфиопии, с положительной положительной культурой мокроты и туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью предсказано коинфекция ТБ / ВИЧ. Рисунок 1 ВИЧ-инфекция больных туберкулезом в Израиле, по стране рождения, 1999-2011 годы. Заболеваемость туберкулезом среди израильтян в период между 1999 и 2011 годами была еще низкой, однако заболеваемость туберкулезом у неамериканских женщин в 7-10 раз выше. Уровень заболеваемости туберкулезом среди не-израильтян вырос с 2006 года и далее. Уровень ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом, родившихся в Израиле, был относительно низким, но увеличился с 2008 года и далее, в то время как уровень ВИЧ-инфекции у пациентов, не страдающих от израильского туберкулеза, был в 2-3 раза выше и в целом стабильным.

Туберкулезные пациенты в Израиле, по статусу ВИЧ-инфекции и коинфекции, 1999-2011 гг.

* Завершено лечение или лечение, как определено ВОЗ.

CI = доверительный интервал.

OR = отношение шансов.

ТБ = туберкулез.

Доля внелегочного туберкулеза всех больных туберкулезом не была статистически различной между ко-инфицированными ТБ / ВИЧ и теми, кто не был ВИЧ-инфицированным, p = 0,7. Однако у пациентов с коинфекцией ТБ / ВИЧ была более высокая доля лимфатических, миларных и брюшных ТБ, чем у ВИЧ-отрицательных (9,8% против 7,6%, 2,0% против 0,2% и 2,8% против 1,4% соответственно , p <0,01).

В этом общенациональном ретроспективном когортном исследовании было установлено, что в течение 13 лет наблюдения в среднем 4,6% всех больных туберкулезом были совместно инфицированы ВИЧ, снижаясь по сравнению с 2003 годом. Большинство пациентов с коинфекцией ТБ / ВИЧ были мигранты старше 35 лет, происходящие из стран с высоким уровнем ТБ и распространенности ВИЧ и имеющие туберкулез-штамм с множественной лекарственной устойчивостью.

Коэффициент совместной инфекции в 4,6%, найденный в нашем исследовании, был несколько ниже, чем в ECDC
[8], CDC
[10], Канада и Австралия
[11], который опубликовал 5,5%, 6%, 6% и 5% соответственно. Уровень коинфекции ТБ / ВИЧ в Израиле был также ниже, чем в странах Западной Европы
[12]. Большинство пациентов с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в этом исследовании были мигрантами, особенно из Африки, из которых 34 127 еврейских миротворцев из Эфиопии и 37 646 незаконных мигрантов из рога Африки (Эритрея, Судан и Эфиопия) прибыли в Израиль после 2000 года. что бдительные процедуры отбора мигрантов из стран с высоким уровнем ТБ и ВИЧ-инфекции, которые проводятся в Израиле, выявили ТБ на начальных этапах, а также латентные туберкулезные инфекции, что позволило начать раннее начало лечения
[13]. В Израиле созданы скрининговые программы для законных эфиопских мигрантов
[14] и другие незарегистрированные мигранты из рога Африки
[15], с тем чтобы обеспечить раннюю диагностику и лечение среди мигрантов, происходящих из стран, характеризующихся высокой распространенностью ТБ / ВИЧ.

Диагностика туберкулеза у пациентов, инфицированных ВИЧ / СПИДом, более сложна, так как клиническое проявление ТБ может быть атипичным. Чтобы предотвратить смерть среди пациентов с коинфекцией ТБ / ВИЧ, необходимо назначить модифицированное антиретровирусное лечение (АРТ) и профилактическую терапию изониазидом (ИПТ). Недавно было опубликовано, что пациенты должны пройти АРТ через 2 недели после начала лечения ТБ, а не после последовательного лечения, начиная с АРТ только после завершения лечения ТБ
[16]. Эти рекомендации были установлены, несмотря на возможный профиль перекрытия АРТ, который может вызвать воспалительный синдром воссоздания иммунной системы (ИРИС), в то время как восстанавливающая иммунная система восстанавливает свою регуляторную функцию.

Частота внелегочного туберкулеза в нашем исследовании не была выше у пациентов с коинфекцией ТБ / ВИЧ, чем у ВИЧ-отрицательных больных туберкулезом, что также было обнаружено другими исследованиями, однако их прогноз был хуже
[17]. Возможно, что отсутствие связи между внелегочным туберкулезом и ВИЧ в этом исследовании было результатом анализа только случаев внелегочного туберкулеза, а не одновременного легочного и внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, как это определено ВОЗ, в результате чего в возможной предвзятости отчетности. Более высокие показатели лимфатического, милрального и абдоминального ТБ соответствовали другим исследованиям, поскольку иммунодефицит, вероятно, способствовал развитию более тяжелых форм туберкулеза
[18].

Коинфицированные пациенты с ТБ / ВИЧ более восприимчивы к мультирезистентным штаммам туберкулеза, либо через нозокомиальную передачу, поскольку чаще посещают медицинские учреждения; или из-за мальабсорбции ТБ-лекарств, поскольку АРТ может вызвать быстрый желудочно-кишечный тракт; или плохой ответ на лечение ТБ как следствие других социальных трудностей, таких как мигрант или наркопотребитель
[18]. Этот вывод подчеркивает важность своевременной диагностики ТБ и раннего лечения у ВИЧ-инфицированных пациентов с целью предотвращения развития лекарственной устойчивости и дальнейшего распространения микобактерий. Программа скрининга мигрантов эффективна в раннем выявлении, тем более, что большинство мигрантов, инфицированных ТБ / ВИЧ, развивали туберкулез в течение первых двух лет после их прибытия в Израиль
[19].

По мере того как более высокая частота пациентов, которые были совместно инфицированы туберкулезом / ВИЧ, умерла во время лечения, чем у пациентов с ТБ, которые были ВИЧ-отрицательными, а также потому, что ВИЧ представляет собой серьезную проблему для борьбы с ТБ, эффективные усилия имеют решающее значение для поддержания совместной деятельности по борьбе с ТБ / ВИЧ, как точный мониторинг и оценка эффективности Национальной программы борьбы с туберкулезом. «3 Is»: (усиленный поиск случаев, профилактика изониазида и улучшение инфекционного контроля)
[20] следует включить в основные службы профилактики и лечения ВИЧ-инфекции. Стратегия «3 Is» должна быть дополнена АРТ в начале после диагностики ТБ, чтобы поддержать восстановление иммунной системы
[16].

В большинстве развитых стран бремя коинфекции ТБ / ВИЧ неизвестно, поскольку конфиденциальность данных исключает уведомление о ВИЧ-статусе больных туберкулезом
[6]. Следовательно, эти страны не могут перекрестно сопоставлять данные в соответствии с правилами, касающимися конфиденциальности пациентов, или данные регистрируются в разных агентствах и другие технические препятствия, такие как трудности правильного написания имен мигрантов. Исключение составляет Израиль в этих ситуациях, поскольку национальные реестры ТБ и ВИЧ основаны на именах пациентов и их идентификационных номерах и управляются одним и тем же отделом, что позволяет периодическое выявление перекрестных сопоставлений, обеспечивая полноту отчетности и уменьшая своевременность. Перекрестное сопоставление позволяет израильскому министерству здравоохранения выявлять группы населения, находящиеся под угрозой, таким образом присваивая вмешательства, направленные на снижение коинфекции, и позволяет централизованно оценивать показатели как клиник ТБ, так и ВИЧ / СПИД для выявления и лечения ВИЧ-инфекции и туберкулеза у их пациентов ,

Это исследование подлежит нескольким ограничениям, которые могут заслуживать обсуждения. Во-первых, не было никаких точных данных относительно доли пациентов с ТБ, которые были протестированы на ВИЧ. Тем не менее, группы высокого риска для развития ТБ или ВИЧ в Израиле регулярно проверяются, а также предоставляются финансовые или административные стимулы лечащим центрам. Мы сообщили об оценке более 85% охвата ВИЧ-тестированием среди ТБ, что было выше, чем установленный контрольный вызов ВОЗ для тестирования и консультирования
[21]. Во-вторых, наша база данных не включает поведенческие детерминанты ВИЧ-инфицированных. Однако большинство мигрантов в Израиле в основном инфицированы гетеросексуальными контактами
[22].

В заключение, это единообразное долгосрочное наблюдение показало, что 4,6% всех больных туберкулезом также инфицированы ВИЧ. Большинство из них были мигрантами старше 35 лет, возникшими в странах с высоким бременем болезни и имеющими устойчивый к множественным лекарственным средствам туберкулез. Несмотря на относительно умеренный уровень коинфекции ТБ / ВИЧ в Израиле, у соинфицированных пациентов были худшие результаты лечения и, скорее всего, они умерли во время лечения. Интеграция ТБ с ВИЧ в области эпиднадзора и лечения имеет первостепенное значение и улучшает качество борьбы с болезнями.

Антиретровирусная терапия

Синдром иммунодефицита человека

Изониазидная профилактическая терапия

Иммунный воссоздающий воспалительный синдром

Внутривенные наркопотребители

Туберкулез.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Вклад авторов

ZM разработал исследование, провел статистический анализ и подготовил первую версию этой рукописи, ML и DC участвовали в процессе написания, NC собрала данные и провела статистический анализ, IG одобрила это исследование. Все остальные авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.

Авторы хотели бы поблагодарить г-жу Зехувит Викселбом и г-жу Мири Иегуду за их исключительное содержание Национальных реестров по ВИЧ / ТБ, а также благодарность г-же Джуди Брандт за редактирование рукописи.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *