Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Случай с пурпурой Henoch-Schönlein в распространенном туберкулезе

A Case of Henoch-Schönlein Purpura in Disseminated Tuberculosis
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4532025/

Туберкулез по-прежнему является распространенным заболеванием, даже в некоторых частях развивающихся стран. Хотя его основное воздействие — легочное, туберкулез на самом деле является распространенным заболеванием. Необычной формой поражения почек туберкулезом является гломерулонефрит, как часть системного васкулита, Henoch-Schönlein Purpura (HSP). 41-летний мужчина, лечившийся противотуберкулезными средствами для легочного туберкулеза, был переведен в нашу больницу из-за недавно разработанной генерализованной пурпуры и прецибиального отека. Почечными проявлениями были протеинурия и гематурия. Почечная биопсия показала интерстициальное хроническое гранулематозное воспаление с казеозным некрозом и сильным узловым мезангиальным слоем Ig A, а также следовое гранулированное осаждение IgG и периваскулярное осаждение C3. Поражениями кожи были нетромбоцитопеническая пальпируемая пурпура, доказанная лейкозия к климатическому васкулиту при биопсии кожи. Все клинические симптомы и симптомы были устранены противотуберкулезными препаратами.

Мы пришли к выводу, что распространенный туберкулез может быть причиной HSP, опосредованного иммунным комплексом заболевания.

Henoch-Schönlein Purpura (HSP) является одним из лейкоцитокластических васкулитов, влияющих на малые сосуды и проявляющих пальпируемую пурпуру, и часто ассоциируется с системными проявлениями, такими как лихорадка, артралгия, боль в животе, отек, гематурия и протеинурия1,2).

Причинные факторы не были точно описаны. Мы описываем случай HSP, связанный с диссеминированным туберкулезом.

41-летний мужчина был госпитализирован из-за генерализованной пурпуры и продуктивного кашля. Он был здоров до 2 месяцев назад, когда у него развился продуктивный кашель с беловатой слизистой мокротой и экстренной одышкой. В то время его принимали в местную больницу и лечили противотуберкулезными средствами для туберкулеза легких, подтвержденными положительной мокротой для кислотоустойчивых бацилл (AFB). За пятьдесят дней до входа он заметил генерализованную пурпуру, более выраженную в нижних конечностях и мягкий прецибиальный отек. За десять дней до приема, несмотря на противотуберкулезные препараты, наблюдалась высокая температура и общая слабость.

Он был государственным служащим и некурящим. Его прошлая история болезни была неконфликтной. Не было истории предыдущей тошноты, рвоты, боли в животе, запоров, диареи, потери веса и артралгии.

При обследовании он был фебрильным состоянием, температура 38,1 ° C, с артериальным давлением 130/90 мм рт. Ст., Частотой дыхания 20 в минуту и ​​частотой сердечных сокращений 112 ударов в минуту. Были обнаружены множественные, 0,5 × 0,5 см, непереносимые шейные лимфатические узлы. Конъюнктивы были бледными. Грубые дыхательные звуки раздавались по лёгкому. Его звуки кишечника были нормальными, и не было доказательств гепатоспленомегалии. Многочисленные неинтенсивные осязаемые пурпуры, расположенные в основном на нижних конечностях, присутствовали с прецибиальным точечным отеком (рис.1).

Рентгенограмма грудной клетки, принятая при приеме, выявила диффузные рассеянные, плохо выраженные узелки во всех легочных полях и пятнистую и конфлюентную плотность в верхних легких (рис.2). Ультрасонограмма брюшной полости показала повышенные эхо-почечные паренхимы с верхним нормальным размером. Другие не были замечательными.

Гемоглобин составлял 9,0 г / дл, с 2,8% ретикулоцитов. Гематокрит составлял 27,2%. Количество лейкоцитов составляло 14,3 × 109 / л, с дифференциалом 75% нейтрофилов, 20% лимфоцитов, 3% моноцитов, 1% эозинофила и 1% атипичного лимфоцита. Скорость оседания орошаемого эритроцита Wintrobe составляла 65 мм / час (исправлено 18 мм / ч). Количество тромбоцитов составило 438 × 109 / л. Антиагрегантное антитело было отрицательным. Время протромбина и частичное тромбопластиновое время находились в нормальных пределах. Химия крови выявила общий сывороточный белок 5,8 г / дл, альбумин 1,7 г / дл, AST 65 U / L, ALT 23 U / L, триглицерид 109 мг / дл, BUN 22,5 мг / дл, креатинин 1,5 мг / дл, кальций 7,6 мг / дл и фосфата 5,1 мг / дл с обычным сывороточным электролитом. Сывороточный IgA составлял 640 мг / дл, Ig G 2020 мг / дл, Ig M 150 мг / дл и Ig E 831 МЕ / мл. Сыворотка C3, C4 составляла 162, 37,8 мг / дл, соответственно. Сообщалось, что анализ мочи показывал, как 300 мг / дл протеинурии, 20-25 красных кровяных телец, 3-5 белых клеток на высокомощное поле и литье WBC. Шестьдесят пять процентов эритроцитов были дисморфическими. В 24-часовом образце мочи белок составлял 6930 мг, креатинин — 693 мг. Электрофорез в сыворотке крови выявил гипоальбуминемию с увеличенной фракцией гамма-глобулина, а электрофорез в моче показал потерю белка. Образец стула дал отрицательный тест на оккультную кровь. Все тесты на антитрептолизин-O-титр, ANA, клетку LE, VDRL, поверхностный антиген гепатита B и антитело и ревматоидный фактор были отрицательными.

Культуры крови оставались бесплодными. Газ артериальной крови показал рН 7,37, PCO2 32,4 мм рт.ст. PO2 71,6 мм рт.ст., HCO3 18,9 ммоль / л. Исследования легочной функции показали, что FEV1 составляет 2,04 л (62% предсказано). Три отдельных мазка мокроты для AFB были отрицательными. Противотуберкулезную химиотерапию начинали с изониазида (300 мг), этамбутола (800 мг), рифампина (450 мг) и пиразинамида (1,5 г), каждый раз в день пиридоксином. Образец биопсии пуансона пальпируемых пурпурных поражений на заднем плане ноги соответствовал диагнозу «лейкоцитокластический васкулит» (рис.3). Курс больницы осложнялся продолжением гематурии и протеинурии. Поражения кожи медленно устраняются противотуберкулезными средствами. Пациент был выписан спустя девятнадцать дней, а затем пять недель спустя был переведен на биопсию почек.

При реадмиссии клинические признаки были улучшены, а легочные поражения на рентгенограмме грудной клетки были слегка очищены. Была выполнена биопсия почек. Световая микроскопия продемонстрировала гиперплазию мезангиальных клеток и расширение мезангиального матрикса. Были фиброзные полумесяцы, связанные с адгезией капсулы Боумана (рис.4). Имелось свидетельство интерстициального хронического гранулематозного воспаления с казеозным некрозом, с умеренным фиброзом, лимфоплазматической инфильтрацией, совместимым с почечной вовлеченностью туберкулеза (рис.5). Иммунофлуоресцентные находки были сильным узловым мезангиальным слоем Ig A с отслеживанием гранулированного IgG-осаждения вдоль периферических капиллярных петель и периваскулярного осадка C3 (фиг.6).

После этого противотуберкулезные препараты вводили в течение 12 месяцев. Он полностью оправился от легочных и почечных проявлений и остался без симптомов через 24 месяца после начала противотуберкулезных препаратов.

У этого пациента с рассеянным туберкулезом осязаемая пурпура была замечена на нижних конечностях, а протеинурия, сопровождающая гематурию, произошла через несколько дней после противотуберкулезной химиотерапии. Он был совместим с системным васкулитом, пурпурой Хенох-Шонлейн (HSP) на основе кожного лейкоцитокластического васкулита и мезангиальных отложений Ig A, Ig G и C3, выявленных при биопсии кожи и почек1,2).

Точная этиология HSP неизвестна, хотя было предложено много причин. Многочисленные причинные факторы или связанные с ними расстройства включают инфекционные заболевания, такие как верхняя респираторная инфекция с бета-гемолитическим стрептококком, подострый бактериальный эндокардит со Staphylococcus, вирусный гепатит B и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), иммунизация, реакции гиперчувствительности к лекарству или пище, криоглобулинемия, системные красная волчанка и злокачественные опухоли2-8).

В этом случае лекарства могли бы способствовать развитию HSP. Но наркотики не были возможным фактором запуска, потому что его легочный туберкулез, поражения кожи и почечные проявления контролировались наркотиками. Почечная биопсия показала хроническое гранулематозное интерстициальное воспаление с казеозным некрозом, и поэтому сама инфекция, а не лекарственные средства, может быть фактором, влияющим на генезис HSP.

Васкулит HSP представляет собой лейкоцитокластический васкулит, основанный на гистопатологическом проявлении с клинической картиной, характеризующейся осязаемой пурпурой, обычно на нижних конечностях. Гистологические признаки, необходимые для постановки диагноза, включают разрушение мелких сосудов, характеризующееся трансмуральным воспалительным инфильтратом, состоящим из нейтрофилов и ядерных фрагментов, эндотелиальным набуханием, отложением фибрина и, часто, экстравазацией эритроцитов9-12).

Недавно был опубликован ряд клинических обзоров о том, что иммунные комплексы могут играть основную роль в патогенезе васкулита Хеноха-Шонлейна. Вначале механизмом активности болезни является отложение иммуноглобулиновых или иммунных комплексов в стенках кровеносных сосудов, что приводит к активации альтернативного комплементарного каскада и последующей генерации хемотаксических факторов с инфильтрацией нейтрофилов. В ходе фагоцитоза этих иммунных комплексов высвобождение разрушающих лизосомных ферментов может привести к повреждению стенок сосудов, тромбоза и кровоизлияния. Сообщалось о дермальных и мезангиальных отложениях Ig A, Ig G, Ig M, комплемента и фибрина9,10,13,14). Стевенсон и др. Сообщали, что гранулированные отложения Ig A были обнаружены в стенках малого сосуда клубочкового мезангиума. Они также продемонстрировали одну и ту же картину иммунных отложений в каждом участке, с помощью иммунофлюоресцентной микроскопии, состоящей в основном из Ig A и C3, которые ультраструктурно проявляются в виде электрозондовых отложений. Они предположили, что селективное органическое повреждение, вызванное отложениями Ig A в HSP, может быть результатом чрезмерной иммунной стимуляции, от аномалии продукции Ig A или от неспособности к очистке полимеров IgA. Но место формирования иммунных комплексов и факторов, определяющих, где они осаждаются, не ясно поняты15).

Хотя мы не проводили тест на циркулирующие иммунные комплексы, одновременное появление осаждения иммуноглобулина и комплемента путем прямого иммунофлуоресцентного анализа предполагало бы наличие признаков циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке, образованной экзогенной или эндогенной антигенной стимуляцией9).

В общем, прогноз HSP хорош, хотя он имеет замечательную тенденцию повторяться несколько раз в течение недель или месяцев, и лечение обычно состоит из поддерживающей и симптоматической терапии до разрешения. Этот пациент наблюдался с полностью восстановленной пурпурной кожной сыпью и впечатляющим улучшением легочных поражений на рентгенограмме грудной клетки. Кроме того, не было доказательств обострения или повторения любого проявления HSP в течение последующего периода. Результаты лабораторных исследований, полученные через 2 месяца, показали общий сывороточный белок 7,1 г / дл, альбумин 3,3 г / дл и сывороточный IgA 377 мг / дл, Ig G 1680 мг / дл, Ig M 143 мг / дл и Ig E 10 МЕ / мл. Сыворотка C3, C4 составляла 146, 31,8 мг / дл, соответственно. В 24-часовом образце мочи (2000 мл) белок составлял 4560 мг, креатинин — 644 мг. Это была только противотуберкулезная терапия, которой было достаточно, чтобы вылечить HSP у нашего пациента.

Shribman et al. сообщил случай с человеком с милиарным туберкулезом и фокальным пролиферативным гломерулонефритом (ГН) 16). Meyrier et al. описал связь между мембранопролиферативной ГН в ходе диссеминированного туберкулеза17). Rodriguez-Garcia et al. опытный пациент с туберкулезом легких и мембранной нефропатией18). Как и в ранее сообщаемых случаях, следует рассмотреть совпадение между общим заболеванием, таким как туберкулез, и системным васкулитом, таким как HSP. Мы, однако, считаем, что причиной этого заболевания был распространенный туберкулез.

Таким образом, мы заключаем, что распространенный туберкулез может быть причиной HSP с участием почек в этом случае, поскольку противотуберкулезная терапия отменяет как рассеянный туберкулез, так и проявления HSP.

На нижних конечностях присутствуют дискретные или сгруппированные пальпирующиеся пурпуры с головкой-штифтом и спицами.

Диффузные рассеянные, слабо выраженные узелки, отмеченные во всех обоих легочных полях, заметно улучшаются при применении противотуберкулезных препаратов на серийном сундуке ПА.

Лейкоцитокластический васкулит (анафилактоидная пурпура); периваскулярной нейтрофильной и эозинофильной инфильтрации с многочисленными рассеянными кариорректическими ядерными обломками и экстравазацией эритроцитов (H & E, × 200 и × 400).

Большинство клубочков обнаруживают диффузную мезангиальную пролиферацию с образованием клеточного полумесяца (окраска PAS, × 200).

Интерстициальное хроническое гранулематозное воспаление с центральным казеозным некрозом (A, тромховое окрашивание Массена, × 40), показывающее фокальную коричневую положительную реакцию в иммуногистохимическом пятне для Mycobacterium bovis (B, комплекс авидин-биотин, × 200).

Прямое иммунофлуоресцентное пятно для IgA демонстрирует сильную мезангиальную положительность (DIF для IgA, × 200).

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *