Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Лекарственный туберкулез в третейской больнице рефералов в Корее

Drug-resistant tuberculosis in a tertiary referral teaching hospital of Korea
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4531726/

Сопротивление штаммов Mycobacterium tuberculosis представляет собой растущую проблему во всем мире. Наша цель состояла в том, чтобы определить распространенность лекарственной устойчивости (DR) и факторы риска DR у пациентов с туберкулезом и оценить клинические характеристики и социально-экономический статус пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом.

Мы ретроспективно изучили тесты на восприимчивость к лекарственным средствам и клинические и социально-экономические показатели для 308 случаев культурально-положительной инфекции микобактерий туберкулеза, диагностированной в больнице Мокдон, в Университете Эвны с марта 1995 года по февраль 2000 года.

DR по меньшей мере на одно лекарственное средство идентифицировали в 75 (24,4%); скорость первичного DR, 18,7% и приобретенный DR, 39,3%. Множественная лекарственная устойчивость (MDR) была определена у 31 (10,1%); первичная МЛУ, 7,0% и приобретенная МЛУ, 21,4%. Факторами риска ДР были предыдущее лечение туберкулеза, участие легких и связанные с этим медицинские заболевания. Группа DR проявляла меньшую приверженность лечению, чем группа, чувствительная к лекарственным средствам. Группа DR проявляла более частые самоперерывы в медикаментах, более низкую степень завершения лечения и более высокий уровень отказов после наблюдения, чем группа, чувствительная к лекарственным средствам. У ранее леченных пациентов с туберкулезом наблюдались более высокие показатели общего DR и MDR, большее количество резистентных лекарств и более частые самоперехватывания лекарств, чем у недавно диагностированных пациентов. Среди группы DR группа DR (ADR) была старше, менее образована и лечилась на более длительный срок и имела более развитое заболевание, чем первичная группа DR.

Ранее рассматриваемый туберкулез является наиболее важным фактором риска для ДР. Группа DR, особенно ADR, демонстрировала меньшее соблюдение режима лечения. Более надлежащее образование и внимание, чтобы предотвратить самоперерыв, следует отдавать ранее обработанной группе. В распространенных в ТБ районах следует учитывать, что первоначальное тестирование на чувствительность к лекарственным средствам может подвергаться высокому риску DR.

Туберкулез (ТБ) является одним из основных инфекционных заболеваний тяжести и заболеваемости, несмотря на охват Национальной программы борьбы с туберкулезом и улучшение социально-экономических условий1). В последнее время эпидемия синдромов приобретенного иммунодефицита, плохая изоляция лекарственно-устойчивых субъектов и увеличение числа бедных и переполненных резиденций вызвали повышенную долю лекарственной устойчивости (DR), особенно многорезистентную (MDR) 2-7). В Корее, хотя общая распространенность туберкулеза уменьшилась до менее 1,0%, уровень резистентности к лекарственным средствам, особенно МЛУ в ранее обработанных группах, все еще был высоким8, 9). Важно определить факторы риска, в том числе социально-экономический статус ДР для быстрой изоляции и надлежащего лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза. Мы изучили текущие характеристики ДР в условиях университетской больницы и сравнили его с национальными исследованиями.

С марта 1995 года по февраль 2000 года было включено 308 пациентов с культурально-положительной инфекцией микобактерий туберкулеза и их тестированием на чувствительность к лекарственным препаратам. Были проанализированы медицинские записи этих пациентов и собраны следующие данные: возраст, пол, история предшествующего противотуберкулезного лечения, семейная история туберкулеза, связанные с ним медицинские заболевания сахарного диабета, заболевания печени и злокачественные новообразования, история курения и употребления алкоголя, супружеские отношения статуса и статуса занятости. Независимо от того, окончили ли они более чем среднюю школу и проживали в своих домах, были освещены вопросы пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом с использованием интервью с письмами или телефонами.

Испытание на восприимчивость к препарату против десяти противотуберкулезных препаратов проводилось лабораторией, сертифицированной Корейской национальной ассоциацией по борьбе с туберкулезом. Восприимчивость к препаратам изолятов M. tuberculosis определяли методом абсолютной концентрации, подробно описанным Canetti et al10). Препараты и их критические концентрации для устойчивости следующие: изониазид 0,2 мкг / мл; рифампицин 40 мкг / мл; этамбутол 2 мкг / мл; стрептомицин 10 мкг / мл; канамицин — 40 мкг / мл; протионамид 20 мкг / мл; циклосерин 30 мкг / мл; параам-иносалициловая кислота 1 мкг / мл; офлоксацина 2 мкг / мл. Пиразинамидную восприимчивость определяли с помощью теста пиразинамидазы.

Термин «ранее леченные больные туберкулезом» относится к пациентам с подтвержденным туберкулезом с лечением более одного месяца в прошлом. Термин «лекарственная устойчивость» означает устойчивость по меньшей мере к одному противотуберкулезному препарату, «устойчивость к лекарственным средствам» означает устойчивость к большему, чем любые два препарата, и «устойчивость к нескольким лекарственным средствам» означает устойчивость по меньшей мере к изониазиду и рифампину. Термин «первичный DR» относится к резистентности, возникающей у пациента, который никогда не получал противотуберкулезную терапию, а «приобретенный DR» относится к резистентности, развившейся во время или после химиотерапии субъектов, которые ранее считались лекарственно-восприимчивым туберкулезом.

Данные были проанализированы с использованием программного обеспечения SPSS. Тест χ2 и независимый тест T были применены для сравнения переменных между двумя группами. Для определения силы основных факторов риска для развития ДР использовался множественный логистический регрессионный анализ.

Среди 308 пациентов с положительной реакцией на культуру 187 пациентов недавно диагностировали ТБ, а 84 ранее получали ТБ, за исключением 37 случаев, когда нет данных о предыдущем заболевании ТБ. Устойчивость по крайней мере к одному препарату была обнаружена у 75 (24,4%) из 308 случаев и МЛУ в 31 (10,1%). Среди противотуберкулезных препаратов резистентность к изониазиду была наиболее распространенной (19,5%), а затем резистентность к рифампину (12,3%), этамбутолу (8,8%) и стрептомицину (5,8%). Первичная ДР была обнаружена у 35 (18,7%) из 187 случаев и первичной МЛУ в 13 (7,0%). Первичный DR до изониазида составлял 13,4%; рифампин, 9,1%; этамбутол, 7,0% и стрептомицин, 4,8%. Приобретенное ДР было найдено у 33 (39,3%) из 84 случаев и получило МЛУ в 18 (21,4%). Приобретенный DR к изониазиду составил 35,7%; рифампин, 22,6%; этамбутол, 15,5% и стрептомицин, 8,3%. Каждый из полученных DR и приобретенных MDR был значительно выше, чем каждый из первичных DR и первичных MDR (39,3% против 18,7%, p <0,001, 21,4% против 7,0%, p <0,01) (таблица 1).

Группа, устойчивая к лекарственным средствам, представила историю ранее леченных ТБ (48,5% против 25,1%, р <0,001), легочное участие ТБ (92,6% против 80,1%, р <0,05) и связанное с ним заболевание чаще, чем лекарственное (29,4% против 19,5%, р <0,05). В группе, резистентной к лекарственным средствам, наблюдалось более частый самоперерыв лекарств (38,8% против 13,4%, р <0,001), более низкая степень завершения лечения (39,7% против 58,4%, р <0,01) и более высокая частота отказа от наблюдения чем лекарственно-чувствительная группа (36,8% против 12,7%, р <0,001) (таблица 2).

Множественный логистический регрессионный анализ был применен к факторам, связанным с DR и MDR. Предыдущее лечение ТБ было самым сильным фактором риска DR (отношение шансов, 2,67, p <0,01) и MDR (отношение шансов 3,69, p <0,01). Легочное вовлечение ТБ (отношение шансов, 3,27, p <0,05) и связанное с ним медицинское заболевание (отношение шансов, 2,30, p <0,05) также были факторами риска DR, но не MDR (таблица 3).

Приобретенная группа DR была старше (48,2 ± 16,5 лет против 39,6 ± 16,3 года, p <0,05) и менее образованной, чем первичная группа DR (11,1% против 38,9%, p <0,05). Приобретенная группа DR также имела более высокий уровень семейной истории туберкулеза (28,0% против 16,7%) и более проживала в арендованных домах, чем первичная группа DR (30,8% против 22,2%), но она не является статистически значимой (таблица 4). Приобретенная группа DR показала более вовлеченные доли в рентгенограмме грудной клетки (2,0 ± 0,8 против 1,4 ± 0,7, p <0,01) и более длительной продолжительности лечения, чем группа PDR (18,3 ± 7,2 месяца против 10,6 ± 6,3 месяцев, p <0,05) (Таблица 5).

В этом исследовании были представлены результаты, касающиеся резистентности к лекарственным средствам в эндемической стране, не связанной с эпидемией ВИЧ. Сопротивление лекарственным средствам в ТБ является одной из наиболее важных проблем в мире и одной из основных причин заболеваемости и смертности2). ТБ был одним из наиболее распространенных 10 причин смерти корейских взрослых до 1996 года8). DR и тяжесть инфекции являются важными факторами, определяющими смертность у больных туберкулезом. Национальная цель борьбы с туберкулезом тесно связана с контролем над ДР. Согласно национальному обзору туберкулеза в Корее, уровень DR был самым высоким в 1980 году, а затем он, как правило, уменьшался8, 9).

Частота резистентного к изониазиду туберкулеза была самой высокой среди противотуберкулезных препаратов во всем мире, а уровень резистентного к рифампину туберкулеза был высоким в эндемическом районе 5,11-14). Это исследование показало, что почти 20 процентов пациентов с активным туберкулезом могут передавать устойчивые к изониазиду организмы. Выдается использование рифампицина с пиразинамидом или без него при химиопрофилактике для контакта с телом в распространенной области изониазид-резистентного туберкулеза15). Возрастающая резистентность к рифампину вызывает особую тревогу, поскольку рифампин необходим для терапии противотуберкулезными препаратами краткосрочного курса16). В этом исследовании 10 процентов от общего числа случаев могут передавать организмы, устойчивые как к изониазиду, так и к рифампину. Консенсус по профилактической терапии МЛУ-ТБ не был достигнут, и нынешняя рекомендация была режимом лечения пиразинамидом и фторхинолоном в течение 4 месяцев17).

Поскольку предыдущее использование противотуберкулезных препаратов было самым важным фактором риска DR4,6,13,14,18,19), как показано в этом исследовании, а сопровождаемое медицинское заболевание из-за снижения иммунитета было группой высокого риска DR3, 20, 21) , Следует подозревать DR в случаях отсроченного ответа на терапию или продолжения положительного мазка AFB, несмотря на лечение. На способность к проведению противотуберкулезной терапии могут влиять жилищный статус, статус занятости, уровень грамотности и психологические аспекты22-25). В этом исследовании злоупотребление алкоголем, семейное положение или статус занятости не влияли на развитие ДР. Поскольку пациенты с ДР обычно лечатся препаратами противотуберкулезной терапии 2-й линии в течение длительного времени, которые являются более токсичными и дорогостоящими, чем препараты первой линии, они склонны к плохой приверженности медикаментам по сравнению с пациентами, чувствительными к лекарственным средствам. Другими факторами развития DR являются непереносимость лекарственных препаратов во время терапии25), контакт с DR TB26), рождение и проживание в эндемическом районе5,6,13,14,19), ВИЧ-инфекция6, 13) и полостной туберкулез легких18, 19).

Первый крупномасштабный выборочный опрос в Корее в 1994 году, сотрудничество с ВОЗ и IUATLD9, 11) показал более низкие показатели общего DR и первичного DR и более высокие показатели в приобретенном DR по сравнению с данным исследованием (таблица 6). Расхождения между этим исследованием и общенациональным исследованием могут возникнуть из-за различий в размере и характере исследуемой популяции, периода исследования и области исследования. Население предыдущих леченных случаев ТБ из всех случаев в этом исследовании было выше, чем в национальном исследовании (84 из 308 случаев, 27,3% против 189 из 2675 случаев, 7,1%). Это может способствовать повышению общего уровня ДР в этом исследовании. Хотя уровень приобретенного DR был ниже в этом исследовании, чем национальный опрос 1994 года, показатель MDR примерно в 3 раза выше, чем в национальном обследовании 1994 года. Население этого исследования было получено в основном от жителей Сеула. Жители других районов были только 52 (13,6%) из 308 пациентов. Таким образом, это исследование может представлять лекарственную устойчивость в Сеуле как городскую зону. Как правило, городское сообщество более тесно и имеет больше шансов передать инфекционное заболевание, чем сельское сообщество. В качестве еще одной причины для рассмотрения более поздние случаи среди вновь диагностированных субъектов могут предпочесть лечение в 3-х больницах-рефералах, а не в государственном центре по лечению туберкулеза, как в сельских районах. Фактически, в этом исследовании пациенты с первичной ДР показали более высокий уровень госпитализации, несмотря на более молодой возраст, чем у пациентов с приобретенным ДР, а частота первичной МЛУ в этом исследовании была намного выше, чем в национальном обследовании 1994 года. Наши данные были сопоставимые результаты с докладом Корейского университета Чжуннама27).

В этом исследовании пациенты с приобретенным ДР продемонстрировали хронический неохотный курс, низкий уровень образования и низкий экономический статус по сравнению с пациентами с первичной ДР. Традиционно пациенты с ДБТ классифицируются как приобретенные DR или первичные DR на основе истории предыдущего лечения ТБ28, 29). Предполагается, что только случаи первичного DR связаны с передачей DR штаммов. Недавние исследования, основанные на полиморфизмах длины рестрикционных фрагментов, полезных для различения различных штаммов M. tuberculosis, показали, что недавняя передача, а также истинное приобретение DR во время терапии были важной причиной DR, особенно MDR, даже в ранее обработанных случаях в определенных городские популяции30, 31). Поэтому традиционная клиническая классификация, основанная на истории предшествующего лечения, может привести к неверному истолкованию и недооценке передачи. Неправильная изоляция и плохая вентиляция из-за скученности являются важными причинами распространения туберкулеза, особенно в условиях низкого социально-экономического положения городских районов. Устойчивые случаи, особенно ранее обработанные, остаются источниками инфекции в течение длительных периодов времени, и они могут заразить других31-35). Наконец, высокий уровень DR и MDR в приобретенных случаях способствует увеличению частоты DR и MDR в первичных случаях.

Когда вы имеете дело с пациентом с устойчивым туберкулезом, очень важно, чтобы врач полностью оценил ситуацию. При осмотре пациента, который уже лечился от туберкулеза, следует заказать тесты на восприимчивость. Единственный способ убедиться, что пациенты правильно принимают свои лекарства, — это дать им их, то есть прямое наблюдение (DOT) 34). Хотя обычный ДОТ не может быть обеспечен во многих странах с высокой распространенностью МЛУ-ТБ, применение ДОТ является необходимым для лекарственно-устойчивого туберкулеза, особенно для плохого соблюдения режима лечения, чтобы предотвратить развитие дальнейшей лекарственной устойчивости36).

Ранее рассматриваемый туберкулез является наиболее важным фактором риска для ДР. Группа DR, особенно ADR, демонстрировала меньшее соблюдение режима лечения. Более надлежащее образование и внимание, чтобы предотвратить самоперерыв, следует отдавать ранее обработанной группе. Это исследование показало более высокий уровень первичной ДР и первичной МЛУ по сравнению с национальным исследованием, что указывает на более серьезные случаи среди вновь диагностированных пациентов, лечившихся в третичных реферрационных больницах, а не в государственных центрах по туберкулезу. Высокий уровень приобретенного ДР способствует увеличению скорости первичной ДР. Первоначальное тестирование на чувствительность к лекарственным средствам необходимо для оптимального лечения в положительном случае культуры с высоким риском развития ДР, особенно в районах с преобладанием ТБ.

Устойчивость к противотуберкулезным препаратам в культурально-положительных случаях туберкулеза.

п<0.05,

п<0.01,

p <0,001 против предыдущего лечения

Характеристики пациентов с туберкулезом, документированным культурой.

Данные — среднее ± SD.

п<0.05,

п<0.01,

p <0,001 против группы, чувствительной к лекарственным средствам

Факторы, связанные с резистентностью к противотуберкулезным препаратам

CI, доверительный интервал

Демографический и социальный статус лекарственно-устойчивого туберкулеза

Данные — среднее ± SD.

p <0,05 против первичной лекарственной устойчивости

Клинические характеристики лекарственно-устойчивого туберкулеза

Данные — среднее ± SD.

п<0.05,

p <0,01 против первичной лекарственной устойчивости

Сопротивление лекарственным средствам среди корейских пациентов с туберкулезом в нашем исследовании и другие отчеты

P, количество новых случаев; R, количество случаев повторного лечения.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *