Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

ШАГАЗИЧЕСКИЙ МЕНИОЛОГИЧЕСКИЙ ХАРАКТЕР В ВИЧ-ИНФЕКЦИОННОМ ПАЦИЕНТЕ С УМЕРЕННЫМ ИММУНОСУПРЕССИЕЙ: ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЕ ВЫЖИВАНИЕ И ПРОБЛЕМЫ В ЭРАХ ВААРТ

CHAGASIC MENINGOENCEPHALITIS IN AN HIV INFECTED PATIENT WITH MODERATE IMMUNOSUPPRESSION: PROLONGED SURVIVAL AND CHALLENGES IN THE HAART ERA
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4727143/

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ КОНФЛИКТЫ ИНТЕРЕСА Авторы заявляют, что нет
конфликт интересов

Реактивация болезни Шагаса у ВИЧ-инфицированных пациентов представляет собой высокую смертность
и заболеваемость. Мы представляем случай пациента с подтвержденным Шагасиком
менингоэнцефалит как заболевание, определяющее СПИД. Интересно, что ее TCD4 + лимфоцит
количество клеток составляло 318 клеток / мм3. После двухмесячной индукционной терапии один
год содержания бензнидазола и раннее введение высокоактивных
антиретровирусная терапия (ВААРТ), у пациента были хорошие клинические, паразитологические и
радиологической эволюции. Мы использовали качественную полимеразную цепную реакцию для
мониторинг паразитемии T. cruzi во время и после лечения. Мы подчеркиваем
потенциальная ценность молекулярных методов наряду с клиническими и радиологическими
параметры при наблюдении за пациентами с болезнью Шагаса и ВИЧ-инфекцией. Рано
введение ВААРТ, длительная индукция и поддержание антипаразитарной терапии,
и его прекращение возможно, при нынешнем управлении реактивацией
Болезнь Шагаса.

Реактивация болезни Шагаса у пациентов с ВИЧ-инфекцией представляет собой
высокая заболеваемость и смертность. В этом отчете мы приводим подтвержденный случай
чагасический менингоэнцефалит как заболевание, определяющее СПИД у пациента с 318
T-CD4 + / мм3 лимфоцитов. Через 2 месяца лечения следует один год профилактики
бензонидазола и раннего начала антиретровирусной терапии (ВААРТ),
пациент представил хорошую клиническую, паразитологическую и радиологическую эволюцию. Мы используем
качественная полимеразная цепная реакция T. cruzi, для
T. cruzi паразитемия во время и после лечения. Мы выделяем потенциальную ценность
молекулярные методы, связанные с клиническими и радиологическими параметрами в
пациентов с болезнью Шагаса и ВИЧ-инфекцией. Раннее введение терапии
антиретровирусная терапия, длительная антипаразитарная терапия, поддержание и прекращение
текущие проблемы, хотя это возможно, в управлении реактивацией заболевания.
Болезнь Шагаса в эпоху высокоэффективной антиретровирусной терапии.

Совместная инфекция Trypanosoma cruzi / HIV была впервые описана в
Х годов, демонстрируя оппортунистический характер Т. Крузи в присутствии
immunosuppression12
,
16
,
18. Министерство здравоохранения Бразилии включило
реактивация болезни Шагаса в списке болезней, определяющих СПИД в 2004 году. Однако истинная распространенность коинфекции
не известно, и его фактическая частота реактивации оценивается в 20% 28. Масштабы СПИДа и болезни Шагаса в
Бразилия, как хронические состояния, увеличивает вероятность случаев реактивации
поэтому увеличивается заболеваемость этим заболеванием3.

В Бразилии насчитывается от 2 до 3 миллионов человек, инфицированных T. cruzi,
где болезнь Шагаса, поскольку основное заболевание было четвертой ведущей причиной смерти
(10,8%) среди всех инфекционных и паразитарных заболеваний22. Кроме того, учитывая случаи ВИЧ / СПИДа, было продемонстрировано, что
частота коинфекций составила до 1,3% 19.
недавнее трансверсальное исследование показало высокий уровень реактивации болезни в
(41,2%), центральная нервная система (ЦНС) является основным центром
реактивация, что составляет 74% случаев. Однако признаки и симптомы неспецифичны,
от головной боли, внутричерепной гипертензии, судорог и комы, приводящих к
диагностическая путаница, в основном с токсоплазмозом и опухолями центральной нервной системы
system3.

Некоторые из предикторов частоты реактивации болезни Чагаса — это обнаружение
паразитемии, низкие значения TCD4 + лимфоцитов (<200 клеток / мм3) и высокие вирусной нагрузки ВИЧ, хотя они не являются существенными для его возникновения3 , 9 , 12 , 23 , 27. В последнее время было высказано мнение о том, что мониторинг реактивации должен выполняться паразитемией и / или молекулярным анализом как а также степень иммуносупрессии15 , 17 , 27. Реактивация болезни Шагаса в пациенты с коинфекцией ВИЧ связаны с высокой смертностью, связанной с несколькими факторов, включая возникновение реактивации в ЦНС, которая часто является фатальной без специального лечения2 , 3 , 29 и тяжелой иммуносупрессии СПИДа пациентов.

Мы сообщаем о случае менингоэнцефалита, вызванного реактивацией болезни Шагаса в
пациент с недавним диагнозом СПИД, который представил благоприятные клинические,
паразитологической и радиологической эволюции после лечения бензнидазолом и
антиретровирусная терапия.

Сорок двухлетняя пациентка, которая провела свое детство и юность в сельской местности
района в штате Баия, проживает в городской части штата Сан-Паулу за последние 23 года
года. За месяц до поступления пациенту был поставлен диагноз ВИЧ-инфекции. Она была
признался в нашей больнице с историей постепенной потери силы в левом верхнем
и нижних конечностей, и судорог, в течение 15 дней. В день приема она представила новую
припадок. После физического обследования пациент был лихорадочным, гемодинамически стабильным,
дезориентированы во времени и пространстве и представляют левый гемипарез. Гемоглобин в крови
выявили 15 мг / дл и лейкоциты = 5000 клеток / мм3 (61% нейтрофилов, 29%
лимфоциты, 8% моноцитов). Биохимические испытания не обнаружили никаких изменений.
Краниальная томография (КТ) показала результаты, совместимые с энцефалитом (рис.1А). Исследование цереброспинальной жидкости (CSF)
показало, что клетки = 16 (94% лимфоцитов, 6% моноцитов, 0% нейтрофилов), белков = 71 мг / дл,
и глюкоза = 50 мг / дл. Кровь и культура цереброспинальной жидкости (CSF) были выполнены для
изолировать бактерии, грибы и микобактерии, и они не показали роста. Эмпирическое лечение
был начат с церебрального токсоплазмоза с сульфадиазином, пириметамином и фолиевым
кислоты в сочетании с дексаметазоном. У пациента было TCD4 + количество лимфоцитов = 318
клеток / мм3 и РНК ВИЧ-1 = 26,168 копий / мл. Серология для токсоплазмы
gondii показали реактивные IgG-антитела и нереакционноспособные IgM-антитела. 10
дней после начала эмпирического лечения церебрального токсоплазмоза, пациент
подавляло тошноту и рвоту, связанные с пониженным уровнем сознания. Новый КТ
сканирование показало увеличение массового эффекта в правой области височно-теменной области (рис.1B). Проделана еще одна поясничная пункция
показывающие клетки = 5 (91% лимфоцитов, 6% моноцитов, 1% нейтрофилов), белков = 42 мг / дл,
и глюкоза = 63 мг / дл. Прямое исследование CSF показало совместимость трипомастигот
с T. cruzi и полимеразной цепной реакцией (ПЦР) идентифицировали ДНК
этот паразит19
,
30
,
33. ПЦР CSF для T.
гондий; Вирус Эпштейна Барра и вирус JC были отрицательными. Серологические тесты для
T. cruzi (ELISA и пассивная гемагглютинация) реагировали с
последний представляет титрование 1: 128. Участие сердца и пищеварения было исключено
эхокардиограмма, рентген грудной клетки с контрастной средой бария и бариевой клизмой,
соответственно. Прямой анализ T. cruzi в периферической крови был
отрицательная, качественная ПЦР была положительной в крови, а культура крови была положительной для
T. cruzi. Назначают бензнидазол, 5 мг / кг два раза в день и
лечение церебрального токсоплазмоза было прервано. Через две недели пациент
показали частичное улучшение фокального дефицита, все еще с ограничениями при ходьбе и
умеренное психомоторное замедление. Зидовудин, ламивудин и лопинавир / ритонавир были
представил. Качественный ПЦР-мониторинг ДНК T. cruzi в крови и
CSF, на 7, 14, 30 и 60 дни лечения показали отрицательные результаты. После двух
месяцев лечения бензнидазолом у пациента наблюдались явные неврологические
улучшение, с остаточным гемипарезом, ходьба без посторонней помощи и с небольшим психомотором
замедление. В это время магнитно-резонансная томография (МРТ) мозга показала признаки
менингоэнцефалит при регрессии (рис.2).
пациент был выписан со вторичной профилактикой, получая бензнидазол три раза
неделю. Через четыре месяца после постановки диагноза пациент имел прогрессирующее неврологическое улучшение,
с легким левым гемипарезом и умеренным психомоторным замедлением. Новая МРТ также показала
улучшение ранее наблюдавшихся признаков заболевания (рис.3). Тесты показали, что TCD4 + лимфоцит = 416 (18%) и вирусная нагрузка ВИЧ <50 копий / мл. После года наблюдения пациент оставался со стабильным неврологическим осложнения (умеренный левый гемипарез и психомоторное замедление) и вторичная профилактика с бензнидазол был прерван. Качественная ПЦР в крови для T. cruzi была отрицательный. Количество лимфоцитов TCD4 + составляло 349 (13%) и вирусную нагрузку ВИЧ <50 копий / мл. Через шесть месяцев после прекращения вторичной профилактики пациент остался клинически стабильный.

рисунок 1
— Контрастное сканирование компьютерной томографии мозга. A) КТ при поступлении
показаны двусторонние области усиления гирала с региональным отеком, в частности
в правом височно-теменной области; B) КТ после 10 дней приема
постоянное усиление гирала и ухудшение смежного отека в правой
висо-теменной области.

Рисунок 2
— Магнитно-резонансная томография через два месяца после постановки диагноза
чагасический менингоэнцефалит. A) МРТ T1 с гадолинием. Улучшение гироскопа в
правого височно-теменной области; B и C) MRI T2 и FLAIR, соответственно.
Фокус гиперинтенсивности рядом с изображениями, описанными в T1.

Рисунок 3
— Магнитно-резонансная томография через четыре месяца после постановки диагноза
чагасический менингоэнцефалит. A, B и C) MRI T1 с гадолинием, T2 и FLAIR,
соответственно. Результаты, согласующиеся с частичной регрессией результатов
описанных за два месяца до этого. Расширение задней правой боковой
отмечается желудочек, связанный с соседней энцефаломалязией.

Паразит был идентифицирован непосредственно в крови с помощью трехмаркерного последовательного набора текста
strategy19
,
30
,
33, состоящий из ПЦР-амплификации D7
дивергентный домен гена 24Sa, ПЦР-RFLP белка теплового шока 60 (HSP60)
и глюкозо-6-фосфат-изомеразу в качестве TC II, обычно реагирующей с бензнидазолом.

Хотя Бразилия приводит к числу случаев реактивации болезни Шагаса в
ВИЧ-инфицированные пациенты26, реальное расширение
проблема неизвестна из-за недооценки и недооценки случаев3. Передача переносимого и трансфузионного
Болезнь Шагаса успешно контролируется в Бразилии. Такие меры основаны на
химическая обработка инсектицидами жилых помещений в эндемичных районах и строгий банк крови
control14. Тем не менее болезнь Шагаса
остается проблемой общественного здравоохранения во многих географических районах. Основной сценарий относится к
северо-восточная Бразилия, где вид Triatoma brasiliensis и
T. pseudomaculata представляет потенциально эпидемиологическое значение для
передачи болезни в этой области7
,
8. Оба вида были захвачены в
перидомической среды и природных полузасушливых экосистем, где высокие темпы
Сообщалось о заражении T. cruzi30. Следует отметить, что наш пациент приехал из сельской местности Баии и рассмотрел
Эко-эпидемиологическая ситуация, вероятно, она приобрела инфекцию через векторный
маршрут.

Реактивация болезни Шагаса в ЦНС представляет две частые клинические формы: диффузные,
острый или подострый менингоэнцефалит (множественные очаги некротико-энцефалита) и / или
внутричерепное массовое поражение, известное как «чагома» (изолированный или множественный некротический геморрагический
узловые поражения). В Институте Инфектологии Emílio
Рибас, Сан-Паулу, Бразилия, у пациентов с менингиальным синдромом, наиболее
распространенными причинами являются криптококкоз, туберкулез и сифилис. С другой стороны,
синдромы, в которых преобладает одно или несколько поражений головного мозга, являются
церебральный токсоплазмоз, туберкулез и первичная лимфома ЦНС21.

Учитывая отсутствие специфичности клинической и радиологической информации,
важно рассмотреть Т. Крузи как дифференциальный диагноз в
менингоэнцефалит с или без очагового поражения головного мозга у пациентов с ВИЧ / СПИДом
страны, где это заболевание является эндемическим и кто живет в сельских районах, являются внутривенными
потребителей наркотиков, а также тех, кто получил переливание крови11
,
15
,
25. В чагасическом менингоэнцефалите
диагностика реактивации основана на визуализации паразитов с помощью прямой микроскопии в
образцы спинномозговой жидкости4
,
17. Диагноз часто бывает случайным, поскольку больше
Обычно ожидаются частые этиологии. Прямое наблюдение паразита в
периферическая кровь может помочь в диагностике, однако она может быть отрицательной, как в настоящем
дело. Диагноз «чагома» без менингоэнцефалита затруднен из-за
необходимость патологического подтверждения. Отсутствие антитоксоплазмы
антитела у пациентов с ВИЧ-инфекцией, которые имеют одно или несколько экспансивных поражений, должны
повышают клиническое подозрение на альтернативные заболевания, в том числе болезнь Шагаса. Присутствие
анти-Т. антитела cruzi важны в первоначальном подходе. На
с другой стороны, пациенты без клинического и радиологического улучшения через 10-14 дней
эмпирического лечения церебрального токсоплазмоза также следует тщательно пересмотреть.
Большинство пациентов с неврологической реактивацией болезни Шагаса представляют TCD4 + лимфоцит
<200 клеток / мм3. В систематическом обзоре с 1980 по 2010 год, проведенном в Бразилия, 120 случаев реактивации болезни Шагаса были оценены и в среднем Сообщалось о TCD4 + лимфоцитах 98 клеток / мм3. Большинство пациентов с неврологической реактивацией умерли вскоре после диагноза или во время лечения29. Коэффициент смертности около 85%, даже у пациентов, получающих лечение, в основном из-за задержки диагноза и тяжелой иммуносупрессии10. Напротив, в в настоящем случае пациентка показала низкое количество лимфоцитов TCD4 +, но более 200 клеток / мм3, условие, которое может модулироваться соответствующим образом терапевтический ответ даже после неврологического ухудшения во время эмпирического лечение церебрального токсоплазмоза с противопаразитарным препаратом и кортикостероидами. В виде ранее описанные, более высокие показатели паразитемии, по-видимому, связаны с более высокими дозами кортикостероидов28. Тем не менее, в настоящего случая, клинические проявления болезни Чагаса присутствовали до введение кортикостероидов, предполагая, что основным фактором реактивации является иммуносупрессии, связанной со СПИДом.

Существует недостаточная информация о клиническом использовании молекулярных методов в ВИЧ-инфицированных
пациентов с неврологическими проявлениями в контексте реактивации Chagas
disease13
,
27. Качественная положительная ПЦР в периферической крови
могут быть обнаружены у пациентов с хронической болезнью Шагаса, что делает диагноз
еще более сложной задачей, являющейся золотым стандартом, представленным
идентификация паразитов прямой микроскопией в биологических жидкостях. С другой
ручная, качественная или количественная ПЦР являются полезными инструментами для терапевтического мониторинга, но
в CSF13 имеется небольшая информация
,
24. Как отмечалось в этом случае, мы рассматриваем
последовательные результаты качественной ПЦР в периферической крови и цереброспинальной жидкости
для терапевтического мониторинга, всегда в сочетании с клиническими и рентгенографическими
Выводы. Досрочное лечение бензнидазолом может помочь повысить выживаемость.
Тем не менее, долгосрочный прогноз ВИЧ-инфицированных пациентов с неврологическими
реактивация болезни Шагаса зависит от иммунологического и вирусологического контроля вследствие
к использованию антиретровирусной терапии15
,
21.

До появления ВААРТ, прогноз реактивации болезни Шагаса у ВИЧ-инфицированных
пациенты были бедными15. Исходя из случаев, о которых сообщалось в
литература после эпохи ВААРТ, выживание достигает трех-пяти лет. Во всех
эти случаи и, как показано у нашего пациента, терапия болезни Шагаса поддерживалась для
длительная и вторичная профилактика продолжалась до тех пор, пока вирусологическое подавление и
было достигнуто существенное восстановление иммунитета11
,
15. Кроме того, прекращение вторичных
профилактика — проблема, которая до сих пор неизвестна, но обычно выполняется как экстраполяция
управление другими оппортунистическими инфекциями15
. Принимая во внимание, что нет хорошо документированных случаев воспалительного синдрома
иммунного восстановления, связанного с болезнью Шагаса, настоящая рекомендация
начинать или корректировать антиретровирусную терапию, как только пациент клинически
stable24. В данном случае ВААРТ была
началось через две недели после начала антипаразитарного лечения. Продолжительность
Болезнь Шагаса не была официально оценена у ВИЧ-инфицированных пациентов, но
рекомендуется беннидазол, 5-8 мг / кг / день, перорально, в двух дозах в течение 60 дней. Потребность,
состав и продолжительность поддерживающего лечения также противоречивы,
особенно в эпоху ВААРТ. Однако, учитывая имеющуюся информацию, мы
предписанный бензнидазол 2,5-5 мг / кг / день, три раза в неделю, до стабильного иммунного
восстановление было достигнуто5
,
11
,
32. При наличии реактивации с 318
TCD4 + лимфоциты, мы предлагаем, чтобы эффективный контроль виремии с помощью ВААРТ
связанный с периодом поддерживающей терапии в течение шести-двенадцати месяцев, увеличился TCD4 +
лимфоцитов и отрицательной ПЦР в крови могут представлять достаточные параметры для
прекращение антипаразитарной терапии.

В заключение мы сообщим случай пациента с чагасическим менингоэнцефалитом как
СПИД-определяющая болезнь, несмотря на то, что количество лимфоцитов TCD4 +> 200
клеток / мм3. Мы подчеркиваем потенциальную ценность терапевтического мониторинга
используя молекулярные методы, связанные с клиническими и радиологическими параметрами.
В настоящее время раннее введение ВААРТ, длительная индукция и поддержание
антипаразитарная терапия, и ее прекращение представляет собой реальные цели в
управление реактивацией болезни Шагаса у ВИЧ-инфицированных пациентов.

ФИНАНСОВАЯ ПОДДЕРЖКА Данное исследование частично поддерживалось
Центр исследований Emilio Ribas, Институт инфектологии
Эмилио Рибас и Фонд научно-исследовательской поддержки государства
Сан-Паулу — FAPESP, Proc. FAPESP 12 / 50273-0.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *