Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Пересмотр туберкулезного плеврита: характеристики плевральной жидкости и диагностический выход микобактериальной культуры в эндемическом районе

Revisiting tuberculous pleurisy: pleural fluid characteristics and diagnostic yield of mycobacterial culture in an endemic area
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3426072/

Туберкулезный плеврит традиционно обозначается экстремальным лимфоцитозом в плевральной жидкости и низким урожаем культуры выпота. Тем не менее, существует значительная несогласованность среди предыдущих результатов исследования. Кроме того, эти данные следует обновлять из-за ранних исследований эффузии и достижений в методах культуры.

С января 2004 года по июнь 2009 года пациенты с туберкулезным плевритом были ретроспективно идентифицированы из лабораторий микобактериологии и баз данных по патологии и регистрации туберкулеза в двух больницах на Тайване, где туберкулез является эндемическим. Были оценены характеристики плевральной жидкости и урожайность микобактериальных культур с использованием жидких сред.

Было выявлено 382 пациента с туберкулезным плевритом. Средний процент лимфоцитов от общего количества клеток в плевральных жидкостях составил 84% (IKR 64-95%), а 17% случаев имели процент лимфоцитов <50%. Процент лимфоцитов отрицательно ассоциировался с вероятностью положительной культуры выпот (ОР 0,97, 95% ДИ от 0,96 до 0,99). Диагностическая отдача составляла 63% для культуры выпота, 48% для культуры мокроты, 79% для комбинации выпот и культур мокроты и 74% для гистологического исследования образцов плевральной биопсии.

Степень преобладания лимфоцитов в туберкулезном плеврите была ниже, чем считалось ранее. Процент лимфоцитов в плевральной жидкости отрицательно ассоциировался с вероятностью положительной культуры выпот. С внедрением метода жидкой культуры чувствительность эффузионной культуры была намного выше, чем ранее сообщалось, а комбинация выпот и культур мокроты обеспечивала хороший диагностический выход.

Туберкулезный плеврит традиционно обозначается экстремальным лимфоцитозом в плевральной жидкости и низким урожаем культуры выпота. Однако результаты предыдущих исследований в этой области широко варьируются и их применимость к существующей практике не оценивалась.

Степень преобладания лимфоцитов в туберкулезном плеврите ниже, чем считалось ранее. С внедрением метода жидкой культуры выход эффузионной микобактериальной культуры намного выше, чем сообщалось ранее. Высокий процент лимфоцитов в плевральной жидкости отрицательно связан с вероятностью положительной культуры выпота.

В этом исследовании представлены обновленные данные о характеристиках плевральной жидкости и урожайности эффузионной культуры при диагностике туберкулезного плеврита. Традиционная концепция туберкулезного плеврита не может быть полностью применена к современной практике.

Туберкулезный плеврит является второй наиболее распространенной формой внелегочного туберкулеза (ТБ) 1
2 и общей причиной плеврального выпота в эндемичных областях ТБ.
4 Окончательный диагноз туберкулезного плеврита обычно требует микобактериальной культуры плевральной жидкости, биопсии плевры или других диагностических тестов.5
6 Высокий показатель подозрительности при анализе плевральной жидкости необходим для диагностики. Однако традиционные представления о плевральной жидкости в туберкулезном плеврите в основном происходят из исследований, проведенных десятилетиями назад, которые не были подтверждены в современной практике.7-10 Плевральная жидкость часто изучалась благодаря популярному использованию ультразвука, который может модифицировать результаты плевральной жидкости при представлении болезни.10
11 Кроме того, данные предыдущих исследований по диагностическим урожаям для туберкулезного плеврита широко варьировались и несовместимы. В этих исследованиях были предложены следующие диагностические результаты: 12-70% для культуры выпота, 9
12 0-52% для культуры мокроты12
13 и 50-90% для гистологического исследования образцов плевральной биопсии. 14-17. Мы считаем, что вариации результатов исследования связаны с критериями отбора пациентов, небольшим числом случаев в большинстве исследований и переменной распространенностью ТБ. Кроме того, успехи в методах культивирования улучшили урожайность микобактериальной культуры при этом заболевании. Показано, что жидкие культуральные среды обладают более высокими выходами и более быстрыми результатами, чем твердые среды.18
19

Целью настоящего исследования было предоставление обновленной информации о характеристиках плевральной жидкости и диагностических выходах микобактериальной культуры и биопсии плевры. Были сопоставлены различия между случаями с положительными и отрицательными эффузионными микобактериальными культурами для определения предикторов положительной культуры выпота.

Это было ретроспективное когортное исследование, проведенное в Национальной больнице Тайваньского университета и Национальной больнице Тайваньского университета в Юнь-Лине, двух университетских учебных больницах на Тайване. Тайвань является эндемическим районом туберкулеза с частотой 62-74 на 100 000 населения в период с 2004 по 2008 год20. Национальная программа по туберкулезу на Тайване требует, чтобы все случаи туберкулеза, подтвержденного культурой, или клинически подозрительный туберкулез, должны представляться в Тайваньские центры для Контроль заболеваний. Такие случаи также регистрируются в базах регистрации ТБ двух исследовательских больниц. Из-за высокой заболеваемости туберкулезом микобактериальная культура выпота является обычным осмотром для всех недиагностированных плевральных выпот независимо от клинического проявления и результатов плевральной жидкости в обеих больницах. Это исследование было одобрено Комитетом по этике исследований Национальной больницы Тайваньского университета.

Плевральный выпот был диагностирован как туберкулезный в соответствии со следующими критериями: положительная культура микобактерий в образцах плевральной жидкости или плевральной биопсии; гранулематозное воспаление в образцах ткани плевральной биопсии; положительную микобактериальную культуру образцов мокроты и плеврального выпота, которые были устранены с помощью противотуберкулезной терапии; или клинически подозреваемый туберкулезный плеврит и плевральный выпот, которые были разрешены с помощью противотуберкулезной терапии. В четвертом критерии «клиническое подозрение» означает, что у этих пациентов не было системных заболеваний, и они были исключены из злокачественных новообразований и других заболеваний плевры. Кроме того, были выявлены подозрительные подсказки ТБ из истории контактов, радиографических данных или клинического представления.

Мы получили и объединили списки пациентов с туберкулезным плевритом или другими заболеваниями туберкулеза с одновременным выпотом плевры из следующих трех источников: нашей базы данных регистрации туберкулеза; нашу базу данных лаборатории микобактериологии для выявления случаев с положительной культурой туберкулеза в любом образце; и нашу базу данных патологии, чтобы идентифицировать случаи с гранулематозным воспалением в образцах плевральной ткани. Период исследования был с января 2004 года по июнь 2009 года. Выявленные случаи были дополнительно оценены, если они удовлетворяли одному из четырех критериев. Все случаи, которые не удовлетворяли одному из этих критериев, были исключены из исследования. Также исключались пациенты с эмпиемой туберкулеза, определяемые как гнойный вид плевральной жидкости или положительный кислотоустойчивый бацилл (AFB) на плевральной жидкости.

Медицинские записи были пересмотрены для получения данных, включая возраст, пол, сопутствующие заболевания, дату первого посещения плеврального выпота, дату начала лечения против туберкулеза и дату последнего посещения. Лабораторные данные включали начальные показатели количества клеток крови, почечные функциональные тесты, тесты функции печени, уровни белка, уровни лактатдегидрогеназы (LDH), уровни глюкозы в сыворотке и плевральной жидкости, а также лейкоциты и дифференциальные клеточные количества плевральной жидкости. Рентгенограммы грудной клетки были рассмотрены пульмонологом и радиологом для оценки первоначального рентгенографического представления и ответа на лечение. Получены результаты мазков АФБ и микобактериальных культур плевральной жидкости и мокроты.

Мазки АФБ выполняли с помощью флюорохрома арамин-родамин и исследовали с использованием стандартных методик.21 Образцы для культур микобактерий обрабатывали стандартным методом N-ацетил-L-цистеина и гидроксида натрия. Микобактериальные культуры проводили путем инокуляции 0,5 мл обработанных образцов в культуральные трубки MGIT 960 в соответствии с инструкциями производителя (BACTEC Mycobacteria Growth Indicator Tube 960 System, BD Diagnostic Instrument Systems, Sparks, Maryland, USA). Флюорометрическую технику BACTEC использовали для обнаружения положительных пробирков в течение максимум 6 недель. Для положительных труб субкультура была сделана на селективном агаре Middlebrook 7H11 (Remel Inc, Lexena, Kansas, USA).

Категориальные переменные сравнивались с использованием теста χ2 или точного теста Фишера, когда это необходимо, в то время как непрерывные переменные сравнивались с использованием t-тестов или теста Mann-Whitney U. Был проведен многомерный логистический регрессионный анализ для определения предикторов положительной микобактериальной культуры выпота. Анализируемые переменные включали возраст, пол, основные заболевания, уровни эффузии белка, уровни LDH, уровни глюкозы, количество лейкоцитов и процент лимфоцитов выпот. Переменные с p значением <0,2 в одномерной регрессии добавлялись поэтапно и выбирались для определения конечной модели. Обобщенная аддитивная модель была использована для оценки линейности взаимосвязи между культурой выпота и представляющими интерес параметрами.22 Кривые времени-события для каждой переменной были сгенерированы с использованием метода Каплана-Мейера и сравнивались по критерию логарифмического ранга. Данные были проанализированы с использованием программного обеспечения Stata V.10 (StataCorp).

В исследуемый период было 3263 пациента с определенным или подозрительным туберкулезом. Из этих пациентов 792 пациента имели туберкулезный плеврит или другую форму туберкулеза с одновременным выпотом плевры. У трех пациентов с положительными мазками AFB на их плевральных жидкостях считалось, что у них туберкулезная эмпиема и исключена для анализа. Среди 789 пациентов было диагностировано 382 пациента с туберкулезным плевритом, в том числе 241 с положительными культурами выпот для туберкулеза Mycobacterium и 141 с отрицательными культурами выпот. У 141 пациента с отрицательной эффузионной культурой у 48 пациентов был установлен диагноз биопсии плевры, у 45 были положительные культуры мокроты и у нее был плевральный выпот, который был устранен с помощью противотуберкулезной терапии, а 48 были клиническими подозрениями и имели плевральный выпот, который был устранен с помощью противотуберкулезной терапии , В таблице 1 приведены характеристики 382 пациентов.

Характеристики 382 пациентов с туберкулезным плевритом

p Значения рассчитывались с использованием χ2 или точного критерия Фишера, если не указано иное.

Студенческий тест.

Тест Манна-Уитни U.

Двусторонний туберкулезный плеврит в четырех случаях.

ХОБЛ, хроническая обструктивная болезнь легких.

В таблице 2 приведены лабораторные данные для этих пациентов. В общем, у пациентов не было лейкоцитоза, но у них был повышенный уровень ЛДГ в сыворотке. Богатый белками экссудат был общей чертой анализа плевральной жидкости. На рисунке 1А показано распределение процентных значений эффузионных лимфоцитов. Процент лимфоцитов <50% наблюдался у 17% пациентов. Дифференциал эффузионных клеток у трех исключенных пациентов с эмпиемой туберкулеза показал 93%, 92% и 6% нейтрофилов. Случай с 6% нейтрофилами лечился с левофлоксацином до торацентеза.

Биохимические характеристики и дифференциал клеток 382 случаев туберкулезного плеврита

p Значения рассчитывались с использованием критерия Стьюдента t, если не указано иное.

Тест Манна-Уитни U.

LDH, лактатдегидрогеназа; WBC, лейкоциты.

Процент лимфоцитов в туберкулезном плеврите. (A) Распределение случаев по проценту эффузионных лимфоцитов. (B) Обобщенный анализ аддитивной модели зависимости доли лимфоцитов плевральных жидкостей и влияние на вероятность положительной реакции плевральных жидкостей, равную ln (p / 1-p). Данные представлены в виде регрессии (линии) и 95% CI (серая область).

По сравнению с отрицательными к культуре выделками, положительные к культуре выпоты имели более низкий процент лимфоцитов (медиана 92% против 78%, p <0,001). Вероятность положительной эффузионной культуры отрицательно связана с процентом эффузионных лимфоцитов (рис. 1В). Многомерная модель логистической регрессии идентифицировала четыре независимых предсказателя результатов эффузионной культуры, включая рак как основное заболевание (OR 2,66, 95% ДИ 1,14-6,19), процент эффузионных лимфоцитов (OR 0,97, 95% ДИ от 0,96 до 0,99), эффузионный белок уровень (г / дл) (ОР 0,6, 95% ДИ от 0,45 до 0,79) и уровень эффузионного LDH (U / литр) (OR 1,001, 95% ДИ от 1,00 до 1,002).

Выходы эффузионной культуры, культуры мокроты и биопсии плевры в диагностике туберкулезного плеврита суммированы в таблице 3. Диагностические урожаи составляли соответственно 63% и 48% для культур выпота и мокроты. Комбинация эффузии и культур мокроты достигла диагностической чувствительности 79%. Напротив, диагностический выход составил 74% для гистологического исследования биопсий плевры.

Диагностические выходы эффузионной культуры, культуры мокроты и биопсии плевры для туберкулезного плеврита

AFB, кислотоустойчивая бацилла.

На рисунке 2 показана кривая выживаемости на 180 дней у пациентов с положительными и отрицательными культурами выпот. Вероятность выживания значительно различалась в зависимости от результатов эффузионной культуры (log-rank test, p <0,001). У пациентов с положительной эффузионной культурой до диагноза было 21 (9%) смертей.

Каплан-Мейер оценивает выживаемость пациентов с положительными и отрицательными культурами выпот.

Это исследование показывает несколько важных результатов, касающихся диагностики туберкулезного плеврита. Диагностический выход эффузионной культуры с использованием жидких культуральных сред составлял 63% в этой исследовательской когорте, что намного выше, чем доходность менее 35%, описанная в большинстве предыдущих исследований.5
6
23 Сочетание культур выпота и мокроты способствовало хорошей диагностической отдаче до 79% по сравнению с выходом 74% при гистологическом исследовании биопсий плевры. Кроме того, в нашем исследовании представлены обновленные данные о результатах плевральной жидкости при туберкулезном плеврите (рис. 1А и таблица 2) и показано, что процент лимфоцитов плевральной жидкости отрицательно связан с вероятностью положительной культуры выпота (рисунок 1В). Кроме того, в нашем исследовании были отмечены различия между положительным культуральным положительным и культурально-негативным туберкулезным плевритом.

В этом исследовании мы не можем сделать вывод о том, что сочетание выпот и культур мокроты приводит к более высокому урожаю, чем биопсия плевры, поскольку только 149 из 382 пациентов получили биопсию плевры, и решение о проведении биопсии плевры может быть источником предвзятости. Плевральная биопсия считается эталонной процедурой для диагностики туберкулезного плеврита из-за высокой урожайности и быстрого результата.5 Проспективное исследование показало чувствительность 66% и 100% для гистологического исследования закрытой иглы и торакоскопической биопсии плевры соответственно.17 У 131 пациента, получил все исследования биопсии плевральной, выпот и микобактерий мокроты в нашем исследовании, биопсия плевры имеет самую высокую чувствительность (таблица 4). Тем не менее, пациенты, получающие все три обследования, могут быть особой группой в этом ретроспективном исследовании. Процент лимфоцитов плевральной жидкости повлиял на решение о проведении плевральной биопсии и положительности эффузионной культуры. Для выяснения этого вопроса необходимы проспективные исследования. Кроме того, в предыдущих исследованиях было предположено, что у большинства пациентов с туберкулезным плевритом в плевральной жидкости имеется более 90% лимфоцитов.7
14 В цитируемом исследовании сообщалось, что только у 6,7% пациентов было менее 50% лимфоцитов в плевральной жидкости.14 Напротив, степень преобладания лимфоцитов у наших пациентов была ниже, чем у предыдущих исследований. Это расхождение может быть частично связано с популярным использованием ультразвука для торацентеза и ранних исследований эффузии.10

Сравнение диагностических выходов в 131 случае туберкулезного плеврита, имеющего все данные биопсии плевральной, эффузионной и мокробактериальной мокроты

Туберкулезный плеврит может разрешаться спонтанно без лечения, но пациент часто развивает активный туберкулез позднее. 24 Плеверальный выпот, который устраняется при противотуберкулезной терапии, не оправдывает точного диагноза плеврита ТБ. Таким образом, пациенты, включенные в наше исследование по четвертому критерию, относятся к предполагаемой группе туберкулезного плеврита. Однако удаление этих случаев не изменяет основные результаты исследования, но повышает чувствительность всех диагностических методов (онлайн-таблицы 1 и 2). В эндемичных районах ТБ некоторые пациенты с подозрением на туберкулезный плеврит предпочитают получать терапевтическое исследование с противотуберкулезной терапией, а не подвергаться инвазивной биопсии плевры после злокачественности и других распространенных заболеваний.

Микобактериальная культура мокроты была предложена в управлении подозрением на туберкулезный плеврит, 12
25, хотя чувствительность культуры мокроты значительно варьировалась от 0% до 52% в предыдущих исследованиях.12
13 Наши результаты показали, что у 48% пациентов были положительные культуры мокроты, что сопоставимо с предыдущими исследованиями с более крупными номерами 8.
12 Частое участие паренхимы легких у пациентов с туберкулезным плевритом, показанное в исследовании КТ, иллюстрирует обоснование использования культур мокроты для диагностики туберкулезного плеврита.26 Поэтому сочетание выпота и культур мокроты является разумным подходом к диагностике туберкулезного плеврита и может обеспечить хороший диагностический выход. Наше исследование задокументировало высокий выход этого диагностического подхода. Другим преимуществом такого подхода к гистологическому исследованию и другим новым молекулярным испытаниям является то, что он позволяет проводить тестирование на восприимчивость, что важно в областях с высоким уровнем лекарственной устойчивости.

Диагностический выход эффузионных культур в нашем исследовании был значительно выше, чем сообщалось в 7-35% в большинстве предыдущих исследований.7
12
14
17 Это расхождение может быть частично связано с различием в методах культуры. Исследования с низкой культурой выпота дают преимущественно используемые твердые культуральные среды. Однако известно, что системы жидкой культуры обладают более высокими выходами и более быстрыми результатами, чем те, которые используют твердые среды, особенно для пауцибациллярных заболеваний, таких как внелегочный ТБ27.
Кроме того, смещение выбора способствовало изменению урожайности эффузионной культуры в предыдущих исследованиях. Многие проспективные исследования туберкулезного плеврита исключали пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями и низкой работоспособностью. Тем не менее, пациенты с ослабленным иммунитетом имеют более высокую микобактериальную нагрузку в плевральной полости и, следовательно, имеют более высокую вероятность положительной культуры выпота.29 Эти критерии исключения, следовательно, уменьшают выход культуры выпота. Кроме того, если нейтрофильный плевральный выпот не считается показателем туберкулезного плеврита и исключается в ходе исследования, чувствительность эффузионной культуры также уменьшается. Отрицательная связь между процентом лимфоцитов и культурой выпота была хорошо продемонстрирована в нашем исследовании. По сравнению с предыдущими исследованиями, смещение выбора было сокращено в нашем исследовании из-за всесторонней регистрации всех случаев, основанных на фоне универсальной культуры микобактерий для всех недиагностированных плевральных выпотов и высокого индекса подозрения из-за эндемического туберкулеза.

Наше исследование также добавляет новое понимание патогенеза туберкулезного плеврита. Классическая модель патогенеза, разрыв субплевральных казеозных очагов с последующей отсроченной реакцией гиперчувствительности к антигенам М туберкулеза 30-32 указывает на две основные особенности туберкулезного плеврита, включая преобладание лимфоцитов и низкий выход культуры выпота. Некоторые исследователи даже предположили, что туберкулезный плеврит был болезнью, вызванной реакцией гиперчувствительности, а не инфекцией плевры14.
23 Однако эту гипотезу можно оспорить, если в каждом случае туберкулезного плеврита не всегда присутствует эффузионный лимфоцитоз и низкий выход культуры выпота. Основываясь на результатах нашего исследования, мы предлагаем новую концепцию туберкулезного плеврита. Мы предполагаем, что туберкулезный плеврит представляет собой непрерывный спектр заболеваний (иллюстрируемый онлайн-дополнением 1), а не два отличительных клинических фенотипа реакции замедленной гиперчувствительности или истинной плевральной инфекции.6
33 Туберкулезная эмпиема представляет собой экстремальное состояние, с высоким процентом нейтрофилов и высокой микобактериальной нагрузкой в ​​плевральных жидкостях. Предыдущие исследования сообщили о наличии нейтрофильного лейкоцитоза в туберкулезной эмпиеме и увеличении процента нейтрофилов в культурально-позитивных туберкулезных плевральных выпотах.34
35 Туберкулезный парапневмонический выпот представляет собой обычное paucibacillary представление туберкулезного плеврита. Процент эффузионных лимфоцитов отрицательно связан с плевральной микобактериальной нагрузкой и вероятностью положительной культуры выпот. Следует отметить, что эта гипотеза предлагается исключительно на основе результатов нашего исследования и нуждается в дополнительных исследованиях для ее проверки.

Пациенты с положительными культурами выпот были связаны с более высокой смертностью в этой когорте исследования (рисунок 2). Однако положительная культура выпот также была связана с более высокими показателями рака, почечной недостаточности, цирроза печени и более низкого уровня белка в сыворотке. Неясно, был ли более высокий уровень смертности у пациентов с положительными культурами выпот вызван более высокой внутриплоскостной микобактериальной нагрузкой или низким состоянием здоровья хозяина в этом ретроспективном исследовании. Для выяснения причинности необходимы дальнейшие исследования.

У нашего исследования есть несколько ограничений. Это исследование было ретроспективным анализом, и эффект отсутствия данных о результатах неизвестен. Кроме того, это исследование было проведено в эндемическом районе туберкулеза, и результаты могут не быть обобщенными для других областей.

Таким образом, наше исследование дает несколько важных результатов, которые способствуют нынешнему пониманию диагноза туберкулезного плеврита. Используя жидкие культуральные среды, чувствительность культуры выпота была выше, чем было описано ранее. Сочетание выпота и культур мокроты дает хороший диагностический выход и может быть альтернативным подходом к диагностике туберкулезного плеврита в районах, где биопсия плевры и другие новые диагностические тесты ограничены. Хотя необходима дальнейшая валидация, концепция непрерывного спектра туберкулезного плеврита предлагает новое и более практическое рассмотрение этой болезни.

Авторы выражают благодарность менеджерам по делам туберкулеза, мисс Я Цзинь и Сан Т Ян за помощь в исследовании, а также членам группы тайваньских антимикобактерийных исследований (ТАМИ) за консультации по интерпретации данных.

Авторы: SYR, YCC, JYW: концепция и дизайн исследования, анализ данных и составление рукописи. JWL: статистический анализ и интерпретация данных. JYC, CTH, YWK: интерпретация данных и обзор рукописи. LNL, CJY: обзор рукописи.

Финансирование:
Исследование было частично поддержано Национальным университетом Тайваньской университетской больницы Юнь-Линского отделения NTUHYL98.X007 и Институтом биотехнологии и медицинской промышленности Тайваня.

Конкурирующие интересы: Нет.

Утверждение этики: Комитет по этике исследований Национальной больницы Тайваньского университета.

Происхождение и экспертная оценка: не введены в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка.

Заключение обмена данными: мы хотели бы поделиться оригинальными данными нашего исследования. Д-р J Y Wang является соответствующим автором и имеет полный доступ ко всем данным исследования.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *