Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Лапароскопическое лечение лейомиомы надпочечников у больных СПИДом. Отчет о ситуации и обзор литературы

Laparoscopic Management of an Adrenal Leiomyoma in an AIDS Patient. A Case Report and Review of the Literature
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3015615/

Хорошо описано лапароскопическое управление надпочечниками. Иммунологически скомпрометированные пациенты могут получить значительную выгоду от этих минимально инвазивных процедур. Мы описываем случай увеличения опухоли гладкой мускулатуры надпочечников у пациента с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и рассмотрим редкую литературу, доступную по этому вопросу.

Было обнаружено, что 49-летняя женщина со СПИДом, жалующаяся на смутный дискомфорт в области брюшной полости, имеет левую надпочечную массу. Значительное увеличение массы было отмечено во время обычного наблюдения. Пациентка прошла выборочную лапароскопическую левую адреналэктомию без осложнений. Патологический обзор показал, что масса является редкой лейомиомой надпочечников.

Доброкачественные, гладкие мышечные опухоли, возникающие из надпочечников, встречаются редко. Обзор литературы показывает, что склонность этих опухолей проявляться в популяции с ослабленным иммунитетом.

Способность управлять этими опухолями лапароскопически имеет большое значение для пациентов.

Случайные массы надпочечников часто обнаруживаются во время исследований для неродственной абдоминальной / грудной патологии. Хотя из надпочечников может возникнуть ряд опухолей, хирургическое вмешательство всегда оправдано при определении функциональных опухолей и вероятности злокачественности1. Было установлено много критериев, которые определяют наш подход к «случайной болезни надпочечников». Связь между синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), вирус Эпштейна-Бар (EBV) и лейомиомы. Лейомиомы надпочечников очень редки, за исключением этой популяции. Они доброкачественны по своей природе и состоят из клеток гладкой мускулатуры. В литературе упоминается очень мало сообщений об этой редкой опухоли.2-8 Интересно, что большинство этих опухолей были замечены в популяции с ослабленным иммунитетом. Мы сообщаем об успешном лапароскопическом удалении увеличивающейся левой надпочечниковой лейомиомы у 49-летней женщины со СПИДом.

Пациентка — 49-летняя женщина со СПИДом, которая представила своему первому врачу в 2001 году жалобу на расплывчатый дискомфорт в области живота. В компьютерном томографическом (КТ) сканировании в то время выявлялись желчные камни и случайная масса надпочечников в 1,9 × 2,1 см. Наблюдательная КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ) показали значительный рост массы до 4,1 × 2,7 см в течение 1 года. Ядро массы имело высокий сигнал в подавленной Т2 жировой последовательности, указывающей на центральный некроз. В сигнале в фазе синфазного / противоположного фаз не произошло никакого падения. (Фиг.1 и 2).

Компьютерное томографическое сканирование левой лейомиомы надпочечников размером 4,1 х 2,7 см (перед почкой).

T2 взвешенное магнитно-резонансное изображение левой надпочечниковой лейомиомы с усиливающим центральным ядром.

Были получены стандартные эндокринологические исследования. 24-часовой кортизол мочи пациента находился в нормальных пределах. Ее 24-часовые тесты на катехоламин мочи также были нормальными. Тест на функцию щитовидной железы подтвердил, что она была эутиреоидом. Плазменный дегидроэпиандростэдион (ДГЭА) был нормальным. Пациент был гипокалиемическим, но результаты биохимических испытаний не соответствовали альдедостеронедуктивной аденоме.

Учитывая быстрые темпы роста в течение периода наблюдения и основного медицинского статуса пациента, было рекомендовано, чтобы у нее была лапароскопическая левая адреналэктомия. С пациентом в латеральном трансперитонеальном положении мы исследовали ее лапароскопически и смогли рассеять медиально расположенную левую надпочечную массу без осложнений. Послеоперационный курс пациента был беспрецедентным, и ее выписали во второй послеоперационный день.

Наш предоперационный дифференциальный диагноз включал возможность параганглиомы. Таким образом, патологическое обнаружение лейомиомы надпочечников было неожиданным. Образец состоял из примерно сферической, коричнево-белой, хорошо инкапсулированной, твердой массы. Он измерял 3,0 х 3,5 х 3,0 см и весил 17,8 г. Также присутствовал небольшой край сжатой коры надпочечников. Иммуностаин для гладких мышечных актинов был сильно положительным. Он подтвердил диагноз и обозначил многочисленные вены в центре опухоли в соответствии с его происхождением от гладких мышц сосудов.

Сообщалось о нескольких методах для лапароскопического удаления надпочечниковой ткани.9-11 Сюда относятся лапароскопический боковой подход, задний забрюшинный подход и передний абдоминальный подход. Мы предпочитаем подход боковой стороны и кратко опишем нашу методику левого надпочечника.

Пациент сначала помещается в лежачее положение для индукции общей анестезии. После успешной анестезии пациент поворачивается вправо по боковому опущенному положению (слева вверху). Таблица согнута, чтобы открыть пространство между реберным краем и подвздошным гребнем. В это время рассматриваются точки давления, пациент прикреплен к столу, а левая рука закреплена на подлокотнике с повышенным усилием. Затем пациента готовят и драпируют обычным способом.

Игла Veress используется для доступа к брюшной полости. Он помещается в переднюю подмышечную линию примерно на 2 см ниже береговой границы. После инсуффляции примерно до 15 мм рт. Ст. На том же участке размещается 5-миллиметровый порт. Внутри размещается 5-мм / 45-градусный объем, и брюшная полость проверяется. 10-мм-12-мм Optiview trocar обычно помещают в середину левого живота, превосходящую латеральную к umbilicus. Другой 5-миллиметровый порт затем помещается ниже берегового края, приближающегося к крестообразному. Порой 5-миллиметровый порт также расположен сбоку между реберным краем и подвздошным гребнем. Этот дополнительный порт используется в основном для отвода.

Рассечение начинается с мобилизации селезеночного изгиба толстой кишки, перемещая двоеточие ниже. Спленоренальная связка снимается и сопровождается диафрагмальными прикреплениями. Это позволяет селезенке падать медиально с помощью силы тяжести. Как только это будет достигнуто, оно обычно создает долину с селезенкой и поджелудочной железой влево (на экране), а почку и надпочечник справа. Плоскость между надпочечником и почкой обычно может быть идентифицирована, и пространство открылось ультразвуковым скальпелем. Надпочечниковая вена встречается у нижней части железы. Средние титановые зажимы наносятся проксимально и дистально, после чего надпочечниковая вена пресекается. Хотя нет необходимости рассекать левую почечную вену, временами это может быть полезно при идентификации левой надпочечниковой вены. Важно следить за веной в надпочечников, чтобы убедиться, что это не вспомогательная почечная вена. Хотя это и не всегда возможно, мы считаем, что раннее выявление надпочечной вены полезно для поддержания гемостаза на протяжении всей процедуры. После того, как надпочечниковая вена перерезана, надпочечниковая железа может быть полностью убрана и полностью мобилизована. Следует отметить, что никакой хорошей «рукоятки» для надпочечников не существует, и лучше всего понять жировые ткани, окружающие надпочечник, а не сам железу, поскольку это приведет к разрыву железы и последующему кровотечению.

Как только железа мобилизуется, ее помещают в стерильный мешок для извлечения и удаляют через 10-миллиметровый участок порта. Возможно, этот сайт необходимо увеличить для удаления железы. После обеспечения гемостаза порты могут быть удалены под прямым зрением, а увеличенный порт закрыт.

Надпочечниковые инцидентомы — хорошо известный феномен. Они диагностируются примерно в 1% случаев абдоминальной компьютерной томографии. Исследования аутопсии варьировались в зависимости от массы надпочечников, обнаруженных у 9% пациентов.12 Полные знания хирурга о дифференциальном диагнозе надпочечников очень важны. Обнаружение адреналина надпочечников требует одновременного тестирования для определения функционального состояния опухоли, а также ее возможности для злокачественности.1,12 Первоначальное биохимическое тестирование начинается обычно с 24-часовой сбор мочи для катехоламинов, метанефринов и кортизола, чтобы исключить феохромоцитому или синдром Кушинга. Пациенты с гипертонией и гипокалиемией оцениваются для первичного гиперальдостеронизма. DHEA часто используется в качестве дополнения к дифференцировке доброкачественных от злокачественных поражений. Существующие руководящие принципы требуют хирургического лечения опухолей, которые, как считается, являются гормонально активными или подозрительными для карциномы. Хотя несколько вариабельны, пациенты с поражениями> 4 см также являются кандидатами на резекцию.1

Успехи в технологии обработки изображений оказались особенно полезными при оценке массы надпочечников. КТ и МРТ часто диагностируют дифференцировку доброкачественных злокачественных образований. МРТ выгодно тем, что он не подвергает пациента воздействию ионизирующего излучения; однако это дороже. Большинство очагов надпочечников первоначально кажутся доброкачественными и могут сопровождаться исследованиями серийного изображения.1,12

Хотя лейомиомы желудочно-кишечного тракта довольно распространены, лейомиомы надпочечников — редкие опухоли. В литературе было сообщено лишь несколько случаев. Большинство из этих случаев включали пациентов с иммуносупрессией. Связь между иммунной системой и гладкомышечными опухолями надпочечников не ясна. Было высказано предположение, что заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) может способствовать развитию опухолей гладкой мускулатуры. ВИЧ может иметь прямое / косвенное онкогенное стимулирующее действие1. Предыдущие исследования подтвердили связь между EBV и опухолями гладкой мускулатуры, вызванными СПИДом. Геном EBV был обнаружен с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) .6 У этого пациента исследование генома EBV было отрицательным. Хотя хорошо известно, что у пациентов со СПИДом чаще всего развивается лимфома или саркома Капоши, мы также должны осознавать растущую связь с редкоземельной лейомиомой.2.7 Следовательно, возможность гладкомышечной опухоли должна быть включена в дифференциальную диагноз у населения СПИДа.

Учитывая редкую природу этой опухоли, мы считаем, что это первый отчет о лапароскопически резецированной лейомиоме надпочечников. В условиях иммунодефицитной популяции лапароскопия, безусловно, обеспечивает клиническую пользу по сравнению с преимуществами лапаротомии.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *