Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Шаблоны расходов на Медикейд после СПИДа

Patterns of Medicaid Expenditures After AIDS Diagnosis
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4193441/

В этой статье рассматриваются средние ежемесячные расходы Medicaid после диагностики синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) для диагностики, средней продолжительности жизни и интервалов смерти, а также оценки расходов Каспана-Мейера от диагностики СПИДа до смерти. Показатель клинической значимости (индекс тяжести для взрослых со СПИДом [SIAA]), предназначенный для прогнозирования выживаемости пациентов, был применен к популяции постоянно зарегистрированных пациентов штата Медикейд штата Нью-Йорк, которые выжили по меньшей мере через 6 месяцев после того, как были диагностированы СПИД. Наши результаты показывают, что группы более серьезно больных пациентов, которые, как представляется, имеют более интенсивный спрос на медицинские услуги, особенно по диагнозу и интервалы между заболеваниями, могут быть идентифицированы с помощью SIAA.

Поскольку попытки сдерживать расходы на здравоохранение становятся национальным приоритетом, необходимо разработать подходы к оценке и прогнозированию расходов на здравоохранение для населения, потребляющего значительные ресурсы здравоохранения. Лица со СПИДом представляют особую проблему из-за изменчивости их потребностей в области здравоохранения, начиная от относительно низких расходов в стабильных периодах заболевания и заканчивая огромными расходами на стационарное лечение серьезных осложнений. Расходы на здравоохранение, связанные со СПИДом или заражением вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), оценивались главным образом тремя способами. Первый подход был сфокусирован на оценке затрат на эпизоды стационарной помощи (Andrulis et al., 1992, 1987; Fahs et al., 1992; Kelly, Ball and Turner, 1989; Chupka, Birden and Andrews, 1992). Второй подход включает оценки годовых затрат на уход (Bennett et al., 1992; Hellinger, 1991, 1992), в то время как третий метод исследовал затраты на время жизни, связанные с уходом за ВИЧ / СПИДом (Hellinger, 1991, 1992, 1993; Hardy et al., 1986; Scitovsky and Rice, 1987, Hay, Osmond и Jacobson, 1988).

Поскольку подходы, основанные на обращении с медицинской помощью, берут на себя более прочную основу в американской медицине, анализ затрат на один конкретный период, например стационарное пребывание, предлагает ограниченное представление о расходах на здравоохранение для людей со СПИДом. Оценки расходов на уход в течение года или более более полезны для разработчиков политики и клиницистов, участвующих в определении соответствующих уровней расходов на уход за этим заболеванием. Необходимы не только длительные периоды времени, но и сметы расходов также должны учитывать различия в тяжести заболевания. Количество лимфоцитов CD4 было использовано для выявления тяжести заболевания для тех, кто ВИЧ-инфицирован, но еще не диагностирован со СПИДом (Hellinger, 1993); однако имеющиеся оценки ежегодных или пожизненных расходов на лечение СПИДа не различают группы больных СПИДом с широко варьирующимися клиническими курсами.

Мы изучили связь клинической степени тяжести среди лиц со СПИДом с различными уровнями расходов, понесенными в определенные интервалы после диагноза СПИДа. SIAA выделяет четыре категории пациентов со значительными различиями в выживаемости с использованием данных об условиях, разработанных в первые 3 месяца после диагноза СПИДа (Turner et al., 1991). В этой статье мы сообщаем о нашем применении категорий SIAA для изучения расходов через три временных интервала после диагноза СПИДа для когорты лиц, включенных в Medicaid из штата Нью-Йорк, со СПИДом. Анализ расходов Medicaid имеет особое значение для политики, поскольку Medicaid является наиболее распространенным плательщиком медицинской помощи для людей со СПИДом. С 1983 по 1986 год Медикейд, по оценкам, покрывал расходы на лечение от 50 до 84% всех случаев СПИДа, о которых сообщалось в штате Нью-Йорк (Fanning et al., 1991). Доля госпитализаций, связанных со СПИДом в Нью-Йорке, финансируемых Medicaid с 1983 по 1984 год, увеличилась на 38 процентов (Green and Arno, 1990). В национальном обследовании больничной помощи больным СПИДом в 1985 году Medicaid охватила 54 процента из 6 369 случаев приема в связи со СПИДом, изученных в 127 нефедеральных больницах (Andrulis et al., 1987).

Общие расходы на оплату расходов на лечение для лиц с симптоматической ВИЧ-инфекцией в Нью-Йорке оценивались в один миллиард долларов за 12-месячный период с августа 1992 года по июль 1993 года (Cosler, 1993). Ожидается, что выплаты по программе Medicaid по уходу за СПИДом будут продолжать расти, поскольку эпидемия непропорционально влияет на лиц с низким доходом, единственным возможным источником страхования которых является Medicaid. Даже люди с большими личными финансовыми ресурсами в конечном итоге обращаются к Medicaid из-за значительных расходов, необходимых для ухода. Из-за центральной роли программы Medicaid в оплате ухода за СПИДом подходы к прогнозируемым проектам расходов на больных СПИДом необходимы как федеральным чиновникам, так и государственным программам Medicaid. В этой статье описывается подход, используемый для оценки этих расходов, которые чувствительны к клиническому разнообразию людей со СПИДом.

Население пациентов для этого исследования было получено из базы данных исследований по ВИЧ / СПИДу штата Нью-Йорк. Эта база данных содержит информацию об использовании и расходах на стационарное и амбулаторное обслуживание, а также о демографических характеристиках пациентов, таких как возраст и пол. Информация о клиническом курсе пациента была получена из диагностических данных, кодированных в соответствии с Международной классификацией болезней, 9-й пересмотр, клиническая модификация (ICD-9-CM). Каждая запись в стационаре имеет до пяти диагнозов, кодированных ICD-9-CM, и каждая амбулаторная запись имеет до двух диагнозов. История претензий для нашей исследуемой группы населения, от диагноза СПИДа до последней наблюдаемой даты службы, включала 38 898 заявлений в больнице, причем 67,6% этих заявлений имели 4 или 5 зарегистрированных диагнозов. Исследовательская популяция была идентифицирована методологией выявления случаев СПИДа, которая была эмпирически проверена (Keyes, Andrews and Mason, 1991). Эта методология исследует условия в определении эпиднадзора за СПИДом в 1987 году Центров по контролю и профилактике заболеваний (1987a) и для использования услуг, связанных со СПИДом, таких как уход за больными СПИДом или получение зидовудина.

Исследовательская популяция была диагностирована со СПИДом с октября 1983 года по апрель 1990 года и следила до смерти, последней даты службы или в сентябре 1990 года, в зависимости от того, что произошло раньше. Образец был ограничен пациентами в возрасте 13-60 лет (т. Е. «Взрослые») во время диагностики СПИДа. SIAA не предназначалась для оценки клинической тяжести случаев заболевания педиатрическим СПИДом. Определение детского СПИДа в Центрах по контролю и профилактике заболеваний (1987b) относится к детям в возрасте до 13 лет при диагностике, а алгоритм SIAA не применяется к этим педиатрическим пациентам. Мы разработали второй показатель тяжести педиатрических популяций СПИДа (Turner et al., 1993a). Мы проанализировали только взрослых пациентов, которые выжили по крайней мере через 6 месяцев после первого диагноза, определяющего СПИД. В общей статистической базе данных о ВИЧ / СПИДе штата Нью-Йорк, классифицированной SIAA в течение федеральных финансовых лет (FFY) 1983-90, 65 процентов населения пережили 6 месяцев и более. В результате в наших анализах не представлены структуры расходов краткосрочных выживших, приблизительно 35 процентов населения Нью-Йорка Medicaid AIDS. Более долгосрочные выжившие, представленные нашим населением, являются наиболее вероятными для участия в различных программах управляемого лечения. Требование 6 месяцев истории болезни также было необходимо для получения достаточной продольной информации для различения уровней расходов, связанных с тремя дискретными эпизодами диагностики, средней болезни и определения смерти позднее. Эти эпизоды заботы важны для оценки, потому что потребности пациента и его расходы могут варьироваться в зависимости от прогрессирующей ВИЧ-инфекции. Информация о различиях в структуре расходов по различным эпизодам ухода должна быть полезна для программ управления случаями, контрактов управляемого лечения или других специальных программ. Образец постоянно был Medicaid, имеющим право на дату диагноза СПИДа, до последней наблюдаемой даты службы, чтобы избежать недооценки использования ресурсов для пациентов с прерывистым доступом.

В итоговую когорту участвовали 8 265 человек со СПИДом. Средний возраст диагноза СПИД составил 35,5 со стандартным отклонением 7,3 года. Двадцать пять процентов населения составляют женщины. Несмотря на то, что весь выборки постоянно поддерживался Medicaid после диагноза СПИДа, 21,5% исследуемого населения не были допущены к Medicaid за 6 месяцев до даты диагноза СПИДа. Эти пациенты могли получить помощь от СПИДа в рамках другой страховой программы до того, как станут доступными для Medicaid. Почти 56 процентов населения были зачислены в Medicaid в течение как минимум 5 месяцев до даты установления диагноза СПИДа, а еще 22,5 процента имели право на 1 — 4 месяца до диагноза СПИДа.

Мы идентифицировали 52 процента исследуемой популяции как потребителей наркотиков из кодов ICD-9-CM для кодов наркозависимости и провайдеров, которые указывают на услуги по злоупотреблению наркотиками, такие как поддержание метадона. Чтобы оценить точность нашего определения потребления наркотиков, две больницы в Нью-Йорке участвовали в исследовании абстракции диаграммы. Из этого обзора вслепую диаграмму 93 зарегистрированных Medicaid лиц, отмеченных в чартах, были потребители наркотиков, 81 (87 процентов) были правильно идентифицированы нашим алгоритмом использования лекарств Medicaid. Поскольку базовая база данных по ВИЧ / СПИДу штата Нью-Йорк, как правило, имела более длинные данные о пациентах, чем диаграммы для конкретных больниц, некоторые из случаев несоответствия, возможно, были связаны с неспособностью выявить лиц, злоупотребляющих наркотиками, в медицинских документах (Turner et al., 1993b). Данные обзора диаграммы использовались для оценки наших данных, а не для назначения информации о потреблении наркотиков.

Первое определение СПИДа и дата этого диагноза для каждого пациента были определены из SIAA. Алгоритм SIAA анализирует образцы кодов ICD-9-CM в продольных клинических отчетах пациента, но также может быть применен к клинической информации из других источников (Turner et al., 1991). Основываясь на экспертных оценках, индекс классифицирует 19 состояний, определяющих СПИД, в 3 группы тяжести и 80 распространенных осложнений, наблюдаемых у больных СПИДом, на 4 уровня тяжести (таблица 1). Финальные четыре категории SIAA объединяют информацию как по группе, определяющей уровень СПИДа, так и по уровню наиболее тяжелого осложнения в течение 3 месяцев после первого диагноза, связанного со СПИДом. SIAA объединяет диагнозы и осложнения, определяющие СПИД, в категории. Это агрегирование клинических условий необходимо для того, чтобы была достаточная способность различать существенные различия в результатах.

В SIAA наименее тяжелобольные пациенты относятся к категории A, в то время как в категории D наиболее тяжело больны (таблица 2). Пациенты категории А имеют менее выраженные условия, определяющие СПИД (например, Candida esophagitis, саркома Капоши), и они не испытывают ни одного из перечисленных нами 80 осложнений в течение 3 месяцев. Пациенты, классифицированные в категории B, имеют пневмонию пневмоцистной пневмонии (PCP) в качестве диагноза, определяющего СПИД, и никаких других осложнений в течение 3 месяцев. У пациентов категории С есть либо тяжелый определяющий диагноз (например, токсоплазмоз, ассоциированная с СПИДом лимфома), ни осложнение в течение 3 месяцев, либо у них менее выраженное определяющее условие, за которым следует низкое или умеренно тяжелое осложнение в течение 3 месяцев после постановки диагноза. Примером последней клинической истории является пациент с Candida esophagi-tis как определяющее СПИД состояние, которое развивает бактериальную пневмонию в течение 3 месяцев. Наконец, независимо от состояния, определяющего СПИД, все пациенты с очень тяжелым осложнением в течение 3 месяцев классифицируются в категории D. Например, пациент с Candida esophagitis, который впоследствии диагностирован с криптококковым менингитом в течение 3 месяцев, классифицируется по категории D. Следует отметить, что условия, определяющие СПИД, включены в список осложнений. В результате, если у пациента был кандидозный эзофагит в качестве определяющего СПИД диагноз и разработанный ПХФ в течение 3 месяцев после Candida esophagitis, PCP будет засчитан как осложнение.

Общие расходы по программе Medicaid после диагноза СПИДа были скорректированы до 1990 долларов США с использованием медицинского компонента индекса потребительских цен (ИПЦ) из Бюро статистики труда США. Медицинский компонент ИПЦ контролирует движение цен на частном рынке посредством использования «рыночной корзины» сборов для врачей и других служб здравоохранения. Расходы на Медикейд являются функцией административных цен, которые увеличиваются в зависимости от направления государственных политиков. Поэтому расходы, которые мы сообщаем, стандартизированы для общей инфляции в медицине в Соединенных Штатах, а не уровень инфляции, наблюдаемый в шкале платежей для программы New York Medicaid.

Оценки Каплана-Мейера использовались для изучения кумулятивных расходов и дней больниц с диагнозом СПИДа Medicaid до момента смерти, а также для оценки времени выживания пациентов по демографическим характеристикам и тяжести заболевания (Lee, 1980). Используя метод Каплана-Мейера для расчета «дней жизни» больничных дней и расходов на Медикейд после диагностики СПИДа, наши оценки использования ресурсов позволяют подвергать цензуре информацию о смерти и основываются на данных всей популяции исследователей, а не только на тех, кто известен с датой смерти. Статистика лонранса использовалась для сравнения различий в расходах на весь жизненный цикл после диагноза СПИДа, по демографическим показателям и категориям тяжести заболевания. Поскольку некоторые исследователи оценивали стоимость жизни после диагноза СПИДа, используя данные только для пациентов с известной датой смерти, мы также сообщаем о совокупных расходах, днях в больнице и продолжительности жизни для 4215 пациентов (51 процент) со специальной датой смерти в нашей популяции исследования ,

Приблизительно 18 процентов нашей исследуемой популяции перекрываются с популяцией исследования, первоначально использовавшейся для разработки алгоритма SIAA. Хотя целью этой статьи является не проверка алгоритма SIAA, мы сообщаем оценки выживаемости Kaplan-Meier от SIAA для FFYs 1984-86 (часть населения разработки SIAA) и FFYs 1987-90 (не входящие в состав популяции SIAA) предоставить дополнительную информацию о том, как SIAA выделяет категории тяжести с момента нашего первоначального отчета об индексе (Turner et al., 1991). Мы также сообщаем о различиях в пропорциях нашей исследовательской популяции, присвоенной категориям SIAA AD, в зависимости от количества месяцев приемлемости для Medicaid до диагноза СПИДа, чтобы определить, имеют ли те, у кого меньше месяцев приемлемости, более серьезные диагнозы в результате того, что они уже имеют СПИДа до поступления на Medicaid. Ожидается, что эта проблема была сведена к минимуму в нашей популяции, потому что все пациенты в нашем анализе жили как минимум через 6 месяцев после их первого зарегистрированного Medicaid диагноза СПИДа. Пациенты, которые «тратят» на Медикейд через несколько месяцев после диагноза СПИДа, более склонны к тяжелым заболеваниям во время регистрации и, вероятно, будут подвергаться высокому риску смерти в течение 6-месячного периода после поступления в Medicaid. В результате этих предостережений наши данные свидетельствуют о предполагаемых расходах после диагноза СПИДа, которые охвачены Medicaid, и не обязательно общая стоимость лечения от диагноза СПИДа до смерти.

Среднемесячные расходы Medicaid на определенные интервалы заболевания были проанализированы демографическими характеристиками пациентов и категорией тяжести заболевания. Были определены три интервала в истории использования сервиса каждого пациента. Интервал диагноза определялся как 3 месяца после первого диагноза СПИДа, определяемого пациентом. Интервал средней болезни определялся как месяцы после диагноза до последних двух месяцев жизни или последний месяц наблюдения. Интервал смертности состоял из последних 2 месяцев жизни для пациентов с известной датой смерти. Различия в среднемесячных расходах, по отдельным демографическим и клиническим характеристикам пациентов в каждом из трех интервалов заболевания, определялись с использованием статистики по статистике ранжирования Уилкоксона. Мы проанализировали среднемесячные расходы по категории серьезности, гендерным показателям, потреблению наркотиков, возрасту при диагностике СПИДа и году диагностики. Программа New York Medicaid работает на FFY, начиная с 1 октября и заканчивая 30 сентября. Мы сообщаем о наших анализах для FFYs 1984-86, 1987-88 и 1989-90, потому что результаты пациентов были относительно сопоставимы в этих группах FFY. Поскольку расходы на содержание метадона могут быть существенными и влияют на уровень расходов для группы потребителей наркотиков, мы повторно проанализировали расходы после диагностики СПИДа и среднемесячные расходы после исключения расходов на содержание метадона.

Информация о средних расходах Medicaid, больничных днях и месяцах выживания после диагноза СПИДа показана в таблице 3, стратифицированной категорией тяжести SIAA. Наибольшие доли исследуемой популяции были в двух наивысших категориях тяжести: 46% в категории С и 35% в категории D. Как показано, средняя выживаемость в месяцах уменьшалась с увеличением категории тяжести. В нашей популяции исследования медианная выживаемость пациентов категории А, не скорректированная для других факторов, была почти в два раза выше, чем у пациентов категории D.

Как отмечалось ранее, пациенты с диагнозом FFY 1987-90, приблизительно 82 процента исследуемой популяции, не были включены в первоначальную популяцию SIAA. Среднее время выживания для тех, кто ранее не изучался, составлял 30, 24, 18 и 16 месяцев для категорий A-D соответственно. Ранее мы сообщали медианные оценки выживаемости 33, 21, 17 и 12 месяцев для категорий A-D для населения Нью-Йорка Medicaid, диагностированного между 1983 и 1986 годами (Turner et al., 1991). В обеих популяциях SIAA выделяет группы пациентов по тяжести заболевания. За исключением категории A, улучшение выживаемости наблюдалось в более поздний период времени.

Несмотря на то, что число месяцев, на которые претендует Medicaid до диагноза СПИДа, было значительно связано с категорией SIAA (p <.001), различия между группами были скромными. Например, среди пациентов, которые не были допущены в течение 6 месяцев до диагноза СПИДа, у 36 процентов была самая тяжелая категория SIAA, по сравнению с 36 процентами среди пациентов, у которых от 1 до 4 месяцев права на участие и 35 процентов среди пациентов, у которых было 5 или больше месяцев приемлемости. В целом, 6,2 процента исследуемой популяции были классифицированы по категории A (наименее тяжелые), в то время как только 3,5 процента тех, кто не имел права на участие в программе Medicaid перед диагнозом СПИД, были в наименее тяжелой категории. В результате влияние левого цензуры или наличия СПИДа до получения льгот по программе Medicaid, по-видимому, относительно невелико в исследуемой популяции, хотя это косвенный способ оценки левого цензуры.

Среднее число дней больниц и расходов после диагноза СПИД постоянно росли с увеличением тяжести заболевания, хотя у пациентов категории А среднее время выживания было на 1 год дольше, чем в группе D. Хотя медианное время выживания исследуемой популяции было 17 месяцев более половины населения, проживающего в больнице в течение 3,5 или более месяцев (таблица 3). Среднее число больничных дней после диагноза СПИДа для пациентов категории А было на 35 дней меньше, чем число пациентов в категории D. Аналогичным образом, у пациентов категории А медианные расходы после диагноза СПИДа были на 21 600 долл. США меньше, чем у пациентов, категории D. Эти модели показывают, что пациенты с тяжелыми осложнениями, возникающими в течение 3 месяцев после диагноза, имели значительно более интенсивное использование ресурсов здравоохранения за более короткий промежуток времени, чем пациенты с менее тяжелыми состояниями.

Среднемесячные расходы на четыре категории тяжести в каждом из интервалов болезни показаны на рисунке 1. В интервале диагноза среднемесячные расходы постепенно возрастали с увеличением степени тяжести. Пациенты в наиболее тяжелой категории имели среднемесячные расходы в размере 9 132 долл. США в диагнозе, в среднем в три раза превышающие показатели пациентов в наименее тяжелой категории. Для пациентов в категориях A-D среднее число месяцев лечения в эпизоде ​​средней болезни, основанных на оценках Каплана-Майера, составляло 22, 15, 12 и 10 месяцев соответственно. В середине периода болезни средние ежемесячные расходы были сопоставимы для пациентов в категориях А и В, в то время как более высокие месячные расходы наблюдались у пациентов в категориях С и D. Население категорий А и В не имело осложнений в течение первых 3 месяцев после СПИДа, и в последующие месяцы по-прежнему имели относительно низкие расходы на уход. Пациенты категории D имели средние ежемесячные расходы в размере 5 881 долл. США в течение периода средней болезни, что в среднем в 1,6 раза больше, чем среднемесячные расходы на среднюю болезнь для пациентов категории A. Кроме того, более высокие среднемесячные расходы для пациентов категории D во время эпизод средней болезни накапливался в течение более короткого периода времени, чем пациенты в менее тяжелых категориях. За последние 2 месяца жизни среднемесячные расходы на Медикейд были приблизительно равны по всем категориям серьезности.

На рисунке 1 также показано, что среднемесячные расходы на категорию А увеличились по сравнению с интервалами заболевания, причем расходы были самыми низкими в интервале диагноза, увеличивались в середине периода болезни и были самыми высокими во время периода смерти. Напротив, категории B, C и D имели средние месячные показатели расходов в интервале средней болезни, которые были ниже, чем диагноз. Расходы по периодам болезни, как правило, были «U» для пациентов категории B, C и D. Стандартные отклонения для среднемесячных расходов были большими для всех категорий SIAA, что указывает на существенные изменения, даже после корректировки на тяжести заболевания и интервала заболевания.

Медианные расходы, больничные дни и месяцы выживания после диагноза СПИД также варьировались в зависимости от пола и употребления наркотиков (таблица 4). Более высокий уровень использования ресурсов наблюдался у потребителей наркотиков по сравнению с потребителями, не употребляющими наркотики, причем женщины-потребители наркотиков имели самый высокий уровень использования ресурсов всеми. Тем не менее, мужчины и женщины-потребители наркотиков, похоже, выживают немного дольше, чем потребители, не употребляющие наркотики, одного пола. Наблюдаемое среднее число дней, госпитализированных после диагноза СПИДа, было на 16 дней выше среди женщин-потребителей наркотиков по сравнению с женщинами, не употребляющими наркотики. Аналогичным образом, мужчины, употребляющие наркотики, имели медиана в 23 стационарных дня больше, чем мужчины, не употребляющие наркотики. Медианные расходы после диагноза СПИДа для женщин, употребляющих наркотики, были более чем на 15 000 долл. Выше, чем для женщин без доказательств употребления наркотиков. У мужчин, употребляющих наркотики, медианные расходы после диагноза СПИДа были на 18 000 долл. Выше, чем мужчины, не употребляющие наркотики. Более высокие показатели расходов среди потребителей наркотиков, по-видимому, не связаны с расходами на лечение наркозависимости. Без учета расходов на содержание метадонов снизились медианные расходы Medicaid после диагноза СПИДа для потребителей наркотиков (97 312 долл. США против 98 569 долл. США), но медианные расходы после диагноза СПИДа по-прежнему были значительно выше среди потребителей наркотиков по сравнению с потребителями, не употребляющими наркотики после этого исключения (97 312 долл. США против 81 030 долл. США, +0,001).

На рисунке 2 показаны среднемесячные расходы на диагностику, среднюю и продолжительность смертности по признаку пола и употреблению наркотиков. Для женщин и мужчин потребители наркотиков имели более высокие среднемесячные расходы на Медикейд в каждом интервале, по сравнению с пациентами, не имеющими доказательств употребления наркотиков. Для женщин разница в расходах на потребление наркотиков составляла приблизительно 10 процентов в каждом интервале, а для мужчин это было немного больше — приблизительно 13 процентов. После исключения расходов на содержание метадона, как у мужчин, так и у женщин-потребителей наркотиков по-прежнему были более высокие затраты в каждом интервале по сравнению с потребителями, не употребляющими наркотики.

Женщины и наркопотребители с большей вероятностью будут иметь право на участие в программе Medicaid в течение 5 или более месяцев до диагноза СПИДа. За 6 месяцев до диагноза СПИДа 74% женщин получили право на участие в программе Medicaid в течение 5 или более месяцев, по сравнению с 50 процентами мужчин. Пять или более месяцев приемлемости за 6 месяцев до диагноза СПИДа наблюдалось у 65% потребителей наркотиков, по сравнению с 47% потребителей, не употребляющих наркотики. Несмотря на эти различия в правомочности Medicaid перед диагнозом СПИДа, только незначительные различия наблюдались в классификации SIAA по признаку пола и употреблению наркотиков. Среди женщин-потребителей наркотиков доля пациентов категории D составляла 32 процента по сравнению с 34 процентами для женщин, не употребляющих наркотики; среди мужчин эта доля составляла 36% для потребителей наркотиков и 37% для потребителей, не употребляющих наркотики. Во время первого диагноза СПИДа значимые различия в тяжести заболевания по признаку пола и употреблению наркотиков не наблюдались для нашего исследуемого населения, все из которых выжили по крайней мере через 6 месяцев после диагноза СПИДа.

В Таблице 5 показано, что медианная выживаемость, больничные дни и расходы на Медикейд после диагноза СПИДа увеличились на больной год диагностики. Средняя выживаемость увеличилась на 77 процентов по сравнению с FFY с 1984 по 1986 год до FFYs 1989-90. Медианные расходы и больничные дни после диагноза СПИДа увеличились более чем на 60 процентов за тот же период времени. На рисунке 3 показаны среднемесячные затраты на каждый интервал, по году диагностики. Затраты в интервале смертности со временем неуклонно возрастали, причем среднемесячные расходы для пациентов с диагнозом FFYs 1989-90 были примерно на 20 процентов выше, чем у пациентов с диагнозом FFY 1984-86. Когда мы проанализировали среднемесячные расходы за последние 2 месяца жизни по годам смерти, появилась аналогичная картина. Среднемесячная стоимость в интервале смертности составляла в среднем 6 671 долл. США для случаев смерти в период с 1984 по 1986 год по сравнению с 8 064 долл. США для случаев смерти в период с 1989 по 1990 год. Не было постоянной тенденции в среднемесячных расходах на диагностику и промежутки средней болезни по годам диагностики.

Когда ежемесячные анализы расходов анализировались по возрасту при постановке диагноза, сгруппированные по десятилетию (т. Е. 13-29, 30-39, 40-49 и 50-60 лет), не наблюдалось последовательной картины. Кроме того, хотя медианные расходы после диагноза СПИДа были самыми высокими для тех, кто в возрасте от 30 до 39 лет при диагнозе СПИДа (91 516 долларов США), эта сумма существенно не отличалась от наблюдаемых расходов для других групп (p = 0,6). Среднее число дней в больнице и выживаемость после диагноза СПИД также не сильно отличались по возрасту при диагностике СПИДа. Мы были обеспокоены тем, что пожилые пациенты могут быть непропорционально представлены в группе, выжившей менее чем через 6 месяцев после диагноза СПИДа и потенциально исключенной из наших анализов. В результате мы изучили средний возраст при диагнозе СПИДа у населения, пережившего более 6 месяцев, по сравнению с выжившим менее 6 месяцев, но мы не наблюдали значимых различий. Средний возраст диагноза СПИДа составлял 36 лет для пациентов, выживших менее 6 месяцев, и 35 лет для тех, кто выжил более 6 месяцев после постановки диагноза.

Когда мы сравнили выживаемость и использование ресурсов для подмножества нашей популяции с известной датой смерти (n = 4215), с учетом общей популяции исследования (n = 8 265), были обнаружены значительные различия. Медианная выживаемость после диагноза СПИДа оценивалась всего лишь 11 месяцев для лиц с известной датой смерти, по сравнению с 17 месяцами для всей исследуемой популяции. Среднее число больничных дней после диагноза СПИДа было также ниже в выборке лиц с известной датой смерти по сравнению со всей исследовательской группой (86 против 111 дней), а также медианными расходами после диагноза СПИДа (68 882 долл. США против 89 999 долл. США). Эти данные показывают, что анализ, основанный на выборке пациентов с известными временами смерти, может существенно недооценивать выживание и использование ресурсов после диагностики СПИДа. Оценки Каплана-Мейера об общих расходах после диагностики СПИДа дают возможность анализировать затраты, когда общее время жизни неизвестно для всего образца.

Государственные программы Medicaid сталкиваются с двойной проблемой роста расходов на здравоохранение и общественных требований для контроля над расходами. В нашем исследовании население, наблюдаемое на пациента медиана Medicaid расходы после диагноза СПИДа выросли более чем на 60 процентов с FFY 1984 до FFY 1990 для пациентов, которые выжили по крайней мере 6 месяцев после диагноза СПИДа. Это увеличение расходов может отражать улучшение выживаемости для лиц со СПИДом. Мы наблюдали 9-месячное увеличение медианной выживаемости после диагноза СПИДа. Тем не менее, наши анализы не учитывают рост числа новых случаев СПИДа, которые в сочетании с увеличением расходов на каждый случай вызвали огромную финансовую нагрузку на государственные программы Medicaid.

Оценки затрат для пациентов со СПИДом обычно оцениваются для всей популяции исследователей без учета различий в тяжести заболевания. В этом исследовании мы показываем, что категории SIAA допускают дальнейшую дискриминацию при прогнозировании структуры расходов для лиц, больных СПИДом. SIAA включает информацию о первом диагнозе, определяющем СПИД, а также вторичные осложнения, возникающие в течение 3 месяцев после постановки диагноза. Этот подход признает разнообразие и множественность клинических осложнений, характерных для прогрессирования заболевания у лиц со СПИДом. Основываясь на информации из этого относительно короткого промежутка в 3 месяца, можно выделить группы пациентов, значительно отличающихся по продолжительности выживания, количеству дней в больнице и общим расходам. Мониторинг расходов таким образом может помочь государственным директивным органам оценить инициативы государства Медикейд, такие как комплексное лечение случаев болезни Медикейд, предназначенных для людей со СПИДом, добавление новых лекарств в государственные формы, услуги по отказу от дома и на уровне общин и уход за хосписами.

Почти треть нашей исследуемой популяции находилась в категории D, с тяжелым диагнозом, определяющим СПИД, или серьезным осложнением в течение 3 месяцев. У этой группы были интенсивные требования к ресурсам здравоохранения в течение относительно короткого периода времени. У них были более высокие средние ежемесячные расходы на Медикейд, по сравнению с пациентами с менее тяжелыми состояниями, как в диагнозе, так и в период средней болезни после диагноза СПИДа. Если программы управляемого лечения должны заботиться об этих пациентах, необходимо будет надлежащим образом распределить ресурсы для их ухода, чтобы избежать финансового наказания своих поставщиков. SIAA предлагает потенциальный инструмент, позволяющий политикам и клиницистам выделять более справедливые ресурсы для пациентов со значительными требованиями к уходу. SIAA также может облегчить нацеливание программ, предназначенных для управления уходом, путем определения программ управления случаями, адаптированных к первоначальной тяжести болезни населения пациента.

Для пациентов в нашей группе населения, диагностированной со СПИДом в период с 1989 по 1990 год, медианные расходы Medicaid после диагноза СПИД составили 106 154 долларов. В статье 1992 года Хеллингер подсчитал, что затраты на лечение человека со СПИДом на всю жизнь составят 102 000 долларов. Более поздние оценки Хеллингера (1993) показывают, что из-за сокращения использования больничной помощи расходы на лечение после диагноза СПИДа могут снизиться к 1992 году. Другие исследования показали, что более 80 процентов расходов Medicaid на СПИД предназначены для стационарной помощи (Andrews, Keyes, and Fanning, 1991). Анализируя расходы на СПИД в течение фиксированных временных интервалов после даты постановки диагноза, клиницисты и специалисты по планированию могут получить более конкретную информацию о конкретных этапах после диагноза СПИДа, чтобы определить, когда использование ресурсов особенно интенсивное. Особо следует отметить, что наша исследовательская популяция показала очень высокие расходы за последние 2 месяца жизни (т. Е. Интервал отсрочки), который является относительно однородным по категориям SIAA. Для нашего населения исследования ежемесячные расходы в интервале смертности составляли в среднем 7500 долл. США (1990 долл. США). Эта оценка аналогична оценочной стоимости в размере 8 000 долл. США (1984 долл. США) за последний месяц жизни для населения пациентов со СПИДом, получающих услуги через программу Мичиганской программы Medicaid с 1984 по 1987 год (Solomon et al., 1989). Эта модель высоких расходов в последние месяцы жизни параллельна таковой в общей популяции (Long et al., 1984; Clark, 1992) и отражает важность предварительных указаний (Murphy and Finucane, 1993) и другие подходы к более реалистичному качественный уход за неизлечимо больными людьми.

В нашем исследовании население, похоже, имело несколько более длительную выживаемость, и выше наблюдалось расходование Medicaid. В других анализах мы сообщали, что показатели выживаемости в нашей популяции исследования отражают сложный комплекс факторов, включая различия в клиническом течении болезни, доступ к лекарственным препаратам, таким как зидовудин и образцы приемлемости Medicaid (Turner et al., 1994) ). Поскольку государственные планировщики нуждаются в информации о схемах расходов для всех пациентов со СПИДом Medicaid, нам не требовался год получения права на СПИД для лиц, включенных в это исследование. Напротив, после установления диагноза СПИДа требовалось постоянное соответствие критериям, чтобы оценить ожидаемые расходы среди населения, которое полагалось на Medicaid для их ухода за СПИДом. В нашей популяции исследования самые низкие показатели расходов Medicaid после диагноза СПИД были среди мужчин, не употребляющих наркотики. В соответствии с этими выводами уровни расходов в программе Medi-Cal, как сообщается, были самыми низкими среди мужчин-геев или бисексуалов (Hay and Kizer, 1993). В то время как сексуальная ориентация не может быть определена в нашей исследуемой популяции, мы исходим из того, что значительная доля мужчин, не употребляющих наркотики, в Нью-йоркской государственной медицинской библиотеке по ВИЧ / СПИДу, является геем или бисексуалом, поскольку ВИЧ-инфекция через гетеросексуальные контакты была относительно низкий среди мужчин в течение периода нашего исследования.

Следует отметить некоторые ограничения наших анализов. Общая стоимость лечения СПИДа, вероятно, будет выше, чем мы сообщали, поскольку некоторые услуги, возможно, не были охвачены программой Medicaid. Кроме того, данные о расходах, приведенные в этой статье, также отражают структуру платежей, установленную между Программой Medicaid штата Нью-Йорк и поставщиками услуг по обслуживанию, охватываемым программой Medicaid, и этот платеж может недооценивать «истинные» издержки. Однако, поскольку программа Medicaid охватывает широкий спектр услуг, мы ожидаем, что расходы Medicaid будут в высокой степени коррелированы с совокупными расходами на уход.

Наше исследование населения отличается от всей популяции СПИДа по всей стране. В нашей когорте женщины составляли одну четверть населения, по сравнению с 11 процентами случаев СПИДа, зарегистрированных на национальном уровне (Центры по контролю и профилактике заболеваний, 1992 год). Кроме того, более 50 процентов нашей исследуемой популяции были идентифицированы как потребители наркотиков, что почти вдвое превышает число зарегистрированных случаев на национальном уровне (Центры по контролю и профилактике заболеваний, 1992 год). Поскольку потребители наркотиков и женщины потребляли более значительные ресурсы, у этой группы населения, возможно, были более высокие расходы на уход и больничные дни, чем у других групп населения, в которых больше людей, не употребляющих наркотики, и мужчин.

Наши сметы расходов включают все расходы Medicaid с момента первого диагноза СПИДа, определяющего СПИД. Мы не пытались отличить расходы на условия, не связанные со СПИДом, такие как травмы или другие существующие ранее состояния, такие как гипертония. Исследования, проведенные Соломоном и Хоганом (1992), показывают, что 12,5 процента общего объема медицинской помощи, получаемой ВИЧ-инфицированными пациентами в 1985-1989 годах в программе Мичиганской программы Medicaid, не были связаны с ВИЧ-инфекцией. Эти расходы включены в наши расходы на лечение «СПИДа». Мы проанализировали расходы на медицинскую помощь среди населения, которое прожило не менее 6 месяцев, поскольку эти пожилые люди, оставшиеся в живых, скорее всего будут группой, в которой поставщики медицинских услуг будут иметь возможность зарегистрироваться в специализированных программах управления случаями или других программах управляемого лечения. При расчете общих расходов на программу в Нью-Йорке Medicaid следует также рассмотреть информацию о пациентах, выживших менее 6 месяцев. SIAA также классифицирует диагнозы, определяющие СПИД, в группы тяжести, которые могут быть использованы для классификации краткосрочных выживших по тяжести заболевания (Turner et al., 1991).

Нам сложно полностью оценить влияние кодированных диагнозов на наши результаты. Хотя ряд исследователей выразили обеспокоенность по поводу качества информации, полученной из кодированных диагнозов ICD-9-CM, содержащихся в административных базах данных (Steinberg, Whittle, Anderson, 1990), многие из проектов проверки, проведенных в этих источниках данных, обнадеживающие результаты относительно относительной точности клинической информации. Исследование, проведенное Rebstraction по данным Medicare, показало, что диагноз ICD-9-CM для серьезных состояний, таких как рак и сердечные заболевания, достоверен в более чем 85 процентах абстрактных случаев диаграммы (Fisher et al., 1992). Rosenblum et al. (1993) недавно сообщили, что предсказательная ценность кодированного диагноза ВИЧ в документах Medicaid составила 91% или выше, хотя была недокопирована эта диагностика. Хотя эти проекты валидации показывают относительную численность административных баз данных, известно, что miscoding происходит, и неясно, как потенциальное несогласие в базе данных исследований по ВИЧ / СПИДу штата Нью-Йорк Medicaid могло повлиять на наши результаты.

В интервале диагноза мы измеряли как тяжесть СПИДа, так и использование ресурсов в течение того же периода времени, причем обе эти меры зависят от информации об использовании. Хотя эти типы ассоциаций могут стать циркулярными, мы считаем, что мы измеряли серьезность относительно независимо от использования ресурсов. SIAA определяет определяющий диагноз и наиболее серьезное осложнение в течение 3 месяцев после диагностики на основе кодов ICD-9-CM, зарегистрированных при посещении с поставщиками. Пациенты вряд ли проигнорируют большинство состояний, рассматриваемых в индексе. Индекс не зависит от использования, так как частота посещений не определяет уровень тяжести пациента. SIAA рассматривает серьезность диагнозов пациента, а не общее количество посещений или коды ICD-9-CM. Мы признаем, что если пациенты не обращаются за медицинской помощью, мы не можем оценить серьезность этих состояний, но затраты, вероятно, ниже, если пациент не обращается за медицинской помощью. Не существует потенциальной циркулярности ассоциаций между SIAA в середине болезни и периоды смерти, потому что вся информация о тяжести получена в диагнозе.

Хотя SIAA была разработана для прогнозирования выживания СПИДа с использованием клинической информации, наблюдавшейся в первые 3 месяца после диагноза СПИДа, наши анализы показали, что он также прогнозирует разные уровни расходов для пациентов со СПИДом Medicaid. Классифицируя пациентов по степени тяжести их клинических осложнений, можно наблюдать проспективные наблюдения, чтобы отслеживать расходы и ретроспективно анализировать истории пациентов, чтобы облегчить разработку стратегий управления пациентами. Как предположил В. И. Ситовский (1989), стоимость заболевания, связанного с ВИЧ, является «движущейся целью», а для измерения затрат необходимы инструменты, которые могут быть чувствительны к динамическим особенностям этого заболевания. Поскольку SIAA была впервые разработана, Центры по контролю и профилактике заболеваний (1992) пересмотрели определение случая СПИДа для включения информации о количестве лимфоцитов CD4 и нескольких дополнительных клинических условиях. В модель SIAA могут потребоваться дополнительные клинические условия, и количество CD-лимфоцитов CD4, если оно доступно, следует рассматривать как потенциальный ковариат в анализах более недавно диагностированных популяций.

Разработка мер серьезности, которые могут быть применены к продольным базам данных, является относительно новой областью исследований. Наши данные указывают на значение меры тяжести с использованием легко доступных клинических данных о раннем течении болезни после диагноза СПИДа для оценки расходов и использования ресурсов популяции больных СПИДом. При изучении сложных заболеваний, таких как СПИД, меры серьезности необходимы для учета значительных различий в доставке медицинских услуг пациентами с различными осложнениями, связанными с заболеванием. Сочетание категорий серьезности СИНА и анализ затрат в течение фиксированных интервалов после начала заболевания должно быть полезно при оценке воздействия различных программ управления пациентами и в развитии подушевых или других перспективных механизмов оплаты.

Авторы благодарят Карен Джордан за помощь в подготовке рукописи и Джима Кокрофта за помощь в обработке данных.

Исследование, представленное в этой статье, частично поддерживалось грантом № RO1-HS06465 Агентства по политике и исследованиям в области здравоохранения (AHCPR). Леона Э. Марксон, Жозефина Маускопф и Барбара Дж. Тернер находятся в Центре исследований в области медицинского образования и здравоохранения и Отделе общей медицины / Департаменте медицины Университета Томаса Джефферсона. Линда Макки находится в Департаменте информационных систем Университета Томаса Джефферсона. Роберт Houchens с SysteMetrics, Inc. Томас Р Фаннинг находится в Департаменте социальных услуг штата Нью-Йорк. Мнения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды или политические позиции Администрации финансирования здравоохранения, AHCPR, Университета Томаса Джефферсона, SysteMetrics, Inc. или Департамента социальных служб штата Нью-Йорк.

Запросы на перепечатку: Леона Е. Марксон, доктор философии, заместитель директора, исследование клинических результатов, Медицинский колледж Джефферсона, ул. Уолнат, 1025, комната 130, Филадельфия, Пенсильвания, 19107-5083.

Cosler, L .: Программа Medicaid штата Нью-Йорк. Личное сообщение, сентябрь 1993 года.

Включает осложнения, оцениваемые в течение 3 месяцев после определения СПИДа.

Примеры взяты из списка из 80 типов осложнений.

ПРИМЕЧАНИЯ: СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита. ВИЧ — это вирус иммунодефицита человека.

ИСТОЧНИК: Центр исследований в области медицинского образования и здравоохранения, Медицинский колледж Джефферсона: информация от SIAA.

Как определено в таблице 1.

ПРИМЕЧАНИЯ: СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита. В категорию А входят наименее тяжелобольные пациенты, а в категорию D входят наиболее тяжелобольные.

ИСТОЧНИК: Центр исследований в области медицинского образования и здравоохранения, Медицинский колледж Джефферсона: информация от SIAA.

p <.0001 по статистике Logrank.

p <.001 по статистике Logrank.

ПРИМЕЧАНИЯ: СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита. SIAA — это показатель серьезности для взрослых со СПИДом. В категорию А входят наименее тяжелобольные пациенты, а в категорию D входят наиболее тяжелобольные.

ИСТОЧНИК: Центр исследований в области медицинского образования и здравоохранения, Медицинский колледж Джефферсона: данные из базы данных исследований по ВИЧ / СПИДу штата Нью-Йорк, США, федеральные финансовые годы 1984-90.

p <.0001 по статистике Logrank.

ПРИМЕЧАНИЕ. СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита.

ИСТОЧНИК: Центр исследований в области медицинского образования и здравоохранения, Медицинский колледж Джефферсона: данные из базы данных исследований по ВИЧ / СПИДу штата Нью-Йорк, США, федеральные финансовые годы 1984-90.

p <.0001 по статистике Logrank.

p <.001 по статистике Logrank.

ПРИМЕЧАНИЕ. СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита.

ИСТОЧНИК: Центр исследований в области медицинского образования и здравоохранения, Медицинский колледж Джефферсона: данные из базы данных исследований по ВИЧ / СПИДу штата Нью-Йорк, США, федеральные финансовые годы 1984-90.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *