Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Вопросы измерения и улучшения качества медицинской помощи

Issues in Measuring and Improving Health Care Quality
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4193522/

В этом выпуске обзора финансирования здравоохранения основное внимание уделяется вопросам и достижениям в области измерения и повышения качества медицинской помощи, особенно для бенефициаров Medicare и Medicaid. Дискуссии по темам, связанным с качеством, особенно своевременны, учитывая растущую и широко распространенную заинтересованность в улучшении качества в организации, финансировании и предоставлении медицинских услуг. Эта статья имеет несколько целей. Во-первых, это краткое описание некоторых причин, лежащих в основе роста качества медицинского обслуживания; во-вторых, предоставить контекстуальную основу для обсуждения некоторых из основных тем, возникающих в этом вопросе. Эти темы включают изучение концептуальных вопросов, разработку мер качества для конкретных сайтов и групп населения, а также создание или адаптацию наборов данных для целей измерения качества.

Качество было предметом внимания в американской медицине с первых лет этого столетия (Donabedian, 1989). Несмотря на то, что за прошедшие годы качество не пренебрегалось, акцент на качестве является довольно недавним явлением, начиная с конца 1980-х годов (O’Leary and Walker, 1994). С тех пор качество стало приоритетным для поставщиков, плательщиков и пациентов.

Ряд сходящихся влияний объясняет ускоренное повышение качества движения в сфере здравоохранения сегодня. К ним относятся рост и передача качественных теорий и практик в промышленном секторе, озабоченность по поводу роста расходов на здравоохранение и изменений в отрасли здравоохранения.

Одним из самых больших влияний на текущую среду является рост программ управления качеством, которые начали распространяться после Второй мировой войны в промышленном секторе (Laffel and Blumenthal, 1989). В течение 1980-х годов основное внимание уделялось качеству распространения за пределами цеха до высших эшелонов менеджмента в производстве и бизнесе с белым воротником (Gehani, 1993). Ориентация на качество является повсеместной во всех секторах экономики и, как ожидается, не будет вымирать, поскольку такие предыдущие управленческие «причуды», как бюджетирование и управление на основе нуля, объективно. Например, количество заявок на престижную премию национального качества Malcolm Baldrige, выигрыш которой считается примером воплощения в общенациональном качестве, за последние годы более чем утроился. Заявки принимаются от фирм во всех секторах экономики, включая здравоохранение (Gehani, 1993). Согласно Джурану (Juran, 1993), XXI век будет «веком качества». Он будет воплощать лучшие способы определения, измерения и улучшения качества медицинского обслуживания.

Качество, которое сегодня практикуется в промышленности и в других условиях, представляет собой объединение теорий и практик, определенных рядом лиц. Многие термины, относящиеся к качеству, используются взаимозаменяемо, и линии между различными теориями и практикой размыты (Reeves and Bednar, 1994). Фактически, большинство организаций частного и государственного секторов разработали качественные программы, основанные на учениях нескольких чемпионов качества (Anderson, Rungtusanatham, Schroeder, 1994)

В рамки этой статьи не входит сравнение работы тех, кто внес значительный вклад в сферу качества. Однако приводится краткий обзор основных сторонников, поскольку различные элементы были переданы в области организации, финансирования и доставки медицинских услуг.

W. Edwards Deming (1986) организовал свою философию управления около 14 принципов. К ним относятся приверженность руководства и лидерство, контроль статистических процессов, постоянное совершенствование процессов и устранение барьеров для участия сотрудников и контроль их собственного качества. Фейгенбаум (1963) разработал концепцию полного контроля качества и подчеркнул, что качество должно быть центральным для всех аспектов организации: от планирования до производства и маркетинга. Juran (1964) подчеркивал планирование и дизайн продукта, аудиты качества и ориентирование менеджмента качества как для поставщиков, так и для клиентов.

Кросби (1984) сосредоточился на культурных изменениях и расчете качественных издержек. Он подчеркнул сбережения, которые могут получить от программ качества, которые предотвращают доработку, устранение отходов, возникающих в результате ошибок в производстве, а также проверку и тестирование дефектных товаров. Кросби считал, что сбережения, получаемые от программ качества, перевешивают их затраты, что делает качество по своей сути «бесплатным».

Ишикава (1985) подчеркнул, что обучение и качество являются механизмами контроля затрат. Он также популяризировал использование диаграммы причинно-следственной или рыбной кости, которая помогает систематически определять корни проблем, связанных с качеством. Тагучи и Клаузинг (1990) распространили некоторые существующие практики и принципы, включив в них разработку клиентских спецификаций при создании и предоставлении продукта. Бенчмаркинг против организаций, признанных лидерами, был популяризирован такими качественными чемпионами, как Camp (1989).

Как отмечали многие, доктрины и термины, установленные различными чемпионами по качеству, сбивают с толку. Из этой зародыши названий, терминов и методов появились некоторые основные принципы качества; Я считаю, что двумя наиболее преобладающими в здравоохранении являются измерения и технологическая инженерия. Они напрямую связаны с другими основными концепциями, включая стремление к постоянному совершенствованию, удовлетворению потребностей клиентов, изменению корпоративной культуры, обеспечению обратной связи с внутренними и внешними клиентами и разработке качественных программ по лучшим данным и передовым отраслевым практикам (адаптировано из Snell and Dean, 1992) ,

Эти принципы качества, практика и инструменты корпоративной Америки в последние годы быстро распространились на сектор здравоохранения. Сроки были правильными из-за сопутствующих опасений относительно затрат на здравоохранение и изменений в сфере здравоохранения (Lansky, Butler, и Waller, 1993). По правде говоря, эти проблемы не были новы сами по себе и были безуспешно рассмотрены различными стратегиями сдерживания затрат и управления (Institute of Medicine, 1990; Todd, 1993). Однако успехи качественного движения в промышленности и развитие инфраструктуры и средств измерений — обещают успешно справляться с проблемами в области здравоохранения (Laffel and Blumenthal, 1989).

Проблемы, связанные с ростом расходов на здравоохранение и ростом использования, также вызвали интерес к качеству как средство контроля роста расходов и улучшения обслуживания (O’Leary and Walker, 1994). Сегодня на здравоохранение приходится около 14 процентов валового внутреннего продукта (ВВП); большая часть из которых оплачивается государственными источниками, прежде всего Medicare и Medicaid (Levit et al., 1994). В статье Burner and Waldo (1995) по этому вопросу говорится, что общий рост расходов на здравоохранение может несколько замедляться, но по-прежнему удерживает Соединенные Штаты от ее долгосрочной траектории, направленной на то, чтобы увеличить долю производства нации в здравоохранении. Кроме того, растущее число незастрахованных, быстрое ускорение государственных расходов на здравоохранение и экономическая сила сектора здравоохранения стимулировали интерес к качеству как способ контроля затрат и расширения доступа к медицинской помощи (Тейсберг, Портер и Brown, 1994).

Работодатели, поставщики, правительства и потребители становятся все более вопиющими в отношении своей оппозиции платить больше за здравоохранение, сталкиваются с ограниченным доступом к медицинской помощи или получают меньшую помощь. Государственные плательщики, в частности, настаивают на качестве и подотчетности услуг, которые они финансируют (Lansky, Butler, и Waller, 1993). Это привело к представлению концепций качества на передний план в области здравоохранения, с точки зрения обеспечения ценности потраченного доллара и удовлетворенности клиентов, предполагая взаимосвязь между качеством и эффективностью системы.

Динамические изменения в сфере здравоохранения также способствовали росту качества медицинского обслуживания. Продолжающиеся слияния, консолидация планов здравоохранения и рост механизмов управляемого лечения создали чрезвычайно конкурентную среду. Чтобы конкурировать и выжить, планы в области здравоохранения должны обеспечивать высококачественный, недорогой уход (Furse et al., 1994).

В то же время изменения на рынках здравоохранения, поставщиках услуг и местах оказания медицинской помощи также представляют другие проблемы качества. Например, быстрое появление новых рынков здравоохранения создает возможности для входа юридических лиц, в том числе плательщиков, с ограниченными навыками или фирмами, которые слишком перенапряжены на этапах запуска, чтобы обеспечить надлежащую высококачественную помощь (Teisberg, Porter, Brown, 1994) ,

В результате необходимы точные меры по оценке качества и удовлетворению потребностей потребителей для выявления поставщиков высококачественных услуг и предотвращения появления неэффективных или маргинальных участников. Вот почему, например, федеральное правительство требует внутренних программ обеспечения качества для организаций по обслуживанию рисков, оказывающих помощь бенефициарам Medicare (Armstead, Elstein, and Gorman, 1995).

Проблемы с качеством также связаны с недавним ростом карточек отчетов потребителей журналами, такими как страницы здоровья; по планам здравоохранения и отраслевым группам, включая Ассоциацию здоровья групп Америки (торговую ассоциацию для индустрии управляемого ухода); и работодателями, включая государство Миннесота и Ксерокс. Эти разработки обсуждаются Gold и Wooldridge (1995). Карты потребительских отчетов становятся популярными, поскольку общедоступная информация о качестве медицинской помощи позволит потребителям выбирать высококачественные планы. Конкуренция приведет к тому, что некачественные поставщики (Gold and Wooldridge, 1995) будут вынуждены конкурировать, и в то же время доступность информации, связанной с качеством, будет оказывать давление на поставщиков для улучшения результатов лечения и снижения издержек (Teisberg, Porter, Brown, 1994).

Одновременно с повышением давления со стороны общественности и лиц, ответственных за разработку политики, повышается эффективность системной неэффективности. Известные примеры включают предоставление ненужного ухода, высокие административные издержки, отказ от предоставления профилактических услуг и практику защитной медицины (Schwartz and Mendelson, 1994; Blendon et al., 1994). Многие администраторы здравоохранения и разработчики политики рассматривают качественные программы и меры как способы решения этих проблем. Как упоминалось ранее, уроки, извлеченные из программ промышленного качества, как ожидается, приведут к экономии затрат и повышению эффективности системы. Например, сокращение количества форм отчетности и связанных с ними бюрократий может снизить транзакционные издержки и высокие административные издержки (Teisberg, Porter, Brown, 1994).

В результате многие больницы имеют формальные процессы, такие как программы обеспечения качества и ежегодные профессиональные обзоры, ориентированные на улучшение качества (Gombeski et al., 1992). Программа улучшения качества здравоохранения HCFA (HCQIP) также направлена ​​на обеспечение непрерывного улучшения качества в сфере оказания помощи (Gagel, 1995).

В результате этих и других факторов все больше и больше поставщиков используют формальные меры качества для улучшения ухода и обслуживания. Например, недавнее общенациональное обследование деятельности по улучшению качества больниц показало, что более двух третей больниц предприняли усилия по непрерывному повышению качества / общего управления качеством для улучшения качества медицинской помощи (Mahlen, 1993).

Ряд федеральных и государственных органов также разрабатывают и внедряют программы качества (Carr and Littman, 1990). Многие из этих мероприятий связаны с многогранной ролью правительства в обеспечении, финансировании и обеспечении ухода. В этих ролях придерживаются представления о том, что правительство является основным покупателем медицинской помощи и, как таковое, имеет моральные и налоговые обязательства для обеспечения высококачественного ухода (Vladeck, 1995).

На федеральном уровне HCFA появилась в последние годы как один из лидеров в области качества здравоохранения, крупный покупатель, качественный новатор и агент по изменению качества. Некоторые из этих нововведений, вытекающих из программ и финансирования HCFA, описаны в этом выпуске.

Gagel (1995) сообщает о HCQIP HCFA, которая является развивающейся стратегией управления качеством и улучшения в ряде областей. К ним относятся внутренние операции HCFA, изменения в деятельности по обзору и сертификации HCFA, а также переориентация программы организации экспертной оценки (PRO) агентства. Эти мероприятия направлены на улучшение качества обслуживания и улучшение качества измерений.

В соответствующей статье Jencks (1995) содержит подробное описание системы индикаторов качества HCFA для Medicare и Medicaid. Рассмотрены подходы системы к разработке индикаторов и их валидации, а также общий прогресс в реализации НГФО.

Armstead, Elstein, and Gorman (1995) представляют собой обзор многих усилий HCFA по улучшению измерений и обеспечению качественного ухода как для бенефициаров Medicare, так и для Medicaid в условиях управляемого лечения. На этом фоне качественной деятельности в государственном и частном секторах существует много вопросов, связанных с измерением и улучшением качества.

Качество не может быть измерено, если оно не может быть определено. К сожалению, нет единого определения качества в области управления, маркетинга и здравоохранения (Reeves and Bednar, 1994). Даже в литературе этих областей понятие качества имеет несколько определений, которые используются для описания широкого спектра явлений. В исследовании, проведенном Институтом медицины (МОМ) (Lohr, 1990), было обнаружено более 100 определений (или наборов параметров для определения при определении) качества лечения. Тем не менее, среди исследователей служб здравоохранения растет понимание вопроса об использовании определения качества МОМ, в котором говорится, что: «Качество обслуживания — это степень, в которой медицинские услуги для отдельных лиц и групп населения повышают вероятность желаемых результатов в отношении здоровья и согласуются с текущими профессиональные знания »(Lohr, 1990).

Это определение имеет привлекательность, поскольку оно достаточно широкое, чтобы охватить несколько традиционных областей измерения качества и новые области. К ним относятся доступ к уходу, процессам ухода, результатам ухода, уместности и удовлетворенности потребителей (Jencks, 1995).

Также нет единой номенклатуры для измерения качества. Многие исследователи, включая Шонесси и коллег (1994), указали, что некоторые термины, такие как «результаты», «индикаторы» и «меры», имеют многозначность в литературе. Отсутствие единого определения качества имеет последствия для предоставления пациентам, поставщикам и плательщикам информации о расходах и качестве медицинской помощи, а также об удовлетворенности заботой. Как потребители могут оценивать качество между планами, если рассматриваемые компоненты определяются и измеряются по-разному конкурирующими организациями? Как потребители должны знать? Например, различные определения качества могут давать сопоставимые сопоставимые результаты, например, с удовлетворением. Планы также могут выбирать меры, в которых они превосходят.

Требуется дополнительная работа для дальнейшего уточнения и уточнения номенклатуры качества. В этом ключе Шонесси и его коллеги (1995) предлагают две таксономии для определения результатов и результатов. Один из них классифицирует результаты и результаты в соответствии с прямотой, с которой они отражают изменение состояния здоровья, связанное с целью оказания помощи. Второе классифицирует результаты и результаты в соответствии с интервалом ухода, к которому относятся эти меры.

Продолженный запрос и исследования по вопросам качества и качества должны учитывать различия в определении и должны учитывать их сильные и слабые стороны с точки зрения обобщаемости, измерения и полезности поставщиками, пациентами и покупателями (Reeves and Bednar, 1994).

Измерение качества обслуживания традиционно основывалось на структуре структурно-процессуальных результатов, разработанной Донабедианом (1980). В этой парадигме «структура» относится к характеристикам ресурсов в системе оказания медико-санитарной помощи, включая атрибуты профессионалов (например, возраст и специальность), а также объекты (такие как местоположение, собственность и нагрузки пациентов). «Процесс» охватывает то, что делается для пациента и для него, и может включать в себя практические рекомендации, а также аспекты того, как пациенты ищут и получают помощь. «Исходы» — это конечные результаты ухода. Они включают состояние здоровья, функциональный статус, психический статус и общее благополучие пациентов и групп населения.

Хотя модель Донабедяна полезна, существует значительное пересечение между определением качества и измерением качества внутри и среди компонентов модели. Jencks (1995), Циммерман и его коллеги (1995) и Шонесси и его коллеги (1995) отмечают трудности в разграничении между процессами и результатами. Например, неудовлетворенность заботой может запретить пациентам получать его, что является мерой процесса. Напротив, это можно считать критерием исхода: является ли состояние беременности пациента критерием процесса или исхода в ситуациях, связанных с оплодотворением in vitro?

Jencks (1995) и Shaughnessy и коллеги (1995) также отмечают споры, связанные с относительными достоинствами процессов и результатов. Эти авторы предполагают, что каждый из этих процессов и результатов имеет свои сильные и слабые стороны, которые вступают в игру в зависимости от их конечного использования в качестве инструментов управления и исследований. Например, некоторые виды управленческих решений не могут дождаться результатов, которые занимают месяцы или годы для разработки или значительного влияния на предыдущий уход. С другой стороны, результаты пациентов являются важным показателем эффективности и могут быть использованы для изучения процессов ухода.

Шонесси и коллеги также предлагают, чтобы иногда сочетания результатов, процессов и структурных мер могли быть полезными, например, для определенных видов программных оценок и в общем контексте улучшения качества.

В будущих исследованиях также необходимо будет разработать и уточнить результаты, которые учитывают предпочтения потребителей и качество жизни. Это важное соображение для многих условий, для которых отсутствует консенсус относительно методов лечения, таких как рак предстательной железы на ранних стадиях, или для которых предпочтение пациента в настоящее время решительно направляет лечение или нелечение, такое как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Кроме того, потребуются новые меры и меры для решения проблем, связанных с появлением новых видов помощи, таких как реабилитационные больницы, центры родов и амбулаторные учреждения. Это особенно важно, поскольку такие параметры продаются потребителям на основе результатов, связанных с качеством.

Область удовлетворенности потребителей быстро развивается, в значительной степени способствуя выбору потребителей среди планов здравоохранения (Gold and Wooldridge, 1995). Кроме того, удовлетворенность потребителей рассматривается как важный показатель качества и эффективности плана. Кроме того, ведется работа по разработке мер по удовлетворению и их интеграции в обследования удовлетворенности и механизмы обратной связи.

Существует довольно обширная медицинская исследовательская литература об удовлетворенности потребителей управляемой медицинской помощью, которая была недавно обобщена Миллером и Лютом (1994). Они обнаружили, что восприятие удовлетворения зависит от различных аспектов ухода.

Важно отметить, что многие современные меры по удовлетворению действительно представляют собой восприятие пациентами удовлетворенности, которое может неточно отражать качество получаемой ими помощи или их чувства к ней. Например, удовлетворенность пациентов связана с их общими ожиданиями относительно ухода (Gilbert, Lumpkin, Dant, 1992) или их предыдущего опыта в системе здравоохранения (John, 1994). В результате удовлетворенность пациентов может быть измерена по тому, что наблюдается: экологическая эстетика объекта; наличие высокотехнологичного оборудования; множество услуг; успокаивающая прикроватная процедура врача; или удобства объекта, включая хорошее питание и доступность общественного транспорта (Тейсберг, Портер и Браун, 1994 год).

Провайдеры, исследователи и пациенты также борются с методами оценки удовлетворенности пациентов техническим качеством ухода. Исследования в этой области должны решить два вопроса. Один из них заключается в том, что меры по удовлетворению в целом оценивают восприятие пациентами технического качества ухода, которое они получали или не получали, и могут не отражать реальность их ухода. Во-вторых, неспособность большинства потребителей судить о техническом качестве их ухода, что является «черным ящиком» для многих людей. Как точно заметил Росс и его коллеги (1987), удовлетворенный пациент не всегда является здоровым пациентом, и наоборот.

К числу основных проблем исследований относятся разработка способов преодоления ожиданий потребителей и реальности их ухода и их опыта. Хорошая сравнительная информация и значимые меры необходимы. Как подчеркивается в других статьях в этом вопросе, необходимы меры по удовлетворению, которые касаются сложностей оказания медицинской помощи конкретным группам населения и в различных учреждениях по уходу.

Опросы все чаще используются в качестве инструментов для измерения удовлетворенности потребителей и планирования эффективности для обеспечения обратной связи с пациентами, поставщиками, работодателями и страховщиками. Обследования обычно фокусируются на показателях эффективности плана, включая доступ и использование профилактических услуг; мер членства и использования, таких как демографические данные плана и их использование; и финансовые меры. Gold and Wooldridge (1995) предоставляют всесторонний обзор использования опросов потребителей для решения этих проблем в планах по оказанию медицинской помощи и в традиционных планах возмещения убытков.

Gold and Wooldridge также обсуждают характер и использование опросов потребителей для получения информации об удовлетворенности отдельными планами и о том, как такая информация используется. Например, данные, полученные в результате обследований удовлетворенности потребителей, используются планами маркетинговых целей, а также для обеспечения качества. Такие опросы используются внешними сторонами для рассмотрения публичной ответственности и надзора.

Пример Medicare Current Beneficiary Survey (MCBS) — пример. MCBS — это непрерывный опрос личного опроса репрезентативной выборки бенефициаров Medicare, используемых HCFA для оценки использования и стоимости ухода за бенефициарами Medicare, а также их страхового статуса. MCBS также включает меры удовлетворения, которые описаны Адлером (1995). Используя данные MCBS, он обнаруживает, что большинство бенефициаров Medicare очень удовлетворены в целом своей медицинской помощью, хотя уровни удовлетворенности варьируются в зависимости от конкретных элементов помощи. Этот вывод справедлив и при оценке удовлетворенности по различным социально-демографическим расстройствам, таким как возраст, образовательный статус, страховое покрытие, функциональный статус и доход.

Важнейшим направлением в области качества здравоохранения является разработка качественных мер, соответствующих процессам и результатам ухода, предоставляемых в различных условиях и для конкретных групп населения. Это представляет особый интерес для программ Medicare и Medicaid, поскольку бенефициары все чаще получают помощь в нетрадиционных условиях. Эти бенефициары также отчетливо отличаются в плане социально-демографических характеристик и потребностей в области здравоохранения от населения, традиционно обслуживаемого коммерческим сектором.

Установки управляемого ухода обеспечили большую часть работы по измерению качества и результатов. Armstead, Elstein и Gorman (1995) описывают ряд таких исследований как для планов Medicare, так и для Medicaid. Они подчеркивают важность разработки действенных, надежных мер для планов управляемого лечения, а также для тех, кто обслуживает население. Примером является расширение основных показателей структуры измерения качества для коммерческих планов управляемого лечения с включением дородового ухода и ряда профилактических мер по профилактике детства. Они важны для населения Medicaid, которые, как правило, имеют разные социально-демографические характеристики, чем те, которые зарегистрированы в планах управляемого управления коммерческим сектором.

Gold and Felt (1995) фокусируются на конкретных подходах к мониторингу и повышению качества медицинской помощи в Medicaid через Инициативу реформы качества (QARI). Его основной состав — это ряд конкретных критериев и рекомендаций для планов Medicaid по управлению, которые необходимо использовать при разработке своих внутренних программ обеспечения качества. Вместе с тем авторы отмечают необходимость набора клинических показателей, которые могут применяться как к Medicaid, так и к коммерческим группам населения.

Циммерман и его коллеги (1995) описывают разработку и тестирование трех видов индикаторов качества (QI) для ухода за престарелыми. Большинство из них — это показатели, связанные с клиническими состояниями пациентов. Хотя показатели широко охватывают основные клинические направления ухода за домашним домом, они не могут напрямую обращаться к другим видам QI, которые ищут потребители, например, к качеству жизни. Авторы добавляют, что будущие исследования будут необходимы для разработки других мер качества и интеграции их с текущими QI, чтобы создать общий показатель качества в домах престарелых.

Shaughnessy и его коллеги (1995) представляют результаты части своей оценки программы преподавания домашнего ухода, которая была организована HCFA и Фондом Роберта Вуда Джонсона. Результаты подчеркивают необходимость разработки значимых результатов для уязвимых групп населения в рамках объектов долгосрочного ухода.

Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности относятся к числу наиболее больных и наиболее дорогостоящих пациентов Medicare. Макклеллан и его коллеги (1995) описывают, как были разработаны QI для лечения анемии, доставки адекватного диализа, состояния питания и контроля артериального давления для взрослых пациентов с гемодиализом, получающих лечение в центрах гемодиализа. При проверке показателей по национально репрезентативной выборке пациентов были выявлены значительные различия в оказании помощи по всем объектам и географическим районам. Это исследование подчеркивает необходимость разработки клинически обоснованных и надежных мер для конкретных групп населения и условий.

Объем помощи, получаемой дома, быстро растет для бенефициаров Medicare и Medicaid (Clauser, 1994). Коуарт и Митчелл (Cowart and Mitchell, 1995) описывают качество и удовлетворение домашних и общинных услуг, предоставляемых пациентам со СПИДом во Флориде в рамках отказа от Medicaid. Эта статья является одной из первых, кто рассмотрел эту тему для растущего населения с особыми потребностями, чья забота в настоящее время охватывает, главным образом, Medicaid (Управление по финансированию здравоохранения, 1995 год).

Результаты показали, что пациенты со СПИДом во Флориде были удовлетворены набором доступных домашних и общинных услуг и что их уход соответствовал стандартам качества, установленным федеральными руководящими принципами. Дополнительные меры качества и удовлетворенности необходимы для ухода на дому для удовлетворения сложностей предоставляемых услуг и круга пациентов, обслуживаемых учреждениями здравоохранения и социального обслуживания, независимыми поставщиками и семьями (Kane et al., 1994).

Разработка таких мер качества для ухода на дому и на уровне общин также связана с растущим интересом к более глобальным, основанным на сообществе критериям качества и результатов. Примерами являются показатели иммунизации и частота насилия в семье и жестокого обращения с детьми (Shortell, Grillies and Devers, 1995).

В статьях в этом выпуске подчеркивается, что для улучшения качества требуется измерение, и для измерения требуются данные. За каждой мерой качества должна быть база данных.

Данные заявки Medicare являются богатым источником информации, которая может быть использована для исследований, связанных с качеством. Данные предлагают несколько преимуществ для исследователей: они основаны на популяции, относительно недорогие для получения, включают большое количество случаев и могут использоваться для долгосрочного наблюдения.

Данные заявки Medicare предоставляют возможность изучить различные проблемы качества обслуживания с существующими ресурсами. Недавняя публикация Weiner, Parente и Garnick (1995) показала полезность административных данных в области мониторинга ухода за пожилыми диабетиками. Другие примеры включают недавние статьи Макклеллана и коллег (1995) и Эллербека и его коллег (1995), которые использовали административные данные в качестве основы выборки в своей соответствующей работе по оценке качества медицинской помощи, предоставляемой бенефициарам Medicare, получающим диализ и сердечно-сосудистую помощь.2

Административные наборы данных относительно недороги, но их ограниченная подробность и неопределенная точность порождают вопросы относительно их полезности при измерении качества. В этом выпуске Фаульс и его коллеги (1995) сообщают об их усилиях по определению согласия между документами врача и данными заявки на участие в программе Medicare Part B. Исследование основано на данных, абстрагированных от амбулаторных медицинских записей для 1 927 бенефициаров Medicare, которые затем сравнивались с данными в двух файлах данных Medicare. Соглашение было отличным для имени и пола, но плохого для почтового индекса, даты рождения и смерти, в основном из-за отсутствия информации из медицинских записей.

Анализ показывает, что амбулаторные записи не могут считаться «золотым стандартом» для исследовательских целей, поскольку они слишком часто не имеют полной документации. Однако он предлагает взаимодополняемость существующих наборов данных.

Также в этом выпуске Циммерман и его коллеги обсуждают полезность использования данных, которые обычно собираются домами престарелых при разработке QI. Как и в случае административных данных Medicare, эти данные предоставляют богатую доступную информацию о различных характеристиках пациента и объекта. Однако главный недостаток заключается в том, что данные должны собираться в несколько точек времени. В зависимости от типа собранных данных и временных задержек сильные стороны отношений могут быть неясными между связанными с ними QI и качеством обслуживания, предоставляемого на объекте. Это имеет последствия для данных, собранных на многих типах сайтов, где проводится уход, включая уход на дому, дома престарелых, больницы, центры амбулаторной хирургии и даже мобильные хирургические центры.

Хотя существующие базы данных предлагают потенциал для качественных исследований, необходимы новые виды данных. Jencks (1995) подчеркивает обширный набор данных, лежащих в основе HCQIP HCFA, который также описан Gagel (1995) в этом выпуске. Многие из этих наборов данных являются адаптациями или дополнениями претензий и другими административными базами данных. Примеры включают данные, абстрагированные от медицинских записей и больничных выписей, которые могут помочь обеспечить клинические и другие виды деталей, которые часто отсутствуют в данных претензий. Затем абстрактные данные можно объединить с административными данными для создания новых баз данных, например, которые были использованы в исследованиях Макклеллана и коллег (1995) и Эллербека и его коллег (1995).

Shaughnessy и коллеги (1995) дополнительно указывают на ценность построения существующих данных. В своем общем исследовании исследователи начали с информации из диаграмм пациентов. Затем они собрали некоторые данные периода вмешательства у лиц, осуществляющих уход, которые имели гораздо более подробную информацию о показателях функционального статуса, физиологического статуса, диагнозов и демографических данных. Исследователи также добавили пробный образец данных первичной медико-санитарной помощи для анализа технологических мер по уходу. Данные о расходах и характеристиках на уровне объекта были получены из административных данных Medicare и опубликованных источников. Результатом оказался гораздо более богатый набор данных для анализа, чем любая существующая база данных.

Имеются также пробелы в доступных данных, особенно в настройках управляемого лечения. Поскольку многие планы управляемого лечения оплачиваются на основе капитуляции, их данные о претензиях обычно не содержат сведений, найденных в Medicare, например, о диагнозах, лечении и результатах. Многие планы по оказанию помощи не собирают данные о пациентах. Как отметил Армстед и его коллеги (1995), HCFA работает в партнерстве с индустрией управляемого государства, государствами и другими странами для определения стандартов данных о встречах для планов управляемого лечения. Речь идет именно о том, какие данные необходимо собирать, в какой момент времени и каким образом минимизировать нагрузку на сбор данных.

Разработка новых наборов данных ставит вопросы о сопоставимости данных. Существуют огромные различия в планах здравоохранения с точки зрения размера, стоимости, пакетов льгот, сайтов ухода и доступности охваченных услуг (Gold and Wooldridge, 1995). Следовательно, наборы данных могут широко варьироваться. Нет стандартных элементов данных, форматов или методов для сбора данных, связанных с качеством. Результаты могут считаться проприетарными и могут быть зарегистрированы выборочно (Teisberg, Porter, Brown, 1994).

Примером является сбор и отчетность показателей эффективности плана в «картотеках отчетов». В Главном бухгалтерии США (ГАО) было рассмотрено состояние отрасли в ответ на предлагаемое использование карточек отчетов по многим предложениям реформы здравоохранения 1994 года. В опубликованном докладе GAO (1994) обнаружили, что: (1) эксперты не согласны с тем, какие карточки должны включать данные; (2) карточки отчетов могут основываться на неточной, вводящей в заблуждение или неполной информации; (3) выбранные меры могут не отражать качество; (4) стандартные формулы для расчета результатов не были разработаны; и (5) проверка того, что отчет о планах очень сложный.

Корректировка рисков также является новым направлением в области качества с точки зрения методологического развития, а также для проверки и проверки регуляторов риска на основе более клинических или обзорных данных. Часть проблемы заключается в разработке регуляторов риска для конкретных групп населения и объектов медицинской помощи. Неясно, можем ли мы приспособиться к различиям в популяциях пациентов в достаточной степени, чтобы провести значимые сравнения между учреждениями. Это также проблема с данными, поскольку мы не можем обычно собирать данные обо всех факторах риска, которые необходимо учитывать. Эти моменты подчеркиваются Jencks (1995), Циммерманом и коллегами (1995), и Shaughnessy и его коллегами (1995).

Наконец, необходимы связи для баз данных, связанных с качеством, внутри и между учреждениями. Furse и коллеги (1994) объясняют, что информация о качестве должна быть использована для того, чтобы провайдеры могли документировать качество медицинской помощи и использовать эту информацию для сравнения, рынка и постоянного совершенствования. Существует несколько видов баз данных, включая широкий спектр управленческих, финансовых и клинических баз данных.

Такие связи также потребуют дополнительной работы над деталями. Примеры предоставлены Shortell и коллегами (1995) для больниц, но их можно легко перевести в другие настройки ухода. Авторы указывают на необходимость использования общих идентификаторов пациентов, возможность предоставления данных в режиме реального времени, чтобы можно было предпринять действия на месте, разработать базы данных, которые свяжут поставщиков и пациентов в рамках непрерывного ухода и необходимо предоставить ряд информации для групп по повышению качества, чтобы они могли решать проблемы качества.

Наконец, информация о качестве должна быть связана между организациями, в которые входят федеральные и государственные органы; аккредитационные органы, такие как Объединенная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения и Национальный комитет по обеспечению качества для планов управляемого лечения; (Jencks, 1995; Shortell, Gillies, Devers, 1995; O’Leary and Walker, 1994; Cohen and Brand, 1993; Vibbert, 1993; Gold and Wooldridge, 1995) , Как упоминалось ранее, отсутствие согласия относительно форматов, элементов данных и сроков является препятствием, которое необходимо решить.

В статьях в этом выпуске подчеркивается разработка мер, которые являются действительными и надежными внутри и между настройками и поставщиками. Новые меры должны быть чувствительны к уникальным характеристикам и особым потребностям здравоохранения различных групп населения. К ним относятся хронически больные, инвалиды, страдающие от развития, и психически больные.

Меры должны также иметь смысл для потребителей, работодателей и страховщиков. Эти проблемы будут приобретать все большее значение, учитывая текущие консолидации и слияния в области здравоохранения и тенденцию к обеспечению ухода в нетрадиционных условиях нетрадиционными поставщиками.

Ключевой проблемой будет обеспечение сбора данных стандартными способами и стандартизация измерения качества из этих данных. Механизмы корректировки риска потребуются для устранения различий в рисках для здоровья различных групп населения и в различных планах здравоохранения.

Заключительная записка касается применения и перевода мер качества на практике. Пациенты, провайдеры, плательщики и разработчики политики по-прежнему испытывают разочарование в результате исследований, которые показывают постоянное предоставление менее оптимального ухода за многими условиями и в различных условиях ухода. Это особенно тревожно, учитывая широкое распространение практических параметров, конференций по консенсусу и рекомендаций от федерального правительства, аккредитующих органов и специализированных организаций (Todd, 1993; Vibbert, 1993; Leape, 1995; Nash, 1995).

Центральным моментом является то, что хорошее измерение позволяет и обеспечивает улучшение, но не будет производить его без соответствующих улучшений в системах, производительность которых также должна быть измерена. В результате будущие мероприятия по измерению качества должны включать новые меры эффективности для предоставления обратной связи (Nash, 1995). Меры по оценке изменений в организационных культурах и препятствия на пути реализации качества также будут иметь важное значение.

Автор благодарит Стивена Ф. Дженкса, М.Д., за его значительный вклад в разработку и создание этой статьи.

Автор находится с Управлением исследований и демонстраций, Управлением по финансированию здравоохранения (HCFA). Высказываются мнения автора и не обязательно отражают взгляды HCFA.

Этот проект является адаптацией набора данных и информации для персонала работодателей (HEDIS). Он был разработан Национальным комитетом по обеспечению качества (1993 г.), национальной аккредитационной организацией, поддерживающей уход, для оценки ухода, предоставляемого коммерческими планами по оказанию помощи.

Следует отметить, что оба исследования начинались с административных данных, но использовали данные, абстрагированные от медицинских записей и больничных выписей, для их окончательного анализа.

Запросы на перепечатку: Мария Фридман, D.B.A., Управление исследований и демонстраций, Управление финансирования здравоохранения, Почта Stop C-3-11-07, 7500 Security Boulevard, Балтимор, Мэриленд 21244-1850.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *