Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Причины роста расходов Medicaid

Causes of Medicaid Expenditure Growth
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4193517/

Расходы на программу Medicaid выросли в тревожном и неожиданном среднем годовом исчислении почти на 20 процентов по сравнению с 1989 годом (58 миллиардов долларов США) до 1992 года (113 миллиардов долларов США). Эти статистические данные вызывают критический вопрос: что привело к резкому росту расходов? Используя данные государственного уровня за 1984-1992 годы, в этом анализе анализируются детерминанты роста расходов Medicaid. Результаты показывают, что регистрация Medicaid, федеральная политика Medicaid и государственная политика в значительной степени связаны с ростом расходов Medicaid. Анализ также показывает, что распространенность синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) существенно зависит от расходов на Медикейд.

В период с 1989 по 1992 год расходы на программу Medicaid выросли со среднегодовым темпом, составляющим почти 20 процентов, с 58 до 113 млрд. Долл. США (Coughlin, Ku, Holahan, 1994). Эти темпы роста были одними из самых высоких в истории программы. Более того, рост расходов на Медикейд значительно опережал другие категории национальных расходов на здравоохранение в начале 1990-х годов. С 1990 по 1992 год Medicaid росла в среднем на 28 процентов в год, в то время как расходы на личное здравоохранение и Medicare увеличивались менее чем на половину (7,2 процента и 10,7 процента соответственно) (Coughlin, Ku и Holahan, 1994).

Эти драматические увеличения расходов на Медикейд составили значительную финансовую нагрузку для федерального правительства и государств, каждый из которых является частью стоимости программы. Государства заявили, что программа «Медикейд» напрягает бюджеты и «вытесняет» расходы на другие важные государственные программы. Некоторые государства даже прогнозировали банкротство в результате роста расходов на Medicaid (Rovner, 1991). Государства в значительной степени обвинили в расширении федеральных прав на участие в создании зачисления и, следовательно, рост расходов, которые государства не могли контролировать.

Расходы федерального Medicaid росли еще быстрее, чем государственные расходы. Федеральное правительство утверждало, что рост расходов в значительной степени объясняется использованием государствами стратегий повышения доходов, в частности, программ, связанных с конкретными поставщиками налогов и добровольных взносов (T & D) (Исполнительная канцелярия президента, 1991 год). Эти программы предоставляют налоговые услуги или получают от них взносы. Государства обычно возвращают эти поступления в учреждения-доноры в виде увеличенных ставок возмещения или единовременных платежей (т.е. непропорциональных выплат акций), которые впоследствии сопоставляются с федеральными фондами1. Таким образом, без реального увеличения государственных расходов федеральные сопоставимые доходы генерируются.

Федеральное правительство и государства особенно обеспокоены тем, что такого значительного роста расходов на Медикейд не ожидалось. Управление по вопросам управления и бюджета (1991 год) предсказало 12-процентное увеличение расходов на Медикейд с 1991 по 1992 год. Фактические расходы выросли на 27 процентов.

Статистика расходов Medicaid вызывает критический вопрос: что привело к резкому росту расходов? Существенным фактором могло стать обязательное расширение прав на участие в программе Medicaid для детей с низким доходом, детей и беременных женщин, определенных государствами. Расширения представляли собой значительный отход от традиционных критериев приемлемости Medicaid, которые были связаны с правом на получение помощи семьям с зависимыми детьми (AFDC) и дополнительным доходом безопасности (SSI). Из-за большого числа бедных людей в Соединенных Штатах, особенно бедных детей, расширение прав на получение дохода с низким доходом, несомненно, имело потенциал для увеличения охвата Medicaid и, следовательно, расходов Medicaid.

Стратегии повышения доходов, определенные федеральным правительством, также могли быть значительным фактором. Государственные доходы от НИОКР выросли с 184 млн. Долл. США в 1989 году до 7,8 млрд. Долл. США в 1992 году. В 1991 и 1992 годах резко возросло число и объем программ в области науки и техники. В 1990 году в шести государствах были программы. В 1991 и 1992 годах соответственно 31 и 39 государств имели программы ( Coughlin, Ku и Holahan, 1994).

Однако были и другие важные изменения, которые могли повлиять на расходы Medicaid. Во-первых, две федеральные политики Медикейд, поправка Борена и положения о доме престарелых в Закон о примирении бюджета Омнибуса (ОБРА) 1987 года, возможно, внесли непосредственный вклад в рост расходов Медикейд. Поправка Борена требует от государств устанавливать «разумные» ставки оплаты для медицинских учреждений (НФ) и больниц. С момента его принятия он стал основой для более чем 30 судебных процессов против государств. В большинстве разрешенных случаев преобладали провайдеры. В этих случаях государствам обычно требуется повышать уровень платежей по программе Medicaid, а в некоторых случаях — осуществлять обратную оплату услуг. Более того, государства, в которых не были поданы поправки по Борену, могут быть мотивированы, чтобы увеличить их уровни возмещения в ожидании возможных исках.

OBRA 1987 установила единую категорию поставщиков медицинских услуг, НФ. Законодательство эффективно требовало наличия средств промежуточного ухода (МКФ) для удовлетворения более высоких стандартов квалифицированных медицинских учреждений (ОЯТ). Кроме того, он потребовал от государств учета расходов, связанных с соблюдением законодательствами законодательства в их ставках платежей. Ожидается, что увеличение ставок платежей будет способствовать росту расходов.

Были также реализованы федеральные политики, которые повлияли бы на расходы за счет зачисления групп, кроме младенцев с низким доходом, детей и беременных женщин. Например, Закон 1988 года о катастрофическом покрытии Medicare требовал от государств принятия обязательств Medicare с льготными бенефициарами Medicare с низким доходом (QMB) .2 Кроме того, решение Zebley ретроактивно расширило критерии приемлемости SSI и, следовательно, охват Medicaid для детей-инвалидов , Поскольку инвалиды значительно дороже для программы Medicaid, чем дети, не являющиеся инвалидами, или беременные женщины, решение Zebley могло значительно увеличить расходы по программам.

Наконец, другие факторы, такие как экономика и распространенность СПИДа, возможно, способствовали росту расходов. Feder et al. (1993) утверждают, что некоторые из увеличения охвата Medicaid и расходов были связаны с ростом безработицы в период рецессии и, следовательно, большей опорой на общественную помощь, включая Medicaid. Medicaid — самый большой источник охвата больных СПИДом. Кроме того, затраты на лечение для человека со СПИДом являются высокими — примерно 38 000 долл. США в год (Исследовательская служба Конгресса, 1993 год). Таким образом, СПИД может также существенно повлиять на рост расходов на Медикейд.

Хотя эти факторы, как полагают, способствовали росту расходов на Медикейд, их относительный вклад, если таковой имеется, систематически не анализировался в литературе. В этой статье делается попытка внести свой вклад в литературу путем эмпирического анализа детерминант роста расходов на Медикейд с 1984 по 1992 год. В этом анализе используются данные временных рядов из 49 штатов и округа Колумбия для оценки модели расходов Medicaid с фиксированным государством последствия. (Аризона исключается.) В отдельном анализе оцениваются модели расходов для четырех категорий лиц, получающих Medicaid: взрослые (до 65 лет), дети, слепые и инвалиды, а также пожилые люди.

В следующем разделе рассматривается теоретическая основа литературы для анализа расходов Medicaid и ее эмпирических результатов. В следующих разделах представлена ​​методология и данные для анализа и обсуждены результаты эмпирического анализа. Анализ подтверждает, что регистрация, федеральная и государственная политика Medicaid, а также распространенность СПИДа являются факторами, существенно связанными с расходами Medicaid. В заключительном разделе обобщаются результаты и обсуждаются их политические последствия.

Средняя модель избирателей является теоретической основой для большинства предшествующих эмпирических литературы по расходам Medicaid.3 Это явно имеет место в Cromwell et al. (1984) и Grannemann (1979). Holahan and Cohen (1986) включают ключевые элементы медианной модели избирателей в их эмпирическом анализе, хотя они не относятся к нему явно. Средняя модель избирателей предполагает, что количество общественных благ (таких как услуги Medicaid) определяется предпочтениями медианного избирателя или налогоплательщика. Медианный избиратель получает выгоду от предоставления государственных услуг, а также от собственного частного потребления товаров и услуг избирателя. Средний избиратель максимизирует полезность (U) или общую удовлетворенность, с учетом бюджетного ограничения,

где X — количество предоставляемых услуг Medicaid, а px — это налоговая цена для медианного избирателя дополнительной единицы обслуживания, предоставляемой зачисленной Medicaid. W представляет собой сложный пакет частных товаров и услуг, требуемый медианным избирателем, а pw — цена частного пакета. Y — средний доход избирателя. Z представляет собой набор экзогенных или внешних факторов, которые влияют на предпочтения медианного избирателя для предоставления услуг Medicaid против частного потребления.

В этой модели предоставление государственных услуг является функцией дохода или налогового потенциала медианного избирателя и налоговой цены предоставления услуг. Модель прогнозирует, что количество или количество предоставляемых государственных услуг уменьшится по мере того, как цена на медианного избирателя на предоставление услуг возрастет, а расходы увеличатся по мере увеличения налоговой способности или дохода медианного избирателя.

Cromwell et al. (1984), Grannemann (1979), и анализ Холахана и Коэна (1986), посвященный данным временного ряда на уровне государственного уровня, находят ключевые переменные из медианной модели избирателей, чтобы быть значительно связанными с расходами Medicaid. Налоговая цена и расходы на Медикейд последовательно обнаруживают отрицательные отношения. Налоговые возможности или доходы, а также расходы Медикейд последовательно обнаруживают положительные отношения. Cromwell et al. (1984) и Grannemann (1979) также обнаруживают, что другие характеристики государства, особенно демографические факторы, существенно связаны с расходами.

К сожалению, эмпирические анализы из предшествующей литературы основаны на данных, которые предшествуют недавнему резкому увеличению расходов Medicaid, а также изменениям политики, которые, как предполагается, способствовали их увеличению. Таким образом, они не могут использоваться для объяснения последних моделей расходов. Анализ, представленный в этой статье, использует более свежие данные и включает программы T & D, поправки к поправкам в Boren и другие важные изменения в программе Medicaid. Кроме того, этот анализ пытается улучшить методологию на предыдущей литературе двумя способами. Во-первых, регистрация Medicaid рассматривается как эндогенная, то есть одновременно определяется с уровнями расходов. Во-вторых, этот анализ пытается улучшить предварительные меры налоговой цены на предоставление услуг Medicaid путем явного учета вывоза налогов. Экспортные налоги определяются как средства из других источников, кроме федерального правительства или налогоплательщиков государства, которые могут быть использованы для финансирования программы Medicaid.

Этот анализ отдельно моделирует расходы Medicaid для четырех групп абитуриентов: взрослых, детей, слепых и инвалидов и пожилых людей. Эти группы различаются в зависимости от их основы для приемлемости, использования услуг и схем расходов, а также политики или других экзогенных факторов, влияющих на них. Например, распространенность СПИДа может повлиять на расходы для взрослых или слепых и инвалидов. Однако это не повлияет на расходы для престарелых. Для каждой группы абитуриентов эта модель используется для анализа общих расходов и расходов по категориям услуг, относящимся к каждой группе.

Общая форма эмпирической модели для анализа расходов Medicaid:

Оценочные коэффициенты α, αi, αt и βj. α — общий момент перехвата. αi, является точкой перехвата для состояния i. αt — коэффициент для переменной тренда времени, t. βj — изменение расходов, связанное с увеличением единицы на независимой переменной j. Зависимая переменная — это расходы Yit, Medicaid в состоянии i в году t. Xijt — значение независимой переменной j в состоянии i в году t. εit — это ошибка. К независимым переменным относятся те, которые получены из медианной модели избирателей.

Зависимыми переменными для этого анализа являются общие расходы и расходы на уровне штата по видам услуг для взрослых, детей, престарелых и слепых и инвалидов Medicaid с 1984 по 1992 год. Эти данные из формы HCFA-2082,4, которая содержит совокупные данные о получателях Medicaid, зачислениях и расходах.

Анализ включает три широкие категории независимых переменных: федеральную политику Medicaid, государственную политику, регистрацию и другие факторы. В таблице 1 перечислены источники данных для независимых переменных. Таблица 2 содержит определение переменных, их гипотетическое отношение к общим расходам, средствам и стандартным отклонениям. Гипотезы также применимы к категориям расходов, за исключением случаев, отмеченных позже.

Федеральные политические переменные представляют собой положения об уходе за домашним домом OBRA 1987 и поправку Борена, две переменные федеральной политики, которые, как ожидается, будут непосредственно влиять на расходы. OBRA 1987 фактически потребовала, чтобы ICF соответствовали более высоким стандартам для ОЯТ. Стоимость соблюдения зависит от количества кроватей ICF. Например, уровень укомплектованности медсестер, требуемый для кровати с ОЯТ, превышает уровень, необходимый для кровати ICF. Дополнительные расходы приведут к увеличению расходов, которые примерно пропорциональны предыдущему количеству кроватей МКФ. Следовательно, переменная OBRA 1987 — это количество коек ICF в государстве до внедрения законодательства. Ожидается, что эта переменная будет положительно связана с общими расходами. Ожидается, что OBRA 1987 также будет позитивно относиться к расходам NF. Он исключается из моделей для других категорий расходов.

Переменная поправки Борена предполагает значение 1 в год, когда было принято решение в пользу учреждений-поставщиков в государстве и в последующие годы. Ожидается, что он будет положительно связан с общими расходами Медикейда и расходами на стационарные и НФ. Ожидается, что поправка Борена не повлияет на расходы для других категорий услуг.

Существует два способа включения государственной политики в анализ расходов на Медикейд. Один из подходов явно включал бы переменные, представляющие конкретные государственные политики. Альтернативный подход будет оценивать воздействие основных детерминант государственной политики на расходы. Последний подход наиболее согласуется с фокусом этого анализа на экзогенные детерминанты расходов Medicaid. Поэтому анализ фокусируется на экзогенных детерминантах государственной политики, полученных из медианной модели избирателей: налоговой ценой, налоговой способностью и политической партией губернатора (в качестве меры политической идеологии государства). Предполагается, что эти детерминанты влияют на политику государства Медикейд, которая, в свою очередь, предположительно влияет на расходы Медикейда.

Мерой налоговой способности является средний доход домашних хозяйств и, как ожидается, будет положительно связан с расходами. Мерой налоговой цены является оценка доли медианного избирателя в удельных затратах на предоставление дополнительной единицы обслуживания для лиц, получающих Medicaid. Ожидается, что это будет отрицательно связано с расходами.

Цена налога для медианного избирателя, предоставляющего услуги Medicaid, уменьшается за счет средств из других источников. Основными источниками являются федеральные фонды и налоги, экспортируемые в другие государства. В литературе указывается, что налоговые льготы (которые основаны на стоимости добытых природных ресурсов) и корпоративные налоги являются одними из наиболее важных источников налогового экспорта.5

Для этого анализа конкретными компонентами налоговой цены на предоставление услуг Medicaid являются Федеральная ставка соответствия (Матч), удельная стоимость предоставления услуги (Стоимость), ставка вывоза налогов (Экспорт) и размер населения налогоплательщика (Налогоплательщики). Алгебраически, налоговая цена:

Мерой экспорта является доля государственных налоговых поступлений от экспорта. Налоговый экспорт включает корпоративную чистую прибыль, выходные пособия, развлечения и другие избирательные налоговые поступления. Мерой размера населения налогоплательщика является число лиц в возрасте 18 лет и старше. Стоимость услуги по обслуживанию измеряется индексом медицинских цен. Методика расчета индекса цен приведена в таблице 2.

Мы отмечаем, что политическая партия губернатора является грубой мерой политической идеологии. К сожалению, более совершенные меры (например, основанные на данных голосования в Конгрессе) со временем не сопоставимы. Поэтому они не рассматривались для этого анализа.

Модель также включает в себя показатель того, имеет ли государство программу T & D. Эта переменная государственной политики явно включена из-за значительных опасений директивных органов относительно вклада программ в рост расходов на Медикейд. На основе Coughlin, Ku и Holahan (1994), программы T & D, как ожидается, будут положительно связаны с расходами на стационарные услуги.

Все модели расходов также включают предсказанную регистрацию Medicaid в качестве независимой переменной. Модели расходов для взрослых и для слепых и инвалидов-инвалидов также включают показатель распространенности СПИДа.

В оценке моделей расходов существует две проблемы. Одна из проблем заключается в том, что охват Medicaid является эндогенным, т. Е. Совместно определяется расходами. В этом случае коэффициенты модели, оцененные обычными наименьшими квадратами (OLS), будут смещены. Мы провели тест Hausman (1978) на эндогенность, в котором указывалось, что зачисление следует рассматривать как эндогенное. Поэтому в анализе используется двухэтапная процедура оценки наименьших квадратов для создания оценок несмещенных коэффициентов. На первом этапе оценивается охват Medicaid для каждой группы. Предсказанная регистрация с первого этапа (а не фактическая регистрация) используется как независимая переменная во второй стадии оценки модели расходов.

Оценочные модели были рассчитаны для взрослых, детей, слепых и инвалидов и пожилых людей с использованием данных государственного уровня за период 1984-1992 годов.6. Независимые переменные модели регистрации включали: федеральные политические переменные, представляющие собой разницу в доходах с низким доходом, решение Zebley и программа QMB; Детерминанты государственной политики, в частности, налоговая цена медианного избирателя, политическая партия губернатора и численность соответствующего населения нищеты; фиксированные эффекты состояния; и переменной тренда времени. Модели охвата взрослым и детьми также включали детерминанты участия AFDC, в частности, уровень безработицы и уровень заработной платы. Из литературы по участию в AFDC модель охвата взрослыми также включала в себя показатели иммиграции. Наконец, распространенность СПИДа также была включена в модель для слепых и инвалидов. Слепые и инвалиды — это группы, в которых литература предполагает, что СПИД повлияет на охват Medicaid.

Результаты оценки модели зачисления показали, что федеральные политические переменные, в частности, расширение прав на получение дохода с низким доходом и программа QMB, были в значительной степени связаны с зачислением. Кроме того, было установлено, что налоговая цена, размер соответствующей нищеты, коэффициенты участия АФД и СПИДа существенно связаны с регистрацией.

Мы также рассмотрели возможность того, что реализация программ T & D была эндогенной. Однако, поскольку тест Хаусмана не указывал на эндогенность, программы рассматривались как экзогенные. Отсутствие статистических доказательств эндогенности согласуется с анекдотическими доказательствами того, что принятие этих финансовых инноваций в основном связано со знанием своего существования, а не с факторами, определяющими расходы Medicaid.

Вторая проблема — ненаблюдаемые или неизмеримые характеристики государства, которые могут повлиять на расходы Медикейда. В той степени, в которой эти факторы коррелируют с независимыми переменными, включенными в модель, оценки OLS параметров модели были бы смещены. В этом анализе используется модель с фиксированными эффектами для управления отсутствующими характеристиками состояния.

Подход с фиксированными эффектами включает в себя термин перехвата для каждого государства в моделях расходов. Термин перехвата эффективно контролирует инвариантные по времени характеристики состояния, которые могут повлиять на регистрацию Medicaid, но которые не включены в модель. Эта спецификация генерирует согласованные оценки параметров. Оценки OLS параметров модели фиксированных эффектов можно интерпретировать как представление взаимосвязи между изменениями зависимой переменной и изменениями в независимой переменной. Важно отметить, что эта модель с фиксированными эффектами в основном использует изменения во времени в государствах, а не вариации поперечного сечения для оценки модельных коэффициентов.

Обсуждения о росте расходов Medicaid в конце 1980-х и начале 1990-х годов часто фокусируются на увеличении общих расходов Medicaid на национальном уровне. В таблице 3 показано, что расходы на медицинское обслуживание на государственном уровне резко возросли, но значительно различаются в разных государствах. Средние годовые темпы роста с 1989 по 1992 год варьировались от низкого уровня в 10 процентов в Пенсильвании и Род-Айленде до 78 процентов в Нью-Хэмпшире.7 В большинстве штатов наблюдались темпы роста от 20 до 30 процентов. Эти статистические данные на государственном уровне подчеркивают вопрос, поднятый национальной статистикой: что определяет рост расходов Medicaid?

В целом, результаты показывают, что федеральная политика значительно повлияла на расходы Medicaid. Кроме того, также выявлено, что программы T & D и распространенность СПИДа существенно связаны с расходами. Наконец, результаты показывают, что охват Medicaid значительно способствовал росту расходов.

В таблице 4 представлены оценочные эффекты независимых переменных на общие расходы для каждой группы зачисления. В таблице 5 приведены результаты для переменных федеральной политики, которые, как предполагалось, были связаны с расходами по конкретным категориям услуг.8 Результаты показывают, что общие расходы по программе Medicaid для каждой группы зачисления и почти все категории расходов значительно увеличиваются по мере увеличения числа учащихся группы. Оцененные коэффициенты согласуются с фактами, что взрослые дороже детей, а слепые и инвалиды-абитуриенты и пожилые люди значительно дороже, чем взрослые или дети.

Учитывая потенциальную важность федеральных мандатов по расширению прав на участие в зачислении, одним из актуальных вопросов является то, насколько федеральные расширения прав на участие способствовали росту расходов. Литература дает некоторое представление об этом. Кофлин, Ку и Холахан (Coughlin, Ku, и Holahan, 1994) подсчитали, что в период с 1988 по 1992 год на увеличение числа получателей Medicaid приходилось 45 процентов прироста прав на детей, детей и беременных женщин с низким доходом9. Однако на эти группы приходилось лишь 9 процентов рост расходов. Хотя это и не является несущественным, эта цифра не подтверждает утверждение о том, что расширение прав на участие было движущей силой резкого роста расходов Medicaid.

Недавняя литература также дает еще один взгляд на вклад учащихся в рост расходов. Holahan, Liska и Obermaier (1994) сообщают, что с 1992 по 1993 год рост числа учащихся составил 67 процентов роста расходов. Напротив, с 1991 по 1992 год на долю учащихся приходилось чуть более 30 процентов роста расходов.

Результаты оценки также указывают на то, что другие федеральные политики Medicaid внесли статистически значимый вклад в рост расходов Medicaid с 1984 по 1992 год. Положения ОБРА 1987 года, направленные на улучшение качества НФ, связаны с увеличением расходов НФ и общих расходов на слепых и инвалидов и пожилых людей. Коэффициенты предполагают, что затраты на содержание кровати ICF на уровне ОЯТ составляют приблизительно 5000 долларов США в год.

Побочные случаи Борена связаны с увеличением числа стационарных, НФ и общих расходов, за исключением модели расходов на неотложную помощь для престарелых. Отсутствие значимости в этом случае, вероятно, связано с тем, что Medicare охватывает эти услуги для престарелых. Результаты показывают, что влияние поправки Борена на общие расходы для слепых, инвалидов и престарелых больше, чем для взрослых и детей. Это отражает тот факт, что расходы на стационарные и NF (то есть те, которые непосредственно затронуты Boren) составляют значительно больше общих расходов для слепых, инвалидов и престарелых, чем для других групп.

Детерминанты государственной политики обычно имеют направление, предсказанное теорией. Коэффициент переменной налоговой цены обычно отрицательный, что указывает на то, что общие расходы увеличиваются по мере снижения налоговой цены. Коэффициент переменной налоговой способности, средний доход домохозяйства, обычно положительный, что свидетельствует о том, что общие расходы увеличиваются по мере увеличения дохода государства (или налоговой способности). Однако налоговая цена статистически значима только в одной из моделей расходов.

Влияние факторов государственной политики более очевидно для категории расходов на услуги, чем для общих расходов (таблица 6). За исключением случаев с детьми, налоговая способность имеет тенденцию быть позитивно и существенно связана с категориями расходов. Мы интерпретируем этот результат, указывая на то, что налоговая способность влияет на государственную политику Medicaid, которая, в свою очередь, влияет на расходы Medicaid.

Использование программ T & D связано с увеличением расходов. Этот результат статистически значим в модели расходов для взрослых лиц. Кроме того, программы провайдеров являются значительными в моделях расходов на стационарное лечение для взрослых и слепых и инвалидов, а также в модели расходов на неотложную медицинскую помощь для пожилых абитуриентов. Налоги и пожертвования поставщиков являются источниками дохода для государства и должны быть израсходованы для получения соответствия федеральному соглашению. Результаты по типу обслуживания согласуются с сообщениями литературы о том, что средства от программ-провайдеров были израсходованы в виде госпитальных платежей (Coughlin, Ku и Holahan, 1994).

Следует отметить, что переменная для программ T & D была статистически значимой в любой из моделей. В моделях с фиксированными эффектами типа, оцененного здесь, поиск статистически значимых отношений во многом зависит от изменения во времени в государстве. Поскольку эффекты программ T & D основаны на данных всего за 2 года, мы, возможно, не ожидали, что оценочные коэффициенты будут значительными. Следует отметить, что добровольные взносы Medicaid и специальные налоговые поправки от 1991 года эффективно ограничивали эти программы, начиная с 1993 года.

Результаты оценки свидетельствуют о том, что республиканское губернаторство связано со значительно большими расходами, чем демократическое губернаторство, и статистически значимо только в моделях расходов для пожилых абитуриентов. Этот результат вызывает вопросы об общепринятом предположении, что демократы — «большие траты», а республиканцы — нет. Аналогичные результаты представлены в Kronebusch (1993). Используя более точную меру политической идеологии, чем политическая партия губернатора, Кронебуш обнаружил, что идеологически консервативные государства имеют более высокие уровни расходов на Медикейд на каждого получателя, чем либеральные государства. Этот результат был значительным в моделях расходов для престарелых, слепых и инвалидов и детей.

Kronebusch предлагает два возможных объяснения положительной взаимосвязи между расходами Medicaid на одного получателя и консервативной идеологией в государстве. Во-первых, консервативная идеология может поддерживать более высокие ставки возмещения для поставщиков, чем либеральная идеология. Другие факторы, постоянные, более высокие ставки возмещения могут привести к увеличению уровня расходов. Во-вторых, консерваторы могут быть готовы провести относительно щедро по группам, которые они определили, заслуживают или заслуживают общественной поддержки, например, в возрасте.

Наконец, было установлено, что распространенность СПИДа была положительно и значительно связана с расходами для взрослых лиц. Результат для взрослых отражает распространенность СПИДа среди населения, имеющего право на АФДМ. Результат для слепых и инвалидов-абитуриентов отражает влияние затрат пациентов со СПИДом, которые становятся доступными для Medicaid как инвалиды после истощения своих ресурсов. Сравнительно больший коэффициент СПИДа в модели слепых и инвалидов может отражать то, что в среднем эти люди, как правило, находятся на более позднем и более дорогостоящем этапе своей болезни, когда они имеют право на участие в программе Medicaid, чем у лиц, имеющих право на участие в программе AFDC, имеющих СПИД. Последняя группа состоит из получателей AFDC, которые заражаются СПИДом, но право на получение которых основано на назначении AFDC, которое обычно предшествует началу заболевания.

Было обнаружено, что многие из факторов, которые, по мнению литературы, способствовали росту расходов на Медикейд в последние годы, были в значительной степени связаны с ростом расходов с 1984 по 1992 год. Во-первых, федеральная политика Medicaid, непосредственно влияющая на расходы, т.е. OBRA 1987 и Boren, было установлено, что они значительно связаны с ростом расходов. Во-вторых, анализ показал, что число учащихся значительно влияет на расходы.

В-третьих, этот анализ показывает, что детерминанты государственной политики, т. Е. Налоговые возможности, повлияли на рост расходов. Кроме того, результаты показали значительную взаимосвязь между государственными программами T & D и расходами на стационарные услуги. Это согласуется с сообщением о доходах от программ провайдеров для платежей DSH. В-четвертых, и, наконец, анализ показывает, что СПИД способствовал росту расходов.

Анализ отдельно моделировал расходы Medicaid для четырех групп абитуриентов, чтобы учитывать разницу в воздействии различных факторов. Величины оценочных коэффициентов часто варьировались между группами регистрации и подтверждали эту гипотезу. Аналогичная точка очевидна в результатах расходов по типу обслуживания. Например, программы поставщиков были в значительной степени связаны с расходами на стационарные услуги, но не с расходами на другие виды услуг.

Эти результаты подчеркивают важность рассмотрения различных групп, которые составляют население Медикейд. Например, медицинские потребности пожилых абитуриентов (многие из которых институционализированы) сильно отличаются от медицинских потребностей детей (которые относительно здоровы). Модели использования и расходования услуг также варьируются для этих групп учащихся. Таким образом, политические вмешательства и другие экзогенные факторы могут оказывать различное влияние на расходы, в зависимости от групп регистрации, на которые они влияют.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что нельзя ожидать, что резкие темпы роста расходов на Medicaid продолжатся, поскольку воздействие некоторых факторов должно уменьшаться. Например: в основном реализуются предусмотренные мандатом возможности для детей с низким доходом, детей и беременных женщин; Экономические показатели государств улучшаются; и потенциал для роста в программах T & D был сокращен в соответствии с добровольным взносом Medicaid и корректировками налога на услуги, установленными в 1991 году. Ожидаемое сокращение роста расходов подтверждается недавними данными, указывающими, что расходы на Medicaid выросли на 10 процентов с 1992 по 1993 год, половину среднегодового темпа роста с 1989 по 1992 год. Более того, относительный вклад различных факторов в рост расходов меняется. Рост числа зачислений обусловливает значительно больший рост расходов с 1992 по 1993 год, чем с 1990 по 1992 год, а реальные расходы на одного зачисленного составляют меньше (Holahan, Liska и Obermaier, 1994).

Однако, хотя рост расходов Medicaid, как ожидается, не будет продолжаться со среднегодовым темпом более 20 процентов, он может быть несколько выше, чем низкие темпы роста в начале и середине 1980-х годов. Некоторые политики не полностью поэтапны и могут продолжать стимулировать рост расходов. Например, в последующие годы ОБРА 1990 расширяет охват государствами премий Medicare Part B для бенефициаров с более высоким уровнем дохода, чем в настоящее время. В этом законе также предусматривается, что дети с доходами домохозяйств составляют менее 100 процентов от FPL, пока все дети в возрасте до 19 лет не будут охвачены в 2002 году. Кроме того, СПИД может оставаться фактором роста расходов на Медикейд.

Хотя этот анализ начинает освещать наше понимание причин роста расходов Medicaid, он также предлагает области для будущих исследований. Например, в будущих исследованиях могут быть рассмотрены последствия конкретных переменных государственной политики, а не детерминантов государственной политики. К интересующим факторам политики относятся критерии приемлемости, политика платежей и охват услугами. Кроме того, в моделях с фиксированными эффектами типа, оцененного здесь, большая часть изменений в расходах по существу поглощается государственными перехватами. Это означает, что большая часть изменений в расходах Medicaid остается неопределенной. Будущие усилия могут выявить некоторые факторы, неявные в условиях перехвата государства.

Авторы хотели бы поблагодарить Джона Холахана и Женевьеву Кенни из Урбанского института за полезные советы и тщательное прочтение предыдущих проектов этого доклада и Кэтлин Адамс в Школе общественного здравоохранения Роллинса, Университет Эмори, для разработки переменной налоговой цены, используемой в этих анализах ,

Исследование, представленное в этой статье, было поддержано Администрацией финансирования здравоохранения (HCFA) по контракту № 18-C-90072 / 3-02. Марциа Уэйд с Урбанским институтом. Стейси Берг была с Урбанским институтом, когда это исследование было выполнено; теперь она учится в Школе публичных и международных отношений имени Вудро Вильсона в Принстонском университете. Выраженные мнения принадлежат авторам и не обязательно отражают мнения Урбанского института, Принстонского университета или HCFA.

До 1991 года анекдотические данные указывали на то, что некоторые государства использовали доходы от НИОКР для финансирования расширений прав на участие в программе Medicaid или увеличения платежей в домах престарелых и больницах после принятия решений по поправкам Борена в свою пользу. С 1991 года указывается на то, что доля государства в основном была израсходована в виде непропорциональных платежей госпиталя (DSH) (Coughlin, Ku и Holahan, 1994). Программа DSH позволяет государствам производить специальные выплаты в выбранные больницы, которые служат непропорциональной доле пациентов с низким доходом, включая лиц, получающих Medicaid, и благотворительных случаев. Некоторые государства сообщают об использовании доходов от НИОКР для сокращения их государственного дефицита или для финансирования программ, не связанных с медицинским обслуживанием (Morgan, 1993).

QMB — это лица, которые имеют право на участие в программе Medicare Part A, имеют доходы ниже 100 процентов от уровня федеральной бедности (FPL) и не превышают в два раза стандарт SSI-ресурса.

В литературе содержится множество применений медианной модели избирателей для анализа государственной политики. Например, Орр (1976) анализирует денежные переводы АФДД в медианной структуре избирателей. Слоан (1984) использует медианную модель избирателя для анализа различий штата в уровнях оплаты медикаментов Медикейд.

Данные не включают расходы по типу обслуживания для капитулированных подписчиков.

См. Barro (1986), Gade and Adkins (1990) и Ladd (1975) о вывозе государственного налога.

Дополнительную информацию о моделях регистрации можно получить у авторов по запросу.

Высокие темпы роста в Нью-Хэмпшире объясняются его широким использованием программ T & D.

Полные результаты оценки доступны авторам по запросу.

Получателями являются лица, получившие любую услугу Medicaid.

Запросы на перепечатку: Martcia Wade, Ph.D., Urban Institute, 2100 M Street, NW., Washington, DC 20037.

Налоги с корпораций, выходные пособия, развлечения и другие избирательные налоговые поступления.

Количество человек 18 лет и старше.

ПРИМЕЧАНИЯ: ОБРА — это Закон о примирении бюджета Omnibus. МКФ является посредником. MSA является столичной статистической областью.

ИСТОЧНИК: Уэйд, М., Урбанский институт и Берг С., Принстонский университет, 1994.

Если компонент медицинской помощи Индекса потребительских цен (MC-CPI) доступен для столичной статистической области (MSA) внутри государства, тогда индекс медицинских цен вычисляется как α (MC-CPIMSA) + (1-α) ( w), где α — процент населения штата, проживающего в MSA, а w — средний уровень заработной платы в секторе здравоохранения. В противном случае индекс вычисляется как β (MC-CPIRegion) + (1-β) (w), где β — процент населения штата, проживающего в городских районах.

Распространенность СПИДа рассчитывается как разница между кумулятивными случаями СПИДа и кумулятивными смертями от СПИДа.

ПРИМЕЧАНИЯ: ОБРА — это Закон о примирении бюджета Omnibus. МКФ является средним медицинским учреждением. СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита.

ИСТОЧНИК: Уэйд, М., Урбанский институт и Берг С., Принстонский университет, 1994.

ИСТОЧНИК: данные HCFA Form-64, 1984-92.

Статистически значимый уровень .05.

Статистически значимый уровень .01.

ПРИМЕЧАНИЯ: Числа в круглых скобках — это t-статистика. СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита. ОБРА — это Закон о примирении бюджета Омнибуса. МКФ является средним медицинским учреждением.

ИСТОЧНИК: Уэйд, М., Урбанский институт и Берг С., Принстонский университет, 1994.

Острая забота Включает амбулаторные и стационарные услуги, которые в значительной степени покрываются Medicare для престарелых.

ПРИМЕЧАНИЯ: Позитив положительно и значительно связан с расходами. NS не является статистически значимым. ОБРА — это Закон о примирении бюджета Омнибуса. МКФ является средним медицинским учреждением. ОЯТ — это квалифицированное медсестринское учреждение.

ИСТОЧНИК: Уэйд, М., Урбанский институт и Берг С., Принстонский университет, 1994.

Острый уход включает амбулаторные и стационарные услуги, которые в значительной степени покрываются Medicare для пожилых людей.

ПРИМЕЧАНИЯ: Позитив положительно и значительно связан с расходами. Отрицательное отрицательное и существенное отношение к расходам. NS не является статистически значимым. МКФ является средним медицинским учреждением. ОЯТ — это квалифицированное медсестринское учреждение. ICF / MR — это средство промежуточного ухода для умственно отсталых.

ИСТОЧНИК: Уэйд, М., Урбанский институт и Берг С., Принстонский университет, 1994.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *