Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Флоридский отказ от СПИДа по программе Medicaid: оценка размеров качества

Florida's Medicaid AIDS Waiver: An Assessment of Dimensions of Quality
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4193521/

В некоторых государственных учреждениях Medicaid были реализованы домашние и общинные программы отказов, направленные на пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). В соответствии с этими инициативами государственные агентства Medicaid могут предоставлять домашние и общинные услуги лицам со СПИДом (PWA) в качестве альтернативы более дорогостоящему медицинскому обслуживанию, оплачиваемому Medicaid. В этой статье оценивается качество медицинской помощи при отказе от медицинской помощи Florida Medicaid для PWA в двух измерениях: эффективность программы и удовлетворенность клиентов. Клиенты, как правило, довольны менеджерами своих дел, а также диапазоном и доступностью услуг. Похоже, что менеджеры по делу хорошо подготовлены. Более того, вероятность оборота довольно низкая, несмотря на тяжелые нагрузки и высокую смертность. Основная трудность, с которой сталкиваются клиенты и руководители конкретных случаев, связана с процессом получения Medicaid.

В попытке решить проблему предоставления адекватных медицинских услуг большему числу пациентов со СПИДом в рамках бюджетных ограничений некоторые государственные учреждения Medicaid осуществили программы отказа, которые предоставляют целенаправленный набор домашних и общинных услуг. Эти инициативы, санкционированные в соответствии с разделом 2176 Закона о примирении бюджета Омнибуса (ОБРА) 1981 года, позволяют государственным учреждениям Medicaid предоставлять домашние и общинные услуги пациентам в качестве альтернативы более дорогостоящему медицинскому обслуживанию по программе Medicaid (Miller, 1992). Этот вариант политики рассматривается как предпочтительный, более гуманный способ лечения, потенциально более рентабельным и может даже привести к улучшению качества жизни для PWA, если домашние и общественные услуги используются вместо стационарной помощи (Jacobson, Lindsey, Pascal, 1989).

Поскольку большинство отказов, нацеленных на ПБВ, были только недавно реализованы, эмпирический анализ в отношении общих эффектов таких инициатив на доступ, качество, затраты и выживание редки. Помимо наших собственных опубликованных (Cowart, Mitchell, Meyer, 1994) и неопубликованных исследований (Mitchell and Anderson, 1994; Mitchell and Cowart, 1994), единственными опубликованными на сегодняшний день доказательствами отказа от PWA является описательное исследование New Программа отказа от Джерси от Merzel et al. (1992). Они подсчитали средние ежемесячные расходы на лечение на одного заявителя Medicaid в программе отказа от Нью-Джерси в размере 2400 долларов США. Они сравнили свои оценки со средними ежемесячными расходами на лечение в размере 5 000 долл. США для PWA, прогнозируемыми предыдущими исследованиями. Основываясь на этих сравнениях, они пришли к выводу, что затраты на лечение лиц, принимающих отказ в Нью-Джерси, были значительно ниже, чем другие протоколы лечения (Bloom and Carliner, 1988; Hellinger, 1988, 1990, 1991, 1992; Andrews et al., 1991; Bennett et al. ., 1992; Hiatt et al., 1990; Scitovsky and Rice, 1987). Тем не менее, ни одна из этих исследовательских работ не рассматривалась, можно ли считать, что программа отказов, ориентированная на PWA, может быть эффективной с точки зрения качества обслуживания и удовлетворенности клиентов. Эти меры должны учитываться при любой оценке затрат и выгод такой программы.

В этой статье мы оцениваем качество медицинской помощи в рамках программы отказа от медицинской помощи Флориды — проект «Уход за СПИДом». Свидетельства, свидетельствующие о том, что зачисления по программе «Уход за СПИДом по программе» несут более низкие ежемесячные расходы по программе Medicaid по сравнению с лицами, не имеющими права на регистрацию, были задокументированы в другом месте (Mitchell and Anderson, 1994). Двумя измерениями качества, которые мы рассматриваем здесь, являются эффективность программы и удовлетворенность клиентов. Данные собирались с помощью телефонных интервью с клиентами или их неформальными опекунами, всеми менеджерами по конкретным делам и выборами в программе Project AIDS Care. После классической концептуальной основы Донабедиана (1980) для оценки качества медицинской помощи мы получили данные о показателях структуры и процесса для оценки программы и полагались на удовлетворенность клиентов для измерения одного измерения результата. Структурные переменные включали предысторию, опыт и рабочую нагрузку менеджеров случаев, доступность поставщиков и адекватность записей клиентов. Переменные процесса включали в себя внедрение процедур, связанных с получением права на участие в программе Medicaid, регистрацией отказа, предоставлением услуг, документацией и обучением. Мы также получили данные об удовлетворенности клиентов или опекунов выбором и качеством полученных услуг. Насколько нам известно, эта статья является первой для документирования некоторых аспектов качества медицинской помощи, предоставляемых в рамках программы Medicaid home и общинных отказов, нацеленных на PWA.

В соответствии с разделом 2176 ОБРА 1981 года государственным агентствам Medicaid разрешено предлагать множество домашних и общинных услуг через специальную программу отказа в качестве альтернативы более дорогому институционализированному уходу. Основным преимуществом отказа является то, что определенные услуги Medicaid могут быть нацелены на выбранные группы пациентов и географические местоположения, а не на доставку по всему штату. Престарелые, инвалиды, умственно отсталые и психически больные, квалифицированные для оказания услуг по отказу в рамках ОБРА 1981 года. PWA можно было бы обслуживать в условиях отказа, которые служили инвалидам в качестве альтернативы уходу за больными (НФ). Лица с конкретными заболеваниями или состояниями (в том числе PWA), в частности, имели право на отказ от услуг в рамках ОБРА 1986 года, если они были стационарными в НФ или больнице. Закон о техническом и разном доходах от 1988 года расширил право на отказ для лиц с особыми заболеваниями или состояниями (включая PWA), которые не были стационарными в НФ или больнице, но нуждались в лечении НФ или больниц.

Проект «Уход за СПИДом» начал функционировать в январе 1990 года и управляется Проектным отделом по борьбе со СПИДом, небольшим штатом из четырех специалистов в Управлении по медицинскому обслуживанию Medicaid. Четыре сотрудника контролируют и управляют всеми аспектами программы, которая включает в себя 45 агентств по ведению дел по всему государству. В рамках этого отказа программа Medicaid может оплачивать конкретные домашние и общинные услуги для инвалидов PWA, которые, как считается, подвергаются риску институционализации либо в больнице, либо в НФ. Программа отказа должна действовать по определенным критериям, чтобы соответствовать федеральным правилам. К числу этих критериев относятся: ограничение количества получавших реципиентов, добровольное участие и предоставление услуг в соответствии с письменным планом оказания помощи. Участники проекта AIDS Care имеют право на получение услуг, традиционно покрываемых Medicaid, а также управление случаями и дополнительный набор услуг по отказу. Доступные услуги по отказу включают: услуги домохозяйства; специализированная личная забота о воспитании детей; домашние блюда; дневное здравоохранение; передышка; квалифицированные услуги, выполняемые лицензированной медсестрой или респираторным терапевтом; хозяйственные работы, такие как мелкий ремонт и тяжелая очистка; адаптивное оборудование; домашние модификации; расходные медицинские принадлежности; лечение злоупотреблением психоактивными веществами; и образование, вспомогательные услуги и консультирование по вопросам психического здоровья.

Донабедьян (1980) разработал классическую модель классификации информации, из которой можно сделать выводы о качестве медицинской помощи. Этими мерами являются структура, процесс и результат. Его определение включает удовлетворение в качестве показателя результата: «Удовлетворенность пациентов может считаться одним из желаемых результатов ухода, даже элементом самого состояния здоровья. Выражение удовлетворения или неудовлетворенности также является суждением пациента о качестве ухода во всех его аспектах, но особенно в отношении межличностного процесса. Бесполезно спорить о законности удовлетворенности пациентов в качестве меры качества. Каковы бы ни были его сильные стороны и ограничения в качестве показателя качества, информация об удовлетворенности пациентов должна быть столь же необходима для оценки качества в отношении проектирования и управления системами здравоохранения »(Donabedian, 1990).

Впоследствии исследователи дополнительно уточнили эту модель, расширив три классификации Донабедиана на четыре, последнее из которых — удовлетворение. Обоснованием этого расширения было то, что удовлетворение пациента или опекуна взаимодействует со всеми тремя исходными категориями — структурой, процессом и исходом (Rosenberg, 1990). Aday and Shortell (1988) далее определяют понятия, связанные с оценкой, полученными от Donabedian и других, путем разделения определения качества на два атрибута: (1) правильный протокол или подход; и (2) правильно выполнен подход или протокол. После концептуальной модели Донобедиана для измерения качества лечения, уточненного Aday и Shortell, мы получили данные о показателях структуры и процесса для оценки Project AIDS Care. Мы выбрали классическую модель, которая включает удовлетворение как одну из результатов, потому что она подходит к хроническому и истощающему характеру СПИДа. Удовлетворение (или неудовлетворенность) представляется более подходящим в качестве меры для оценки PWA при рассмотрении относительно других показателей качества, таких как смертность или инвалидность.

Предыдущие исследования, основанные на исследованиях PWA, выявили методологические проблемы, включая конфиденциальность, когнитивные дефекты, вторичные по отношению к СПИДу, усталость и смерть до завершения исследования (Fowler, Massagli, Weissman, 1992). Мы адаптировали наш протокол сбора данных и процедуры для минимизации этих эффектов. Мы выбрали компьютерное интервью (CATI) из-за высокого уровня ответов на интервью, умения обеспечивать конфиденциальность, гибкость в организации удобного времени встреч и выбор клиентов для собеседования. Кроме того, телефонные интервью менее утомительны, позволяют охватить большое количество вопросов за относительно короткое время и, как правило, менее дороги во времени и персонале, чем другие методы сбора данных. Более того, контроль над безопасностью относительно легко установить и обеспечить соблюдение путем хорошей подготовки опытных интервьюеров и последующего наблюдения в процессе собеседования.

Исследовательская лаборатория Университета штата Флорида провела телефонные интервью с использованием CATI. Эта система минимизирует влияние как интервьюера, так и ошибки ввода данных, поскольку он автоматически направляет интервьюера через анкету. По закрытым вопросам все приемлемые ответы были запрограммированы в инструменте обследования CATI. Ответы открытого ответа были записаны дословно. Были использованы другие стандартные процедуры для телефонных съемок: 8-12 часов обучения интервьюеров, наличие двуязычных интервьюеров, максимум 7 обратных вызовов и одновременный доступ к данным на компьютере.

Интервью проводились с тремя когортами: (1) случайная выборка клиентов (и / или их неформальных опекунов), которые были зарегистрированы в программе «Уход за СПИДом» с января по август 1992 года и до сих пор действуют осенью 1992 года; (2) управляющие делами, нанятые 45 проектами по борьбе со СПИДом в августе 1992 года; и (3) одобренные реферальные провайдеры для Project AIDS Care, которые были активны в августе 1992 года. Первоначальная случайная выборка получателей (и / или их неформальных опекунов) (n = 600) была взята из списка активных клиентов из 1992 года. Список был пересмотрен для обеспечения представительства в соответствии с географическим распределением клиентов в государстве. Поскольку все географические районы с высокой плотностью были адекватно представлены, методы передискретизации не нужны. Чтобы учесть высокий уровень смертности в PWA, мы попросили руководителя местного административного директора по случайным делам заменить согласованного клиента для каждого клиента в главном списке, который больше не был связан с агентством либо из-за смерти, либо за пределами области. Заместивших пациентов сравнивали по возрасту, расы, полу и месяцу регистрации. Любое смещение, возникающее из этой подстановки, может быть минимальным, поскольку эта процедура использовалась только для сохранения распределения географических и отдельных персональных характеристик, идентичных исходной случайной выборке.

Были установлены специальные процедуры обеспечения конфиденциальности. Обеспечение конфиденциальности было критически важным и способствовало высокой степени участия клиентов и лиц, осуществляющих уход. Для всех клиентов единственной идентифицирующей информацией, доступной исследователям, был номер программы Project AIDS Care, агентство по управлению случаями, имя и номер телефона. Руководители контрольных дел связывались с каждым клиентом в выборке, давали краткое описание цели и содержания исследования, получали вербальное разрешение на участие в исследовании, определяли предпочтение клиента для сайта интервью (офис дома или офис-менеджера) и назначили удобное время для собеседования. Процедура генерации образца повторялась до тех пор, пока не было получено 125 ответов. Окончательный образец 125, взятый из первоначальной совокупности 2500, имеет ошибку выборки около 8 процентов. Нам приходилось балансировать ошибку выборки с затратами на проведение каждого собеседования, поскольку финансирование ограничивало количество интервью, которые можно было провести.

Менеджеры случаев имели телефоны, установленные в домах клиентов без них, поскольку телефонные контакты необходимы, если клиенты должны жить независимо друг от друга. Опрос по телефону также включал второе информированное согласие в начале интервью. Кроме того, когда клиенты предпочитали, были несовершеннолетними или, как представляется, были когнитивно ослаблены, неформальным опекунам или значительным другим лицам разрешалось отвечать с использованием графика интервью, отражающего клиентский инструмент. Эти стратегии соответствуют предложениям для интервью, которые обсуждались Фаулером, Массагли и Вайссманом (1992) и Мишрой и др. (1993).

Была опрошена общая численность руководителей надзорных органов (n = 45). Кроме того, когда было доступно доступ к персоналу, руководители кадровых дел были опрошены, в общей сложности, 118 опросов руководителей надзорных органов и сотрудников. Чтобы повысить частоту ответов, администратор программы по программе «Уход за СПИДом» заранее связался с руководителями дел, чтобы проинформировать их об этом опросе. Затем исследовательский персонал позвонил менеджерам по делам в заранее подготовленное время. Руководителям дел были заданы имена и номера телефонов часто посещаемых провайдеров, а также имена сотрудников, в которых реферал не увенчался успехом. Телефонные интервью проводились с выборкой выборки этих рефералов (n = 27); все согласились принять участие.

Графики расписания были разработаны для использования с менеджерами случаев, выбора реферальных провайдеров и клиентов (или их неформальных лиц, осуществляющих уход). Расписания интервью для использования с менеджерами дел и выбранными поставщиками рефералов пытались определить, подходит ли подход, получая их впечатления от каждого шага процесса для регистрации и предоставления услуг для своих клиентов. Расписание интервью для использования с клиентами или их опекунами пыталось определить, работает ли программа в соответствии с их ожиданиями, измеряемая их впечатлениями от каждого шага процесса, знаний и удовлетворенности. Мы получили конкретный контент для расписаний интервью от персонала, руководств, политик и процедур программы. Переменные для каждого инструмента были получены из обсуждения с персоналом программы, политиками и процедурами и руководством поставщика. Инструменты были проанализированы исследовательской группой, персоналом программы и выберите руководителей дел для достоверности контента. Каждый инструмент был предварительно опробован у небольшой группы респондентов.

После концептуальной основы Донабедиана (1980 г.) для измерения качества медицинской помощи мы получили данные о показателях структуры и процесса для оценки проекта «Уход за СПИДом»; единственной мерой результата была удовлетворенность пациентов. Структурные вопросы относятся к истории менеджера, опыту и рабочей нагрузке, доступности поставщиков и адекватности записей клиентов. Вопросы процесса включают в себя внедрение процедур, связанных с получением права на участие в программе Medicaid, зачислением в программу Project AIDS Care, предоставление услуг, документацию и обучение. Как уже отмечалось, единственным показателем рассматриваемого результата является удовлетворенность клиентов. Исходные вопросы включают в себя реализацию свободы выбора клиентов, информацию о правах клиентов, конфиденциальность, установление эффективных отношений между клиентом и деловым менеджером, а также удовлетворение клиента или опекуна выбором и качеством полученных услуг.

Образец 125 клиентов (или их неформальных опекунов) предоставил информацию о своих представлениях о программе Project AIDS Care. Респонденты включали в себя 5 воспитателей мужского пола, 17 опекунов-женщин, 88 мужчин-клиентов и 15 женщин-клиентов. Около 60 процентов опрошенных мужских клиентов были кавказскими и в возрасте от 18 до 50 лет.

Управление случаями является основной услугой программы Project AIDS Care. Как в качестве показателя успеха программы, так и в качестве показателя качества лечения мы в первую очередь интересовались мнениями клиентов / опекунов об эффективности руководителей дел. Практически все клиенты или их воспитатели (92,8 процента) сообщили, что они установили эффективные рабочие отношения со своим назначенным менеджером дел. Кроме того, большинство респондентов считали, что их руководители были знакомы с программой Project AIDS Care и имеющимися реферальными ресурсами.

Клиенты получили ряд доступных услуг в рамках государственного плана Medicaid, а также отказ в предоставлении услуг на дому и на уровне сообщества Medicaid (Таблица 1). Наиболее часто используемые услуги Medicaid включали аптеку (87,2%), врача (78,4%), домашнего здоровья (60%) и стационарного стационарного лечения (50,4%). В отношении услуг по профилактике СПИДа почти все клиенты получали деловые услуги. Другие часто используемые услуги: расходные медикаменты (62,4 процента), образование и поддержка (48,8 процента) и услуги домохозяйства (44 процента).

Мы также хотели выявить мнение клиента / опекуна о знакомстве с важными аспектами программы, трудности с зачислением в программу и удовлетворение сочетанием и качеством предоставляемых услуг (таблица 2). Большинство считало, что полученные ими услуги соответствуют их потребностям (94,4 процента), у них был выбор услуг (74,4 процента), они участвовали в разработке плана помощи (75,2 процента), и они были знакомы с участником прав и обязанностей (60,8 процента). Большинство (82,0 процента) напомнили о получении документа во время своей первой встречи с менеджером дела или после регистрации в программе отказа. Большинство также указало, что их права и обязанности были разъяснены их руководителем. Более половины клиентов сообщили о небольшом затруднении с процессом регистрации и отбора для Проекта по уходу за СПИДом.

Сорок один клиент (32,8%) сообщил, что у них возникли трудности с получением услуг провайдера (таблица 2). В число задействованных поставщиков услуг входили врачи (n = 5), домохозяйки (n = 4), работники на дому (n = 3), отсрочка (n = 3), квалифицированная помощь (n = 3), расходные медицинские принадлежности (n = 3 ) и оптометристов (n = 1). Двадцать два клиента (17,6 процента) сообщили о проблемах качества обслуживания, получаемых от практикующего медсестры (n = 4), врача (n = 3), услуг по уходу на дому (n = 3), управления случаями (n = 3), расходные расходные материалы (n = 2) и услуги по обслуживанию (n = 1). Характер этих трудностей был выявлен в открытых комментариях клиентов. Конфликты личности между клиентом и специалистами здравоохранения (врачи, медсестры) иногда затрудняли способность удовлетворять полученную помощь. Способность клиентов получать услуги также затруднялась, если режим транспортировки домашнего медицинского работника был неисправен.

Основная часть оценки качества проводилась посредством телефонных интервью с нынешними руководителями дел. Было опрошено сто восемнадцать управляющих делами; это составляет около 95 процентов когорты нынешних руководителей случаев (таблица 3). Практически все руководители случаев (97,5 процента) сообщили, что их агентство следовали рекомендациям Medicaid по программе Project AIDS Care. Когорта управляющих делами преимущественно женского пола, в возрасте от 25 до 54 лет и представительницы государства на расовой почве. Минимальное образование — степень бакалавра в одной из областей обслуживания людей (например, социальная работа, уход за больными или психология). Большинство из них имели предыдущий опыт управления делами, и почти у всех был некоторый опыт в предоставлении услуг для людей. Следует отметить, что руководители случаев отказа от СПИДа выглядят хорошо подготовленными по сравнению с руководителями случаев, работающими в сетях старения и взрослых во Флориде. Только половина руководителей дел в последней программе имели формальную социальную работу на уровне бакалавриата, и только одна четвертая имела 3 или более лет опыта в своей нынешней должности (Cowart, 1993).

Рабочая нагрузка менеджера Case-Manager является важным фактором при предоставлении качественных и доступных услуг. Рекомендации по программе рекомендуются 35 как максимальное количество клиентов, которые будут обслуживаться каждым менеджером. Работу менеджера Case-manager трудно измерить, из-за времени поездки в дома клиентов и высокой смертности среди клиентов Project AIDS Care. Мы не искали чрезмерных подробностей относительно количества поездок, необходимых для менеджеров дел, чтобы заботиться о своих клиентах. Тем не менее, примерно одна четвертая указала, что они потратили более 25% своего времени на путешествия, тогда как чуть менее 50% сообщили, что их время в пути составляло менее 15% каждой рабочей недели. Определение точного количества клиентов в каждом конкретном случае менеджера менеджера было сложным по двум причинам. Во-первых, каждый управляющий делами обслуживал ряд клиентов, ожидающих право на участие в программе Medicaid, период, который варьировался от 1 недели до 2 месяцев. Во-вторых, управляющие делами потеряли клиентов от смерти и выписали из области обслуживания. Например, один управляющий делами сообщил, что семь ее клиентов умерли через 1 месяц. Поскольку количество загружаемых номеров колеблется, подсчет 1-летнего итога неконтролируемых клиентов не является точным представлением о занятости каждого менеджера. Тем не менее, 70 процентов менеджеров по делам имели 35 или менее клиентов, у 15 процентов было от 36 до 50 клиентов, а остальные 15 процентов имели более 50 клиентов в любой момент времени.

Являясь ненавязчивой мерой качества предоставляемых услуг, мы выявили информацию о том, как менеджеры дела сталкиваются с трудностями при выполнении требований освобождения от СПИДа Medicaid. Эти вопросы были направлены на решение проблемных областей программы. Были оценены следующие области: регистрация поставщиков, скрининг, разъяснение программы клиентам, получение разрешения на участие в программе Medicaid и определение инвалидности, направление врача, безопасность на дому и другие требования. Руководители дела выполнили большинство функций, связанных с требованиями программы, без каких-либо трудностей. Исключения включали получение права на участие в программе «Медикейд» (60,2%) и определение инвалидности (55,9%), две функции вне юрисдикции Управления по борьбе со СПИДом. Самой сложной функцией для программы Project AIDS Care стала регистрация провайдеров (39,0%).

Руководители дел обычно чувствовали, что процесс регистрации клиентов в программе был менее эффективным. Большинство управляющих делами не затруднялись с проведением предварительного отбора клиентов, предоставляя клиенту информацию о правах и обязанностях участника проекта AIDS Care Care или своевременно предоставляя план ухода. Тем не менее, время на получение льгот по программе «Медикейд» варьировалось: 1-10 дней (3,3 процента), 11-20 дней (10,1 процента), 21-30 дней (21,2 процента), 31-60 дней (38,9 процента) или более 60 дней (11,7 процента). Продолжительность времени для определения приемлемости Medicaid также варьировалась по географическому региону. Учитывая серьезность болезни пациентов со СПИДом, длительная задержка может быть слишком большой, чтобы избежать госпитализации или приема НФ.

Одним из требований программы было предоставление письменной документации о приемлемости, оценке и прогрессе клиента при предоставлении услуг. В общем, менеджеры дела внимательно следили за инициированием и ведением записей клиентов в соответствии с заранее установленными стандартами. Они включали информацию о клиентских услугах (100,0%), прямые разговоры с клиентами (98,3%), прямые беседы с поставщиками (95,8%), оценку потребностей (97,5%), предоставляемые услуги (97,5%) и выбор поставщиков ( 94,5 процента). Прямые беседы с руководителями контрольных дел показали, что менеджеры делового случая работали вместе над улучшением стандарта своих записей посредством экспертной оценки, пересмотра форм и организации диаграмм. Запись обзора одним из авторов во время посещений сайта в 10 агентствах подтвердила ответы, представленные руководителями конкретных случаев. Руководители дел также указали, что поддержание конфиденциальности было хорошо установлено (97,5 процента) и что, когда это необходимо, было относительно легко получить данные о выписанных клиентах (90,7 процента).

Поскольку это относительно новая программа, практически все управляющие делами были с программой в течение 2 лет или менее, хотя был отмечен небольшой оборот (Таблица 3). На площадке было проведено более половины ориентации менеджера по работе с делопроизводством, тогда как почти 47 процентов инструкций были доставлены сотрудниками центрального офиса. Оба аспекта обучения обеспечивают согласованность программ по всему государству (таблица 4). После того, как было начато программирование «инструктор-инструктор», ориентация была предоставлена ​​на месте, особенно в крупных агентствах. Большинство руководителей случаев сообщили, что их ориентация и тренировка по сохранению были несколько или очень адекватными, тогда как только 10 процентов заявили, что их ориентация и опыт сохранения неадекватны. Около половины руководителей дел указали, что у них не было немедленных дополнительных потребностей в обучении. Те, кто указал, что дополнительное обучение будет ценным, ссылаются на следующие вопросы: оценка стоимости услуг; документация, в том числе планы по составлению писем и запись проблем; и навыки работы с друзьями и членами семьи клиентов. Из ответов мы делаем вывод о том, что обеспечение конфиденциальности и непосредственная работа с PWA — это навыки, за исключением нескольких менеджеров по работе с людьми, которые, по их мнению, овладели.

Чтобы сдержать институционализацию PWA, необходима сеть домашних и общинных служб. Вместо того, чтобы исследовать центральное файловое листинг доступных реферальных агентств и служб, мы спросили руководителей дел о наличии агентств и служб в рамках программы. Почти все руководители случаев сообщили, что у них есть свободный доступ к плану Государственного медицинского страхования и услугам по отказу от дома и на уровне общин; в том числе медики (80,0%), уход на дому (94,2%), питание на дому (62,4%), адаптивное оборудование (74,1%), медикаменты (95,3%), образование и поддержка (85,9%), управление случаями (92,9% ) и аптечных услуг (95,3%).

Еще одним фактором, препятствующим доступу к услугам, является требуемый административный отзыв штата штата, когда ожидается, что стоимость обслуживания клиентов превысит 1500 долл. США в месяц. Эта сумма была установлена ​​государственным учреждением, чтобы программа соответствовала установленному законом требованию о том, чтобы программа демонстрировала экономическую нейтральность. Налагая этот предел, Государственная служба может контролировать дорогостоящих клиентов и пытаться организовать альтернативные источники помощи для них. Это подтверждают отчеты управляющих делами, поскольку три четверти указали, что у них есть клиенты, которым в месяц требуется более 1500 долларов услуг. Из 71 управляющих делами, которые указали, что они попросили исключений в лимит обслуживания в размере 1500 долл. США в месяц, у 16 ​​было 1-2 клиента, у 43 было 3-10 клиентов, а у 18 было более 10 клиентов. Этот вывод подчеркивает высокие затраты, связанные с этим заболеванием.

Мы спросили каждого управляющего дела о названии утвержденного реферального агентства и контактного лица в их реферальном списке, а также о названии агентства и контактного лица, которое отказалось стать агентством Project AIDS Care. Телефонные интервью были проведены с 27 из этих реферальных агентств, чтобы узнать об их восприятии программы. Почти 63 процента отчетных агентств были коммерческими предприятиями, еще 22% были некоммерческими, а остальные 15% принадлежали государству. Респонденты были географически рассредоточены и предлагали весь спектр услуг, предоставляемых клиентам Project AIDS Care (Таблица 5).

Мы спросили респондентов-поставщиков о своих мнениях относительно слабых сторон проекта «Уход за СПИДом». Все, кроме двух респондентов, были знакомы с программой Project AIDS Care, и все они были поставщиками услуг для программы отказа. Один респондент решил не участвовать в качестве поставщика в связи с уровнем возмещения и количеством бумажной работы. Мы также обратились к участникам агентства по проектам «Уход за СПИДом» с просьбой об уровне возмещения, временном интервале между предоставлением услуг и возмещением, необходимой бумажной работе и процессе получения права на получение услуг в качестве поставщика услуг. Менее четверти указали на то, что эти факторы повлияли на их решение принять клиентов по программе «Уход за СПИДом» (таблица 6). Наконец, мы задали вопрос о диапазоне клиентов, обслуживаемых поставщиками услуг. Только одно агентство налагало ограничения на своих клиентов, поскольку оно не оказывало услуги клиентам, которые проживали за пределами зоны обслуживания.

Государственные агентства Medicaid в настоящее время сталкиваются с трудной задачей предоставления адекватных медицинских услуг быстро растущему числу PWA. В попытке удовлетворить эти потребности экономически эффективным способом некоторые государства приняли домашние и общинные программы отказа. Такие инициативы по отказу позволяют государственным учреждениям Medicaid предоставлять домашние и общинные услуги PWA в качестве альтернативы более дорогостоящему медицинскому обслуживанию, оплачиваемому Medicaid. Тем не менее, поскольку большинство случаев отказа от Medicaid для PWA были реализованы только недавно, эмпирический анализ, оценивающий общий эффект таких инициатив на доступ, качество медицинской помощи, затраты и выживание, редки.

В этой статье мы оценили качество в рамках проекта «Уход за СПИДом в рамках программы« Медикейд »в рамках программы« Медикейд »в рамках программы« Медикейд »по двум аспектам: эффективность программы и удовлетворенность клиентов. Данные собирались с помощью телефонных интервью с клиентами или их опекунами, всеми менеджерами случаев и выборами в программе Project AIDS Care. В соответствии с концептуальными рамками качества лечения, предложенными Донабедианом (1980), мы получили данные о показателях структуры и процесса для оценки программы и полагались на удовлетворенность клиентов для измерения одного измерения результатов.

Человек имеет право участвовать в проекте «Уход за СПИДом», если он / она является инвалидом Medicaid, имеет клинический диагноз СПИДа и, вероятно, потребует институционализации либо в больнице, либо в НФ. Вследствие этих жестких критериев приемлемости, население участников отказа очень больно и, как ожидается, умрет в течение 2 лет. Поскольку у всего населения участников есть короткая продолжительность жизни, около 10 процентов из тех, кто первоначально был выбран для опроса, уже умерли. Для этих людей мы заменили участников такими же характеристиками (возраст, пол, раса, месяц регистрации). Мы утверждаем, что образец был бы значительно предвзятым с точки зрения его социально-демографического состава, если бы мы не смогли заменить другого участника для каждого человека, который уже умер. Учитывая, что эта выборка взята из очень больного населения с терминальной болезнью, большинство респондентов, как ожидается, будут иметь плохие взгляды на жизнь. Невозможно избежать потери наблюдений из первоначального процесса отбора образцов, поскольку все люди довольно больны и умрут в какой-то момент в ближайшем будущем. Это потенциальная проблема для всех исследователей, которые пытаются опросить людей с терминальными заболеваниями.

Несмотря на трудности, возникающие при проведении интервью с PWA, результаты, основанные на случайной выборке из 125 клиентов, указывают на то, что большинство из них в целом удовлетворены их менеджерами дел, а также доступностью и типом полученных услуг. Мы обнаружили, что менеджеры случаев были хорошо подготовлены и, несмотря на тяжелые нагрузки и высокий уровень смертности, вероятность оборота была довольно низкой. Основная проблема, с которой сталкиваются клиенты и руководители конкретных случаев, связана с трудностями в процессе получения Medicaid.

Следует отметить, что восприятие клиентов / суррогатов в отношении проблем, связанных с процессами регистрации и приемлемости, отличается от недостатков, выявленных руководителями конкретных случаев. Одной из причин таких различий в восприятии является то, что менеджеры случаев могут лучше знать о неэффективности системы, поскольку они работают напрямую с процедурами регистрации и отбора для клиентов. Второе объяснение состоит в том, что большинство менеджеров по делам были предрасположены к получению доступа к временным услугам для своих клиентов в течение периода времени, когда клиент ожидал права на инвалидность и другие услуги Medicaid. Примеры других временных служб включают местную помощь с коммунальными услугами или фонды Райан-Уайт, которые могут быть использованы для получения различных услуг для PWA.

Разумеется, было бы целесообразно сравнить показатели удовлетворенности клиентов для PWA, которые обслуживаются в рамках домашнего и общинного отказа, а также с PWA в институциональных условиях (т. Е. NF). К сожалению, из-за требований конфиденциальности пациентов невозможно получить доступ к PWA, которые были институционализированы. Тем не менее, хотя наши результаты носят лишь описательный характер, они предоставляют полезную информацию для оценки успеха программы. Если большинство клиентов указали, что они недовольны несколькими аспектами программы, это будет признаком того, что программа не функционирует для удовлетворения потребностей ее участников. Учитывая, что ни одно предварительное исследование не изучало конкретные аспекты качества домашней и общинной программы отказов, ориентированной на людей со СПИДом, описательный анализ такого характера предоставляет полезную информацию об этом компоненте программы. В заключении, похоже, что качество медицинской помощи существует в соответствии с отказом Florida Medicaid для PWA с точки зрения размеров, которые мы рассматривали.

Мы благодарим Исследовательскую лабораторию Университета штата Флорида за помощь в проведении телефонных интервью.

Исследование, представленное в этой статье, финансировалось Программой Medicaid штата Флорида. Мари Э. Коварт с Университетом штата Флорида, а Жан-Митчелл — с Джорджтаунским университетом. Выраженные мнения принадлежат авторам и не обязательно отражают мнение Программы штата Медикейд штата Флорида, Университета штата Флорида, Университета Джорджтауна или Управления финансирования здравоохранения.

Запросы на перепечатку: Jean M. Mitchell, Ph.D., Программа государственной политики выпускников, Джорджтаунский университет, ул. 3600 N, NW., Комната 103, Вашингтон, DC 20007.

ПРИМЕЧАНИЯ: n = 125. СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита.

ИСТОЧНИК: Cowart, M.E. и Mitchell, J.M .: Телефонные опросы, проведенные Исследовательской лабораторией штата Флорида, летом 1992 года.

ПРИМЕЧАНИЯ: n = 125. СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита.

ИСТОЧНИК: Cowart, M.E. и Mitchell, J.M .: Телефонные опросы, проведенные Исследовательской лабораторией штата Флорида, летом 1992 года.

ПРИМЕЧАНИЯ: n = 118. СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита. «Неизвестная» категория включает как «не знаю», так и отказ от ответа.

ИСТОЧНИК: Cowart, M.E. и Mitchell, J.M .: Телефонные опросы, проведенные Исследовательской лабораторией штата Флорида, летом 1992 года.

ПРИМЕЧАНИЯ: n = 118. СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита.

ИСТОЧНИК: Cowart, M.E. и Mitchell, J.M .: Телефонные опросы, проведенные Исследовательской лабораторией штата Флорида, летом 1992 года.

ПРИМЕЧАНИЯ: n = 27. СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита.

ИСТОЧНИК: Cowart, M.E. и Mitchell, J.M .: Телефонные опросы, проведенные Исследовательской лабораторией штата Флорида, летом 1992 года.

ПРИМЕЧАНИЯ: n = 27. Синдром приобретенного иммунодефицита СПИДа.

ИСТОЧНИК: Cowart, M.E. и Mitchell, J.M .: Телефонные опросы, проведенные Исследовательской лабораторией штата Флорида, летом 1992 года.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *