Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Использование и расходы на лечение на дому среди бенефициаров Medicaid со СПИДом

Home-Care Use and Expenditures Among Medicaid Beneficiaries with AIDS
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4194600/

В этой статье сравниваются использование и стоимость услуг по уходу на дому среди традиционных получателей Medicaid с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и среди участников государственной программы иммунизации против вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) / СПИДа, основанной на сообществе, и программы отказа от Medicaid на уровне общин в Нью-Джерси , используя заявки Medicaid и данные эпиднадзора за СПИДом. Участие в программе отказа от участия, по-видимому, смягчает различия в расовой и групповой группах в вероятности использования на дому. Тем не менее, успехи программы ограничиваются ее участниками, среди которых недопредставлены подгруппы населения СПИДа. Наши выводы свидетельствуют о необходимости расширения доступа к программам на дому для расовых меньшинств и потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) с ВИЧ / СПИДом.

Недавнее внедрение высокоактивного антиретровирусного лечения ВИЧ-инфекции в сочетании с агрессивным использованием профилактических методов лечения оппортунистических инфекций продолжает переносить характер лечения ВИЧ / СПИДа от неотложной помощи к хроническому управлению (Freedberg et al., 1998; Fogarty et al., 1997; Ettner and Weissman, 1994). Кроме того, успехи в лечении стали все более возможными для ухода за больными СПИДом в их домах (Бьюкенен, 1995/1996). Эти технологические изменения в медико-санитарной помощи по СПИДу в сочетании с желанием со стороны программ Medicaid, первичными плательщиками услуг, связанных со СПИДом 1, одновременно снизить расходы на уход за СПИДом и улучшить качество жизни пациентов со СПИДом, привели к увеличению интерес к лечению этих пациентов в неинституциональных условиях и в организациях управляемого лечения (Aseltyne, Cloutier, Smith, 1995). Действительно, исследования показали, что доля лиц со СПИДом (PWA), которые умирают дома, выросла на протяжении всей эпидемии (Kelly, Chu, and Buehler, 1993).

Однако имеются данные о том, что использование неинституциональных услуг, особенно в последние несколько месяцев жизни, было самым высоким среди белых мужчин и что группы, которые видели наибольшее недавнее увеличение ВИЧ-инфекции и СПИД-женщин, ПИН, расовые меньшинства и люди с нестабильными жилищными мерами — чаще используют стационарные услуги (Bonuck and Arno, 1997; Fleishman, Mor и Laliberte, 1995; Kelly, Chu, and Buehler, 1993). Было показано, что доступ к услугам на дому и на уровне общин снижает использование стационарных услуг (Cohn, Klein, Weinstein, 1996; Cunningham et al., 1996). Используя базу данных исследований, связывающую Нью-Джерси по СПИДу, жалобы Медикейда и другие административные файлы, Crystal, LoSasso и Sambamoorthi (1999) сообщили, что участие в программах Medicaid, предлагающих управление случаями и услуги на дому, уменьшает продолжительность пребывания в больнице и снижает вероятность смерть при госпитализации. Доказательства от Master et al. (1996) предполагает, что использование услуг по уходу на дому, возможно, повлияло на сокращение использования стационарных услуг и расходов.

Программа социальной реабилитации для пациентов с ВИЧ-инфекцией в рамках программы «Медикейд» 1915 года для пациентов со СПИДом — это механизм, посредством которого государства могут расширить использование услуг на дому. Доступный с 1985 года отказ от СПИДа в настоящее время действует в 16 государствах2. Тем не менее, мало опубликованных исследований о типах бенефициаров, включенных в программы, а также о различиях в использовании и расходах на социально-экономическую и группу риска (Schore et al. 1997; Anderson and Mitchell, 1997; Crystal and Sambamoorthi, 1996).

В этой статье используется база данных оплаченных заявок Medicaid для изучения моделей использования услуг на дому и расходов среди PWA в программе Medicaid в Нью-Джерси. Мы рассмотрели общее использование на дому и методы их использования среди участников и не участвующих в Программе альтернативных мер по борьбе со СПИДом в Нью-Джерси (ACCAP), отказ от СПИДа 1915 года, введенный в 1987 году. Мы исследовали, существуют ли социально-демографические или группы риска различия в использовании услуг по уходу на дому у этой группы населения и различия этих различий в популяции ACCAP.

Мы вывели нашу популяцию исследователей из файла совпадения между файлом о праве на участие в программе Medicaid штата Нью-Джерси и Государственным реестром СПИДа. Соответствие файла было проведено в соответствии с соглашением о сотрудничестве между Департаментом здравоохранения и старших служб штата Нью-Джерси (DOHSS), которое управляет Реестром по СПИДу, а также Департаментом социальных служб штата, Отделом медицинской помощи и медицинских услуг (DMAHS), который управляет программа Medicaid. В матче были рассмотрены лица, имеющие право на участие в программе «Медикейд» к марту 1996 года, и лиц, находящихся в государственном реестре по СПИДу, до марта 1996 года. Даты диагноза СПИДа были определены в Реестре, а история заявлений была извлечена из рассмотренных файлов претензий, охватывающих период с 1988 года до смерти или в марте 1996 года (последняя дата, по которой история заявлений считалась полной и имелась информация о статусе жизненно важного статуса). Этот файл соответствует обновлению предыдущего совпадения 1992 года, которое Исследовательская группа по СПИДу использовала для проведения неопубликованного анализа, аналогичного тому, который был предпринят для настоящей статьи (Crystal et al., 1997).

Общественное бремя для ухода за СПИДом выросло в течение всей жизни эпидемии. В 1997 году суммарные расходы Medicaid, Medicare и Ryan White CARE составили 5,8 млрд. Долл. США (Graydon and Gordon, 1999). Тем не менее, Medicaid остается крупнейшим государственным плательщиком медицинских услуг, связанных со СПИДом, в первую очередь потому, что эпидемия повлияла на непропорциональное число людей с низким доходом и потому, что даже те люди, которые живут с ВИЧ / СПИДом, которые не имеют низких доходов, до тех пор, пока они не будут допущены к Medicaid (Markson et al., 1994). Хотя HCFA изменила свои предположения относительно своих оценок расходов на Медикейд по СПИДу в 1994 году, что затрудняет сопоставление между годовыми сопоставлениями, вполне вероятно, что расходы на медикаменты на уход за СПИДом удвоились в период с 1990 по 1997 год до 3,3 млрд. Долл. США, что более чем в два раза превышает уровень ежегодные расходы на СПИД со стороны Medicare или по программам, финансируемым Законом Ryan White CARE (Graydon and Gordon, 1999). Большая часть увеличения расходов была обусловлена ​​высокими расходами на стационарное лечение, особенно на конец жизни (Hellinger, Fleishman, Hsia, 1994; Fleishman, Mor и Laliberte, 1995). Оценки доли общих медицинских расходов на СПИД, относящихся к стационарной помощи, варьируются от 63 до 89 процентов, но упали в течение эпидемии (Hellinger, 1993; Merzel et al., 1992).

Чтобы побудить государства к лечению больных СПИДом в менее дорогостоящих неинституциональных учреждениях, в Законе о примирении бюджета Омнибуса 1985 года (ОБРА) были внесены поправки в первоначальный раздел 2176 ОБРА 1981 года, в котором была установлена ​​программа 1915c для престарелых и инвалидов, для включения конкретных отказоустойчивые программы для домашнего и общинного ухода. Государства могут принять решение об оказании услуг по отказу от PWA либо через программы, связанные со СПИДом, либо через программы, предназначенные для инвалидов (Buchanan and Chakravorty, 1997). Кроме того, государства должны предлагать базовые услуги по уходу на дому через свои программы Medicaid для всех участников, чтобы получать федеральные фонды (Ettner and Weissman, 1994). Государства начали применять исключения 1915c специально для PWA в 1987 году (Miller, 1992).

В законодательстве об отказе от 1915 года конкретно перечислены семь услуг, которые могут предоставляться в государственных программах: (1) управление делами, (2) услуги домохозяйства, (3) услуги по оказанию помощи на дому, (4) услуги по уходу за собой, (5) (6) абилитация, (7) уход за ребенком. HCFA может также предоставить разрешение на другие услуги, если они необходимы участникам отказа, чтобы их не помещали в медицинское учреждение, таких как транспорт, услуги поддержки на дому, услуги питания, специальные услуги связи, мелкие модификации дома и дневной уход за взрослыми. Государства имеют гибкость в разработке каждой программы отказа и выбирают сочетание услуг по отказу, которые наилучшим образом отвечают потребностям населения, которое они хотят обслуживать.

Департамент социальных служб штата Нью-Джерси, который уже осуществлял программы 1915c для престарелых, инвалидов с развитой системой развития, а также детей и взрослых, нуждающихся в сестринских услугах, начал работать в ACCAP в 1987 году (Conviser, Young and Grant, 1992; Crystal et al. , 1989). Первым в своем роде в стране АССАП является общедоступной программой, доступной на добровольной основе лицам с ВИЧ-инфекцией, которые, как считается, имеют медицинские и социальные потребности, которые в противном случае нуждались бы в уходе за квалифицированным медсестринским или средним медицинским обслуживанием (Crystal et al, 1997). Участники Отклонения также получают услуги «государственного плана» на дому, которые доступны для всех лиц, принимающих участие в программе Medicaid, и включают квалифицированных медсестер, помощников по дому и медицинских социальных услуг, предоставляемых государственными поставщиками медицинских услуг на дому (Crystal et al., 1997) ,

Для поощрения участия программа отказов доступна для лиц с уровнем доходов выше обычного порога дохода Medicaid до уровня дохода, на котором они будут получать финансовую помощь в случае институционализации (Crystal et al., 1997). По состоянию на февраль 1998 года в АССАП насчитывалось 1000 утвержденных, предназначенных для округа участков, из которых 82% (817) были заполнены. (Департамент социальных служб штата Нью-Джерси, 1998 год). В большинстве округов было значительное количество незаполненных слотов, но в округах с высокими показателями распространенности ВИЧ доля участия была высокой — 86 процентов по сравнению с 66 процентами в странах с более низкой распространенностью. Например, два округа с высокой распространенностью в районе Нью-Йорка, Хадсон и Юнион, составляли соответственно 97 и 89 процентов соответственно. Тот факт, что некоторые слоты оставались незаполненными, в отличие от ситуации с отказом домашних и общинных лиц для некоторых других целевых групп населения в государстве, может отражать влияние ограничений приемлемости; Федеральные руководящие принципы в отношении СПИДа требуют, чтобы программы отказов обслуживали клиентов, которые в противном случае нуждались бы в институциональной помощи. Тем не менее, процесс найма и / или удержания может также способствовать снижению числа учащихся.

Центральным компонентом ACCAP является обязательное управление случаями, когда руководители случаев должны поддерживать еженедельный контакт со своими клиентами и ежемесячно посещать дома. Руководители случаев, обычно зарегистрированные медсестры, несут ответственность за планирование, координацию, мониторинг и обеспечение услуг, необходимых для поддержания клиентов дома, но организация и обеспечение услуг по уходу на дому, как правило, составляют значительную часть их рабочей нагрузки. В дополнение к управлению случаями, взрослые клиенты имеют право на получение пяти других услуг, освобожденных от услуг: (1) уход за частными лицами с помощью зарегистрированной медсестры или лицензированной практической медсестры, (2) помощь в личном уходе, (3) специализированный медицинский дневной уход для лиц с ВИЧ , (4) лечение наркомании и наркомании на дому и (5) домашнее хосписное обслуживание, которое было реализовано в 1992 году. Участие АККАП влияет на использование на дому, так как участники ACCAP имеют доступ к услугам по уходу на дому, недоступным для участников, не являющихся членами АССАП, и потому, что компонент АССАР по управлению случаями облегчает доступ к услугам по уходу на дому, включая услуги государственного плана (не освобожденные от ответственности) (Crystal et al., 1997).

На сегодняшний день мало опубликованных исследований о типе участников программ отказа от СПИДа, их использовании и расходах, а также о возможностях программ по сокращению барьеров доступа к уходу на дому среди находящихся в неблагоприятном положении групп. Несколько оценок программ по уходу на дому для пожилых людей Medicare обнаружили, что услуги по уходу на дому являются дополнением, а не заменой институциональной помощи. Эти программы были, в равновесии, ростом стоимости, хотя это может быть менее справедливым, если они тщательно ориентированы на тех пожилых людей, которые подвергаются наибольшему риску размещения дома престарелых (Anderson and Mitchell, 1997). В случае СПИДа, поскольку программы отказа от ухода на дому по СПИДу были разработаны в первую очередь для сокращения стационарной помощи, в отличие от ухода на дому, потенциал для экономии средств может быть относительно большим, чем в программах для пожилых людей (Anderson and Mitchell, 1997 ).

Есть некоторые опубликованные исследования по устранению СПИДа на дому и на уровне сообщества, что свидетельствует о том, что они могут быть экономически выгодными и что участники и менеджеры по делам, похоже, удовлетворены ими. Merzel et al. (1992) обнаружили, что средние расходы на стационарные расходы для участников отказа в программе ACCAP в Нью-Джерси почти на 30 процентов меньше, чем у всех пациентов с ВИЧ в Нью-Джерси в 1987-1989 годах. Андерсон и Митчелл (Anderson and Mitchell, 1997) обнаружили, что участники проекта «Уход за СПИДом», разработанного в штате Флорида, в рамках программы отказа от СПИДа от СПИДа, действующей с 1990 года, ежемесячно оплачивали расходы на Медикейд, которые были в среднем на 22-27 процентов ниже, чем аналогичные участники, не являющиеся участниками отказа. Crystal, Sambamoorthi и LoSasso (1998) также обнаружили, что при двумерных сравнениях ежемесячные расходы на стационарные расходы для участников отказа от диагноза СПИДа до смерти составляли менее половины тех, которые были понесены участниками без отказа, а общие ежемесячные расходы были на 37 процентов ниже , Многовариантные анализы, корректирующие характеристики и выбор пациента, показали, что участники отказа отказали от использования значительно меньшего количества стационарных услуг и более амбулаторных услуг в месяц, чем традиционные получатели Medicaid, с общей аналогичной общей ежемесячной стоимостью ухода за этими двумя группами. Более высокие ежемесячные расходы на уход на дому и другие не стационарные услуги, используемые участниками отказа, были компенсированы более низкими ежемесячными расходами на стационарные услуги. Контролируя демографические характеристики, участники отказа принимали более частые визиты врача / клиники и проводили более высокую долю времени приема на антивирусную терапию, чем это было для клиентов без отказа. Участие в программе отказа от участия, по-видимому, существенно сократило расовую, сексуальную, группу риска и географическое неравенство в использовании амбулаторных услуг, что было очевидно среди участников традиционной программы Medicaid.

В единственном на сегодняшний день исследовании, которое пытается измерить качество медицинской помощи в программах отказа от СПИДа в 1915 году, Коварт и Митчелл (Cowart and Mitchell, 1995) нашли общее удовлетворение проектом «Уход за СПИДом во Флориде» среди участников. Удовлетворенность также была высокой среди руководителей программных программ, которые, несмотря на долгие часы и высокие показатели смертности в очень больном населении пациентов, имели низкие показатели оборота. Авторы обнаружили, что основным разочарованием для обоих менеджеров случаев и участников было строгое соответствие требованиям программы.

Исследования по социодиктографии больных СПИДом, которые пользуются услугами по уходу на дому, показывают, что использование сосредоточено среди белых лиц, мужчин и не-ПИН. Коуарт, Митчелл и Мейер (Cowart, Mitchell, and Meyer, 1994) сообщили, что участники проекта «Уход за СПИДом в штате Флорида» включали в себя пропорционально меньшее количество чернокожих и латиноамериканцев, чем не участники или все бенефициары Medicaid со СПИДом во Флориде. Вместо этого участники отказа были более склонны быть белыми и мужчинами, чем не участниками. Эттнер и Вайсман (Ettner and Weissman, 1994), которые сравнивали использование услуг по уходу на дому между ПИН и гомосексуальными мужчинами в Бостоне, обнаружили, что ПИН значительно реже используют формальные услуги по уходу на дому, чем гомосексуальные мужчины, и что они использовали более неформальный уход на дому ,

Предыдущие исследования Исследовательской группы по исследованию СПИДа в Рутгерсе по программе ACCAP Нью-Джерси с использованием данных начала 1990-х годов показали, что эта программа, как правило, смягчает расовые, связанные с риском группы и связанные с полом ограничения доступа к дому (Crystal et al., 1997). Было установлено, что черные лица, латиноамериканцы, женщины и ПИН менее склонны использовать услуги по уходу на дому по сравнению с группами сравнения (белые люди, мужчины и не-ПИН соответственно), но эти различия, как правило, не были очевидны в программе отказа , Тем не менее, черные люди, женщины и ПИН с меньшей вероятностью были включены в программу отказа от групп сравнения (Crystal, Sambamoorthi и LoSasso, 1998).

В этой статье предлагается расширить эту предыдущую работу, используя более новую базу данных. Она направлена ​​на то, чтобы заполнить существенный пробел в том, что известно о социально-демографических группах и группах риска, которые используют службы по уходу на дому в связи со СПИДом, и изучить, в какой степени программы отказа от их основных компонентов управления случаями могут увеличить использование домашних и общинные службы теми, кто наиболее подвержен риску использования стационарной помощи. Однако следует отметить некоторые ограничения исследования. В исследовании содержится описание опыта пациентов со СПИДом в одном конкретном государстве и не может быть репрезентативным для других государственных программ. Применение наших выводов в отношении государств, отличных от Нью-Джерси, зависит как от характеристик их популяций от СПИДа, так и от операционных факторов, связанных с охватом Medicaid, включая критерии приемлемости и процесс регистрации. Кроме того, многие государства предпочли предоставлять домашние и общинные услуги людям, живущим с ВИЧ / СПИДом, с помощью других механизмов. Например, некоторые государства включают людей, живущих с ВИЧ / СПИДом, в свои программы отказа от 1915 года для пожилых людей и инвалидов, вместо того, чтобы осуществлять отказ от СПИДа. Кроме того, после принятия в 1997 году Закона о сбалансированном бюджете 19 государств внедрили планы медицинского обслуживания Medicaid, которые включают домашние и общинные услуги (Conviser, Gamliel, Honberg, 1998). Тем не менее тот факт, что 16 государств имеют отказ от СПИДа, многие из которых относятся к третьему периоду обновления, указывает на необходимость понимания того, каким образом такие программы влияют на доступ к домашним и общинным услугам. Как и во всех исследованиях в области наблюдений, важно сохранять бдительность к возможностям ненаблюдаемых эффектов выбора. Например, разница в результатах для тех, кто участвует и не участвует в программе отказа, будет представлять собой комбинацию эффектов программы и эффектов выбора. Однако мы изучили этот вопрос, насколько это возможно, с анализом чувствительности, как описано ниже.

Исследовательская популяция, используемая в этих анализах, отражает население PWA, участвующих в программе Medicaid в Нью-Джерси, которое идентифицировано в результате сопоставления файлов между файлом о предоставлении права на участие в программе Medicaid штата Нью-Джерси и Государственным регистрацией по СПИДу до марта 1996 года, которое проводилось в соответствии с соглашением о сотрудничестве между New Джерси DOHSS, и DMAHS государства. Связь между Реестром СПИДа и файлом Medicaid была выполнена с использованием алгоритма сопоставления, использующего идентифицирующие поля, общие для обоих файлов. Эти элементы даты включали поля имени, даты рождения, пола и номера социального страхования. Для выполнения ссылки на базу данных была использована методология, подходящая для определения пересечений баз данных, где ожидались только частичные перекрытия. Подробное описание аналогичного процесса сопоставления было сообщено исследователями в Мэриленде (Идальго, 1990), где оно успешно использовалось для сообщения о тенденциях в регистрации Medicaid для PWA (Bartnyska, Schactman, Hidalgo, 1995).

Истории претензий по программе Medicaid были рассчитаны на население, указанное в матче в декабре 1996 года, и впоследствии были предоставлены исследователям, которые очистили и организовали эти данные об использовании и объединили их с элементами данных из реестра по СПИДу и другими административными файлами, такими как файлы клиента программы отказа , Истории претензий содержали все обработанные заявки на услуги, предоставленные до декабря 1996 года. Чтобы обеспечить временные задержки между получением услуг, выставлением счетов, платежами и появлением оплаченных требований в компьютеризированной базе данных, а также, поскольку информация о статусе статуса была доступна с марта 1996 года, услуги полученные до 29 марта 1996 года, были включены в анализ. В файлах претензий была представлена ​​информация о категории услуг, датах обслуживания и фактических суммах, выплаченных Medicaid за каждую из услуг. Заявки на домашний уход в файле Medicaid также содержали коды процедур, коды текущей процедурной терминологии (CPT) или коды уровня общей кодировки HCFA (HCPCS) уровня 2 (национальный) или 3 (государственный уровень). Идентификация информации была лишена, чтобы защитить конфиденциальность, а отдельные записи были связаны уникальными номерами Medicaid.

Мы использовали следующие критерии для определения нашей исследуемой популяции: диагноз со СПИДом к марту 1996 года; возраст 18 лет и старше на момент постановки диагноза; присутствие в файле права на участие в программе Medicaid к марту 1996 года; Участие в программе Medicaid в течение не менее 30 дней в течение определенной части периода с января 1988 года по март 1996 года; и не участвуют в программах Medicare3 или программах управляемого лечения. Мы определили 3 916 пациентов, которые соответствовали этим критериям для включения, из которых 606 (15,5%) участвовали в программе отказа и 3,310 (84,5%).

Данные о расходах были основаны на фактической сумме, возмещенной программой Medicaid в Нью-Джерси, и сообщаются в долларах 1996 года на основе национального индекса потребительских цен на медицинскую помощь. Поскольку период наблюдения варьировался среди субъектов в зависимости от даты начала участия в программе Medicaid и времени выживания, мы рассчитали расходы в месяц. Ежемесячные расходы рассчитывались путем деления общей стоимости одного пациента на количество месяцев участия в программе Medicaid.

Сочетание использования услуг на дому было рассмотрено в следующих категориях: уход на дому, парапрофессионал и разные услуги. Тип службы домашнего обслуживания был идентифицирован с помощью кодов процедур HCPCS. Домашние сестринские услуги включали квалифицированные сестринские услуги и лицензированные практические услуги медсестер (LPN). 4 Парапрофессиональные услуги включали помощь в личную помощь и услуги по оказанию помощи на дому.5 Различные услуги по уходу на дому включали психотерапию, лечение на дому, медицинский дневной уход, медицинские социальные услуги и хоспис .6 Поскольку все участвующие в АССАП получили управление случаями, мы исключили поездки по управлению случаями из расходов и мер по уходу на дому.

Демографические характеристики (пол, раса, возраст при постановке диагноза), категория воздействия, дата диагноза СПИДа, жизненный статус и дата смерти для дециентов были получены из Государственного реестра по СПИДу. Категория воздействия была основана на истории употребления наркотиков, как сообщается в Реестре по СПИДу, и пациентов классифицировали как ПИН и Не-ПИН. Статус смертности был установлен по состоянию на март 1996 года, и люди были отнесены к категории как мертвые, живые, так и неизвестные. Живые (n = 2713) и неизвестные случаи (n = 29) были сгруппированы как не-декандиенты. В наших регрессиях мы включили жизненно важный статус в качестве ковариата и сравнили модели использования дециентов с не-децидентами.

Географические районы Нью-Джерси широко варьируются в зависимости от распространенности ВИЧ / СПИДа и, следовательно, в той степени, в которой на систему здравоохранения влияют требования ухода за СПИДом. Самая высокая область распространенности государства по ВИЧ / СПИДу — это район с пятью уездами, ближайший к Нью-Йорку, в который входят Эссекс, Хадсон, Пассай, Берген и Союз. Это область с высокой распространенностью нищеты и ВИЧ. Он включает такие внутренние города, как Ньюарк, Джерси-Сити и Патерсон, и представляет собой область, в которой система здравоохранения должна была реагировать на существенный и растущий объем потребностей в помощи в связи с ВИЧ / СПИДом. В наших анализах мы включили регион в качестве ковариационной и контрастной схемы использования в этом регионе с высокой распространенностью в страны с остальной частью государства.

Поскольку участники отказа имеют доступ к различным видам услуг по уходу на дому, которые недоступны для традиционных лиц, принимающих участие в программе Medicaid, мы отдельно изучили возможность ухода на дому для лиц, не имеющих отказ и отказ от программы. Мы получили переменную индикатора для участия в программе отказа, сопоставив файл претензий с файлом профиля клиента ACCAP, предоставленным нам по состоянию на май 1996 года. Если клиент появился в обоих файлах, мы классифицировали пациента как участника отказа. Отдельное сопоставление файлов по делам о СПИДе в Реестре СПИДа и кумулятивные случаи АССАП показало, что почти 90 процентов участников отказа были сопоставлены. Причины несоответствия включали смерть участника перед тем, как процесс отбора был завершен, выйдя из состояния и другие причины.

Мы использовали комбинацию двумерных статистических методов и многомерных моделей для решения наших исследовательских вопросов. Мы тестировали различия в подгруппах в пропорции PWA, которые использовали услуги на дому, используя статистику хи-квадрат. Мы также рассмотрели средние ежемесячные расходы на услуги по уходу на дому в течение периода наблюдения. Статистическая значимость различий в двумерных подгруппах в среднемесячных расходах на услуги по уходу на дому оценивалась с помощью t-тестов.

Мы использовали отдельные логистические регрессии для оценки влияния характеристик бенефициара на вероятность использования любого домашнего обслуживания, ухода на дому и парапрофессиональных услуг. Оценки параметров из логистических регрессий были преобразованы в отношения шансов, связанные с каждой независимой переменной, которые представляют относительные отношения риска для одноблочного изменения зависимой переменной, о которой идет речь. Коэффициенты шансов, превышающие один, указывают на большую вероятность использования услуг по уходу на дому по сравнению с группой сравнения, в то время как коэффициенты шансов менее одного указывают на уменьшенную вероятность использования услуг по уходу на дому.

Обычные минимальные квадратные (OLS) регрессии использовались для проверки различий между подгруппами в ежемесячных расходах на домашнее хозяйство среди пользователей. Общие расходы на дому, профессиональные и парапрофессиональные расходы оценивались с помощью отдельных регрессий OLS, для лиц, не имеющих отказ и отказ от программы. Для этих анализов ежемесячные расходы были преобразованы в логарифмическую шкалу для уменьшения асимметрии. Оценки эффектов для непрерывных независимых переменных в журнале ежемесячных расходов можно интерпретировать как процентное изменение для каждой единицы изменения в независимой переменной. Эффект фиктивных переменных в процентах от расходов можно оценить, оценивая коэффициенты регрессии фиктивных переменных и вычитая 1 (т. Е. Процентное изменение = eβ-1) (Halvorsen and Palmquist, 1980). Различия в оценках параметров для пола, расы, группы риска и влияния географического местоположения из двух наборов уравнений регрессии были проверены на статистическую значимость с использованием критерия Чжоу по неравенству.

В социальных программах, таких как ACCAP, которые являются добровольными и имеют требования к приемлемости, назначение людей двум группам осуществляется путем самоотбора, а не путем случайного назначения. При самовыборке более вероятные люди могут с большей вероятностью присоединиться к программе. Чтобы исследовать возможность того, что ненаблюдаемые факторы отбора могут смещать оценки различий в результатах между традиционными бенефициарами Medicaid и участниками ACCAP, мы провели анализ чувствительности с использованием двухступенчатой ​​процедуры отбора образцов (Maddala, 1992). На первом этапе мы провели пробный анализ вероятности участия в программе отказа, контроля пола, расы, возраста, года диагностики, месяцев от диагноза до участия в программе Medicaid и географического положения. Географическое положение, в уравнении выбора, включало манекены для отдельных округов вблизи Нью-Йорка. Оцененные вероятности из уравнения выбора затем использовались для расчета прогнозируемых скоростей участия в отказе для каждого субъекта выборки, исправления для неслучайного отбора субъектов в программу отказа. На втором этапе мы предсказали результаты, основанные на коэффициенте участия в отказе, полученном на первом этапе (обратное отношение Миллса), наряду с другими контрольными переменными. Результаты оценки пробит-модели выбора программы показали, что женщины, расовые меньшинства, ПИН и те, кто проживает в странах с высоким уровнем распространенности, все менее склонны участвовать в программе отказа (данные не показаны). Однако член селективности в регрессиях результатов был несущественным и не оправдывал модель скорректированной селективности. Кроме того, результаты регрессий результатов, контролирующих выбор, были аналогичны результатам моделей без поправки селективности. Поэтому в этой статье мы сообщаем только модели без поправки селективности.

Демография исследуемой популяции показана в таблице 1. Население составляло 62 процента мужчин и 38 процентов женщин; 60 процентов чернокожих, 21 процентов белых и 18 процентов латиноамериканцев; и 62% ПИН. Шестьдесят семь процентов населения жили в области ВИЧ-инфекции с высоким уровнем ВИЧ-инфекции в штате, недалеко от Нью-Йорка. Семьдесят процентов выборки были живы с марта 1996 года. Около 15 процентов населения было включено в программу отказа. Исследовательская популяция, как и население Нью-Джерси по СПИДу, включала больше женщин, чернокожих и ПИН, чем характерна для национального населения СПИДа. Однако национальное население СПИДа движется в направлении большего представительства этих демографических групп (Schore et al., 1997).

Существуют различия в демографическом составе населения, отказавшего от отказа, и популяций, не связанных с отказом, по отношению к населению СПИДа в масштабе штата. Популяция населения довольно сходна с охватом населения по всему штату в зависимости от пола, но отличается тем, что она имеет более низкую долю чернокожих лиц, чем население штата по всему штату, и соответственно более высокая доля белых лиц, причем более высокая доля ПИН по сравнению с не-ПИН, меньшая доля людей, живущих в округах близ Нью-Йорка, и меньшая доля дециентов7. Напротив, у неонаверного населения Медикейда со СПИДом была более высокая доля женщин, чернокожих и людей, живущих недалеко от Нью-Йорка Город, чем население штата PWA. Тем не менее, население, не имеющее отказ от Medicaid, как и население отказа, имело более высокую долю ПИН, чем население штата. Демография исследуемого населения во многом схожа с демографическими данными ранее не опубликованных исследований Исследовательской группы по СПИДу (Crystal et al., 1997), в которых использовались данные из права на участие в реестре СПИД-Медикейд 1992 года. Демографические сходства наблюдались во всей популяции исследования и в группах отказа и отказа от отказа.

В таблице 2 приведены двукратные сопоставления пропорции с любым использованием на дому и их среднемесячными расходами по статусу отказа. В целом, 35 ​​процентов получателей Medicaid со СПИДом в нашем образце использовали услуги по уходу на дому в какой-то момент во время их болезни. Использование любых услуг по уходу на дому было значительно выше среди населения, не имеющего отказ, — 83 процента участников программы отказа от участия в нашей выборке использовали какие-либо услуги по уходу на дому (за исключением случаев, когда руководство по делу) по сравнению с 25 процентами не- — население населения. Шестьдесят девять процентов участников отказа приняли услуги домашнего ухода и 62 процента использовали парапрофессиональные услуги по уходу на дому. Напротив, только 20 процентов участников без отказа использовали услуги домашнего ухода и 16 процентов использовали парапрофессиональные услуги. В таблице также отображаются средние ежемесячные расходы среди всех бенефициаров и среди пользователей услуг по уходу на дому по статусу отказа. Для каждого типа услуг в целом мы обнаружили значительные различия в расходах на услуги по уходу на дому между участниками отказа и без отказа.

Мы стратифицировали наш образец в группах отказа и отказа от ответственности и оценили логистические регрессии по использованию услуг на дому (таблица 3). Мы обнаружили существенные различия в расе и группе риска среди участников без отказа, которые не были очевидны в группе отказа. Например, черные люди были значительно менее вероятны, чем белые лица, чтобы пользоваться услугами по уходу на дому в группе, не являющейся отказницей, но различия не были значительными в популяции отказавшихся. Аналогичным образом, ПИН были значительно менее вероятны, чем не-ПИН, чтобы использовать услуги по уходу на дому среди участников без отказа, но не было существенных различий между двумя группами в рамках программы отказа.

Женщины чаще пользовались услугами по уходу на дому, чем мужчины, как в группах отказа, так и в группе, не имеющей права на отказ. Были также различия в вероятности использования услуг среди дециентов и не-децидентов. У представителей-ответчиков гораздо чаще использовались услуги по уходу на дому в группах без отказа и отказа, но разница между декадами и не-децидентами была несколько меньше в группе отказа.

Для обеспечения общего сопоставления видов используемых услуг услуги по уходу на дому были сгруппированы в профессиональные (домашние сестринские), парапрофессиональные и специализированные службы. Профессиональная или домашняя медсестра включала зарегистрированные услуги медсестер (RN) и LPN, предоставляемые в качестве услуги с отказом и в качестве услуги государственного плана. Среди освобожденных услуг мы определили помощников по оказанию персональной помощи в качестве парапрофессиональных услуг, а среди служб государственного плана мы определили услуги по оказанию помощи на дому в качестве парапрофессионалов. Домашние сестринские и парапрофессиональные услуги представляют собой наиболее широко используемые услуги и большую часть расходов. Специализированные услуги, которые не показаны в этой статье, включают в себя освобожденные услуги домашнего лечения наркотиками, медицинский дневной уход и хоспис, а также традиционные медицинские услуги Medicaid для дома. Поскольку домашние услуги по уходу за больными и парапрофессиональные службы составляют большую часть расходов для лиц, предоставляющих отказ (93 процента), а для лиц без отказа (91 процент), мы представляем результаты с точки зрения этих двух категорий.

Имелись последовательные модели использования как в группах отказа, так и в группах без отказа в службах домашнего ухода и парапрофессиональных услуг. Женщины и респонденты с большей вероятностью использовали как квалифицированный уход на дому, так и парапрофессиональные услуги. Эти результаты также указывают на значительную региональную разницу в сервисе, связанного с услугами по уходу на дому, независимо от статуса отказа. В то время как жители близ Нью-Йорка более склонны использовать парапрофессиональные услуги (по сравнению с их коллегами в других регионах штата), жители других районов Нью-Джерси гораздо чаще использовали квалифицированные службы домашнего ухода.

Тем не менее, мы обнаружили важные различия между группами, которые не отказываются от отказов и отказов, в использовании службы домашнего ухода. Черные лица были значительно менее вероятны, чем белые лица, чтобы использовать службы домашнего ухода в группе, не имеющей права на отказ, но различия не были значительными в популяции отказа. Принимая во внимание, что статус ПИН был связан с уменьшенной вероятностью использования служб домашнего ухода в группе без отказа (по сравнению с не-ПИН), это было связано с повышенной вероятностью в группе отказа.

Результаты многовариантного анализа среднемесячных расходов на домашний уход среди пользователей приводятся в таблице 4. Отдельные регрессии проводились для ухода на дому, домашнего ухода и парапрофессиональных услуг, для изучения различий в ежемесячных расходах по типу услуг по отказу и не- популяции. Среди пользователей каждого типа услуг расходы не сильно различались по признаку пола. Результаты показывают, что, хотя женщины чаще пользовались услугами домашнего ухода и парапрофессионала, после начала использования услуг их расходы были аналогичны расходам других PWA, независимо от статуса отказа. Черная раса оказала положительное и существенное влияние на расходы на парапрофессиональные услуги как в группах отказа, так и на отказ от них, но незначительное влияние на расходы на уход за домашним хозяйством. Статус ПИН оказал негативное и существенное влияние на расходы домашних сестринских и парапрофессиональных услуг среди пользователей как в группах, не связанных с отказом, так и в отказе. Этот вывод показывает, что, хотя участие в отказе может увеличить вероятность того, что ПИН получат какие-либо услуги по уходу на дому, у ПИН есть более низкие расходы на услуги, даже в программе отказа.

В этом анализе также наблюдались заметные различия в сфере услуг по регионам штата. Резиденция недалеко от Нью-Йорка оказала положительное и значительное влияние на использование парапрофессиональных услуг в населении с отказом (хотя и не в небезопасном населении), а проживание в этой области оказало негативное и значительное влияние на расходы на услуги по уходу на дому как в группах с отказом, так и без отказа.

В этой статье использовалась база данных заявок Medicaid, однозначно подходящих для изучения моделей использования услуг на дому и расходов среди PWA в программе Medicaid в Нью-Джерси, как участников, так и не участвующих в ACCAP государства, 1915c отказ от СПИДа, введенный в 1987 году Это исследование продолжило ранее неопубликованные исследования Исследовательской группы по СПИДу (Crystal et al., 1997) с использованием более позднего набора данных. Размер выборки для более поздней базы данных в три раза больше, чем у более ранней выборки, но демографические модели очень похожи.

Основное различие между двумя когортами было в показателях отказа от участия — 33 процента в более ранней выборке по сравнению с 15 процентами в более позднем образце. Это может отражать улучшение функционального статуса в общей популяции СПИДа в результате превосходной терапии ВИЧ. Однако, если лечение не улучшится настолько, чтобы обеспечить постоянную ремиссию ВИЧ-инфекции, PWA, скорее всего, в конечном итоге станут достаточно ослаблены, чтобы нуждаться в услугах по уходу на дому. Поэтому по-прежнему важно разработать механизмы для обеспечения справедливого доступа к этим услугам. Эти потребности могут быть эпизодическими, а не долгосрочными и стабильными, что свидетельствует о важности гибкости при ведении дел и предоставлении услуг; продольные исследования функционального нарушения при ВИЧ-инфекции свидетельствуют о существенной изменчивости месячной вариабельности, что приводит к ухудшению и улучшению как общих случаев (Crystal and Sambamoorthi, 1996). Более новые методы лечения могут снизить долю пациентов со СПИДом, которые имеют серьезные функциональные ограничения; однако, вполне вероятно, что отдельные лица, находящиеся на этих сложных режимах, могут воспользоваться услугами, ориентированными на уход за больными, такими как те, которые предлагаются через программы отказа. Это может указывать на необходимость разработки механизмов вне структуры отказа от дома и на уровне сообщества для предоставления таких услуг по управлению случаями для пациентов Medicaid, возможно, посредством целенаправленных механизмов управления случаями.

Еще одна важная разница между этими двумя анализами имела место в области половых различий в использовании услуг на дому. В отличие от предыдущих исследований, предполагающих, что женщины были менее склонны, чем мужчины, к услугам по уходу на дому, в настоящем анализе было установлено, что женщины последовательно проявляют большую склонность к инициации использования услуг по уходу на дому как в группах отказа, так и без отказа, хотя нет сексуальные различия наблюдались среди пользователей услуг. Этот последний вывод согласуется с некоторыми доказательствами того, что женщины со СПИДом могут иметь более высокую степень функционального нарушения и меньше неформальных опекунов (Crystal and Sambamoorthi, 1996). Следовательно, женщины могут с большей вероятностью обратиться к формальным источникам для удовлетворения этих потребностей, в то время как мужчины полагаются главным образом на родственников женщин как на воспитателей, обычно на мать или супруга. Результаты исследования свидетельствуют о том, что программа отказа может стать более эффективной для выявления и удовлетворения конкретных потребностей женщин со СПИДом. Также возможно, что женщины, которые чаще, чем мужчины, были участниками традиционной программы Medicaid до начала СПИДа, могут с меньшей вероятностью перейти в программу отказа, если у них нет очень существенных потребностей на дому, характер более частого использования таких услуг женщинами в рамках программы отказа.

В соответствии с предыдущими выводами был обнаружен расовый разрыв в вероятности любого использования на дому среди участников, не являющихся участниками отказа, но такой разрыв не был обнаружен среди участников отказа. При многовариантном логистическом анализе использования домашнего кормильца вероятность использования ухода на дому среди чернокожих была значительно ниже, чем у белых лиц в образце без отказа, но эти различия были незначительными в образце отказа. Таким образом, статус отказоустойчивости, по-видимому, устраняет барьеры доступа к услугам по уходу на дому среди своих младших абитуриентов. Следует, однако, отметить, что черные лица недопредставлены в программе отказа.

Участие в отказе, по-видимому, устраняет различия в группах риска в вероятности получения услуг по уходу на дому, хотя ПИН были менее вероятны, чем не-ПИН для участия в АССАП. Однако мы также обнаружили, что статус ПИН был отрицательно и значительно связан с расходами по обоим категориям услуг, рассмотренным в этом исследовании. Эти различия были очевидны даже в рамках АССАП. Эти результаты особенно затруднительны, поскольку ПИН представляют собой большой и растущий сегмент населения ВИЧ. Дополнительные усилия по выявлению и решению специфических потребностей населения ПИН в сфере здравоохранения и социальных услуг могут быть оправданы.

Мы обнаружили, что сочетание услуг по уходу на дому существенно отличается от географического региона в Нью-Джерси, что опять же согласуется с нашими более ранними исследованиями. Наши результаты показывают, что использование услуг по уходу на дому среди жителей графств вблизи Нью-Йорка было сосредоточено в парапрофессиональных службах. Напротив, жители других районов Нью-Джерси гораздо чаще использовали квалифицированные услуги медсестер. Дальнейшие исследования необходимы для определения причины такого последовательного поиска.

Таким образом, программа АССАП в Нью-Джерси, как представляется, снижает различия между расовыми и групповыми рисками в вероятности использования услуг по уходу на дому среди ее участников. Тем не менее, успехи программы ограничиваются ее участниками, среди которых некоторые подгруппы населения СПИДа недопредставлены. Кроме того, у ПИН, по-видимому, возникают препятствия на пути оказания помощи на дому даже в рамках программы отказа, поскольку статус ПИН оказывает негативное и существенное влияние на ежемесячные расходы на дому. Уход за этим населением может быть одной из самых сложных проблем, с которыми сталкиваются государства, которые пытаются перенести уход за СПИДом из стационарного в домашний и общинный учреждения. По мере того, как эпидемия созреет, будет продолжаться необходимость наращивать и адаптировать эти программы для решения меняющегося характера населения, живущего с ВИЧ / СПИДом, и меняющегося лица в отношении клинической помощи в связи с ВИЧ.

Авторы с благодарностью отмечают сотрудничество и вклад, предоставляемые Департаментом социальных служб штата Нью-Джерси, в частности Управлением служб по уходу на дому Отдела медицинской помощи и медицинских услуг; Шелли Гордон, Бюро по политике и программам Бюро по ВИЧ / СПИДу, Управление ресурсами и услугами здравоохранения; Т. Рэндольф Грейдон, директор Отдела по вопросам адвокации и специальных вопросов, Центр по оказанию медико-санитарной помощи и государственным операциям, HCFA; Верна Тайлер, Управление служб долгосрочного ухода, Бюро Medicaid, HCFA; Мэри Вахтер, заместитель директора, Ассоциация медсестер штата Нью-Джерси; Управление актуария, HCFA; и исследовательская помощь Эллисон Брукс и Линн Агре.

Уша Самбамоорти, Стивен Кристал и Джеймс Уоупауп с Университетом Рутгерса. Сара Р. Коллинз с Нью-йоркской медицинской академией. Эта статья была поддержана в соответствии с номером контракта ASPE PHS 282-92-0044 (17) в Mathematica Policy Research, Inc. Мнения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды Университета Рутгерса, Нью-Йоркской академии Медицина или Управление по финансированию здравоохранения (HCFA).

В 1997 году совокупные государственные и федеральные расходы на уход за СПИДом в рамках программы Medicaid составили 3,3 млрд. Долл. США, расходы по программе «Медикэр по СПИДу» составили 1,3 млрд. Долл. США, а совокупные государственные и федеральные расходы на осуществление Закона о чрезвычайной ситуации в области борьбы со СПИДом (КАРЕ) Райан-Уайт составили 1,2 млрд. Долл. США ( Грейдон и Гордон, 1999).

Есть 16 активных разрешенных домашних и общинных программ отказа от ПВО — Калифорния, Колорадо, округ Колумбия, Делавэр, Флорида, Гавайи, Иллинойс, Айова, Миссури, Нью-Джерси, Нью-Мексико, Северная Каролина, Пенсильвания, Южная Каролина, Вирджиния , Вашингтон (Тайлер, 1999).

Мы исключили тех PWA, которые имели право на получение Medicaid и Medicare, так как мы не смогли бы изучить весь спектр их услуг в заявках Medicaid.

Процедурные коды для квалифицированных сестринских и LPN-услуг были Z1710, Z1715, Z1720, Z1725, Z1730, Z1735, Z1740, Z1745, HH550, HH551 и HH552.

Парапрофессиональными кодами обслуживания были Z1600 — Z1617, Z1820 — Z1829, Z1860, Z1864, HH570 — HH572, HH560, HH561 и W9002. Коды 90050 или 92507 идентифицировали службы по уходу за персоналом.

Различные услуги по уходу на дому были определены по кодам процедур Z1830, Z1810, Z1832-Z1834, HH270-HH441, HH580-HH600.

Разница между жизненно важным статусом исследуемой популяции и общенациональной популяцией обусловлена ​​тем, что демографическая статистика штата — это совокупные случаи СПИДа.

Запросы на перепечатку: Уша Самбаморти, доктор философии, Институт здравоохранения, политики здравоохранения и исследований старения, Университет Рутгерса, 30 College Avenue, Нью-Брансуик, Нью-Джерси 08901-1293. E-mail: sambamoo@rci.rutgers.edu

Критерии включения в нашу группу исследователей включали: диагностику со СПИДом к марту 1996 года; возраст 18 лет и старше на момент постановки диагноза; присутствие в файле права на участие в программе Medicaid к марту 1996 года; Участие в программе Medicaid в течение не менее 30 дней в течение определенной части периода с января 1988 года по март 1996 года; и нет участия в программах Medicare или управляемых программ.

Кумулятивные случаи СПИДа до марта 1996 года.

Кумулятивные случаи СПИДа до июня 1996 года.

Хи-квадрат; p≤0.05.

Т-тест; p≤0.05.

ПРИМЕЧАНИЯ: PWA — люди со СПИДом. ПИН являются потребителями инъекционных наркотиков. СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита.

ИСТОЧНИКИ: Вычисления авторов из данных Нью-Джерси Medicaid, 1998; Государственный департамент штата Нью-Джерси, 1996 год; и Центры по контролю и профилактике заболеваний, 1996 год.

Критерии включения в нашу группу исследователей включали: диагностику со СПИДом к марту 1996 года; возраст 18 лет и старше на момент постановки диагноза; присутствие в файле права на участие в программе Medicaid к марту 1996 года; Участие в программе Medicaid в течение не менее 30 дней в течение определенной части периода с января 1988 года по март 1996 года; и нет участия в программах Medicare или управляемых программ.

Т-тест.

p ≤ 0.05.

Хи-квадрат.

ПРИМЕЧАНИЕ. СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита.

ИСТОЧНИК: Вычисления авторов из данных Нью-Джерси по программе Medicaid, 1998.

Критерии включения в нашу группу исследователей включали: диагностику со СПИДом к марту 1996 года; возраст 18 лет и старше на момент постановки диагноза; присутствие в файле права на участие в программе Medicaid к марту 1996 года; Участие в программе Medicaid в течение не менее 30 дней в течение определенной части периода с января 1988 года по март 1996 года; и нет участия в программах Medicare или управляемых программ.

p ≤ 0.05.

ПРИМЕЧАНИЯ: ПИН является потребителем инъекционных наркотиков. СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита.

ИСТОЧНИК: Вычисления авторов из данных Нью-Джерси по программе Medicaid, 1998.

Критерии включения в исследуемую популяцию включали: диагностику со СПИДом к марту 1996 года; возраст 18 лет и старше на момент постановки диагноза; присутствие в файле права на участие в программе Medicaid к марту 1996 года; Участие в программе Medicaid в течение не менее 30 дней в течение определенной части периода с января 1988 года по март 1996 года; и нет участия в программах Medicare или управляемых программ. Референтные категории: мужчина, белый, не-ПИН, недалеко от Нью-Йорка, моложе 50 лет, жив, диагностирован 1993 или позже.

p ≤ 0.05.

ПРИМЕЧАНИЯ: OLS — это обычные наименьшие квадраты. ВМС является потребителем инъекционных наркотиков. СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита.

ИСТОЧНИК: Вычисления авторов из данных Нью-Джерси по программе Medicaid, 1998.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *