Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Антиретровирусная резистентность к лекарственным средствам и рутинная терапия, Камерун

Antiretroviral Drug Resistance and Routine Therapy, Cameroon
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3298273/

Среди 128 пациентов, регулярно получающих высокоактивную антиретровирусную терапию в амбулаторной клинике по ВИЧ / СПИДу в Камеруне, у 16,4% была резистентность к лекарственным средствам после медианы в 10 месяцев. Из них 12,5% имели устойчивость к ингибиторам обратной транскриптазы нуклеозидов (НИОТ), 10,2% к не-НИОТ и 2,3% к ингибиторам протеазы.

Устойчивость к лекарственным препаратам против ВИЧ является серьезной угрозой для расширения антиретровирусной терапии (АРТ) в развивающихся странах (Всемирная организация здравоохранения / Программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу «3 к 5») (1), особенно в Африке (2) , Неадекватное клиническое и биологическое наблюдение было связано с высокими показателями резистентности к лекарственным средствам (более 50% через 8-20 месяцев) в Габоне (3), Кот-д’Ивуаре (4) и Уганде (5). В недавнем исследовании в государственных и частных клиниках здравоохранения в Дуале, экономическом капитале Камеруна, мы обнаружили, что клиническое и биологическое наблюдение и снабжение наркотиками были нерегулярными и что многие пациенты прервали их лечение (6). Данные о резистентности к лекарственным средствам в условиях регулярного ухода срочно необходимы для разработки крупных эффективных программ АРТ. Мы описываем частоту и характер основных генотипических мутаций, оказывающих устойчивость к антиретровирусным препаратам среди пациентов, лечившихся в обычной клинике по лечению ВИЧ / СПИДа в Яунде, политической столице Камеруна.

Мы провели кросс-секционное обследование с января 2002 года по январь 2004 года среди ВИЧ-1-инфицированных пациентов, находящихся в Центральной больнице. Пациентам приходилось платить за свои наркотики (23 — 100 долларов США в месяц) и лабораторные анализы (58 — 85 долларов США за вирусную нагрузку и 19 — 27 долларов США за количество клеток CD4). Следовательно, наблюдение часто было нерегулярным. Все пациенты, которым было дано АРТ не менее 3 месяцев, имели право на участие в исследовании. Приблизительно 15-20% пациентов, имеющих право на лечение, отказались или не были спрошены (врачи забыли) для участия. Образцы крови не были доступны для 9 других пациентов. Национальный комитет по этике в Камеруне утвердил протокол исследования, и пациенты дали свое осознанное согласие. Основные демографические и медицинские данные были зарегистрированы в стандартной анкете.

ВИЧ вводили каждому пациенту (группа ВИЧ-1 M, N или O или ВИЧ-2) с собственным иммуноферментным анализом на основе фермента (ELISA) на основе пептидов V3-петли (7). Генотипическая резистентность к антиретровирусным препаратам изучалась путем секвенирования генов протеазы и обратной транскриптазы с группами M- или O-специфических праймеров в зависимости от результатов серотипирования (8); образцы, которые не могли быть напечатаны с помощью ELISA, были протестированы как с праймерами M и O группы. Вкратце, вирусная РНК экстрагировалась из плазмы с помощью миникалита QIAamp Viral RNA (Qiagen, Courtaboeuf, France) и обратной транскрибирования кДНК с использованием Expand RT (Boehringer, Mannheim, Germany) и обратного праймера. Фрагмент длиной 1,8 п.о., охватывающий гены протеазы и обратной транскриптазы, амплифицировали с помощью вложенной полимеразной цепной реакции и непосредственно секвенировали с помощью готового реакционного набора для последовательности циклов ABI PrISM Big Dye Terminator (Perkin-Elmer, Roissy, France). Генетические подтипы определяли путем анализа филогенетического дерева с помощью программы Clustal W (8). Выведенные аминокислотные последовательности сравнивали с эталонной последовательностью для обнаружения мутаций, связанных с резистентностью. Мутации были классифицированы как незначительные или крупные, с использованием в сентябре 2004 года версии Национального агентства США по исследованиям по консенсусу в отношении СПИДа по антиретровирусной лекарственной устойчивости (http://www.hivfrenchresistance.org). Восприимчивый штамм, основанный на отсутствии основных мутаций резистентной резистентности путем генотипирования или штамма, который не мог быть усилен для генотипирования, считался неустойчивым.

Сто двадцать восемь ВИЧ-1-инфицированных пациентов получили АРТ в среднем за 10 месяцев (межквартильный интервал [IQR] 7-18). Средний возраст составил 39 лет (IKR 33-46); 70 (54,7%) пациентов были женщинами. В дополнение к ингибиторам обратной транскриптазы нуклеозидов (НИОТ) 94 пациента (73,4%) получали не-НИОТ (59 пациентов получали только эфавиренц, 30 получали только невирапин, а 5 получали оба), а 53 пациента (41,4%) получали ингибиторы протеазы (ИП, 50 пациентов получали только индинавир, 2 получали только нелфинавир, а 1 получали оба); 19 пациентов получили как не-НИОТ, так и ИП. У двух пациентов (1,6%) изначально было получено всего 2 НИОТ (ламивудин и зидовудин в течение 7 месяцев в 1 случае, ставудин и диданозин в течение 14 месяцев в другом). Образцы из 113 пациентов (88,3%) реагировали с пептидами группы М, 3 образца (2,3%) реагировали с пептидами группы О, а 2 других образца (1,6%) реагировали как с пептидами группы М, так и с О. Десять образцов не реагировали с пептидами группы М, N или О или ВИЧ-2. Тридцать пять образцов могут быть амплифицированы, и все они были охарактеризованы в гене pol. Преобладала штамм циркулирующей рекомбинантной формы (CRF) 02-AG (22 пациента, 62,9%); у других 13 пациентов были подтипы A (1), D (2) или F2 (3) или CRF01-AE (2), CRF02-AG / F (2), CRF11-cpx (2) или CRF13-cpx ( 1).

Основные генотипические мутации, связанные с резистентностью к антиретровирусным препаратам, были обнаружены у 21 пациента (16,4%, 95% доверительный интервал 10,5-24,0). Характеристики этих пациентов показаны в таблице. Шестнадцать пациентов (12,5%) имели устойчивость к НИОТ (рис.) Из-за мутаций M184V (15 пациентов), M184I (1), T215Y (1), T215F (3), K65R (2) и Q151M (1); тимидиновые мутации M41L (2), D67N (2), K70R (3), K219Q (1) и K219E (1). Тринадцать пациентов (10,2%) имели устойчивость к не-НИОТ из-за мутаций K103N (11), K101E (1), Y181C (1), Y188L (2), G190E (1) и P225H (2). У трех пациентов (2,3%) была резистентность к ИП из-за мутаций V82A (2 пациента) и N88D (1). У 2 пациентов, получавших лечение всего 2 НИОТ (пациенты 2-59 и 2-84, табл.), Было несколько основных генотипических мутаций, но они получали АРТ в течение 52 и 48 месяцев соответственно.

Пациенты с резистентностью к антиретровирусным препаратам. NFV, нелфинавир; ATV, атазанавир; RTV, ритонавир; IDV, индинавир; ИП, ингибиторы протеазы; NVP, невирапин; EFV, эфавиренц; не-НИОТ, ингибиторы ненуклеозидной обратной транскриптазы; ABC, абакавир; ddC, зальцитабин; ddI, диданозин; TDF, тенофовир; d4T, ставудин; ZDV, зидовудин; FTC, эмтрицитабин; 3TC, ламивудин; НИОТ, ингибиторы обратной транскриптазы нуклеозидов.

* АРТ, антиретровирусная терапия; 3TC, ламивудин; ZDV, зидовудин; EFV, эфавиренц; FTC, эмтрицитабин; NVP, невирапин; IDV, индинавир; d4T, ставудин; ddI, диданозин; NFV, нелфинавир; НИОТ, ингибиторы обратной транскриптазы нуклеозидов; ATV, атазанавир; RTV, ритонавир; TDF, тенофовир; SQV, саквинавир; ABC, абакавир. Сопротивления в круглых скобках указывают на возможные сопротивления. Мутации в круглых скобках указывают на мутации тимидиновых аналогов.

Это обсервационное исследование показало, что у 16,4% пациентов, получавших АРТ в условиях регулярного ухода в Камеруне, была резистентность к лекарственным средствам после медианы в течение 10 месяцев. Скорость сопротивления была ниже, чем в предыдущих исследованиях в Кот-д’Ивуаре (4), Габоне (3) и Уганде (5). Этому можно объяснить несколько факторов. Во-первых, история субоптимальной терапии была редка: только у 2 пациентов была назначена 2-лекарственная схема, и никто не получал одноразовую терапию. Во-вторых, 90% наших пациентов начали получать АРТ после того, как в июне 2000 года на конференции национального консенсуса была стандартизирована поставка лекарств, режим лекарств и клиническое и биологическое наблюдение. В-третьих, врачи были обучены и испытаны в области использования АРТ. В-четвертых, стоимость наркотиков и лабораторных анализов в последние годы снизилась в Камеруне, что способствует приверженности терапии. Наши методы также могли бы объяснить разницу: наш средний период наблюдения был значительно меньше, чем в исследованиях в Габоне и Уганде, так что у наших пациентов было меньше времени на сопротивление для развития, и наше предположение о том, что неамплификация эквивалентна непротивлению, может привели к недооценке устойчивых штаммов. Более низкие показатели резистентности были достигнуты в пилотных исследованиях в Камеруне (9) и Сенегале (10,11), благодаря мерам, благоприятствующим соблюдению режима терапии, таким как предоставление лекарств и лабораторное наблюдение без каких-либо затрат (или за ограниченную плату) , а также психосоциальную поддержку (консультирование, доступ к дискуссионным группам и активный поиск пациентов, которые не посещали запланированные клинические визиты, биологические обследования или сеансы дозирования лекарств).

Сопротивление чаще всего включало ламивудин (12,5% и эмтрицитабин, из-за мутации M184V / I, связанной с давлением ламивудина [эмтрицитабин не использовался в Камеруне]), эфавиренц и невирапин (10,2%). Эти препараты широко используются в Камеруне в индивидуальных композициях или комбинациях с фиксированной дозой (ламивудин / зидовудин, ламивудин / ставудин, ламивудин / ставудин / невирапин и ламивудин / зидовудин / невирапин). Комбинация ламивудина / ставудина / невирапина с фиксированной дозой в настоящее время является наиболее часто назначаемым препаратом в Камеруне и других африканских странах (12). В нашем исследовании 19 пациентов (14,8%) имели резистентность к> 1 компоненту в комбинации с фиксированной дозой, а высокие показатели резистентности могут поставить под угрозу использование этого недорогого (4,5 долл. США в месяц) и удобного препарата. Частая устойчивость к невирапину также может поставить под угрозу использование этого препарата для профилактики передачи инфекции матери и ребенка (большинство таких программ в Африке, в том числе в Камеруне, основаны на невирапине).

Наше исследование показало относительно низкий уровень резистентности после медианной продолжительности 10-месячного лечения в условиях регулярного ухода, но мы не смогли оценить связь сопротивления с соблюдением, поддержкой или назначением. Различия в методах африканских межсекторальных исследований сопротивления, в том числе наших и других, свидетельствуют о том, что сравнение между странами затруднено, хотя некоторые различия, вероятно, объясняются предписывающей практикой, доступностью лекарств, поддержкой приверженности и последующей деятельности. Более обширные проспективные исследования, в которых используются стандартизированные методы, могут обеспечить сопоставимые оценки устойчивости, наблюдаемые в определенное время (например, через 6, 12 и 24 месяца после начала АРТ) в разных странах и определить программные факторы АРТ, связанные с низкой распространенностью резистентности.

Предлагаемая цитата для этой статьи: Лоран C, Kouanfack C, Vergne L, Tardy M, Zekeng L, Noumsi N, et al. Противовирусная лекарственная устойчивость и рутинная терапия, Камерун. Emerg Infect Dis [серийный номер в Интернете]. 2006 Jun [дата цитируется]. http://dx.doi.org/10.3201/eid1206.050860

Мы благодарим всех пациентов и сотрудников, которые принимали участие в исследовании.

Это исследование было поддержано грантом Французского национального агентства по исследованию СПИДа (ANRS 1257) и Институтом рекреационной программы развития.

Доктор Лоран является эпидемиологом в Институте рекреационных исследований, Монпелье, Франция. Его основные интересы включают эпидемиологию и клинические исследования по инфекции вируса иммунодефицита человека в Африке.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *