Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Политика Medicaid для лечения больного СПИДом

Medicaid Policies for AIDS-Related Hospital Care
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4193444/

Благодаря больничным услугам, включающим важную часть помощи, связанной с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), а все программы Medicaid становятся основными плательщиками этих услуг, политика Medicaid влияет на уход, получаемый получателями Medicaid со СПИДом. Многие государства платят больницы на основе предполагаемых выплат, которые не зависят от диагноза пациентов. Напротив, программы Medicaid, использующие методы оплаты, связанные с диагностикой (DRG), корректируют платежи, чтобы отразить большую стоимость ухода за СПИДом. По меньшей мере 12 программ Medicaid ограничили количество оплачиваемых дней стационарных больниц в течение 1992 года; Получатели Medicaid со СПИДом могут легко превысить такие ограничения.

Лечение больных СПИДом развивается в лечении хронического заболевания, которое прерывается эпизодами острой болезни. Значительная часть помощи, необходимой во время этих острых эпизодов, надлежащим образом предоставляется больницами с острой заботой (Cotton, 1988; Green, Oppenheimer, Wintfeld, 1994). Опрос 784 человека со СПИДом (PWA) из 10 городов на всей территории Соединенных Штатов в 1992 году показал, что 30 процентов этих PWA были госпитализированы в течение некоторого времени в течение предыдущих 3 месяцев (Hellinger, 1993). PWA госпитализированы много раз в течение их болезней: общенациональное обследование больниц показало, что пациенты со СПИДом в среднем составляли 1,7 госпитализации в год в течение 1988 года и 28,4 дней стационарных больниц в год (Andrulis et al., 1992). Опрос больниц в Техасе в 1988 году показал, что больные СПИДом составляли в среднем 1,6 приема в год, причем эти пациенты составляли в среднем 18,9 дней стационарной больницы в год (Begley and Hintz, 1990). Хеллингер (Хеллингер, 1993) считает, что у людей с диагнозом СПИД в 1993 году будет средняя выживаемость 25 месяцев. Умножая это время выживания на среднее количество госпитализаций в год (1,7), указывает, что PWA может рассчитывать на госпитализацию не менее 3 раз, причем более 50 общих стационарных дней в течение всего жизненного цикла их болезней.

Государственные программы Medicaid являются основными плательщиками медицинских услуг, связанных со СПИДом и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). В течение 1991 года Medicaid покрывала часть или все медицинские услуги более чем на 40 процентов от PWA (Wilensky, 1991). Общенациональное обследование 230 больниц показало, что в течение 1988 года программы Medicaid оплачивали 47,6% всей стационарной помощи, связанной со СПИДом и ВИЧ, (Andrulis et al., 1992). Другое исследование показало, что в 1987 году Medicaid заплатила 53,4 процента всех госпитализаций по СПИДу в Нью-Йорке (по сравнению с 39,7 процента в 1983 году), 30,0 процента в Сан-Франциско (по сравнению с 18,5 процента в 1983 году) и 27,8 процента в Лос-Анджелесе (до с 10,4 процента в 1983 году) (Green and Arno, 1990). К 1989 году программа California Medicaid (Medi-Cal) охватывала медицинские услуги для 46 процентов калифорнийцев со СПИДом (Hay and Kizer, 1993). Госпитализация для ВИЧ-инфекции была 67-й наиболее дорогостоящей диагностикой по всей стране для программ Medicaid в 1987 году, по сравнению с только 138-й самым дорогостоящим диагнозом по всей стране для всех плательщиков (Andrews et al., 1994).

Эпидемия СПИДа уже не просто проблема больших городов на обоих побережьях Соединенных Штатов; ВИЧ распространяется во всех регионах этой страны. В 1982 году только 168 округов или районов здоровья (7 процентов) сообщили о диагнозах СПИДа. Однако к 1990 году 1788 из этих юрисдикций (78 процентов) сообщили о случаях СПИДа, причем самые высокие показатели были зарегистрированы не только на восточном и западном побережьях, но и на Юге (Lam and Liu, 1994). В период между 1988 и 1990 годами в 25 лучших округах Соединенных Штатов с самыми высокими показателями увеличения числа случаев СПИДа в основном были сельские округа со средним населением в 73 000 человек (Lam and Liu, 1994). Распространение СПИДа в сельских и городских районах во всех регионах этой страны увеличивает воздействие, которое политика Медикейд оказывает во всех государствах на здравоохранение, доступное для PWA.

Цели нашего исследования заключались в том, чтобы описывать и анализировать политику покрытия, использования и платежей в Medicaid для оказания больничной помощи получателям Medicaid со СПИДом или связанными с ВИЧ заболеваниями. Эти данные были собраны путем обследования государственных программ Medicaid.

В конце декабря 1992 года вопросники были отправлены администраторам Medicaid, отвечающим за политику, связанную с больницами. Три последующие рассылки вопросника были отправлены в программы Medicaid, которые не отвечали в течение 1993 года, и 43 государства, участвующие в исследовании. Таблицы, обобщающие результаты опроса, были подготовлены в марте 1994 года и отправлены по почте в программы Medicaid для проверки и исправления.

Федеральная политика дает государствам гибкость в установлении своих методов оплаты Medicaid для стационарного лечения, требуя, чтобы платежи были «разумными и адекватными» для оплаты расходов на эффективно управляемую больницу, соответствующую федеральным и государственным стандартам качества и безопасности (Закон о примирении Омнибуса 1981 года, Общественное право 97-35). Опрос программ Medicaid попросил администраторов определить способ оплаты, используемый для оплаты больниц для стационарной помощи, предоставляемой получателям Medicaid. Ответы представлены в таблице 1.

Как видно из Таблицы 1, большинство программ Medicaid оплачивали больницы в 1992 году, используя либо методологию DRG, либо предполагаемую оплату суточных в больнице. Метод DRG связывает уровень оплаты с диагнозом получателя Medicaid с разными диагнозами, генерирующими разные уровни оплаты. Система DRG оплачивает предполагаемую ставку, но этот предопределенный платеж устанавливается для каждого диагноза. Напротив, предполагаемый ежегодный платеж в больнице обычно платит больницам фиксированную предопределенную сумму за каждый день стационарной помощи, предоставляемой получателю Medicaid, независимо от диагноза.

Когда программа Medicaid платит такую ​​фиксированную сумму без корректировки для диагностики или лечения, больница получает тот же платеж, независимо от потребностей пациентов, получающих помощь в программе Medicaid. Больница оплачивается по той же ставке для ухода за пациентами Medicaid, требующих комплексных, медико-интенсивных услуг, как для пациентов Medicaid, требующих менее интенсивной терапии. Однако затраты на лечение могут быть разными. Способы оплаты Medicaid, которые устанавливают предопределенные фиксированные платежи, независимо от того, в день, за выписку или за вход, могут препятствовать больницам принимать получателей Medicaid с интенсивными потребностями, такими как пациенты со СПИДом.

Госпитализированные пациенты со СПИДом могут лечиться в отделениях специальной помощи в больнице, или их можно разбросать среди других общих стационарных пациентов (Fahs et al., 1992). Анкета попросила администраторов программы Medicaid, если они использовали другой способ оплаты в течение 1992 года для оплаты больниц для стационарного лечения, предоставляемого в отделениях специальной помощи СПИДа, получателям Medicaid со СПИДом. Кроме того, администраторов спрашивали, платили ли они больницам, которые обращаются к получателям Medicaid со СПИДом в отделениях по оказанию помощи в связи со СПИДом, с другой ставкой оплаты в течение 1992 года. Сообщалось, что в программе New York Medicaid был использован специальный метод оплаты специальных мероприятий по СПИДу, . Больницы в Нью-Йорке могут запросить обозначение как «центры лечения СПИДа» в рамках процесса получения сертификата. Если он назначается центром, больница имеет единовременный вариант для выставления счета за уход за ВИЧ / СПИДом либо с помощью согласованного, определенного для конкретного объекта суточных, либо через платежную систему DRG. Больницы, которые не называются центрами лечения СПИДа, оплачиваются методом DRG. Средний взнос в отделение специальной помощи по СПИДу в штате Нью-Йорк в 1993 году составил 10 613 долларов США за каждую выписку.

Исследования показывают, что больницы, имеющие больший опыт оказания помощи в связи со СПИДом, более успешны в лечении пациентов с заболеваниями, связанными со СПИДом (Bennett et al., 1990, 1992). Администраторам программы было задано вопрос о том, были ли какие-либо стимулы предоставлены больницам для специализации по уходу за СПИДом; однако никакие программы Medicaid, кроме Нью-Йорка, не сообщили об использовании таких стимулов. Бюро экономики здравоохранения Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк ответило, что больницы могут искать назначение в качестве центров лечения СПИДа, которые, если они предоставляются, позволяют больнице выбирать либо согласованный, конкретный объект, либо суточный платеж, либо платежную систему DRG ,

Связанный с этим вопрос задал вопрос о том, включены ли в систему платежей Medicaid в 1992 году (включая метод оплаты, процесс и уровень) стимулы для больниц по уходу за получателями Medicaid со СПИДом. Большинство государств ответили «нет», хотя некоторые государства признали, что внедрение DRG, связанных со СПИДом, обеспечило стимулы платежной системы для ухода за получателями Medicaid со СПИДом.

HCFA, анализируя данные за 1987 и 1988 финансовые годы, пришел к выводу, что ВИЧ-инфицированные пациенты были распределены по нескольким DRG, при этом их стоимость лечения значительно выше, чем у других пациентов без ВИЧ-инфекции в одном и том же DRG (Federal Register, 1990). Этот вывод привел к разработке трех связанных с ВИЧ ДГР (488-490) для системы оплаты больниц Medicare в течение финансового года 1991 года. На это развитие повлияли 12 связанных с ВИЧ DRG, внедренных в штате Нью-Йорк (Federal Register, 1990) , В таблице 2 перечислены 12 связанных с ВИЧ DRG, внедренных в Нью-Йорке. Как показано в таблице 3, большинство программ State Medicaid, использующих методологию оплаты DRG, приняли эти три DRG для Medicare для оказания помощи больным в связи с ВИЧ.

В государствах, использующих DRG, платежи Medicaid в больницы варьируются в зависимости от диагноза. Ключом к пониманию такой системы является понятие относительного веса DRG. Каждому диагнозу присваивается конкретный вес. Этот вес сравнивает ожидаемые затраты на лечение в рамках конкретного диагноза с пациентами всех больниц (42 CFR 412.60). Например, метод DRG Medicare присвоил относительный вес 4.3106 DRG 488 (ВИЧ с обширной процедурой операционного зала) в 1994 финансовом году (Federal Register, 1993). Это означает, что программа Medicare ожидает, что стоимость ухода за типичным больничным пациентом в DRG 488 будет в 4,3106 раз больше, чем средняя стоимость лечения для всех больничных пациентов по всем 492 DRG. Аналогичным образом, все программы Medicaid, использующие DRG 488, признают, что расходы на уход за пациентами, предоставляемые получателю Medicaid, классифицированным в этой категории, значительно превышают средние расходы на стационарную помощь, предоставляемые всем получателям Medicaid. Как показано в таблице 3, относительные веса, назначенные DRG 488 государственными программами Medicaid с использованием этой методологии DRG, варьировались от 3,6085 в штате Висконсин до 7,2244 в Техасе в 1992 году.

Чтобы оценить больничную помощь, предоставляемую конкретному пациенту, метод DRG устанавливает базовую сумму в долларах для больницы, которая затем умножается на относительный вес DRG. Этот платеж по уходу за больными DRG может быть дополнен платежами за капитальные затраты, косвенное медицинское образование, и затраты, связанные с пациентами, которым требуется чрезвычайная помощь. Однако, в отличие от предполагаемых ставок оплаты, которые не корректируются для случая, однако, предполагаемые платежи, установленные с помощью метода DRG, варьируются в зависимости от диагноза пациента.

В 1988 году в Нью-йоркской программе Medicaid начали использоваться 15 связанных с ВИЧ DRG (Hospitals, 1988; Gardner, 1988), но в 1990 году были исключены 3 DRG для детей в возрасте до 13 лет. В 1994 году этот список был расширен и включал в себя в общей сложности 17 связанных с ВИЧ ДГР. В таблице 2 показаны 12 DRG, использованные в 1990-1993 годах, и 17, которые использовались в течение 1994 года. HCFA предположила, что плательщики, заинтересованные в разработке системы DRG для оказания медицинской помощи больным в связи с ВИЧ, предоставляемых пациентам в самых разных возрастных группах, «могли бы рассмотреть Новый Йоркская государственная модель »(Federal Register, 1990). В рамках программы Medicaid в Нью-Джерси в 1992 году использовались те же 12 категорий DRG для ухода за ВИЧ-инфекцией, что и Нью-Йорк с 1990 по 1993 год.

Анкета для программ Medicaid спросила, будут ли DRG, связанные с ВИЧ или СПИДом, помимо тех, которые используются программой Medicare, будут реализованы в 1993 году. Действия Нью-Йорка и Нью-Джерси уже обсуждались. В 1993 году в Программе Medicaid в Миннесоте были добавлены два DRG, не связанных с Medicare: медицинская помощь, не связанная с AFDC (помощь семьям с зависимыми детьми), ВИЧ-положительная (относительный вес = 1,84398); и медицинская помощь, AFDC, ВИЧ-положительный (относительный вес = 8,02537). Ни одно из других государств не сообщило об осуществлении связанных с ВИЧ / СПИДом DRG в 1993 году, которые отличались от тех, которые были разработаны Medicare.

В вопроснике была запрошена средняя оплата за прием в течение 1992 года для всех получателей Medicaid, которые принимались в качестве стационарных пациентов в больницах с острой заботой, а также для получателей Medicaid со СПИДом или заболеваниями, связанными с ВИЧ, которые были приняты в эти больницы. Ответы государств, представивших эту информацию, представлены в таблице 4. Неудивительно, что средние выплаты по программе Medicaid для приема по СПИДу или ВИЧ были значительно выше, чем в случае всех поступлений по программе Medicaid. Однако, хотя платежи в Таблице 4 показывают в основном уровни в 1992 году, в большинстве штатов эти выплаты не превышают среднюю стоимость 1988 года по приему ВИЧ-инфекции в размере 10 998 долл. США, рассчитанную в национальном исследовании (Andrulis et al., 1992).

В вопросник включался ряд вопросов, предназначенных для сбора данных о политике использования больниц и использовании стационарной помощи со стороны получателей Medicaid со СПИДом. Многие программы Medicaid не смогли предоставить данные о больничной помощи, связанные со СПИДом, либо потому, что данные были недоступны, либо для их предоставления требовали бы специальных и дорогостоящих компьютерных программ.

Из 43 государств, участвующих в опросе, 12 программ Medicaid сообщили о некоторой форме ежегодного ограничения на использование стационарной помощи, получаемой получателям Medicaid в 1992 году. Следующие государства ограничили ежегодное количество дней стационарных больниц, которые Medicaid будет покрывать для взрослых получателей Medicaid: Алабама (16); Арканзас (25); Флорида (45); Луизиана (15 лет, с предварительным разрешением на дополнительные дни); Миссисипи (30); Оклахома (20, сокращено до 15 на 1 декабря 1992 года); Западная Вирджиния (25); Вайоминг (20 дней за 1993 календарный год, с исключениями по медицинской необходимости); и Орегон. Согласно опросу, полученному от Oregon, Medicaid «платит независимо от продолжительности пребывания. Однако, как только 18 дней пользы были использованы, государство не будет платить за следующий прием ».

Общенациональное обследование больниц в 1988 году показало, что больные СПИДом в среднем составляли 28,4 больницы в год (Andrulis et al., 1992), превышая пределы использования, установленные во многих государствах. В этом же исследовании сообщалось, что продолжительность пребывания для FWA составляла от 1 до 68 дней, в среднем 1,7 приема на одного пациента в год. В другом исследовании, полученном больничной помощью, полученной больными СПИДом в Род-Айленде в 1991 году, было установлено, что количество госпитализаций для этой группы варьировалось от одного до восьми в течение этого года (Stein, 1994). СПИДа с двумя госпитализациями в год, при более длительном сроке пребывания, легко превысит любой из этих пределов использования.

Три программы Medicaid ограничивали продолжительность пребывания в больнице. Предел Кентукки составлял 14 дней для каждого приема. В Миссури количество дней для каждой продолжительности пребывания ограничивалось количеством дней в 75-м процентиле по всем длинам пребывания для этого диагноза. Больницы, обслуживающие более высокий средний показатель Medicaid и других пациентов с низким доходом, освобождаются от этих ограничений продолжительности пребывания. Техасская программа ограничивала каждое пребывание до 30 дней и требовала 60 дней без госпитализации между пребыванием. Кроме того, Техас наложил 200 000 фунтов стерлингов на оплату больниц для каждого получателя Medicaid в год пособий. Исключений из этих пределов Medicaid для медицинской необходимости в Техасе нет.

В вопроснике была указана средняя продолжительность пребывания в стационаре в 1992 году для всех госпитализаций по программе «Медикейд» и для госпитализаций, связанных со СПИДом по программе «Медикейд». Как показано в таблице 5, среднее значение для всех госпитализаций по программе «Медикейд» для 15 включенных государств составляло 5,52 дня1. Для сравнения, среднее число госпитализаций, связанных со СПИДом в Медикейде, было в два раза длиннее, в 13,62 дня. Средние значения варьировались от минимума в 6,4 дня в штате Юта до 27,1 дней в штате Невада.

В вопроснике было запрошено среднее число госпитализаций для всех получателей Medicaid и для тех, кто заболел СПИДом в 1992 году. Учитывая сложность этого запроса, несколько программ Medicaid смогли предоставить эти данные. Как показано в таблице 5, средние значения были выше для получателей Medicaid со связанными со СПИДом заболеваниями, чем для всех получателей Medicaid.

Все государства и три четверти округов или районов здравоохранения в Соединенных Штатах сообщили о случаях СПИДа, причем сельская Америка испытывает наибольшие темпы роста. Поскольку программы Medicaid становятся крупными плательщиками помощи в связи со СПИДом и ВИЧ, политика Медикейд всех государств будет влиять на полученную помощь и будет оказывать влияние на больницы, предоставляющие эту помощь.

Опрос программ Medicaid, проведенных для этого исследования, подтвердил, что ряд государств оплачивает больницы с использованием предполагаемого метода оплаты (обычно с использованием суточного курса), который не зависит от необходимости диагностики или ухода. Способы оплаты, устанавливающие предопределенные фиксированные платежи, могут препятствовать тому, чтобы больницы допускали получателей Medicaid, нуждающихся в дорогостоящем лечении, таких как пациенты со СПИДом. Напротив, программы Medicaid, использующие методы оплаты DRG, признают, что уход, связанный со СПИДом, является более дорогостоящим.

Пределы использования больниц, установленные многими программами Medicaid, также могут создавать барьеры для лечения получателей Medicaid со СПИДом и устанавливать финансовое бремя на больницы. Чтобы улучшить доступ к больным и облегчить нагрузку на больницы, программы Medicaid должны рассмотреть вопрос о предоставлении платежей по диагностике и устранении ограничений на использование.

Авторы хотели бы поблагодарить людей из 43 государственных программ Medicaid, которых слишком много, чтобы упомянуть индивидуально, кто интересовался и не спешил заполнять вопросники. Без их помощи в выявлении политики Medicaid в отношении стационарной помощи, связанной с ВИЧ и СПИДом, это исследование было бы невозможным. Мы особенно высоко ценим усилия, предпринятые администраторами Медикейда и Департамента здравоохранения, которые смогли отправить нам данные о платежах и использовании, связанные со СПИДом, для стационарного стационарного лечения.

Этот проект был поддержан грантом № 1-R03-HS07210-01 Агентства по политике и исследованиям в области здравоохранения. Роберт Дж. Бьюкенен находится в Университете штата Иллинойс, а Фред Г. Кирхер — с KPMG Peat Marwick. Выраженные мнения принадлежат авторам и не обязательно отражают точку зрения Администрации финансирования здравоохранения (HCFA), Университета штата Иллинойс, KPMG Peat Marwick или Агентства по политике и исследованиям в области здравоохранения.

Еще 13 государств сообщили о средней продолжительности пребывания для всех госпитализаций в Медикейде, но не смогли предоставить такие данные для госпитализации, связанной со СПИДом; эти государства были исключены из Таблицы 5. Когда эти государства были включены в расчет для всех госпитализаций Medicaid, средний показатель был аналогичным 5,58 дня.

Запросы на перепечатку: Роберт Дж. Бьюкенен, доктор философии, доцент кафедры общественного здравоохранения, 121 Хафф Холл, 1206 Южная четвертая улица, Иллинойский университет, Шампейн, Иллинойс 61820.

Эти государства не ответили на опрос, но были идентифицированы как использование методов оплаты DRG для стационарного стационарного лечения в 1991 году. Источником данных для этих государств является: Кайзерская комиссия будущего Medicaid: Medicaid на перекрестке. Менло Парк, Калифорния. Фонд семьи Генри Дж. Кайзера, ноябрь 1992 года.

ПРИМЕЧАНИЯ: TEFRA — это Закон о налогообложении и финансовой ответственности 1982 года.

ИСТОЧНИК: Бьюкенен, R.J., Университет Иллинойса, 1992-93.

Программа «Медикейд» в Нью-Джерси также использовала эти 12 DRG для ухода за ВИЧ в 1992 году.

ПРИМЕЧАНИЯ: ВИЧ — это вирус иммунодефицита человека. DRG — группа, связанная с диагностикой.

ИСТОЧНИК: Бьюкенен, R.J., Университет Иллинойса, 1992-93.

Показанные весы — с 1 октября 1992 года по 30 сентября 1993 года.

Масса не сообщается.

Показанные цены указаны за 1993 год.

С 1 сентября 1993 года в Миннесоте были внедрены другие DRG для ВИЧ.

Нью-Джерси использует 12 связанных с ВИЧ DRG (см. Таблицу 2).

См. Таблицу 2 для перечисления DRG, связанных с ВИЧ.

Данные из (Федеральный регистр, 1991 год).

Данные из (Федеральный регистр, 1992 год).

Данные из (Федеральный регистр, 1993 год).

ПРИМЕЧАНИЯ: FY — финансовый год. ВИЧ — это вирус иммунодефицита человека.

ИСТОЧНИК: Бьюкенен, R.J., Университет Иллинойса, 1992-93.

Средняя сумма на одного пациента с заявками на стационарное лечение.

Цифры относятся к 1991 году.

Цифры относятся к 1993 году.

Цифры рассчитаны на душу населения в год.

Цифры относятся к 1993 году и относятся к разряду, а не к допуску.

Только для DRG 488-490.

ПРИМЕЧАНИЯ: NA недоступен. СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита. ВИЧ — это вирус иммунодефицита человека.

ИСТОЧНИК: Бьюкенен, R.J., Университет Иллинойса, 1992-93.

Цифры относятся к 1991 году.

Цифры относятся к 1990 году.

Цифры относятся к 1988 году.

Цифры относятся к 1993 году.

ПРИМЕЧАНИЕ. СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита.

ИСТОЧНИК: Бьюкенен, R.J., Университет Иллинойса, 1992-93.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *