Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Малярия, относящаяся к эпидемии ВИЧ-1, к югу от Сахары

Malaria Attributable to the HIV-1 Epidemic, Sub-Saharan Africa
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3310631/

Эпидемия ВИЧ-1 увеличила заболеваемость малярией и смертность в южной части Африки.

Мы оценили воздействие ВИЧ-1 на малярию у населения Африки к югу от Сахары. Относительные риски для малярии у ВИЧ-инфицированных лиц, полученные из обзора литературы, были применены к ВИЧ-инфицированному населению в каждой стране, по возрастным группам, слою числа клеток CD4 и по месту проживания в городах и в сельской местности. Распределение числа CD4 среди ВИЧ-инфицированных людей было смоделировано с учетом линейного снижения CD4 после сероконверсии. В среднем по 41 стране воздействие ВИЧ-1 было ограничено (хотя и количественно неопределенным) из-за различных географических распределений и контрастных возрастных особенностей двух заболеваний. Однако в Ботсване, Зимбабве, Свазиленде, Южной Африке и Намибии заболеваемость клинической малярией увеличилась на <28% (95% доверительный интервал [ДИ] 14% -47%), а смертность увеличилась на <114% (95% ДИ 37% -188%). Эти последствия были связаны с высокой распространенностью ВИЧ-1 в сельских районах и локально нестабильным характером передачи малярии, что приводит к значительной доле взрослых случаев.

ВИЧ-1-инфекция увеличивает риск и тяжесть малярии (1,2). В африканских условиях как с высокой, так и с низкой интенсивностью (эпидемическая, нестабильная или сильно сезонная) передача малярии, увеличение тяжести и случаев смертности от малярии наблюдалось во всех возрастных группах (3-8). В районах с высокой интенсивностью передачи ВИЧ-1 также увеличивает заболеваемость клинической малярией среди взрослых (9).

Влияние уровня популяции зависит от распространенности ВИЧ-инфекции, распределения возраста обеих инфекций (которые для малярии определяются интенсивностью передачи) и их географического перекрытия. Местные распределения количества лимфоцитов CD4 и клинических этапов ВИЧ-инфицированных пациентов также важны, поскольку эффекты ВИЧ размножаются с увеличением иммуносупрессии (9,10).

Эпидемия ВИЧ-1 в Африке созрела за последние 25 лет и теперь может достигать пика (11). С 1980-х по 1990-е годы смертность и заболеваемость малярией возросла, особенно среди детей в сельских районах, эндемичных по малярии районах Восточной и Западной Африки (12), а также у групп населения, подверженных риску развития нестабильной малярии в Южной Африке (13-15). Сопротивление хлорохину (16), разбивка операций векторного контроля (17) и ВИЧ-1 могут повлиять на эти тенденции (3,4,13). Мы оценили количество дополнительных случаев малярии и смертей от ВИЧ-1 в странах Африки к югу от Сахары путем расчета воздействия ВИЧ-1 отдельно на городское и сельское население, районы передачи малярии с высокой и низкой интенсивностью и разные возрастные группы в каждой стране.

В отсутствие достоверных данных из обычных информационных систем здравоохранения частота неосложненных и тяжелых клинических эпизодов малярии, которые в совокупности упоминаются здесь как «заболеваемость малярией», была рассчитана по оценкам заболеваемости (таблица 1) и национальным группам населения, подверженным риску развития малярии в 2004 году (таблица 2), используя карту климатической пригодности для передачи малярии 1998 года (18). Индекс пригодности к климату использовался для обозначения высокой (> 0,75) или низкой интенсивности передачи (> 0 и <0,75) (19). Для районов с высокой интенсивностью передачи средняя частота малярийных лихорадок при отсутствии ВИЧ оценивалась в 1,4 на человека в год среди детей в возрасте до 5 лет, 0,59 на человека в год в возрасте 5-14 лет и 0,11 на человека человек в год в возрасте> 15 лет (19). В районах с низкой передачей заболеваемость среди лиц в возрасте менее 5 лет оценивалась в 0,182 на человека в год (19). Поскольку иммунитет против клинической малярии медленно возрастает с возрастом в районах передачи с низкой интенсивностью, показатель заболеваемости среди 5-14-летних и тех> 15 лет считался таким же, как у детей младшего возраста и вдвое меньше, соответственно (19).

* RR = относительный риск, связанный с инфекцией ВИЧ-1; y = лет. † Из (9,10). Более ранние исследования не показывали последовательно эти эффекты, но это были поперечные и / или больничные (1). Последствия ВИЧ-1 в этих исследованиях, возможно, были скрыты из-за отсутствия корректировки для лечения резистентности к противомалярийным препаратам (что может быть более распространено у пациентов с ВИЧ-1 с рецидивирующей лихорадкой [27]) и их неотъемлемой зависимостью от относительной выживаемости ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-неинфицированных участников, учитывая повышенную смертность от малярии среди ВИЧ-инфицированных пациентов (6). При указанных относительных рисках, связанных с CD4-стратом, относительный риск, усредненный по всем ВИЧ-инфицированным, составил бы 2,1 на Мадагаскаре и 2,5 во всех других странах (см. Методы, дистрибутивы CD4 среди ВИЧ-инфицированных). ‡ При таких относительных рисках, связанных с CD4-стратом, относительный риск, усредненный по всем ВИЧ-инфицированным людям, составит 3,4 на Мадагаскаре и 4,1 во всех других странах (см. Методы, распространение CD4 среди ВИЧ-инфицированных).

* Заболеваемость малярией и смертность означают оценки в отсутствие ВИЧ, все возрастные группы вместе взятые. Сокращения: / 1000py = на 1000 человеко-лет. † Исключением из анализа были следующие небольшие страны: Лесото и острова Сейшельские Острова, Реюньон, Коморские Острова и Маврикий, которые подвергаются незначительному риску малярии, и Сан-Томе и Принсипи и Кабо-Верде, которые могут подвергаться стабильной передаче малярии, но передача которых интенсивность не была точно охарактеризована в модели «Малярийный риск в Африке». ‡ Рассчитывается с использованием возрастных распределений по странам. § Стимулы ЮНЭЙДС / Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на конец 2003 года (28). ¶ По оценкам ЮНЭЙДС / ВОЗ на конец 2003 года или из национальных обследований домашних хозяйств (11). Такие же коэффициенты, как для взрослых, так и для взрослых. # В отсутствие достоверных данных по городам / сельским районам мы применили средний показатель между городами и деревнями в разных странах с данными городов и сельских районов. ** В отсутствие конкретных данных по городским и сельским районам была применена оценка соседней Бурунди, которая, как считается, была аналогичной в эпидемиологии ВИЧ. †† Взвешенные по численности населения, за исключением увеличения заболеваемости малярией и смертности от ВИЧ-1, которые взвешиваются в соответствии с абсолютным числом случаев малярии и смертей в каждой стране.

В Ботсване, Намибии, Южной Африке, Свазиленде и Зимбабве считалось, что только районы с индексом пригодности к климату> 0,75 по карте «Малярийный риск на карте Африки» имеют нестабильный характер, поскольку в некоторых местах векторный контроль был успешным (19). Средняя заболеваемость в малярийных районах в этих странах оценивается в 0.0294 на человека в год (19). Возрастные показатели заболеваемости по данным клиник поступают только из Зимбабве. Поэтому мы применили распределение по возрасту в районах с низкой передачей в Центральной Африке (см. Выше и таблицу 1), что дало долю случаев среди детей в возрасте до 5 лет от 16 до 22%, что соответствует 21% сообщили в Зимбабве.

Мы предположили, что соотношение между городскими и сельскими районами в показателях заболеваемости малярией составляет 0,50, что является консервативной оценкой, основанной на снижении уровня энтомологической инфекции в 3-4-24 раза в пригородных и городских районах по сравнению с сельскими районами (20) и примерно линейным увеличением показателей инфицирования с увеличением энтомологической инфекции до определенной точки насыщения (29). Пропорции городских жителей считались одинаковыми в областях с высокой, низкой и нестабильной передачей, поскольку риск риска развития малярии в Африке (18) не включал мелкомасштабные изменения из-за городской среды. Городское и сельское население основывалось на определениях стран (30), без стандартизации между странами.

Наилучшее доказательство наличия ассоциаций между ВИЧ-1 и клинической малярией связано с двумя продольными исследованиями в Уганде, где передача малярии имеет высокую интенсивность. Исследование, проведенное в сельской местности в Масаке, показало, что среди ВИЧ-положительных взрослых шансы на клиническую малярию сопоставимы с ВИЧ-отрицательными взрослыми, 1,2, 3,4 и 6,0 для подсчета CD4> 500 / мкл, 200-499 / мкл и <200 / мкл соответственно (p = 0,0002) (9). Как и в предыдущих исследованиях, заболеваемость малярией определялась как любая острая лихорадка, параллельная паразитемии малярии, без исключения альтернативных причин лихорадки в ходе дальнейших лабораторных испытаний. Поскольку инфекция малярии может возникать без симптомов, особенно среди взрослых в условиях передачи высокой интенсивности, а также потому, что ВИЧ-инфицированные люди часто имеют острую немолочную лихорадку (10), влияние ВИЧ может быть переоценено.

Второе исследование в Уганде, касающееся только ВИЧ-инфицированных лиц, исключило альтернативные причины острого фебрильного заболевания, такие как бактериемия (10). Заболеваемость малярией для CD4> 500 / мкл, 200-499 / мкл и <200 / мкл составляла 57, 93 и 140 на 1000 человеко-лет соответственно, и когда они были ограничены эпизодами лихорадки с высокой паразитемией, 22, 53, и 90 на 1000 человеко-лет (10). Поэтому мы предполагаем, что ВИЧ-1 увеличивает заболеваемость малярией у взрослых в 1,2, 3 и 5 раз для вышеуказанных категорий CD4.

Нет данных об уровне сообществ для детей, но в конце 1980-х годов (6,8,27,31) были изучены 4 больничные когорты в условиях высокой передачи малярии. В когорте рождения в Киншасе заражение ВИЧ-1 на любой стадии и клинически диагностированный СПИД увеличивало заболеваемость малярией в 1,2 и 2 раза, соответственно, но увеличение было незначительным (8). Когорта рождения в Блантире, Малави, не обнаружила ВИЧ-ассоциированного увеличения числа паразитемий (31). В Кампале у перинатально ВИЧ-инфицированных детей со СПИДом наблюдалось значительно меньше эпизодов малярии, чем ВИЧ-неинфицированных детей (6), которые авторы объясняют увеличением использования хлорохина до госпитализации среди ВИЧ-инфицированных детей. Напротив, среди детей в Киншасе с 1986 по 1988 год, которые получали переливание крови, у тех, кто был ВИЧ-инфицированным, в 1,4 раза больше клинической малярии, чем у тех, кто не был (27). Влияние ВИЧ-1 на заболеваемость малярией, вероятно, менее выражено у детей, чем у взрослых в районах с высокой передачей, потому что у маленьких детей частота случаев симптоматической малярии в любом случае (19). Тем не менее, наблюдения могут быть смешаны с догоспитальным использованием противомалярийных препаратов или более короткой продолжительностью наблюдения и более молодым возрастом ВИЧ-инфицированных детей. Мы предположили, что ВИЧ-1 не увеличивает заболеваемость малярией у детей в возрасте до 5 лет в районах с высокой передачей. В Африке существует мало данных из районов с низким уровнем и нестабильной передачей малярии в Африке, и мы предположили, что ВИЧ-1 увеличивает заболеваемость малярией в равной степени у взрослых и детей по показателям риска, указанным выше для взрослых в районах с высокой передачей.

Наблюдаемый эффект ВИЧ-1 на заболеваемость клинической малярией частично может быть результатом увеличения частоты рецидивов после неудачного противомалярийного лечения, поскольку ВИЧ-1 снижает эффективность противомалярийного лечения (32,33). В опубликованных исследованиях не сообщается конкретно о влиянии ВИЧ на регенерацию малярии. Однако, если такой эффект существует, он будет учитываться при предполагаемом общем воздействии ВИЧ на клиническую малярию, поскольку ни одно из исследований, из которых мы получили это, не получило общего эффекта (6,8-10,27,31), скорректированного показатели заболеваемости малярией, наблюдаемые у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-отрицательных участников, в отношении различий между этими группами при неудаче лечения.

Смертность от малярии была получена из-за заболеваемости малярией, предполагая фиксированные коэффициенты смертности от случая к случаю. В районах с высокой передачей 0,3% случаев малярии считались смертельными у взрослых и 0,8% у детей (21). В областях передачи низкого уровня мы предположили, что смертность составляет 0,8% для всех возрастов (21).

Исследования, проведенные среди взрослых в районах с высокой передачей малярии, показали, что инфекция ВИЧ-1 увеличивала смертность среди госпитализированных лиц с тяжелой малярией на 1,6-2,5 раза (7,34,35), а заболеваемость тяжелой малярией, предшественником смертельной эпизодов, увеличился в 2,7 раза (36). У детей, подвергшихся высокой передаче инфекции в Киншасе, ВИЧ-1 увеличил уровень госпитализации по малярии в 6 раз и смертность от малярии в 9,8 раза, хотя эти эффекты не были значительными; среди ВИЧ-инфицированных лиц, которые не соответствовали клиническим критериям для СПИДа, темпы госпитализации или смерти из-за малярии не увеличивались (8). В Кампале перинатально инфицированные дети были госпитализированы за малярию в 2,8 раза чаще, чем дети, не инфицированные ВИЧ (p = 0,001) (6).

В районах с низкой интенсивностью и нестабильной передачей малярии диагностика малярии менее проблематична из-за менее приобретенного иммунитета. Исследования в больницах в Зимбабве в 1999 году и Ква-Зулу-Натал, Южная Африка, в 2000 году, зафиксировали 6,9- и 8,8-кратное увеличение смертности от малярии среди ВИЧ-инфицированных взрослых по сравнению с ВИЧ-отрицательными пациентами (4,5). В Соуэто, Южная Африка, наблюдалось значительное увеличение уровня тяжелой малярии в 1,7 раза (37). Для детей, живущих в районах с нестабильной передачей малярии, стационарное исследование в Ква-Зулу-Натале выявило 2,7-кратное увеличение тяжелой малярии (p = 0,05) и 3,6-кратное увеличение смертности среди тяжелых случаев (p = 0,1) связанных с ВИЧ-1 (3).

Эти данные в совокупности свидетельствуют о том, что ВИЧ-1 увеличивает смертность от малярии, увеличивая долю тяжелых случаев, смертность от них среди них и показатель отказа от противомалярийного лечения (32,33). Мы консервативно предположили, что смертность от малярии увеличивается в 4 раза, принимая во внимание проблему приписывания лихорадки малярии. Не имея дополнительных доказательств, мы применили это увеличение для всех возрастных групп и интенсивности передачи малярии. В одном из исследований было обнаружено, что эффект ВИЧ-1 был выше для CD4 <200 / мкл (37), и мы предположили, что смертность от малярии увеличивается с падением количества CD4 так же, как и заболеваемость малярией, что дает относительные риски смерти среди ВИЧ-1 -положительные участники относительно ВИЧ-1-негативных из 2, 4 и 10 для CD4> 500 клеток / мкл, 200-499 / мкл и <200 / мкл.

Оценки национальной распространенности ВИЧ-1 среди взрослых (> 15 лет), детей в возрасте до 5 лет и детей в возрасте 5-14 лет можно получить в Объединенной программе Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу (ЮНЭЙДС) за 2003 год ( 28). Для оценки воздействия отдельно для городских и сельских районов, которые отличаются интенсивностью передачи малярии (20), коэффициенты междугороднего и сельского населения в распространенности ВИЧ-1 оценивались по данным национальных обследований домашних хозяйств или данных наблюдений за дородовыми клиниками (ЮНЭЙДС и [11]).

Распределение числа лимфоцитов CD4 среди ВИЧ-инфицированных происходит по образцу снижения CD4 после первоначальной инфекции и тенденции к распространенности ВИЧ-1 за предыдущие годы (Приложение). Данные из множества популяций, не получающих антиретровирусную терапию, свидетельствуют о том, что снижение CD4 является приблизительно линейным после инфицирования ВИЧ-1 (26,38). У африканских пациентов CD4 снижается с ≈825 / мкл, медианное значение у ВИЧ-неинфицированных взрослых (23-26,39), до 20 / мкл при смерти от СПИДа (40).

Распространение CD4 среди ВИЧ-инфицированных взрослых в странах с различной эпидемией ВИЧ-1 определялось путем изучения 4 различных эпидемических моделей: 1) Уганда, где распространенность среди взрослого населения снизилась с пика ≈13% в начале 1990-х годов до примерно 4,1% (2,8 % -6,6%) в 2003 году; 2) Гана, где распространенность среди взрослых в последние годы была относительно стабильной в 3,1% (1,9% -5,0%) в 2003 году; 3) Южная Африка, где эпидемия началась только в 1990-х годах, но достигла предполагаемой распространенности в 2003 году 21,5% (18,5% -24,9%] в 2003 году и 4) Мадагаскара, где распространенность среди взрослого населения в последние годы резко возросла до 1,7% (0,8% -2,7%) в 2003 году (рисунок 1) (28)]. Во всех 4 странах большинство пациентов с ВИЧ-1 имели CD4> 500 / мкл в начале эпидемии (рисунок 2). В Уганде распространенность CD4 <500 / мкл быстро росла до 1996 года, через 6 лет после пика распространенности ВИЧ-1. В других эпидемиях распространенность низкого CD4 росла медленнее, после их более поздней стабилизации. При средствах от 430 до 660 / мкл в 1996 году моделируемые показатели CD4 согласуются с эмпирическими данными о ВИЧ-инфицированных взрослых африканцах, которые нашли средства от 400 до 630 / мкл (23,24,26) и медианы от 325 до 660 / мкл (9,23,24,26,39). Кроме того, моделируемые показатели CD4 для Южной Африки с 2000 по 2005 год (рис. 2) соответствовали наблюдаемому распределению 50, 40 и 10% с CD4> 500 / мкл, 200-499 / мкл и <200 / мкл соответственно, в Соуэто в 2002 году (39).

Моделируемые временные тенденции в распространенности ВИЧ-1 (взрослые 15-49 лет) на основе оценок ЮНЭЙДС по данным дозорного эпиднадзора в дородовых клиниках (28).

Моделируемые временные тенденции в расчете количества CD4 (на микролитр) среди ВИЧ-инфицированных взрослых в отдельных африканских странах. Мадагаскар: пример роста эпидемии ВИЧ-1 на низком уровне; Гана: пример стабильной эпидемии низкого уровня; Уганда: пример широкомасштабной эпидемии, которая снизилась и выровнялась; Южная Африка: пример эпидемии высокого уровня, которая недавно начала выравниваться.

Несмотря на их различные эпидемические кривые, смоделированные распределения CD4 среди пациентов с ВИЧ-1 были довольно похожими для Уганды, Ганы и Южной Африки в 2004 году: 44% -45% имели CD4> 500 / мкл, 36-44% имели CD4 200- 499 / мкл и 15% -19% имеют CD4 <200 / мкл. Мы предполагаем аналогичные распределения CD4 для всех других стран, в которых распространенность ВИЧ также стабилизировалась. Только на Мадагаскаре, где распространенность ВИЧ все еще быстро возрастает, показатели CD4 заметно выше (рис. 2). Поэтому мы применили 2 распределения: на Мадагаскаре 60% ВИЧ-инфицированных взрослых имели CD4> 500 / мкл, 30% имели CD4 200-499 / мкл и 10% CD4 <200 / мкл; для других стран предполагаемые пропорции составили 44%, 39% и 17% соответственно.

ВИЧ-1 увеличил заболеваемость малярией на 0,20% до 28% в разных странах (таблица 2). Наибольший рост наблюдался в Ботсване, Южной Африке, Свазиленде, Зимбабве и Намибии, где уровень распространенности ВИЧ-1 самый высокий, особенно в сельских районах, а передача малярии наиболее нестабильна. При любой данной распространенности ВИЧ-1 воздействие ВИЧ-1 было наибольшим в странах с низкой интенсивностью или нестабильной передачей малярии, когда у взрослых развивается относительно малярия. Например, воздействие в Бурунди больше, чем в Либерии, где передача малярии выше, несмотря на распространенность ВИЧ в ≈6% в обеих странах. За пределами юга Африки воздействие было относительно высоким в Центральноафриканской Республике со сравнительно высокой распространенностью ВИЧ-1 в сельской местности и в Кении с высокой долей передачи малярии с низкой интенсивностью.

В 41 стране ВИЧ-1 увеличил заболеваемость малярией на 1,3%. Это относительно небольшое влияние объясняется, во-первых, различными географическими распределениями двух заболеваний. Показатели заболеваемости малярией самые высокие в Западной и Центральной Африке, где распространенность ВИЧ-1 сравнительно низкая (таблица 2). ВИЧ-1 наиболее распространен в южной части Африки, где передача малярии редко бывает стабильной и сравнительно хорошо контролируемой. Во-вторых, в странах влияние ВИЧ-1 еще больше ограничено, поскольку ВИЧ-1 более распространен в городах (средний показатель по городам / сельскому хозяйству 1,6, таблица 2), тогда как малярия более распространена в сельской местности (предполагаемый коэффициент городского / сельского населения 0,5). В-третьих, ВИЧ-1 в основном затрагивает взрослых, тогда как в странах с высокой передачей малярии малярия оказывает наибольшее влияние на детей младшего возраста.

ВИЧ-1 увеличила смертность от малярии на 0,65% до 114% в разных странах (таблица 2). Что касается заболеваемости малярией, наибольшее увеличение было в южной части Африки (диаграмма 3), а рейтинг среди стран был очень похож на ранжирование по воздействию на заболеваемость малярией. В континентальном масштабе ВИЧ-1 увеличил смертность от малярии на 4,9%. Влияние на смертность от малярии было выше, чем на заболеваемость малярией по двум причинам. Во-первых, у отдельного пациента ВИЧ-1 увеличивает риск смерти больше, чем заболеваемость (таблица 1). Во-вторых, воздействие ВИЧ-1 на смерть усугубляется его воздействием на показатели заболеваемости.

Предполагаемый пропорциональный рост смертности от малярии в связи с ВИЧ-1 в странах Африки к югу от Сахары в 2004 году для всех возрастов.

Против нашей базовой линии — 228 миллионов случаев малярии и ≈1,3 миллиона смертей от малярии среди всех возрастов в Африке к югу от Сахары, эти увеличения будут соответствовать дополнительно 3 миллионам случаев малярии и 65 000 смертей от малярии ежегодно из-за ВИЧ-1 или до ≈3 % от предположительно 2,3 млн. случаев смерти от ВИЧ / СПИДа в странах Африки к югу от Сахары в 2004 году (28). Однако предполагаемые исходные показатели заболеваемости малярией и смертность были более грубыми, чем мы бы хотели, и не учитываем влияние контроля малярии в разных странах. Поэтому мы фокусируемся на относительном увеличении малярии из-за ВИЧ.

Чтобы оценить чувствительность результатов к сделанным предположениям, мы пересчитали влияние ВИЧ-1 на несколько альтернативных сценариев (Таблица 3). Оценочное воздействие увеличивалось или уменьшалось значительно при больших или меньших предполагаемых относительных рисках на индивидуальном уровне. Однако наиболее критическими были предполагаемые возрастные закономерности заболеваемости малярией и смертности от случая к случаю. Чем меньше снижение с возрастом по заболеваемости малярией и летальности, тем больше воздействие ВИЧ-1 будет (<12,5% увеличение смертности от малярии и 4,4% увеличение заболеваемости малярией, таблица 3) из-за концентрации ВИЧ-1 в взрослых.

* N.A., Неприменимо; CFR, коэффициент смертности от малярии; RR, относительный риск; ЮНЭЙДС, Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу / ВОЗ. † Континентальный итог. Ни в одном из сценариев не произошло существенного изменения рейтинга стран в масштабах воздействия ВИЧ. Во всех сценариях минимальное и максимальное увеличение (в скобках) всегда было в Сенегале или Мавритании и в Ботсване соответственно. Исключением были сценарии снижения распространенности ВИЧ среди взрослых, для которых самые низкие последствия для малярии были бы в Сьерра-Леоне и Сомали. ‡ Общий относительный риск смертности от малярии из-за ВИЧ-1 при стабильных эпидемиях ВИЧ-1 составляет 2,1, то есть больше не соответствует наблюдаемому значению ≈4 (см. «Методы, смертность от малярии и влияние ВИЧ»). § Общий относительный риск смертности от малярии из-за ВИЧ-1 при стабильных эпидемиях ВИЧ-1 составляет 5,7, т. Е. Больше не соответствует наблюдаемому значению ≈4 (см. Методы, смерть малярии и влияние ВИЧ). ¶ Как в западных популяциях (25). # Для возможного первоначального снижения CD4 сразу после заражения, то есть до сероконверсии. ** Средний показатель распространенности ВИЧ среди бедных среди взрослых 2,7%; средний показатель распространенности ВИЧ среди других стран 8,8% (по сравнению с оценкой по умолчанию в 4,8%). †† Средний показатель распространенности ВИЧ среди детей в возрасте до 14 лет — 0,2%; средний показатель распространенности ВИЧ среди бедных по стране составляет 1,1% (по сравнению с оценкой по умолчанию 0,5%).

Оценки были относительно нечувствительны к тому, что воздействие ВИЧ-1 на заболеваемость малярией также распространяется на детей в районах с высокой передачей, как было предложено в недавнем исследовании в Уганде (41). Альтернативные предположения относительно диапазона, по которому снижение количества CD4 снижается во время ВИЧ-инфекции, также мало изменились. Отказ от предположения о том, что малярия чаще встречается в сельских районах, чем в городских районах, привела лишь к небольшому увеличению воздействия ВИЧ-1, поскольку страны с самой высокой распространенностью ВИЧ-1 и Нигерией, которые имеют большинство случаев заболевания малярией, имели сходную распространенность ВИЧ-1 в городов и сельских районов (Таблица 2). Наконец, оценочные воздействия были умеренно чувствительны к неопределенности в отношении национальной распространенности ВИЧ среди взрослых, но не к неопределенности в отношении распространенности ВИЧ для детей.

Сопоставляя диапазоны оценок из этих сценариев в один многовариантный анализ, используя метод Монте-Карло и предполагая треугольные распределения для всех параметров, общие доверительные интервалы 95% (CI) по континентальным оценкам будут составлять 0,6% -7,9% (наилучшая оценка ≈1,3 %) для клинической заболеваемости малярией и 3,1% -17,1% (наилучшая оценка ≈4,9%) для случаев смерти от малярии. Для Ботсваны, страны с наибольшим оцененным воздействием на ВИЧ, 95% ДИ будет составлять 14% -47% (наилучшая оценка ≈28%) для заболеваемости малярией и 37% -188% (наилучшая оценка 114%) для случаев смерти от малярии.

В 41 стране Африки к югу от Сахары эпидемия ВИЧ-1, возможно, увеличила заболеваемость клинической малярией на 1,3% (95% ДИ 0,7% -7,9%) и смертность от малярии на 4,9% (95% ДИ 1,1% -17,1% ) в 2004 году. Континентальное воздействие было ограничено различными географическими распределениями двух заболеваний и их различных возрастных особенностей.

Для южной части Африки оцененное пропорциональное увеличение было <28% (95% ДИ 14% -47%) для случаев малярии и <114% (95% ДИ от 37% до 188%) для смерти от малярии. Влияние ВИЧ-1 такого масштаба, возможно, способствовало наблюдаемому увеличению масштабов малярии в 1990-х годах в районах нестабильной передачи, включая Ква-Зулу-Натал (13,14) и северную Замбию (15). Однако за пределами Южной Африки ВИЧ-1 вряд ли станет основным фактором роста заболеваемости малярией, и, если это окажется так, более правдоподобным объяснением может быть чрезмерное превышение лихорадки как малярии у пациентов с ВИЧ-1. Такой чрезмерный диагноз может возникнуть непреднамеренно в условиях, когда малярия диагностируется без паразитарного подтверждения из-за повышенной частоты острых лихорадок у пациентов с ВИЧ-1 (10). Преднамеренное неправильное диагностирование также может возникать, если врачи неохотно диагностируют болезнь как связанную с ВИЧ-инфекцией, опасаясь социальной стигмы.

Эти оценки имеют несколько ограничений. Во-первых, значение эффектов ВИЧ-1 на заболеваемость малярией и риск смерти у отдельных пациентов является критическим (табл. 3), но неопределенным из-за диагностических проблем в условиях высокой передачи малярии и отсутствия данных на основе населения из областей низкой интенсивности и нестабильная передача.

Во-вторых, результаты чувствительны к возрастным образцам при малярии (таблица 3), которые недостаточно известны. Резкий контраст в оценке воздействия ВИЧ-1 между 5 южноафриканскими странами и остальной частью Африки зависит от предположения о том, что малярия снижается медленнее с возрастом в Южной Африке, где считается, что малярия нестабильна. На практике переход от нестабильной к стабильной передаче малярии, то есть от клинических эффектов во всех возрастных группах до преобладания у маленьких детей, является более постепенным; таким образом, воздействие ВИЧ на малярию в Зимбабве и Замбии, например, может быть более сходным, чем мы оценивали. Метод оценки, разработанный здесь, может, тем не менее, применяться к более уточненным возрастным оценкам заболеваемости малярией и смерти.

Наконец, не была учтена субнациональная гетерогенность в малярии или ВИЧ, за исключением различий между городом и деревней, и этот факт может предвзято оценить страны, в которых одна или обе болезни распределены неоднородно, такие как Кения, Эфиопия, Танзания и Южная Африка (42). Например, в Южной Африке как малярия, так и ВИЧ-1 сосредоточены в Ква-Зулу-Натале, так что их взаимодействие может быть больше, чем наша оценка.

Влияние ВИЧ-1, которое мы оценивали, относится только к случаям малярии и смертности и не включает в себя воздействие на анемию или неблагоприятные результаты родов, связанные с одновременной малярией и ВИЧ-1 у беременных женщин. В районах передачи высокой интенсивности, таких как Кения и Малави, последние последствия могут быть более важными, чем случаи малярии и смертельные случаи как таковые. Кроме того, наш анализ не охватывал влияние ВИЧ-1 на спрос на противомалярийные препараты. В большинстве сельских африканских стран антималярийные препараты предположительно назначают для лечения любой лихорадки без очевидной неосновной причины. Периодические лихорадки у пациентов с ВИЧ-1 могут, следовательно, вызывать значительное злоупотребление противомалярийными препаратами, увеличивая не только затраты, но и риск резистентности к лекарственным средствам. Таким образом, эпидемия ВИЧ-1 подчеркивает необходимость улучшения потенциала лабораторной диагностики фебрильной болезни в Африке.

Чтобы ограничить воздействие ВИЧ-1 на малярию, ВИЧ-инфицированные лица, помимо маленьких детей и беременных женщин, могут сформировать целевую группу для предоставления противомоскитных сеток, обработанных инсектицидами (2). В районах с низкой интенсивностью и нестабильной передачей ВИЧ может быть причиной для интенсификации или возобновления остаточного опрыскивания в помещении для борьбы с переносчиками малярии. Для ВИЧ-инфицированных лиц, которые склонны к неудаче лечения с обычными противомалярийными препаратами (27,32,33,43), эффективная комбинированная терапия имеет первостепенное значение.

Высокоактивная антиретровирусная комбинированная терапия имеет большой потенциал для снижения уровня малярии, связанной с ВИЧ (44). Профилактика котримоксазола, рекомендованная для взрослых и детей, живущих с ВИЧ в Африке (45), также эффективна в снижении клинической малярии, независимо от базового CD4 (41,46,47). Комбинированные мероприятия по борьбе с ВИЧ и малярией лучше всего проводить в периферийных медицинских центрах, включая дородовые клиники (2).

По-видимому, ВИЧ-1 увеличил влияние болезней и смертей от малярии в Южной Африке по сравнению с 1980-ми годами, хотя данные не позволяют точно определить этот эффект. В районах с высоким уровнем ВИЧ и низкой интенсивности или нестабильной малярией указывается постоянная бдительность и усиленный контроль малярии. У ВИЧ-инфицированных взрослых, беременных женщин и детей малярия относится к числу наиболее простых оппортунистических инфекций для профилактики и лечения.

Когда ВИЧ впервые вводится в популяцию, большинство инфицированных людей должны быть недавно инфицированы и по-прежнему иметь высокое количество лимфоцитов CD4. Распределение количества лимфоцитов CD4 среди ВИЧ-положительных лиц позднее в эпидемии определяется, во-первых, частотным распределением времени с момента инфицирования ВИЧ-позитивных людей в то время, а во-вторых, частотное распределение количества клеток CD4 среди ВИЧ- положительных людей в разное время с момента заражения.

Мы оцениваем частотное распределение времен от заражения путем моделирования заболеваемости и смертности от распространенности ВИЧ в зависимости от календарного времени. Тенденции со временем в распространенности ВИЧ-инфекции оценивались путем подбора двойных логистических кривых к данным о распространенности ВИЧ среди женщин, посещающих дородовые клиники. Чтобы преобразовать распространенность в заболеваемость, мы предположили, что распределение выживаемости ВИЧ-1-инфицированных взрослых является функцией Вейбулла со средой 9,0 лет (48) и параметром формы 2,28 (49).

Если бы никто не умер от СПИДа, то заболеваемость I0 (t) была бы равна временной производной кривой распространенности P (t), так что

Чтобы исправить последствия смертности, связанной со СПИДом, если доля людей, которые выжили в течение года после заражения, равна W (t), вероятность того, что люди умирают через год после инфицирования,

Поскольку смертность снизит распространенность, мы добавим смертность из-за всех предыдущих инфекций, связанных с инфекцией, к нашей оценке заболеваемости,

Уравнение 3 можно решить с помощью преобразований Фурье (обозначенных фигурными скобками), так что

Вероятность того, что человек, который жив и ВИЧ положителен в настоящее время t, заразился ВИЧ в момент времени t — τ, позволяет нам рассчитать плотность вероятности времени, прошедшего с момента инфицирования, в зависимости от календарного времени.

Для функции плотности клеток клеток CD4 как функции времени, прошедшего с момента заражения ВИЧ-1, данные из множества популяций, не получающих антиретровирусную терапию, показывают, что снижение количества CD4 приблизительно линейно на протяжении всей выживаемости при ВИЧ-1 (49,50 ). Если подсчет клеток CD4, c, начинается с номинального значения 1, а если τ — время смерти, ожидаемое значение c равно 6, где функция плотности вероятности τ равна 7 и

Уравнение 8 легко аналитически анализируется. Масштабирование кривой снижения клеток CD4 к наблюдаемым средним подсчетам клеток (в этом исследовании 825 клеток / мкл при сероконверсии, медианное значение обнаружено у африканских ВИЧ-1 неинфицированных взрослых [50-54] и 20 / мкл при смерти от СПИДа [55 ]), это дает функцию плотности вероятности подсчета клеток CD4 как функцию времени, прошедшего после заражения, для разных времен календаря.

Предлагаемая цитата для этой статьи: Коренромп Э.Л., Уильямс Б.Г., Влас С.Ю., Гувис Е., Гилкс К.Ф., Гис П.Д. и др. Эпидемии малярии и ВИЧ-1, страны Африки к югу от Сахары. Emerg Infect Dis [серийный номер в Интернете]. 2005 Sep [дата цитируется]. http://dx.doi.org/10.3201/eid1109.050337

Мы благодарим Стива Эварта за рисование карт; Саймон Хей, Кейт Ханкинс и Уэйн Гетц за комментарии к рукописи; и Джона Миллера за предоставление национальной малярии и демографической статистики.

Е.К. получил финансовую поддержку от стипендии Ван Рейна в Университете Эразмуса Роттердама, Нидерланды.

Элин Коренромп — эпидемиолог инфекционных заболеваний, связанный со Всемирной организацией здравоохранения. Ее научные интересы включают математическое моделирование по профилактике ВИЧ / СПИДа и заболеваний, передаваемых половым путем, в Африке и малярии.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *